Болят почки при подагре что делать
Болят почки при подагре что делать
Поиск
Подагра и почечная недостаточность. Возможны варианты?
Клинический разбор.
Среди огромного количества хронической патологии все большую распространенность получают заболевания метаболического характера, такие как диабет и подагра. Увеличение распространенности последней напрямую связываю со старением населения, повышением уровня жизни, сопуствующим метаболическим синдромом и другими факторами. Последнее десятилетия наблюдается рост частоты случаев подагры во всех индустриальных странах.
Несмотря на известность основных типичных проявлений подагры — тофусы, гиперурикемия, артрит — диагностика ее часто вызывает большие сложности. В то же время, как гиперурикемия, так и подагра, тесно связаны с нарушениями функции почек, что затрудняет диагностику. в данной статье хотелось бы обсудить типичные вопросы, возникающие при диагностике гиперурикемии и подагры.
Пациент А, 51 год, госпитализирован в нефрологическое отделение с жалобами на головные боль, рвоту в течение 20 дней, выраженную слабость, головокружения, боли в коленныхсуставахи повсей стопе, резко нарушающие двигательную активность больного. Состояние ухудшилось месяц назад, когда появились отеки голеней и лица, перестало контролироваться артериальное давление (гипертензия в течение 6 лет, с успехом принимал в-блокаторы и фуросемид), несмотря на увеличение дозы атенолола и добавление антагонистов кальция лечащим врачом. Диурез незначительно снизился, появился кашель. 2 недели назад был госпитализирован в ЦРБ, где, несмотря на проводимую терапию, состояние не улучшалось, появилась сыпь. Результаты исследований: Hb 77 г/л, Er 2,76 10 12 л, L- 7,6 10 9 л; мочевина 23 ммоль/л, креатинин 177 мкмоль/л ( в динамике до 424 перед выпиской); в общем анализе мочи — 1004,кислая, прозрачная, белок 0,12‰, Er 1-2, L1-2. по данным УЗИ — коралловидные конкременты лоханок с обеих сторон. Получал цефалоспорины I поколения, фторхинолоны, «поляризующую смесь», леспенефрил, препараты железа, инфузии, викасол, дицинон. Направлен на лечение по тяжести состояния в урологическое отделение с диагнозом «Мочекаменная болезнь. Вторичный хронический пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность II стадии».
Анамнез заболевания. В течение 18 лет беспокоят боли в суставах, заболевание началось с отеков и гиперемии коленных, локтевых, позже плечевых и лучезапястных, пациента наблюдали с диагнозом ревматизм, через два года был выставлен диагноз «Ревматоидный полиартрит». Все эти годы постоянно принимал ортофен и диклофенак, сохранялись боли, последний год подвижность пациента была резко ограничена из-за сильных болей в суставах плюсны и коленей. Анамнез жизни без особенностей, алкоголь не употребляет.
При поступлении состояние пациента тяжелое: сознание ясное, одышка при незначительной физической нагрузке, больше лежа, отеки лица и нижних конечностей. При осмотре больного обращают на себя внимание ожирение (ИМТ 35), геморрагические высыпания: мелкоточечная сыпь по всему телу, подконъюктивальные и параорбитальные кровоизлияния с обеих сторон, геморрагии на слизистых губ, щек, мягкого неба. Пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, суставы плюсны — незначительно деформированы, девиации нет, объем движений незначительно уменьшен. Лучезапястные и коленные суставы отечны, деформированы, легкая гиперемия, объем активных и пассивных движений значительно уменьшены.
В первые сутки при поступлении получены следующие результаты обследований:
общий белок 75,8 г/л, мочевина 41 ммоль/л, креатинин 1023 мкмоль/л, мочевая кислота 680 мкмоль/л, К 8,1 ммоль/л, Na 136 ммоль/л, ALT 6E/л, AST 21 Е/л, ЛДГ 259 Е/л; Hb 56 г/л, Er 2,19 10 12 л, L- 5,4 10 9 л; ПТИ 95% фибриноген 2,9 г/л, этаноловый тест +. УЗИ почек. Положение и форма правильные, контуры мелкобугристые, размер 88х39мм, паренхима 8 мм, эхогенность паренхимы повышена, полости не расширены. В проекции обеих ЧЛС множество гиперэхогенных образований диаметром до 10 мм с акустическими тенями. По данным компьютерной томографии: правая почка 100х51, левая 78х44 мм, контуры ровные, четкие, конкрементов не обнаружено.
