Болят вены чем обезболить
Болят вены на ногах: как избавиться от боли при варикозе
Болят вены на ногах? Как избавиться от боли при варикозе
С каждым днем, приближающим к теплой весне и лету, некоторые группы людей чаще задумываются над формой одежды, которую придется носить, чтобы не вызывать у себя и окружающих эстетический дискомфорт. Все дело – в варикозном расширении вен на ногах.
Если Вам знакомы чувство «усталых ног», непривычные распирающие боли в конечностях в вечернее время после тяжелого рабочего дня, отеки, не позволяющие влезть в нужный размер обуви, значит хроническая венозная недостаточность уже на пороге. Самое важное, что нужно предпринять – не допустить дальнейшего развития заболевания в варикозное расширение вен, когда на голенях проступят синие сосудистые звездочки и распухлые силуэты вен.
У кого чаще всего болят вены на ногах?
По последним данным всемирной организации здравоохранения, от варикоза страдает 60% трудоспособных жителей развитых стран мира. При чем венозный недуг в полтора раза чаще встречается у представительниц прекрасного пола. Это связано с генетической предрасположенностью женщин к варикозу вен, а также с фактором их детородной функции. Во время беременности женщины переживают некоторую перестройку балансов гормональной системы, от чего возникает увеличение массы тела, а также общий объём крови, циркулирующей в теле будущей мамы. Все это, с каждым последующим месяцем беременности, отрицательным образом сказывается на сосудистой стенке, а также на сосудах малого таза.
Поэтому, при обнаружении описанных выше симптомов тяжести в ногах рекомендуется сразу же записаться к флебологу и прийти на осмотр и диагностику.
Как проходит операция при варикозе:
Почему болят вены на ногах?
Чаще всего эксперты-флебологи связывают появление болезненных ощущений, а затем и хронической венозной недостаточности с наследственным фактором (генетической предрасположенностью). Например, если отец и мать имели в анамнезе варикозное расширение вен, то существует вероятность 89% появления варикоза у ребенка. А если расширенные вены наблюдались только у одного из родителей, то риск появления варикоза около 50%.
Другие факторы появления варикозного расширения вен:
сидячий образ жизни;
регулярное длительное стоячее положение (к примеру, за полчаса стояния на ногах объём находящейся в венах нижних конечностей крови увеличивается до 300 миллилитров. Представьте, как увеличивается нагрузка на венозные сосуды);
частые авиаперелеты, длительные поездки на автомобиле (актуально для дальнобойщиков);
сбои в режиме питания;
наличие хронических заболеваний;
частые стрессовые состояния.
В результате воздействия совокупности описанных факторов стенки венозных сосудов истончаются, происходит нарушение их эластичности, что приводит к скоплению крови в отдельных участках вены. Сосуд становится видимым, выпуклым и утолщенным.
Какие бывают стадии варикоза?
Коварность расширенных вен в хроническом незаметном течении заболевания. При несвоевременном обнаружении проблемы, в стадии, когда она уже стала видимой, в дальнейшем могут произойти серьезные осложнения. Хроническая недостаточность имеет три основных стадии:
Отмечается появление трофических патологий на ногах в связи с изменениями биохимических процессов в тканях вен. Отеки становятся еще более выраженными и сопровождаются зудом, иногда судорогами, а также ноющей болью, отдающей во внутренние изгибы коленей. Стенки венозных сосудов становятся выпуклыми и видны невооруженным глазом. Зачастую именно на этой стадии пациент обращается в клинику за помощью флеболога, ориентируясь в первую очередь на все более неэстетичный вид нижних конечностей.
Сосудистые хирурги предупреждают, что усталость в ногах, ощущения тупой боли в голенях по вечерам – это признаки нарушения кровоснабжения в венах, поэтому необходимо заранее обращаться к врачу, чтобы не оказаться на операционном столе.
Что делать, если болят вены на ногах
Во-первых, записаться на консультацию к врач-флебологу клиники лазерной медицины «МЕД СИТИ». Наши специалисты – сосудистые хирурги с высшим медицинским образованием, которые имеют многолетний опыт работы с пациентами, у которых диагностирован варикоз различных стадий. Участники международных стажировок, флебологи «МЕД СИТИ» постоянно повышают собственную квалификацию и применяют новейшие мини-инвазивные методики лечения варикозного расширения вен с максимально возможным комфортом для пациента.
