билирубин 300 у взрослого прогноз на жизнь
На что указывает уровень билирубина у взрослых
Билирубин — это вещество, которое образуется в качестве побочного продукта после распада гемоглобина (белка, который окрашивает кровь
в красный цвет и помогает переносить кислород из легких в остальную часть тела) и старых эритроцитов.
Процесс создания и разрушения эритроцитов является постоянным, и ряд побочных продуктов выделяется в виде отходов.
Билирубин также производится в виде продукта, который выводится из организма через пищеварительную систему и является
частью желчи, выделяемой печенью. Именно этот пигмент придает желтый цвет моче, испражнениям и синякам.
Уровень билирубина обычно низок в организме. Когда уровень билирубина в организме повышается, это может быть причиной для беспокойства,
поскольку он указывает на наличие связанных со здоровьем расстройств, особенно печени.
Триггеры, повышающие уровень билирубина
Накопление билирубина в организме может быть признаком больной печени, что может привести к нежелательным осложнениям, если их не лечить.
Помимо этого, высокие уровни могут быть вызваны по следующим причинам:
Симптомы повышенного билирубина
Повышение уровня можно обнаружить, наблюдая за сигналами организма. Своевременное выявление таких сигналов, может предотвратить обострение этого состояния.
Лечение повышенного билирубина
Чтобы определить уровень билирубина, человек должен регулярно проходить медицинские осмотры.
Анализ мочи проводится для проверки уровня билирубина в организме.
Высокие уровни у взрослых могут вызвать повреждение печени, которое может быть опасным для жизни.
Питьевая вода из ячменя в течение дня, является эффективным домашним средством и помогает лечить это расстройство.
Больному стоит воздержаться от употребления табака и алкоголя.
Чтобы избежать каких-либо осложнений, необходимо принимать лекарства, которые помогут бороться с нарушениями в печени и восстановить здоровье.
Повышенный билирубин
Повышенное содержание билирубина в крови – один из ярких симптомов желтухи. Избыточная выработка желчного пигмента связана с разрушением эритроцитов, что может свидетельствовать о заболевании печени или желчного пузыря и других патологиях.
Повышение билирубина классифицируется в зависимости от его типа. Чрезмерная выработка непрямого желчного пигмента может быть спровоцирована приемом лекарств на основе ядов, употреблением алкогольных напитков, заболеваниями различных систем организма. Высокое содержание в крови прямого билирубина связано с нарушением печеночной секреции. Этот пигмент менее токсичен, т. к. растворяется в воде и выводится из организма вместе с желчью.
Причины повышенного билирубина
Симптом проявляется, когда в организме происходят следующие процессы:
Высокое содержание желчного пигмента также может быть связано с инфекционным воспалением, интоксикацией, аутоиммунным или хроническим гепатитом.
Повышение прямого билирубина – одним из возможных признаков рака желчного пузыря и печени, а также онкологического заболевания поджелудочной железы. Симптом встречается при желчнокаменной болезни, билиарном циррозе и других заболеваниях. Кроме того, к повышению прямого билирубина приводят острый вирусный, бактериальный, аутоиммунный, хронический, медикаментозный и токсический гепатиты.
Высокое содержание в крови непрямого билирубина может быть признаком следующих заболеваний:
Причиной высокого билирубина могут также стать редкие врожденные и приобретенные заболевания, в процессе которых идет усиленное разрушение эритроцитов.
Симптомы повышенного билирубина в крови
Избыточная концентрация билирубина в крови возникает при нарушении обмена веществ в организме. Характерное проявление симптома – желтый оттенок кожи и слизистых. Признак возникает, если увеличивается содержание билирубина в сыворотке. По концентрации желчного пигмента выделяют три степени симптома:
При высоком содержании билирубина в крови возможны следующие проявления:
Проявления повышенного билирубина могут отличаться в зависимости от вида желтухи:
На второй-третий день после начала подпеченочной желтухи темнеет моча, а кал светлеет, его оттенок трудно определить.
Диагностика и анализы
Чтобы определить, с чем связано повышение билирубина, необходимо пройти обследование у специалиста. После визуального осмотра (проверяется цвет кожи, белков глаз, налета на языке) и пальпации брюшной полости врач назначает лабораторную диагностику:
Может быть назначен забор крови для развернутого клинического анализа.