Диагноз «мочекаменная болезнь», таким образом, не подтвердился, по тяжести состояния начата терапия острым гемодиализом, больной переведен в терапевтическое отделение.
Именно на данном этапе хотелось бы остановиться для обсуждения причины развития почечной недостаточности у данного пациента.
ВОПРОС 1. Это острая или хроническая почечная недостаточность?
Результаты анамнеза и проведенных исследований показывают, что перед нами пациент с длительным заболеванием суставов и тяжелой почечной недостаточностью. Уменьшенные размеры почек, нормохромная анемия, гипостенурия, указывают на хроническую почечную недостаточность; быстрое развитие симптомов и высокая скорость прироста креатинина за время наблюдения — являются признаками острой почечной недостаточности. Длительная рвота и медикаменты также могут привести к развитию ОПН, данные УЗИ свидетельствуют о возможной обструкции. В чем же причина развившейся ситуации?
Отсутствие выраженного болевого синдром, сохраненный диурез, отсутствие гематурии, отсутствие признаков расширения чашечно-лоханочной системы по всем лучевым методам исследования, и, наконец, данные компьютерной томографии, позволили исключить двустороннюю обструкцию. Однако надо обратить внимание на то, что два специалиста обнаруживали при ультразвуковом исследовании признаки мочекаменной болезни. Такие результаты однозначно позволяют исключить развитие кальциевых камней в мочевой системе, однако не исключает наличие скоплений уратов в ограниченном количестве. Хочу напомнить, что уратные камни рентгенонегативны, а учитывая противопоказания, рентгеновская томография проводилась без контрастирования.
Высокий уровень креатинина в день поступления, признаки сморщивания почек свидетельствуют скорее об исходном снижении функции почек в рамках I-II стадии (что соответствует современной классификации хронических болезней почек стадии III-IV) с быстрым последующим развитием тяжелой почечной недостаточности.
ВОПРОС 2. Каковы причины почечной недостаточности?
Наиболее вероятными причинами хронического снижения функции почек у данного пациента могут быть артериальная гипертензия и ревматическое заболевание с поражением почек и суставов. Обращает на себя внимание, что:
— В моменты очень редких посещений врача не отмечены изменения в анализах мочи (кроме кристаллов), биохимических и иммунных показателях (только умеренное повышение СОЭ, СРБ, РФ отрицательный), хотя больной наблюдался с диагнозом ревматоидный полиартрит.
— Несмотря на отсутствие базисной терапии, мало пострадали суставы кистей, заболевание изнанчально течет спреимущественным поражением суставов нижних конечностей, заболевание привело к функциональным и ретгенологическим изменениям мелких суставов стопы и коленей, при этом отсуствуют характерные для ревматодного артрита внешение изменения.
— Артериальная гипертензия не была тяжелой, хорошо купировалась небольшими дозами препаратов, не привела к тяжелой ретинопатии.
Требуется, таким образом, верификация основного диагноза. По результатам исследований: РФ
Подагрическая почка
1. Общие сведения
Диагноз «подагра» у многих ассоциируется, прежде всего, с заболеванием суставов. Менее известным является тот факт, что подагра практически всегда (более 80% случаев) обусловлена повышенным содержанием мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и сопровождается одновременным поражением почек. Относительно последней тенденции оценки встречаемости широко варьируют (30-80%); некоторые авторы даже оценивают эту связь как стопроцентную.
Так или иначе, подагрическая почка, – или уратная нефропатия, что является более точным и правильным термином, – весьма распространенный вид патологии почек, учитывая, что подагрой страдают до 2% населения земного шара.