Во-вторых, пройти обследование. В нашей клинике применяется методика дуплексного ультразвукового сканирования вен нижних конечностей, которая позволяет врачу оценить клиническую картину варикоза и выбрать дальнейшую тактику лечения.
В-третьих, начать терапию варикозных вен. В зависимости от степени тяжести заболевания, а также от индивидуальных особенностей организма пациента могут осуществляться такие виды оперативных вмешательств:
склеротерапия – применяется для устранения сосудистых звездочек, сосудистых сеток, а также с варикозно расширенными веточками;
лазерное удаление венозных сосудов – эффективно для удаления купероза, гемангиомы или расширенной сосудистой сетки;
минифлебэктомия – малоинвазивная операция, выполняемая под метисной анестезией, для удаления варикоза ног, при условии отсутствия патологий в подкожных венах;
флебэктомия – назначается, если диагностирована вторая стадия варикозной болезни с появлением язвы, а также выраженного изменения кожного покрова на ногах;
операция по удалению варикоза у пациентов с выраженным болевым синдромом, а также трофическими язвами.
Направление флебологии клиники лазерной медицины «МЕД СИТИ» отличает современное оборудование, комфортные условия пребывания пациента, абсолютная безболезненность любого метода операции на варикозных венах. Все это в симбиозе обеспечивает максимально возможный результат – удаление варикоза.
Варикоз вен на ногах – смиптомы и лечение
Варикоз вен (ВВ) является достаточно распространённым заболеванием, которому подвержены как мужчины, так и женщины. Оно может поражать нижние конечности человека, а также глубокие вены, приводя к развитию тромбоза и посттромбофлебитической болезни.
Сосудистые звёздочки, которые появляются на ногах человека вследствие развития болезни, становятся причиной того, что он начинает чувствовать себя не привлекательным. Кроме внешних существуют также и внутренние проявления ВВ, которые выражаются в появлении дискомфорта и болевых ощущений в икроножных мышцах голени. Развитие заболевания повышает риск возникновения иных патологий кровеносной системы.
Залог успеха в борьбе с патологией лежит в своевременной постановке диагноза и грамотном лечении. Большой ошибкой со стороны человека является самостоятельное применение разнообразных мазей и кремов, которые в большинстве случаев не приносят должного эффекта. В результате упущено время, которое могла быть направлено на правильную и эффективную терапию.
Для того чтобы избавиться от варикозного расширения вен, нужно решить следующие задачи:
Успешно справиться с каждой из вышеперечисленных задач сможет только высококвалифицированный специалист, обладающий достаточным опытом в лечении и профилактике патологий подобного рода. Именно такие специалисты работают в медицинском центре “Южный”. Высокий уровень квалификации врачей в комбинации с новейшим оборудованием позволит поставить правильный диагноз и провести грамотную терапию, гарантирующую отсутствие прогрессирования или рецидива варикоза нижних конечностей.
Симптомы варикоза
Симптомами заболевания являются признаки, которые явно свидетельствуют о его развитии. Они подразделяются на:
Как выглядят вены
Самым первым тревожным сигналом о наличии проблем с венами является отёчность нижних конечностей к концу дня. Отёчность особенно выражена, если человек проводит большую часть дня, стоя на ногах. Она может исчезать уже на утро после ночи, проведённой за отдыхом.
Однако если не уделять должного внимания этой проблеме, то состояние может значительно ухудшиться. Внутрикожные вены на ногах при варикозе становятся темно-синими, выступающими над поверхностью кожных покровов голени и стоп. Внешне они похожи на грозди красного винограда, который перезрел. Такие внешние проявления патологии сопровождаются болями в икрах, чувством жара в ногах, отёками и судорогами в икроножных мышцах. Со временем к указанным симптомам присоединяется изменение внешнего вида кожных покровов.
Причины появления варикоза нижних конечностей
ВВ нижних конечностей может развиваться под воздействием ряда факторов и обстоятельств, основными среди которых являются:
Классификация и стадии
Как и любое заболевание, ВВ имеет несколько стадий, отличающихся друг от друга степенью распространения патологии и симптоматикой. Среди них выделяют следующие стадии:
Подробное описание каждой стадии можно найти тут.