Правильная терапия может быть назначена только при точной постановке диагноза. В ряде случаев требуется помощь инфекциониста и гастроэнтеролога.
Лечение повышенного билирубина
Чтобы привести в норму содержание билирубина в крови, требуется устранить основное заболевание. Врач может назначить следующие способы лечения:
Если речь идет о лечении гепатита, оно направлено на устранение вируса-возбудителя.
Анализы на билирубин выявляют тяжелые заболевания печени
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/analizyi-na-bilirubin.jpg?fit=450%2C297&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/analizyi-na-bilirubin.jpg?fit=833%2C550&ssl=1″ />
Билирубин — желчный пигмент красно-коричневого цвета. Это продукт катаболизма гемоглобина, образующийся в печени. Анализы на билирубин — лучший способ выявить тяжелые заболевания печени.
Что такое билирубин, значение
Молекула билирубина представляет из себя 4 пиррольных кольца, соединенных между собой. Молекулярная масса молекулы — 548,68. Чистый билирубин — это труднорастворимое кристаллическое вещество.
анализы на билирубин
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/analizyi-na-bilirubin.jpg?fit=450%2C297&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/analizyi-na-bilirubin.jpg?fit=833%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/analizyi-na-bilirubin-833×550.jpg?resize=790%2C522″ alt=»анализы на билирубин» width=»790″ height=»522″ srcset=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/analizyi-na-bilirubin.jpg?resize=833%2C550&ssl=1 833w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/analizyi-na-bilirubin.jpg?resize=450%2C297&ssl=1 450w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/analizyi-na-bilirubin.jpg?resize=768%2C507&ssl=1 768w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/analizyi-na-bilirubin.jpg?w=892&ssl=1 892w» sizes=»(max-width: 790px) 100vw, 790px» data-recalc-dims=»1″ />
Являясь продуктом распада эритроцитов, билирубин токсичен. Его непрямая форма постоянно образуется в тканях и крови и не выводится из организма. Печень перерабатывает ядовитое вещество, преобразует его в прямую форму, растворимую в воде. Прямая форма выводится с калом или мочой, окрашивая их в коричневый цвет.
Большое значение в диагностике имеет изучение взаимосвязи показателей билирубина в крови, моче и кале. Даже если анализ крови показывает общий билирубин в норме, но абсолютные значения и соотношение фракций пигмента имеют отклонения, следует производить дифференциальную диагностику заболевания.
Сумма фракций может давать в целом нормальное значение общего билирубина, но часто бывает, что первичный билирубин повышен, а связанный – ниже нормы. Такое фракционное соотношение наблюдается при начальных формах ферментной недостаточности печени и угрозе чрезмерного накопления токсичного непрямого билирубина в тканях.
Нормы билирубина по возрастам
Дети: первые 3 дня после рождения, мкмоль/л
Дети: с 3 по 6 день жизни, мкмоль/л
Дети: старше 1 месяца, мкмоль/л
Анализ крови на билирубин
Исход лечения любого заболевания во многом зависит от точности поставленного диагноза. Довольно часто врачу приходится проводить дифференцированную диагностику, анализируя показатели лабораторных, инструментальных и аппаратных исследований, так как разные заболевания могут иметь сходную симптоматику.
В первую очередь доктор ориентируется на биохимический анализ крови в силу универсальности характеристик этого комплексного теста. Среди базовых показателей одним из важнейших считается содержание билирубина в крови, который дает оценку работе печени, поджелудочной железы и желчного пузыря. Особое значение показателя «билирубин» и его соотношение с другими характеристиками крови подтвердит любой медицинский форум с многочисленными вопросами по этой тематике.
Повышенный билирубин в крови — что это значит
Если в результатах анализа отмечено повышение билирубина в крови, это может означать наличие тяжелых заболеваний и патологических состояний:
Исключение — младенческая физиологическая желтуха, которая возникает в связи с перестройкой организма новорожденного после внутриутробного развития. Во всех остальных случаях требуется определение точной причины высокого уровня билирубина.
Не всегда удается выявить истинное заболевание на основании одного показателя, поэтому врач сравнивает значения разных показателей, получая более подробную информацию о патологическом процессе.