Известно, что мужчин подагра поражает в несколько раз чаще, чем женщин, и начинается она обычно в 25-35 лет (у женщин – в период менопаузы; кроме того, изредка у мужчин встречается наследственная юношеская форма). И хотя этиопатогенетические механизмы развития подагры, поражения суставов и внутренних органов при этом тяжелом недуге, остаются предметом интенсивных научных исследований, связь с мочекаменной болезнью, дисфункцией почек и, в итоге, с почечной недо
2. Причины
Мочевая кислота – одно из необходимых организму биоактивных веществ; в воде она растворяется слабо и расщепляется особыми ферментами, а в крови присутствует в форме солей (уратов). Уратные кристаллики, накапливаясь в суставах, приводят к развитию подагрического артрита – второго по распространенности заболевания суставов после артрита ревматического. Повышение концентрации соединений мочевой кислоты может быть обусловлено врожденным дефицитом расщепляющих ее ферментов (за продукцию которых отвечает «мужская» Х-хромосома, чем и объясняются гендерные различия в заболеваемости). Выявлены и подтверждены также статистические корреляции подагры с гипертонией, алкоголизмом, врожденными аномалиями строения и функционирования почечных канальцев, некоторыми видами онкопатологии, ожирением и другими факторами.
3. Симптомы и диагностика
Сами по себе гиперурикемия и гиперурикозурия (аномальное содержание кристаллических уратов в крови и моче, соотв.) длительное время могут быть бессимптомными. Манифестирует уратная нефропатия, как правило, остро, на фоне приступа подагрического артрита. Отмечается почечная колика, симптоматика пиело- или гломерулонефрита, резкое сокращение объема выводимой мочи. Может измениться цвет мочи (на темно-бурый), лабораторный анализ иногда выявляет присутствие белка и крови в моче. Уратный нефролитиаз (наличие конкрементов, камней в почках и/или мочевых путях) является вторым по частоте симптомом, обнаруживаемым при подагрической почке. Острая форма уратной нефропатии легко переходит в хроническую и результирует пиелонефритом, гломерулонефритом, пионефритом с той или иной степенью почечной недостаточности.
Диагностика подагрической почки может быть весьма затруднена в том случае, если нет выраженного и специфического для подагры поражения суставов. Необходимо тщательное изучение анамнеза и, разумеется, «прицельные» лабораторные исследования состава крови и мочи. По показаниям назначается также УЗИ, рентгенография и другие визуализирующие методы диагностики.
4. Лечение
Терапия уратной нефропатии всегда носит комплексный характер. Необходим контроль и купирование обострений подагры как основного заболевания, лечение и профилактика гипертонии, нормализация массы тела. Строго обязательна диета, которую врач разрабатывает и разъясняет в индивидуальном порядке (однако в любом случае исключается пиво, определенные виды рыбы и ряд других продуктов, способствующих выработке мочевой кислоты). Резко сокращается также потребление сахара, поскольку существует прямая связь между заболеваемостью подагрой и сахарным диабетом. Назначают диуретики (мочегонные) и уростатики – препараты, подавляющие секрецию мочевой кислоты. Обязательными являются регулярное наблюдение у врача соответствующего профиля и мониторинг лабораторных анализов.
Прогноз, в целом, благоприятный, – при условии соблюдения всех врачебных предписаний, особенно касающихся образа жизни и вредных привычек. В последние десятилетия достигнуты значительные сдвиги в понимании этиопатогенеза и, соответственно, разработке стратегий эффективного терапевтического контроля ренальных (почечных) функций при уратной нефропатии.
Подагрический артрит
В последние годы специалисты отмечают рост заболеваемости подагрой. Лечение далеко не всегда способно предупредить очередной подагрический приступ. Часто это связано с непониманием пациентами необходимости лечения подагрического артрита в состоянии ремиссии, что приводит к хронизации патологического процесса и постепенной утрете функции суставов.
Общие сведения о заболевании
Подагрический артрит – это системное заболевание обмена веществ, связанное с отложением солей мочевой кислоты в суставных и околосуставных тканях. Болеют чаще мужчины после 40 лет. У женщин подагра встречается реже и начинается позже – в постменопаузальном периоде после 50-60 лет. Всего подагрой страдают около 2,5% данных контингентов населения. С возрастом этот процент значительно увеличивается и к 80 годам составляет 9% у мужчин м 6% у женщин. Код по МКБ-10 — М10.
Подагрический артрит коморбиден (часто сочетается) с заболеваниями почек и хронической почечной недостаточностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями (стенокардией, высоким АД), сахарным диабетом 2-го типа, ожирением.