Стоит отметить, что осложнения могут возникать на любой из вышеперечисленных стадий, но наибольшая их вероятность присуща двум последним. ВВ может послужить толчком к развитию таких заболеваний как:
Визит к специалисту, совершенный при первых же признаках возникновения заболевания, поможет снизить риски усугубления ситуации и заняться удалением варикоза. Не стоит игнорировать даже незначительные симптомы, ведь это может привести к нежелательным и крайне негативным последствиям.
Диагностика
Диагностика варикоза, симптомы которого описаны выше, ставит перед собой решение следующих задач:
К основным методам диагностики ВВ относят:
Чаще всего профессиональному специалисту достаточно провести клиническое исследование и ультразвуковую ангиографию, для того чтобы поставить диагноз варикоза вен на ногах. В клинике “Южный” можно пройти полное обследование с целью постановки точного диагноза опытным флебологом. Наши специалисты находятся в тесном взаимодействии с клиентами, доступно объясняя каждому из них специфику заболевания и возможные способы борьбы с ним.
Методы лечения
Современные методы терапии варикозного расширения вен направлены на снижение степени инвалидности и травматичности, что способствует более быстрому восстановлению пациента. Основные терапевтические методики включают:
Медицинский центр “Южный” предлагает своим клиентам современные подходы в лечении варикоза вен. Здесь работают квалифицированные специалисты, готовые провести грамотное обследование с целью постановки диагноза и проведения эффективного лечения, подробнее о котором можно прочесть тут.
Осложнения при варикозе вен
Стоит понимать, что неправильное лечение заболевания или полный отказ от него может привести к возникновению осложнений. Последние появляются не только в косметических дефектах нижних конечностей, но и в более серьезных формах. Среди них:
Венозная кровь представляет собой своего рода “канализацию” для тканей организма и насыщена веществами и продуктами обмена клеток, которые несут относительный вред для человеческого организма. Клетки кожи и подкожной клетчатки, а также мышц и костей сбрасывают продукты тканевого дыхания и иной отработанный материал в венозную систему, переносящую их к сердцу, лёгким, почкам и печени. В случае нарушений функционирования венозной системы происходит увеличение содержания этих продуктов в тканях организма.
Вена, расширенная варикозом, ведет не только к повышению концентрации вредных продуктов в тканях, но и к увеличению их отёчности. Такое нарушение оттока вредных продуктов в сочетании с отечностью, наблюдаемой на протяжении длительного времени, влечёт гибель клеток кожи и подкожной клетчатки и их последующее замещение венозной экземой, представленной плотной и точечной структурой тёмного цвета. Гибель поверхностного слоя кожных покровов является причиной возникновения трофических язв.
Профилактика
Варикоза на ногах, лечение которого сегодня проводится различными методами, можно избежать при соблюдении профилактических мер. В связи с тем, что риск развития ВВ гораздо выше у женщин, именно им необходимо не игнорировать профилактику этого заболевания. Однако и мужчинам также следует не игнорировать профилактические мероприятия, направленные на исключение развития варикозного поражения вен на ногах. Среди ключевых мероприятий следует отметить:
Для того чтобы не допустить усугубления ситуации, следует отказаться от самолечения при первых проявлениях заболевания и обратиться к врачу. Это позволит своевременно поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение, которое остановит прогрессирование болезни и сведёт к нулю риски развития других патологий.
Часто задаваемые вопросы
Очень часто людей интересует не только вопрос о том, как лечить варикоз. Многие пациенты, страдающие данным заболеванием, интересуются, что им можно делать, а что нельзя, для того чтобы не усугубить состояние здоровья и не спровоцировать появление иных проблем со здоровьем. Ниже приведены часто задаваемые вопросы, интересующие людей с ВВ.
Можно ли при варикозе делать прививку от коронавируса?
Ответ на вопрос о том, разрешена ли прививка от коронавируса при варикозе – можно. Данная патология не является ограничением для вакцинации от COVID-19 при отсутствии его обострения. Если человек не страдает острым тромбофлебитом, то это относится к декомпенсации варикоза ног, и прививаться от коронавирусной инфекции ему не запрещено.
Можно ли при варикозе пить кофе?
Кофеин обладает способностью повысить давление крови и усилить биение сердца, что является неблагоприятными факторами для хрупких вздутых вен, повреждённых варикозом. Кофе оказывает следующее воздействие на сосуды:
Поэтому, при варикозе можно пить кофе, но не превышая дневную норму. Полный отказ от любимого тонизирующего напитка не приведёт к восстановлению поражённых патологией вен, поэтому не следует мучить себя и не употреблять кофе. Просто не стоит выпивать более 1-2 чашек в день. Рекомендовано также разбавлять кофе молоком.