Как связан билирубин с другими показателями крови
Следовательно, высокий уровень гемоглобина и билирубина свидетельствует о гемолитической анемии или травмах с ушибами и кровоподтеками с большим количеством разрушенных эритроцитов. Если наблюдается низкий гемоглобин и высокий неконъюгированный билирубин, то патология может быть связана с нехваткой альбумина, который отвечает за перемещение желтого пигмента в печень.
Анализы мочи на билирубин: билирубинурия
У здоровых людей в урине желчный пигмент билирубин может содержаться в незначительных количествах и стандартными лабораторными методами не определяется. Поэтому норма билирубина в моче – это отсутствие желчного пигмента.
Повышенный билирубин в моче
При различных заболеваниях в мочевых пробах могут обнаруживаться прямые и непрямые билирубиновые фракции. Это состояние называется билирубинурией.
Непрямой билирубин появляется, если его содержание в крови значительно превышает норму и при этом увеличена проницаемость гломерулярной мембраны. Это происходит при следующих заболеваниях:
Причина повышенного прямого билирубина в урине — желтуха. Положительная реакция выявляется уже в тех случаях, когда в крови билирубин содержится в пределах 30– 34 мкмоль/л. Это свидетельствует о нарушении экскреции желчи в двенадцатиперстную кишку и превышении билирубиновой нормы у взрослых и детей в плазме. Если анализ крови на билирубин общий в норме – в моче этого пигмента не будет.
Наличие и отсутствие в урине этого желчного пигмента при различных формах гепатита показано в таблице:
Норма (здоровый человек)
Паренхиматозная, в начале болезни
Паренхиматозная, в разгаре болезни
Паренхиматозная, в стадии выздоровления
Как делают анализы на билирубинурию
Для определения билирубина в моче проводятся специальные пробы:
Проба Гмелина (модификация Розенбаха) проводится следующим образом: в 100–150 мл мочи добавляют 1–2 капли уксусной кислоты и раствор профильтровывают несколько раз через бумажный фильтр. После этого мокрый фильтр оставляют на чашке Петри для высыхания, после чего на его поверхность наносят каплю смеси азотистых и азотных кислот. Повышенный билирубин в моче вызывает окрашивание бумаги в виде разноцветных концентрических колец, считая снаружи – зеленого, синего, фиолетового, красного и в центре – желтого. Без наличия зеленого кольца проба считается отрицательной.
Проба Розина проводится путем добавления к 9–10 мл урины, взятой для исследования, нескольких капель 1% спиртового раствора йода или раствора Люголя. При наличии в образце билирубиновых фракций на границе жидкостей образуется стойкое заметное зеленое кольцо.
Для определения количества прямой билирубиновой фракции используется также скрининг-тест на стандартных полосках. Уровень содержания данного пигмента определяется после нанесения на нее урины, и оценки получившейся окраски по прилагаемой шкале.
Анализ мочи на наличие этого печеночного фермента дает прекрасные возможности:
Анализы мочи на билирубин очень просты, но достаточно информативны.
Исследование кала на билирубин
Желчный пигмент – билирубин, в норме, содержится только в каловых массах совсем маленьких детей, которые находятся на грудном вскармливании. Наличие этого пигмента в кале у грудничка придает фекалиям зеленоватый оттенок. Это абсолютно нормальное явление и ничего не имеет общего с высоким билирубином в крови у новорожденной или новорожденного и с детской желтушкой, которую характеризует повышенный непрямой билирубин.
К четвертому месяцу в кишечнике малыша начинает появляться микрофлора, частично метаболирующая данный пигмент до стеркобилиногена, а где-то к девяти месяцам проходит полная метаболизация этого вещества в кишечнике до стеркобилина и стеркобилиногена.
Причины наличия билирубиновых фракций в кале
Как определяют билирубин в кале
Содержание в кале билирубина пигмента определяют с помощью реакции Фуше, для этого делается реактив из 100 мл дистиллированной воды, 25 г трихлоруксусной кислоты и 10 мл 10% раствора хлорида железа. Кусочек фекалий растирают с водой в соотношении 1:20 и добавляют по капле реактив. При наличии билирубиновых следов исследуемый образец окашивается в синий цвет.
Также позволяет выявить содержание в кале билирубина сулемовая реакция, но она менее чувствительна. Для этого небольшой комочек фекалий растирается в ступке с 3–4 мл раствора двухлористой ртути (сулемы) оставляется в вытяжном шкафу на сутки. По цвету каловых масс судят о наличии в них билирубина. В норме биоматериал должен окраситься в розовый или красноватый цвет, однако, при положительной реакции, цвет кала получается зеленоватым.