Несмотря на то, что лечение этого заболевания разработано, держать под контролем атаки подагры удается далеко не всегда. В основном это происходит из-за непонимания пациентами механизма развития (патогенеза) подагры и отказа или нерегулярного проведения поддерживающей терапии.
Подробнее об артрите, его симптомах и лечении в этой статье.
Причина и механизм развития (этиология и патогенез) заболевания
Причиной подагрического артрита является нарушение пуринового обмена. Пурины – это химические соединения, составляющие основу нуклеиновых кислот, необходимых для образования молекул ДНК и РНК. При распаде клеток пурины разлагаются до мочевой кислоты (МК). Последняя попадает в межклеточное пространство и в плазму крови, соединяется там с натрием, образуя соль – моноурат натрия (МУН).
При избытке уратов, когда они уже не могут растворяться в окружающей жидкости (концентрация МУН более 0,4 ммоль/л), соли кристаллизуются, откладываются в суставных и околосуставных тканях и окружаются белковыми кольцами. Такое образование называется тофусом. Высвобождение МУН из тофуса вызывает иммунологическую реакцию: в синовиальной оболочке и суставной жидкости появляется большое количество нейтрофилов (один из видов лейкоцитов, отвечающих за клеточный иммунитет).
Нейтрофилы заглатывают кристаллы МУН, что вызывает выброс провоспалительных (вызывающих и поддерживающих воспаление) цитокинов и развитие острой воспалительной реакции в синовиальной оболочке. Острые атаки в виде синовитов протекают очень болезненно, но не оставляют после себя каких-либо последствий. Длительное хроническое течение заболевания с частыми повторными атаками приводит к разрушению суставного хряща, разрастанию костной ткани, деформации и нарушению функции сустава. Отложение МУН в почках вызывает снижение их функции.
Факторы, способствующие повышению уратов в крови:
Классификация
По причинам возникновения подагрический артрит делится на формы:
По механизму накопления МУН подагра делится на типы:
По степени тяжести:
Симптомы подагрического артрита
Появлению первых симптомов подагрического артрита предшествует порой длительное увеличение концентрации уратов в крови. Поэтому мужчинам после 40 лет, а женщинам после наступления менопаузы нужно периодически проверять содержание солей мочевой кислоты (МК) в крови. Особенно важно это для тех, у кого близкие родственники страдают подагрой. Подагрический артрит развивается при концентрации в крови уратов свыше 0, 4 ммоль/л. Но при наличии такого показателя артрит проявляется только у пятой части больных, остальные могут не подозревать о наличии у себя риска развития подагры.
Первичные признаки
Первый приступ острого подагрического артрита начинается внезапно. Появляются резкие боли в пораженном суставе, ткани над ним отекают, кожа краснеет. Боли очень сильные. Может повышаться температура тела, нарушаться общее состояние больного.
В половине случаев подагрический артрит начинается с поражения одного сустава. Обычно это первый плюснефаланговый сустав стопы. Могут также поражаться коленный, локтевой, мелкие суставы кисти и др.
Явные симптомы
Атака подагрического артрита продолжается от 2 дней до 2 – 3 недель. Затем наступает полная ремиссия без каких-либо последствий. Следующий приступ обычно развивается в течение года, но иногда ремиссия продолжается несколько лет.
Острый подагрический артрит может рецидивировать в течение ряда лет, но постепенно его течение становится хроническим. Асимметрично поражается несколько суставов, в том числе, обязательно I плюснефаланговый на нижних конечностях.
Под кожей на разгибательной поверхности суставов, а также в области ушных раковин появляются тофусы – мелкие поверхностные узелки или более крупные подкожные узлы, имеющие хрящевую консистенцию. Они безболезненные, но могут воспаляться во время обострения подагрического артрита. В таком случае они становятся болезненными и иногда прорываются на поверхность кожи в виде беловатой массы.
Могут появиться приступы мочекаменной болезни – ураты отлагаются на стенках мочевыводящих путей, а также в почках, что приводит к нарушению их функции.
Когда нужно срочно обращаться к врачу
За медицинской помощью нужно обращаться, если:
Чем опасно заболевание
Подагрический артрит опасен тем, что может осложниться:
Стадии подагрического артрита
Подагрический артрит протекает в 4 стадии:
Если подагрический артрит не лечить
Что делать при обострениях
При появлении сильных суставных болей в сочетании с резким отеком и покраснением тканей, повышением температуры тела, недомоганием, следует:
Локализации
При подагре чаще всего развивается подагрический артрит суставов нижних конечностей. Могут быть и другие локализации, в том числе, поражение суставов верхних конечностей. Для подагры также характерно асимметричные суставные поражения.