Разрешается ли делать массаж?
В комплексное лечение варикозного расширения вен на ранней стадии входит массаж. Однако требуется правильное его выполнение.
При варикозе можно делать исключительно лёгкий массаж нижних конечностей. Он также показан пациентом с неосложненными формами варикозной болезни.
Желательно делать профессиональный ручной массаж больным варикозом, но при этом следует обязательно принимать во внимание все особенности течения заболевания. Рекомендована обязательная консультация со специалистом, прежде чем приступить к массажу зоны, вены которой поражены варикозом.
Можно ли греть ноги?
При нагревании ног вены расширяются, кровообращение усиливается и нагрузка не венозные стенки только увеличивается. Это может усугубить и без того плохое состояние варикозных сосудов. Именно поэтому рекомендуется ограничить принятие горячих ванн для пациентов с варикозным расширением вен. Будет лучше снизить температуру воды с горячей до тёплой, которая не спровоцирует расширение сосудов и не приведёт к усугублению состояния человека. Следует всегда помнить о том, что консультация со специалистом необходима независимо от того, идет ли речь о горячих ваннах или прививке при варикозе.
Разрешено ли бегать и приседать?
Специалисты рекомендуют начинать занятия бегом уже при первых признаках развития ВВ. Важно следить за тем, чтобы эти занятия носили систематический характер. Во время бега кровь насыщается кислородом. Поэтому лучше отдать предпочтение пробежек по лесу или парку, где воздух всегда чистый.
Однако следует адекватно оценивать свои возможности и выносливость, и избегать чрезмерных нагрузок, которые противопоказаны при варикозном расширении вен. Важно следить за постепенным увеличением нагрузок, не превышающих комфортных для организма показателей.
Во время пробежки человек с ВВ не должен чувствовать усталости. Разрешается бег только на короткую дистанцию с применением компрессионных гольфов. В случае тромбофлебита от пробежек следует отказаться. Допустимость бега и приседаний при варикозе малого таза нужно обсудить с лечащим врачом.
Какое лечение варикоза лучше?
Сегодня нет однозначного ответа на вопрос о том, какой терапевтический метод являет я самым эффективным при варикозе. Дело в том, что успех при лечении зависит от ряда факторов, которые должны быть оценены квалифицированным специалистом в каждом конкретном случае. Только после этого им может быть принято окончательное решение о назначении того или иного лечения ВВ.
Для того чтобы не допустить усугубления ситуации, следует отказаться от самолечения при первых проявлениях заболевания и обратиться к врачу. Это позволит своевременно поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение, которое остановит прогрессирование болезни и сведёт к нулю риски развития других патологий.
Лечение атеросклероза сосудов ног и облитерирующего эндартериита
Лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей представляет собой сложную задачу. Стоит отметить, что в настоящий момент мировой опыт насчитывает более 600 методов лечения облитерирующих заболеваний артерий, включающих лекарственные, немедикаментозные, физиотерапевтические, альтернативные методики, оригинальные патентованные методы и классические схемы, применяемые в течение десятилетий.
К сожалению, впечатляющих успехов в лечении удается добиться далеко не всегда, так как многие пациенты обращаются к врачу уже с выраженной симптоматикой, на II-III стадиях облитерирующего атеросклероза или эндартериита. При своевременном начале лечения прогноз здоровья более благоприятный.
Лекарственные препараты
Спазмолитические препараты расслабляют гладкую мускулатуру стенки кровеносных сосудов, и, расширяя просвет сосудов, улучшают кровообращение.
Ганглиоблокаторы устраняют сосудосуживающее влияние нервных узлов, улучшая регионарный кровоток.
Антиагреганты улучшают текучесть крови, препятствуя «склеиванию» её форменных элементов. Их приём снижает риск развития тромбоэмболических осложнений, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения.
В ряде случаев назначаются антикоагулянты – средства, препятствующие тромбообразованию за счёт блокирования синтеза факторов свёртывания крови. Эти препараты эффективны, но увеличивают риск развития кровотечений.