При обнаружении в фекалиях взрослого человека даже небольшого количества этого пигмента, нужна консультация гастроэнтеролога и инфекциониста, особенно если параллельно еще и в расшифровке анализа крови повышен общий билирубиновый показатель.
Билирубин и острая и хроническая печеночная недостаточность (гепатаргия)
Печеночная недостаточность возникает при выраженных изменениях паренхимы печени (фиброзных, дистрофических или некротических). В зависимости от быстроты возникновения, различают острую и хроническую ее формы.
При гепатаргии резко снижается дезинтоксикационная функция печени, из-за чего эндотоксины, которые должны были быть выведены, проникают в кровь и вызывают отравление организма. В крови билирубин прямой и общий повышается до критических цифр (260–350 мкмоль/л), что вызывает поражение ЦНС. Смертность составляет 50–80%. Печеночная недостаточность бывает острой и хронической. Выявляют степень опасности через анализы на билирубин.
Причины возникновения гепатаргии
Симптомы гепатаргии
При данной патологии постепенно нарастают; желтуха, отеки похудание, лихорадка, телеангиэктазии, и тупые боли в животе. На теле появляются «печеночные знаки»: пальмарная эритема, кровоизлияния, звездочки Чистовича, варикозное расширение вен живота в виде «головы медузы».
В дальнейшем к ним присоединяются: тяжелый запах изо рта, невроз, апатия, неустойчивое эмоциональное состояние. Могут наблюдаться невнятность речи, нарушения письма, тремор пальцев рук, нарушение координации. Анализ общий крови и биохимия показывают значительные отклонения от нормы.
При дальнейшем прогрессировании недостаточности возникает печеночная кома. Ее предвестниками являются: сонливость, вялость, ригидность скелетной мускулатуры спутанность сознания, мышечные подергивания, судороги, неконтролируемое мочеиспускание. В крови наблюдаются очень высокие показатели печеночных проб, Анализ крови на билирубин общий может показывать до 500 мкмоль/л. Больные, впав в кому, погибают.
Чтобы не стать жертвами этого заболевания, нужно беречь свою печень, следить за состоянием здоровья, периодически сдавать анализы и, если биохимия «плохая» и билирубин общий повышен, причины этого явления нужно выяснять. Не стоит заниматься самолечением, ведь только врач, точно знает, какой должен быть билирубин и другие показатели крови.
Физиологическая и патологическая желтуха у новорожденных детей
Желтуха (желтушка) у новорожденных связана с распадом в первые дни жизни фертильного гемоглобина. Она бывает физиологическая и патологическая. При физиологической желтухе ее проявления проходят самостоятельно и общее состояние новорожденного не страдает. Концентрация общего билирубина норма у детей в данном случае, увеличивается только за счет его несвязанной фракции. Для выявления степени проблемы у детей берут анализы на билирубин.
Тяжелая физиологическая желтуха
Если норма свободного билирубина значительно превышена, то может страдать общее состояние ребенка. Такие малыши бывают вялыми, заторможенными, плохо сосут, у них может подниматься температура и возникать рвота. Однако о состоянии новорожденного нужно судить не по этим признакам, а по билирубиновому показателю.
Когда общий билирубин у новорожденных норму превышает значительно, альбумин, вырабатываемый детской печенью, не может полностью его конъюгировать и он, проникает в ЦНС через гематоэнцефальный барьер. При этом оказывается токсическое воздействие данного пигмента, являющегося, по сути дела, ядом, на головной мозг. В результате у малыша, впоследствии могут проявиться параличи, умственная отсталость, глухота и слепота.
Лечение желтушки
Чтобы не допустить подобных осложнений, в случае тяжелого и затяжного протекания желтухи, приходится проводить специфическое лечение.
Раньше детям вливали различные растворы для нормализации билирубинового уровня, но сейчас от этого отказались. Теперь проводится светолечение, во время которого кожу новорожденного освещают специальной установкой. Под воздействием света пигмент разлагается и удаляется из организма. За такими детьми наблюдают неонатологи, пока билирубин прямой не придет в норму. Чаще всего удается нормализовать билирубин за 9 и менее дней.