Подагрический артрит нижних конечностей
При первичной подагрической атаке в патологический процесс в половине случаев вовлекается 1-ый плюснефаланговый сустав стопы. И даже если этот сустав не поражается самым первым, в дальнейшем в нем все равно развивается подагрический артрит. Околосуставные ткани отекают, кожа краснеет. В дальнейшем на тыльной поверхности стопы появляются мелкие и крупные тофусы.
Подагрический артрит голеностопного сустава встречается реже, в большинстве случаев это происходит при повторных атаках. Голеностоп воспаляется, отекает и краснеет, воспаление переходит на пятку. Возникает сильная боль и невозможность наступить на стопу.
Колено поражается часто, поражения асимметричные, часто сочетаются с поражение м 1-го плюснефалангового и локтевого суставов. Сильные боли, отек и покраснение сочетаются вначале с нарушением функции конечности из-за болей, но при длительном течении подагры происходит суставная деформация и анкилоз (неподвижность).
Тазобедренный подагрический артрит встречается редко, покраснение и отек не так заметны под мощным слоем мышц и связок. Но боли могут быть сильные.
Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны
Боль в суставах в состоянии покоя
Подагрический артрит верхних конечностей
Мелкие суставные сочленения кисти и пальцев воспаляются часто, при этом пальцы делаются похожими на сосиски. Боли, воспаление и отек очень сильные. На тыле кисти появляются крупные тофузы.
Не менее часто поражается локоть. Поражения асимметричные и часто сочетаются с вовлечением мелких суставчиков кисти и стопы. На разгибательной поверхности плеча и предплечья появляются мелкие и крупные тофусы.
Плечевой подагрический артрит развивается гораздо реже, но протекает болезненно. Отек и покраснение не выражены, на сгибательной поверхности плеча появляются тофусы.
Тофусное поражение позвоночника
В середине 50-х годов прошлого века было впервые выявлено поражение позвоночника при подагре. При этом происходит разрастание тофусов в мягких тканях и суставах позвоночника с разрушением их структур.
Чаще всего поражается поясничный отдел, затем – шейный. В спине появляются боли, которые часто принимаются за симптомы остеохондроза. При разрушении позвонков и сдавливании спинномозговых нервов и спинного мозга появляются неврологические симптомы. При поражении шейного отдела – это парезы и параличи верхних конечностей, корешковые боли.
При поражении пояснично-крестцового отдела может осложняться сдавливанием конечного отдела спинного мозга – конского хвоста. При этом нарушается функция органов малого таза – происходит непроизвольное мочеиспускание, дефекация, нарушения потенции.
Диагностика
Несмотря на то, что подагрический артрит имеет ярко выраженную симптоматику, правильный диагноз при первой атаке удается поставить только 10% больных. В остальных случаях выставляется диагноз других видов артритов. Диагностическими критериями подагры являются:
Лечение подагрического артрита
Целью лечения подагрического артрита является улучшение исходов заболевания. Для этого применяются в основном медикаментозные методы лечения. Немедикаментозные методы имеют вспомогательное значение.
Медикаментозное лечение
Основными задачами медикаментозного лечения подагрического артрита являются:
Лечение острого приступа артрита
В купировании приступа подагрического артрита используют препараты:
Снижение содержания мочевой кислоты в крови в межприступный период
Вне приступов пациентам, страдающим подагрическим артритом, назначают длительные курсы уратснижающей терапии (УСТ), понижающие содержание мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови, предупреждающие образование кристаллов МК в тканях. При низком содержании МК в крови уже имеющиеся в тканях кристаллы постепенно рассасываются. При наличии хронического подагрического артрита, тофусов содержание МК снижают до минимального (ниже 0,3 ммоль/л), что способствует ускоренному устранению тофусов. При отсутствии тофусов допустимо содержание МК равное 0,36 ммоль/л.
Для уратснижающей терапии при подагрическом артрите применяют следующие группы лекарственных препаратов:
Пегуриказа – это уриказа с полиэтиленгликолем, который подавляет повышенную аллергенность. Более современный препарат, но он также применяется строго по показаниям.