Антиатерогенные препараты назначаются в целях достижения целевого уровня липопротеинов низкой плотности (так называемый «плохой» холестерин) и уровня общего холестерина. При курсовом приеме статинов происходит нормализация липидного обмена, значительно снижаются риски опасных сердечно-сосудистых событий — инфарктов и инсультов, а также быстрого прогрессирования атеросклероза в артериях сосудов ног.
Ряд лекарственных средств обладают комплексным действием, уменьшают ведущие симптомы, в частности боли в мышцах ног при ходьбе и в покое, и позволяют пациентам увеличить дистанцию безболевой ходьбы (принадлежат к разным фармакологическим группам): цилостазол, сулодексид, илопрост и др.
Самой высокой эффективностью в лечении перемежающейся хромоты обладает цилостазол, однако в нашей стране препараты с этим активным веществом пока не зарегистрированы и, соответственно, недоступны широкому кругу пациентов. В России наиболее назначаемыми препаратами при перемежающейся хромоте являются пентоксифилин, суледоксид, илопрост.
Антиагреганты (клопидогрел, тиклопидин и др.) важны с точки зрения нормализации текучести крови, их прием является профилактикой образования тромбов и тяжелых тромботических осложнений у пациентов с атеросклероз-ассоциированными патологиями (ишемическая болезнь сердца, ишемический инсульт, облитерирующие заболеваний артерий).
Антиатерогенные препараты группы статинов (симвастатин, розувастатин и др.) назначаются в целях достижения целевого уровня липопротеинов низкой плотности (так называемый «плохой» холестерин) и уровня общего холестерина. При курсовом приеме статинов происходит нормализация липидного обмена, значительно снижаются риска опасных сердечно-сосудистых событий — инфарктов и инсультов, а также быстрого прогрессирования атеросклероза в артериях сосудов ног.
В последнее десятилетие ведутся исследования по применению геннотерапевтических препаратов, предположительный результат их использования — рост сосудистой микросети в ишемизированном участке, улучшение снабжения кровью тканей пораженных конечностей. Препараты этого уровня называют «лекарствами, отменившими ампутации». В настоящий момент в России актуален для применения при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей только один такой препарат (неоваскулген, группа стимуляторов репарации тканей). Однако, как и большинство инновационных средств, он не доступен по стоимости большинству пациентов с атеросклерозом сосудов ног.
Стоит отметить, что медикаментозная терапия облитерирующих заболеваний артерий должна проводиться по назначению и под строгим контролем врача, с учетом состояния пациента, выраженности симптомов, наличия других хронических заболеваний. Самостоятельное лечение при помощи народных средств и методов не приводит к улучшению, заболевание прогрессирует, часто бывает упущено время для начала адекватного лечения, что может привести в итоге к утрате конечности.
Поведенческая терапия
Успех комплексного лечения заболеваний артерий ног также зависит от соблюдения требований здорового образа жизни. Можно сказать, что эти правила являются жизненно важными с точки зрения замедления прогресса поражения сосудов ног и сохранения способности ходить.
К примеру, отказ от курения даже без применения лекарственных препаратов приводит к увеличению дистанции безболевой ходьбы в 1,5-2 раза и уменьшению выраженности перемежающейся хромоты.
Тренировочная ходьба в рамках лечебной физкультуры позволяет улучшить самочувствие и сохранить двигательную активность, так как движение укрепляет мышцы стопы и голени, улучшает кровоснабжение. Показана физическая тренировка (ходьба) после приема лекарственных препаратов, поскольку это улучшает их усвоение тканями.
К этой группе методов относят также диетотерапию. Рекомендуются диеты вегетарианской направленности, либо с высоким содержанием растительных жиров (оливковое, кукурузное, хлопковое масла), морской рыбы, клетчатки, с достаточным содержанием витаминов, в первую очередь аскорбиновой кислоты, группы В, никотиновой кислоты.
Физиотерапевтические методы лечения
Методы физиотерапии в приложении к хроническим облитерирующим заболеваниям артерий нижних конечностей в настоящее время переживают второе рождение. В последние годы получены убедительные доказательства эффективности различных методик при этих патологиях, возможность с их помощью замедлить прогресс поражения артерий.