Отличный способ победить желтушку – это как можно раньше начать кормить малыша грудью, ведь молозиво помогает выйти меконию, и очистить кишечник новорожденного.
Замечено, что подобное состояние чаще наблюдается у детей, родившихся раньше срока, при многоплодной беременности и трудных родах. Подвержены желтушке дети от мам, страдающих хроническими заболеваниями, такими, как сахарный диабет. Вопреки распространенному поверью, повышенный при беременности билирубиновый показатель у мамы и пожелтение кожи у родившегося малыша, абсолютно не связаны.
Анализы на билирубин выявляют патологическую желтуху
Этот вид патологии новорожденных проявляется в первые дни жизни. У такого малыша могут быть: ахоличный кал, темная моча, наблюдаться кровоизлияния и яркая желтушность кожи и склер. В отличие от физиологической гипербилирубинемии, при патологическом ее протекании, норма билирубина прямого в крови заметно превышена. В данном случае необходимо всестороннее обследование и лечение.
Причины явления чаще всего бывают известны:
Провести верную диагностику желтухи у новорожденных, и выяснить ее причину может только врач. Диагноз может быть установлен только по результатам анализов.
Где сдать анализы на билирубин в Санкт-Петербурге, цены
Сдать любые анализы в СПБ, в том числе и на билирубин, вы можете в современном медицинском центре Диана. Здесь же можно пройти УЗИ печени. Мы работаем без выходных. Цены на анализы низкие, при диагностике инфекций предоставляется скидка.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
Механическая желтуха. Рак поджелудочной железы
Механическая желтуха – что это такое?
Так вот, любое препятствие на пути «движения» желчи в кишку и формирует патологическое состояние под названием «механическая желтуха». Желчь начинает накапливаться в желчных протоках и желчном пузыре, увеличивая и расширяя их. Избыток желчи выделяется в кровь, и организм выводит ее другими путями, в том числе почками и кожей. Поэтому одним из начальных признаков механической желтухи является повышение в крови билирубина – желчного пигмента, который является основным компонентом желчи. Так как желчь не поступает в кишечник и не окрашивает кал, тот становится светлым, вплоть до серого цвета. Моча при этом сильно темнеет из-за повышенного выделения билирубина почками. Кожа желтеет, при этом из-за избытка в крови солей желчных кислот может начаться сильный кожный «зуд».
Механическая желтуха: причины возникновения.
Рис. 2 Наиболее частые причины
возникновения механической желтухи.
Заболеваний, вызывающих нарушение оттока желчи, множество.
От того, является ли причиной злокачественный процесс или другое заболевание (камни, послеоперационные и воспалительные стриктуры, врожденная генетическая патология) принципиально зависят способ лечения, его результат, а также прогноз заболевания (т.е. предполагаемые продолжительность и качество жизни с этим заболеванием и его «излечимость»).
К сожалению, в 40-67% случаев причиной механической желтухи являются опухоли, причем доброкачественными они бывают лишь в 2-3% случаев.
Самая частая причина, с которой приходится сталкиваться врачам – это рак головки поджелудочной железы.
Опухоль сдавливает проток извне, нарушая отток желчи. (рис. 3)
Механическая желтуха при раке поджелудочной железы – способы лечения
поджелудочной железы.
Рассмотреть все возможные виды лечения при различных причинах возникновения механической желтухи в рамках одной статьи невозможно. Поэтому я остановлюсь более подробно на вариантах лечения самой сложной категории больных – со злокачественными образованиями, вызывающими сдавление желчных протоков.
Единственный шанс больных со злокачественным образованием, вызывающим механическую желтуху – это радикальная хирургическая операция (полное удаление или резекция части органа), но возможна она менее чем в 30% случаев. Это происходит оттого, что заболевание развивается очень медленно и начинает «проявляться» уже на далеко зашедшей стадии.
В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.
Все остальные способы лечения – лучевая, химиотерапия (так называемые БАДы, фито- и гомеопатическую терапию я «лечением» не считаю в принципе) малоэффективны и направлены лишь на замедление роста опухоли и улучшение «качества жизни» пациента.
Чем опасна механическая желтуха?