Лечение подагры при хронической болезни почек
Наличие ХБП у пациентов с подагрой может иметь фатальные последствия: по данным крупного ретроспективного популяционного когортного исследования, отношение рисков (ОР) пятилетней смерти от любой причины у больных подагрой при наличии ХБП в сравнении с не имеющими ХБП в возрастной группе ≥ 55 лет составило 1,50 (95% ДИ 1,37–1,65). Более того, у отдельно рассмотренных пациентов с подагрой моложе 55 лет наличие ХБП было столь же опасным: ОР смерти в этой когорте составило 1,65 (95% ДИ 1,01–2,71) [6]. Результаты проспективного исследования показали, что наряду с сывороточным уровнем С-реактивного белка, семейным анамнезом преждевременной ишемической болезни сердца, гиперхолестеринемией и уровнем мочевой кислоты (МК) сыворотки > 552 мкмоль/л ХБП третьей и более стадии является независимым фактором сердечно-сосудистой смерти [7]. Кроме того, СКФ – фактор, способствующий прогрессированию подагры, в частности раннему развитию подкожных тофусов [8].
Помимо ГУ одной из основных причин повреждения почек при подагре является вызванный кристаллами моноурата натрия хронический воспалительный процесс, напрямую влияющий на структуру и функцию почек [9, 10]. Так, недавнее кросс-секционное исследование T. Bardin и соавт. продемонстрировало, что у 36% пациентов с нелеченой подагрой при ультрасонографии почек обнаруживается гиперэхогенная структура мальпигиевых пирамид как проявление интерстициального нефрита, тогда как у пациентов, не имеющих подагры, такие изменения не наблюдались [11]. При этом многофакторный анализ показал, что гиперэхогенность мозгового вещества почек была связана с предполагаемой продолжительностью подагры, наличием подкожных тофусов, уратной артропатией, толщиной двойного контура, по данным ультрасонографии суставов, и снижением рСКФ.
Тем не менее рекомендаций по ведению пациентов с подагрой, учитывающих потенциальное влияние препаратов на функцию почек, авторы не нашли. В данной работе проанализированы наиболее значимые данные о безопасности и эффективности лекарственных средств, используемых при подагре, с учетом их влияния на состояние почек.
Препараты, применяемые для купирования приступов подагрического артрита
Наиболее полно эффективность и безопасность применения лекарственных препаратов, используемых для лечения острых приступов подагрического артрита при ХБП, проанализированы в обзоре H.L. Pisaniello и соавт. [12]. Для анализа выбирали только те исследования, в которые были рекрутированы пациенты с подагрой, рСКФ 2 (ХБП 3–5-й стадии), получавшие в рамках исследования колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК) и ингибиторы интерлейкина 1 (ИЛ-1). Хотя поиск литературы охватывал период с 1 января 1959 г. по 31 января 2018 г., то есть почти 60 лет, было рассмотрено всего 33 исследования, стратифицированных по функции почек, в которых анализировались эффективность и/или безопасность следующих препаратов: колхицин (n = 20), анакинра (n = 7), канакинумаб (n = 1), НПВП (n = 3) и ГК (n = 2), и 58 – без стратификации по функции почек. Большинство исследований исключали участников с тяжелой формой ХБП. По мнению авторов, какие-либо очевидные выводы сделать трудно и результаты клинических исследований не могут быть экстраполированы на пациентов с уже имеющейся ХБП.
Применение НПВП при наличии ХБП в принципе лимитируется, но, по мнению K.S. Tang и A.D. Shah, остается открытым вопрос, возможно ли их краткосрочное использование, хотя бы исходя из весьма ограниченного арсенала лекарственных средств для лечения боли у пациентов с ХБП, особенно в терминальной стадии и при весьма ограниченных доказательствах влияния НПВП на отдаленные исходы почечной недостаточности [13]. В цитируемом выше обзоре [12] представлено всего три исследования с оценкой функции почек в динамике, в двух из которых описаны клинические случаи [14] и в одном представлен отчет о двух случаях [15, 16] острого повреждения почек при использовании НПВП для купирования острого приступа подагрического артрита. Этих данных явно недостаточно для категоричного суждения о невозможности использования НПВП у пациентов с подагрой и ХБП. Поэтому в отсутствие альтернативы и с учетом мучительной боли, которую испытывают пациенты с подагрой во время приступа артрита, даже наличие клинически значимой ХБП не должно быть абсолютным противопоказанием для их непродолжительного использования.