В комплексной схеме лечения используются различные методики:
Хирургическое лечение
Проводится при неэффективности консервативной комплексной терапии. Обычно на III-IV стадиях облитерирующих заболеваний. При эндартериите рекомендованы поддерживающие операции (симпатэктомия), которые позволяют уменьшить сужение сосудов в конечностях. Реконструктивные (восстановительные) операции при эндартериите проводятся редко, только при поражении крупных артерий.
При облитерирующем атеросклерозе актуальны шунтирующие и протезирующие вмешательства, посредством которых удается восстановить артериальный кровоток.
На стадии гангрены (IV) показаны ампутации пораженных сегментов — пальцев, стопы и пр.
Облитерирующие заболевания артерий ног значительно снижают качество жизни пациентов даже на ранних стадиях. В современных условиях возможна эффективная коррекция симптомов и воздействие на сам патологический процесс. Пожалуй, самое важное для пациента — это вовремя обратиться к врачу и следовать всем его рекомендациям, как касающимся лекарственной терапии, так и образа жизни.
Венозная боль — возникновение и лечение
Международная группа экспертов при участии Американского Венозного Форума (AFR), Европейского Венозного Форума (EVF), Международного Союза Флебологов (UIP), Международного Союза Ангиологов (IUA) представили унифицированную терминологию, характеризующую различные проявления ХЗВ, рекомендуемую для лечебной и исследовательской работы. Так, предлагается различать болезненность или боль, чувство жжения, мышечные судороги, ощущение отека или пульсации, чувство тяжести, зуд, синдром беспокойных ног и утомляемость [1]. Поскольку все эти жалобы не специфичны, то их связь с ХЗВ с высокой долей вероятности, возможна при следующих условиях: прямая зависимость от характера дневной активности и продолжительности статических нагрузок, температуры окружающей среды и колебаний гормонального фона у женщин.
Важным признаком служит уменьшение или исчезновение этих симптомов после отдыха или подъема нижних конечностей выше горизонтального уровня [2]. Кроме того, необходимо тщательное клиническое и инструментальное обследование венозной системы нижних конечностей.
Специфические симптомы ХЗВ редко являются предметом эпидемиологических исследований и, как правило, их оценивают в совокупности. По различным данным частота субъективных жалоб, связанных с ХЗВ, встречается у 29-61% респондентов, отчетливо превалируя у женщин.
Боль и венозная боль: определение и механизм развития.
Что касается отдельных симптомов, в частности венозной боли, то здесь разброс данных еще шире. Так, Ruckley с соавт. [3] сообщают о 44% случаев, выявленных на основании анализа медицинской документации. Jawien с соавт. [4] в ходе неспециализированного приема обнаружили венозную боль у 75,7% пациентов. Langer с соавт. [5] при обследовании сотрудников Калифорнийского университета выявил в 18% боль, связанную с ХЗВ. Следует подчеркнуть, что именно боль часто служит основной причиной обращения пациентов к врачу.
Что же такое венозная боль и каков механизм ее развития?Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет боль, как – «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Иными словами, боль, как правило, нечто большее, чем ощущение, связанное с существующим или возможным органическим повреждением, поскольку сопровождается эмоциональной составляющей.
Различают острую и хроническую боль.
То есть, появление чувства боли может вызываться раздражением любых типов нервных окончаний, если сила раздражения достаточно велика. В настоящее время доказано существование специализированных рецепторов боли- ноцицепторов, характеризующихся высоким порогом восприятия. Они возбуждаются только стимулами «повреждающей» интенсивности.
Все ноцицепторы представляют собой свободные нервные окончания, которые состоят только из конечных разветвлений осевого цилиндра чувствительного нейрона, благодаря чему и получили такое название, и они находятся вне ствола спинного мозга, а в спинном ганглии. Концентрация ноцицепторов по всему телу различается. В основном они распределяются по поверхности кожи, в связках или суставных сумках, и реже всего встречаются в более глубоко залегающих тканях и органах. Ноцицепторы распознают механические, тепловые и химические стимулы, не адаптируясь под них. То есть, различный индивидуальный порог болевой чувствительности связан с эмоциональными и субъективными особенностями психики человека.