Как я уже упоминал, основным параметром, который оценивает выраженность механической желтухи, является уровень общего билирубина в крови. Все вышеперечисленные способы лечения, в том числе и радикальное хирургическое вмешательство, за редким исключением, возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50-90 мкмоль\л (норма 3-17 мкмоль\л) из-за высокого риска осложнений. Однако видимая желтушность склер и кожи возникает, как правило, при уровне билирубина выше 100-120 мкмоль\л. При уровне выше 300-350 мкмоль\л билирубин начинает проникать через гематоэнцефаличсекий барьер, т.е. поступать в головной мозг и при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.
По данным литературы в условиях обструкции желчных путей и их воспаления оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений, а летальность достигает 10-34%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции.
Поэтому одной из первых задач при лечении механической желтухи является снижение уровня билирубина в крови – для лечения интоксикации и подготовки больного для того или иного вида специализированной медицинской помощи (операция, химио- или лучевая терапия).
Выбор метода лечения механической желтухи
Консервативная терапия (внутривенные инфузии препаратов) у больных механической желтухой опухолевого генеза редко бывает эффективна. И на первый план выходят хирургические способы декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:
декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:
Последний способ на сегодняшний день используется достаточно редко, так как он сопряжен с боʹльшим количеством осложнений. Его применяют при технической невозможности выполнения операции первыми двумя способами или при отсутствии в стационаре специалистов нужного профиля.
Выбор же между эндоскопическими («ретроградными») (рис.4) или чрескожнымичреспеченочными («антеградными») (рис. 5) методиками при прочих равных, во многом зависит от конкретной ситуации.
Рис. 4 «Ретроградное» стентирование холедоха при помощи
эндоскопа для лечения механической желтухи, вызванной
сдавлением холедоха опухолью поджелудочной железы.
Так, для технической возможности чрескожной пункции под контролем ультразвука необходимым условием является расширение внутрипеченочных желчных протоков. В то же время, применение эндоскопических методик у пациентов, ранее перенесших операцию на желудке или двенадцатиперстной кишке, а также с механической желтухой, вызванной опухолью в «воротах» печени затруднено а, порою, и невозможно.
У 70-80% процентов пациентов с механической желтухой возможно применение обоих способов декомпрессии, и тогда выбор во многом зависит от того, насколько тот или иной способ более распространен в конкретном стационаре (техническая оснащенность, опыт того или иного специалиста, от которого во многом зависит процент успешных вмешательств и количество осложнений).
Механическая желтуха – хирургическое лечение в Санкт-Петербурге
В ГБУЗ «Городская больница №40» реализована возможность оказания неотложной и экстренной медицинской помощи больным с механической желтухой любой этиологии всеми перечисленными способами. Наличие новейшего оборудования и опытных специалистов позволяет обеспечить оказание своевременной высококвалифицированной медицинской помощи этой сложной категории больных.
Подробнее о малоинвазивных методиках чрескожногочреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков для купирования механической желтухи можно узнать из второй части статьи.
Чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование желчных протоков для лечения механической желтухи.
Являясь специалистом-рентгенохирургом, хочу подробнее остановиться именно на методике чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при злокачественной природе механической желтухи.
Чрескожная чреспеченочная холангиография – условия выполнения, преимущества и недостатки метода.
Необходимым условием для выполнения чрескожной пункции является расширение внутрипеченочных желчных протоков до 3-5 мм. При механической желтухе любой этиологии это явление достаточно распространено, при нарушении оттока желчи, она начинает накапливаться в первую очередь именно в протоках, постепенно расширяя их. Если препятствие (камень или опухоль) не полностью сдавливает холедох, т.е. часть желчи все-таки оттекает в кишку, то этот процесс может занять некоторое время.
Преимущества метода:
Недостатки метода:
В стационаре больные с механической желтухой поступают на отделения хирургии/онкологии. Как правило, операции направленные на декомпрессию желчных протоков являются ургентными – т.е. достаточно срочными, чтобы избежать осложнений, связанных с интоксикацией билирубином, но при этом и не выполняющиеся сразу же при поступлении больного. Обычно у врачей есть 1-3 дня на дообследование пациента – установку причины желтухи (камень, опухоль, стриктура), определение уровня билирубина крови, и др. анализы, которые нужно учитывать при подготовке к операции.
Больному объясняются цели операции, ее риски и возможные осложнения, подписывается добровольное информированное согласие на процедуру. Накануне разрешается легкий ужин, в день вмешательства – голод.