Накоплено значительное количество данных о применении колхицина при ХБП у пациентов с острым приступом подагрического артрита, в том числе в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Тем не менее ни в одном из них не было оценено влияние препарата на функцию почек, несмотря на упоминание о разном уровне преходящих изменений функции почек во время применения колхицина, а также после прекращения его приема [12]. Интересно, что в РКИ, в которых оценивали эффективность колхицина при назначении принятых тогда высоких доз препарата (1 мг внутрь и далее 0,5 мг каждые два часа до появления признаков токсичности), средний сывороточный уровень креатинина у 22 пациентов, получавших колхицин, был достаточно высок – 0,14 ± 0,08 ммоль/л, но нежелательных явлений со стороны почек не отмечалось [17]. В ходе исследования фармакокинетики колхицина выявлено, что его концентрация в плазме схожа с таковой у пациентов на гемодиализе и пациентов с нормальной и легкой стадией ХБП, но была вдвое выше при умеренной и тяжелой почечной недостаточности [18]. С одной стороны, авторы упоминают о наличии нежелательных явлений у четырех из восьми пациентов с терминальной стадией ХБП (диарея, головная боль), с другой – сообщают об отсутствии лабораторных отклонений, связанных с приемом колхицина, не приводя конкретных данных. Испытуемые принимали 0,6 мг препарата однократно.
Таким образом, рекомендации по применению колхицина при ХБП остаются в значительной степени эмпирическими, и, как и в случае с НПВП, полностью отвергать возможность применения колхицина при ХБП у пациентов с подагрой нерационально. Остается неясным и пороговое значение рСКФ для возможной коррекции дозы препарата.
Наиболее безопасным вариантом терапии острого приступа артрита при подагре считаются ГК. Так, по данным РКИ, бетаметазон 7 мг внутримышечно однократно оказался эффективнее диклофенака натрия 75 мг два раза в сутки при меньшей частоте нежелательных явлений. И хотя в данное исследование не были включены пациенты с повышенным уровнем креатинина сыворотки, не зафиксировано развитие неблагоприятных лекарственных явлений со стороны почек. Действительно, ГК можно было бы отдать безоговорочное предпочтение, если бы не высокая вероятность развития нежелательных явлений, например повышение артериального давления, гипергликемия, ишемия миокарда, а также рецидивы артрита [19].
При выборе оптимального метода лечения должен учитываться и собственный опыт применения лекарственных средств конкретным пациентом. Это может сузить и без того ограниченный перечень способов противовоспалительной терапии, однако назначение заведомо неэффективного средства бессмысленно [20].
Перспективным может быть применение ингибиторов ИЛ-1: канакинумаба и анакинры. Так, лишь в одном исследовании из семи, рассмотренных в обзоре H.L. Pisaniello и соавт., применение анакинры отождествлялось со снижением почечной функции, в остальных отмечена устойчивая почечная функция во время лечения препаратом, причем независимо от исходного наличия ХБП [12]. Однако имеются предпосылки для лимитации применения анакинры, так как есть зависимость клиренса препарата от функции почек и при диализе препарат не выводится. В связи с этим было высказано предположение, что у пациентов с рСКФ 2 анакинру следует вводить через день [21]. В свою очередь канакинумаб, характеризующийся длительным периодом полувыведения и большой молекулярной массой, в меньшей степени зависит от почечной экскреции [22]. Данные о применении канакинумаба свидетельствуют о его высокой эффективности при лечении приступов подагрического артрита без какого-либо ущерба для функции почек и не зависящем от нее профиле безопасности [23].
Препараты, применяемые для профилактики приступов подагрического артрита
Для профилактики приступов артрита при инициации терапии уратснижающими препаратами используют те же средства, что и для лечения острых приступов, – колхицин, НПВП и ГК, но отличительной особенностью является более длительное (в среднем три – шесть месяцев, а не дни или недели) использование указанных препаратов в низких дозах [20, 24].