Ноцицептивные нервы содержат первичные волокна малого диаметра, имеющие сенсорные окончания в различных органах и тканях. Различают два основных класса ноцицепторов, Aδ- и C-волоконные, пропускают соответственно быстрые и медленные болевые ощущения. Класс Aδ-миелинизированных волокон (покрытых тонким миелиновым покрытием) проводит сигналы на расстояние от 5 до 30 метров за секунду, служит для пропускания быстрой боли. Этот тип боли чувствуется за одну десятую доли секунды с момента возникновения болевого стимула. Активация Aδ-ноцицепторов происходит в результате сильного механического или термического воздействия. Медленная боль, передающаяся через более медленные, немиелинизированные («оголённые») C-волокна, которые посылают сигналы на расстояние от 0,5 до 2 метров за секунду, – это ноющая, пульсирующая, жгучая боль – например, венозная боль. С- ноцицепторы воспринимают механическое, термическое и химическое раздражение.
Существует и так называемые «спящие» ноцицепторы, которые активируются при воспалении. Ноцицепторы обладают определённым порогом чувствительности, то есть необходим некоторый минимальный уровень стимулов прежде, чем они приведут к генерации сигнала. В некоторых случаях возбудимость болевых волокон становится чрезмерной, превышая действительный уровень воздействия болевого стимула, что приводит к состоянию, называемому гиперчувствительностью к боли – гиперальгезии. Как только порог достигнут, сигнал передаётся по аксону нерва в задний рог спинного мозга, где происходит первичная обработка сенсорной информации. Затем, ноцицептивные импульсы через интернейроны передаются в клетки передних и боковых рогов, вызывая рефлекторные моторные и вегетативные реакции. Другая часть импульсов возбуждает нейроны, аксоны которых формируют восходящие проводящие пути. На уровне гипоталамуса и лимбического комплекса происходит формирование эмоциональных и поведенческих реакций, вегетативных и эндокринных сдвигов, сопровождающих боль. Окончательный анализ поступающей ноцицептивной информации осуществляется корой теменных, лобных и височных долей головного мозга.
Наряду с ноцицептивной системой существует ее антагонист- антиноцицептивная система, подавляющая болевую импульсацию. В нее входят структуры коры мозга, диэнцефального уровня, околожелудочкового и околоводопроводного серого вещества (богатых энкефалиновыми и опиатными нейронами), некоторые ядра ретикулярной формации мозгового ствола, в которых нейротрансмиттерами выступают серотонин и норадреналин. Участие серотонина и норадреналина в функционировании антиноцицептивной системы объясняет ослабление боли, вызываемое рядом препаратов (трициклические антидепрессанты и др.), подавляющих обратный захват в серотонинергических и норадреналинергических синапсах и тем самым усиливающих нисходящее тормозное влияние на нейроны заднего рога мозга.
Таким образом, в нормальных условиях существует гармоничное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него на всех уровнях организации болевой системы. Нарушение равновесия между ноцицептивной и антиноцицептивной системами формирует ощущение боли либо за счет активации первой, либо вследствие недостаточности второй, что дает начало ее патофизиологическим изменениям. С точки зрения временной характеристики эти отношения могут проявляться как острой, так и хронической болью.
Дело, однако, заключается не столько во временных различиях, сколько в качественно различающихся нейрофизиологических, психологических и клинических особенностях болевого синдрома. Так, острая боль – всегда симптом, а хроническая боль может становиться по существу самостоятельной болезнью. Хроническая боль в своей патофизиологической основе может иметь патологический процесс в соматической сфере, первичную или вторичную дисфункцию периферической системы, или центральной ЦНС, она также может быть вызвана психологическими факторами. Согласно IASP,боль это более общее понятие, которое включает в себя как объективные (связанные с ноцицепцией), так и субъективные переживания, которые обычно сопровождаются ноцицепцией, но могут возникать и безо всяких стимулов.
Как уже отмечалось выше, ноцицепция (синонимы: ноцирецепция, физиологическая боль) – это активность в афферентных нервных волокнах периферической и центральной нервной системы, возбуждаемая разнообразными стимулами, обладающими «повреждающей» интенсивностью. Ноцицепция – это нейрофизиологическое понятие, обозначающее восприятие, проведение и центральную обработку сигналов о вредоносных процессах или воздействиях. То есть это физиологический механизм передачи боли, и он не затрагивает описание её эмоциональной составляющей. Важное значение имеет тот факт, что само проведение болевых сигналов в ноцицептивной системе не эквивалентно ощущаемой боли. Иными словами, больные с ХЗВ могут воспринимать ноцицептивный сигнал в одних случаях как боль, а в других как жжение, пульсацию, чувство тяжести и прочие трудно описываемые ощущения.