Чрескожное чреспеченочное дренирование при раке поджелудочной железы и желчных протоков.
Рис. 2. Пункция желчных протоков под контролем ультразвука справа в 8 межреберьи.
Операции чрескожного чреспеченочного холангиодренирования (ЧЧХД) и стентирования проводятся в специально оборудованной рентгеноперационной.
Вмешательство выполняется под местной анестезией, как правило, 20-30 мл 1% раствора лидокаина. В условиях нашего стационара в операционной всегда находится врач анестезиолог-реаниматолог, который в случае необходимости обеспечивает проведение внутривенной анестезии.
Место пункции выбирается индивидуально, в зависимости от анатомического строения и локализации препятствия. Как правило, доступ к протокам правой доли печени осуществляется из 7-8 межреберья по линии проведенной перпендикулярно от переднего угла подмышечной впадины. Доступ к протокам левой доли – из-под мечевидного отростка.
Правильный выбор доступа в наибольшей степени влияет на безопасность методики.
Как происходит операция дренирования желчных протоков?
После обработки кожи раствором антисептика и анестезии, кожа в месте пункции надсекается скальпелем, для облегчения ввода пункционной иглы. Сама игла имеет диаметр менее 1 мм. Под контролем ультразвука или рентгеноскопии она проводится на глубину в 5-10 см до попадания в расширенный желчный проток.
Через иглу вводится несколько миллилитров неионного йодсодержащего контрастного препарата (омнипак, оптирей). Это делается для того, чтобы убедиться в попадании именно в желчный проток, а не сосуды печени. Через просвет иглы заводится тонкий мягкий проводник диаметром до 0,3 мм, игла извлекается, а по установленному проводнику заводится тонкий пластиковый катетер (диаметр менее 2 мм). Через него вводится 20-30 мл контрастного вещества – выполняется т.н. холангиография.
Рис. 3. Чрескожная чреспеченочная холангиография.
Определяется:
а) выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков;
б) полный блок в дистальной трети холедоха (сдавление опухолью головки поджелудочной железы)
Рис. 4. Холангиография при механической желтухе,
вызванной опухолью Клацкина.
Холангиография при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина.
Определяется выраженное сужение правого (а) и левого (б) долевых желчных протоков
из-за прорастания холангиокарциномы.
Тугое заполнение желчных протоков позволяет с точностью определить уровень
и степень блокирования желчных протоков, степень их расширения, дефекты их заполнения
(видны крупные конкременты ивнутрипросветные опухоли), а также определить тактику
и способ дальнейшего лечения – декомпрессии желчных протоков.
Рис. 5. Холангиография при внутрипеченочном
холангиолитиазе
Холангиография при внутрипеченочном холангиолитиазе:
а) множественные мелкие конкременты (камни) размером до 2-3 мм
внутри расширенных желчных протоков правой доли печени;
б) доброкачественная (поствоспалительная) стриктура терминального отдела холедоха;
в) поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку
через установленный чрескожный чреспеченочный дренаж.
Желчь, полученную при первичной пункции желчных протоков,
часто берут на посев и определение чувствительности к антибиотикам.
Это очень способствует борьбе с таким частым осложнением механической желтухи,
как холангит – т.е. воспаление стенки желчного протока.
После определения уровня блока врач при помощи катетеров различной формы и проводников разной жесткости, выполняет реканализацию препятствия (проводник через стриктуру или сдавленный извне холедох проводится в тонкую кишку).
По проводнику в кишку для восстановления оттока желчи заводится пластиковая трубка диаметром около 3 мм с большим количеством отверстий – дренаж.
Он позиционируется таким образом, чтобы дренажные отверстия находились и до и после препятствия. Таким образом, желчь попадает в дренажную трубку до препятствия и выходит из отверстий в кишку уже после него.
На первые 2-3 суток к наружному концу дренажа (в межреберьи) подсоединяется пластиковый мешок. Это позволяет ликвидировать избыток желчи, находящейся в протоках и проконтролировать (вовремя выявить) возможные осложнения, такие как гемобилия – кровотечение в желчные протоки.