Длительное использование колхицина связано с риском угнетения костного мозга и нейромиотоксичностью [27], но неизвестно, усиливаются ли эти жизнеугрожающие побочные эффекты у пациентов с подагрой на фоне ХБП.
Несмотря на отсутствие данных клинических исследований, курсы приема ГК могут рассматриваться как имеющие приемлемое соотношение риска вреда и пользы, однако их продолжительное использование может быть связано с повышенным риском различных побочных эффектов, особенно инфекций, как, например, при ревматоидном артрите [28, 29].
Альтернативным методом профилактики приступов артрита может быть медленное титрование доз уратснижающих препаратов [30], но неизвестно, будет ли влиять на частоту приступов артрита постепенная эскалация дозы уратснижающих препаратов у пациентов с ХБП. Кроме того, неизвестно, одинакова ли частота приступов артрита у пациентов с подагрой в первые недели и месяцы уратснижающей терапии с ХБП и без данного заболевания.
Нерешенных вопросов, касающихся применения уратснижающих препаратов у пациентов с подагрой при ХБП, много, а единого мнения о выборе конкретного препарата (аллопуринол vs фебуксостат), а также возможности использовать высокие дозы аллопуринола у пациентов со сниженной функцией почек нет, что подтверждается противоречиями в различных рекомендациях по лечению подагры [20, 24, 31, 32]. Нерешенным остается и вопрос о том, при каком значении рСКФ прием уратснижающих препаратов полностью противопоказан, тем более что в большинство крупных исследований пациенты со значительным снижением функции почек не были включены. Тем не менее можно полагать, что полный отказ от уратснижающей терапии для пациентов со значительным снижением функции почек приведет к быстрому прогрессированию подагры, а частые приступы артрита – к необходимости применения симптоматических средств, что в свою очередь повлечет за собой ряд негативных последствий.
Ограничению применения уратснижающих препаратов при ХБП способствуют меньшая эффективность и высокий риск нежелательных явлений. Однако накоплены различные данные об эффективности и безопасности отдельных препаратов, что позволяет сделать определенные выводы.
Эффективность аллопуринола у пациентов даже с умеренным снижением рСКФ весьма низкая, и достижение целевого уровня МК сыворотки (в большинстве рекомендаций 2 [34, 35]. Рационален ли такой подход, вопрос спорный. Так, у пациентов со сниженной функцией почек возрастает вероятность нежелательных реакций, в частности синдрома гиперчувствительности к аллопуринолу, развитие которого нередко приводит к смертельному исходу [36]. И хотя риск синдрома гиперчувствительности зависит от стартовой дозы, даже при дозе ≤ 100 мг/сут у пациентов с ХБП он увеличивался почти в два раза (ОР 1,88; 95% ДИ 1,17–3,02). Кроме того, титрование дозы аллопуринола до достижения целевого уровня МК сыворотки (начиная с 50–100 мг/сут и далее с увеличением дозы не более чем на 100 мг/сут каждые 2–4 недели, максимально допустимая доза – 900 мг/сут) нередко занимает много времени, в течение которого болезнь продолжает прогрессировать.
Другой широко применяемый для лечения подагры препарат – селективный игнибитор ксантиноксидазы фебуксостат, в отличие от аллопуринола в основном метаболизирует в печени и его экскреция в значительно меньшей степени зависит от функции почек. 96 пациентов с подагрой и ХБП (рСКФ мл/мин/1,73 м 2 ) были рандомизированы в три группы: принимающие фебуксостат 30 мг два раза в день, 40/80 мг один раз в день или плацебо. 68,8% пациентов, получающих фебуксостат в суточной дозе 60 мг/сут, и 45,2% – 40/80 мг/сут достигли уровня МК сыворотки 2 в качестве альтернативы аллопуринолу предлагается использовать фебуксостат, а при рСКФ от 2 приема аллопуринола избегать и отдавать предпочтение фебуксостату [32].
Из сказанного следует, что необходимы более глубокие знания о безопасности методов лечения, касающихся как купирования острых приступов обострения подагрического артрита и их профилактики, так и уратснижающей терапии у больных подагрой со сниженной функцией почек. Тем не менее уже имеющиеся, хотя и немногочисленные данные позволяют сделать обоснованный выбор при назначении терапии конкретному больному.