Если препятствие пройти не удается, то дренаж оставляется только на наружный отток, чтобы уменьшить уровень билирубина в крови и его токсические эффекты. Желчь в таких случаях больному приходится пить (вместе с соком или водой), так как с ней теряются необходимая жидкость и микроэлементы, которые необходимы и без того истощенному организму. Через несколько дней, когда проходит воспаление и отек стенки желчных протоков, как правило, предпринимается повторная попытка прохождения препятствия. После установки дренажа в нужной позиции он фиксируется к коже швом, что снижает риск его смещения.
Лечение после снижения уровня билирубина. Уход за дренажем желчных протоков.
Рис. 7. Наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное холангиодренирование.
Успех дренирования во многом зависит от наличия в стационаре всего спектра инструментария и опыта хирурга, выполняющего вмешательство. В нашем отделении успех наружно-внутреннего дренирования с восстановлением нормального пассажа желчи в кишку составляет 98-99%.
Однако, даже само наличие у больного длительное время инородного тела, пусть даже тонкой пластиковой трубки без мешка, вызывает психологический дискомфорт и снижает качество жизни. Сам по себе, дренаж может смещаться, быть причиной воспаления при попадании пищи через его отверстия из кишки в желчные протоки; возможно «подтекание» желчи через наружный канал дренажа и пачкание одежды.
Стентирование желчных протоков при механической желтухе.
Для того, чтобы избежать этих осложнений, у больных с неоперабельным злокачественным процессом (в некоторых случаях и при других причинах механической желтухи) была разработана операция стентирования желчных протоков. По сути, она является логическим продолжением операции дренирования, и, по-возможности, выполняется стабильным больным с удовлетворительным прогнозом по выживаемости.
Стентирование желчных протоков обычно осуществляется через 1-4 недели после операции дренирования, после оценки динамики снижения уровня билирубина и подготовки больного. Выполняется она через тот же доступ – через уже имеющийся дренаж в кишку заводится тонкий проводник, после чего дренажную трубку убирают. По этому проводнику заводится специальный баллон, который позиционируют внутри стриктуры (доброкачественной или злокачественной), и открывают на минуту для «пластики» общего желчного протока – т.е. расширения его для возможности проведения в него сетчатой металлоконструкции – стента.
Диаметр раскрытого баллона составляет 6-8мм. Баллон сдувается и удаляется, а по тому же проводнику заводится стент.
 |  |  |
| Рис. 8. Стент желчных протоков | Рис. 9. Баллонный катетер для «пластики» стриктур холедоха. | Рис. 10. Баллонная пластика злокачественной стриктуры холедоха перед проведением стента. Баллон, диаметром 6мм (а) раскрыт на проводнике (б) в области стриктуры. |
Размер стента определяют заранее, по данным выполненной холангиографии. Большинство современных стентов имеют покрытие из специального материала (снаружи выглядит как ткань). Такие стенты называются «графтами» и имеют гораздо меньший процент «прорастания опухоли» через него – а значит и рецидива механической желтухи.
Стент (как и баллон) свернут на специальной системе доставки, которая является достаточно тонкой, и не требует дополнительного расширения канала, в котором ранее находился дренаж.
Стент заводится и открывается таким образом, чтобы перекрыть стриктуру, но не перекрыть при этом остальные желчные протоки.
 |  |
| Рис. 11. Стент-графт с политетрафторэтиленовым покрытием для стентирования желчных протоков. | Рис. 12. Стент-графт установленный в холедох от места слияния долевых желчных протоков (а) до двенадцатиперстной кишки (б) для лечения механической желтухи, вызванной метастазами рака толстой кишки в ворота печени. |
При необходимости, в момент раскрывания баллона и стента используют добавление внутривенной анестезии. После установки стента за больным наблюдают несколько дней в условиях хирургического отделения, затем, убедившись в отсутствии осложнений, выписывают для продолжения лечения (химиотерапия, лучевая терапия, фотодинамическая терапия) в специализированном учреждении или по месту жительства (симптоматическая терапия).
Механическая желтуха – цена операции, где делают дренирование и стентирование желчных протоков.
В большинстве стационаров Санкт-Петербурга, малоинвазивные операции выполняются платно, т.к. требуют достаточно дорогостоящего расходного материала и наличия опытных специалистов.
В СПБ ГБУЗ «Городская больница №40» для жителей Санкт-Петербурга предусмотрена возможность проведения таких операций бесплатно, по талонам на оказание высокотехнологичной специализированной медицинской помощи в рамках программы ОМС.