Патогенез венозной боли.
Долгое время бытовало мнение о том, что периферические вены не имеют болевых рецепторов. Лишь, относительно недавно, с помощью электронной микроскопии в стенке периферических вен были обнаружены сенсорные волокна, клеточное тело которых располагается в задних корешках спинного мозга [6]. Сенсорные волокна проходят вдоль венозной стенки и разделяются на многочисленные коллатерали. Некоторые из них проникают через адвентицию и заканчиваются в венозной стенке между интимой и медией. Другие – пронизывают паравазальные ткани и оканчиваются демиэлизированными нервными окончаниями, тесно контактирующими с сосудами микроциркуляторного русла. Субэндотелиальные и паравазальные нервные окончания являются ноцицепторами, передающими афферентные сигналы, генерируемые в венозной стенке и паравазальных тканях.
То есть, болевой синдром, возникающий в результате патологических процессов в венозной стенке связан с раздражением ноцицепторов. В качестве триггера могут выступать различные агенты. В частности, клинические эксперименты демонстрируют, что венозную боль могут вызывать механические воздействия, такие как венепункция и катетеризация, а также химическое раздражение в результате введения холодных ( 11) [7].
Кроме того индуктором болевого синдрома могут быть воспаление венозной стенки (флебит и тромбофлебит), а также тромбообразование. В ряде случаев гипоксия стимулирует синтез различных провоспалительных медиаторов, которые в свою очередь активируют субэндотелиальные и паравазальные ноцицепторы. Такие вещества называют альгогены. Венозную боль можно изучать invivo. Так, у здорового человека изолируют участок подкожной вены предплечья путем наложения пневматических манжет, пережимающих приводящий и отводящий сегменты. Дополнительно выполняют местную анестезию для блокады чувствительных нервных волокон.
На данной модели было показано, что боль возникает при механическом увеличении диаметра вены (с помощью баллона) более чем в 3 раза. Данное явление имеет и клиническое подтверждение, когда ангиопластика и стентирование подвздошных вен сопровождаются выраженным болевым синдромом.
Интересен и другой факт. Венозная боль не возникает, если расширение просвета вены осуществляют с помощью фармакологических средств, например путем аппликации аденозина [8]. Иными словами, расширение здоровых вен не может быть причиной болевого синдрома. Эту гипотезу подтверждает и отсутствие болей у пациентов с наложенной артерио-венозной фистулой для гемодиализа.
Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют об отсутствии корреляции между выраженностью симптомов и тяжестью клинических проявлений ХЗВ. Хотя, в Эдинбургском эпидемиологическом исследовании у женщин и была установлена слабая связь между варикозным расширением магистральных подкожных вен и рядом симптомов (боль, чувство тяжести и зуд), тем не менее, 40% женщин имели выраженный варикозный синдром при полном отсутствии физических жалоб. И напротив, 45% пациентов с типичной венозной болью не имели клинических признаков ХЗВ.
Интересно, что у мужчин связь между болевым синдромом и выраженностью варикозного расширения вен полностью отсутствовала [9].
Что же служит причиной возникновения венозной боли?
В настоящее время ее связывают с воспалительной реакцией, обусловленной флебостазом. Воспаление венозной стенки не только вызывает болевой синдром, но и выступает в качестве ключевого механизма, приводящего к варикозной трансформации с качественным и количественным повреждением клеточных и тканевых компонентов венозной стенки. Стартером этого механизма может быть регионарная гипоксия, вызванная капиллярным стазом. Это подтверждает значительное снижение парциального напряжения кислорода в сосудах микроциркуляторного русла после пребывания больных с ХЗВ в неподвижном ортостазе в течение 30 минут [10].
Кроме того, доказано, что именно гипоксия в микроциркуляторном русле вызывает активацию эндотелиальных клеток, которая проявляется увеличением концентрации кальция в их цитоплазме, что в свою очередь приводит к возрастанию активности фосфолипазы А2. Активация фосфолипазы А2 это один из ключевых механизмов синтеза медиаторов воспаления таких как брадикинин, простагландины Е2 и D2, фактора активации тромбоцитов (PAF) и лейкотриена В4. PAF увеличивает местную активность серотонина и гистамина, вызывая повышенную адгезию нейтрофилов к венозному эндотелию. Этот процесс в последующем приводит к инфильтрации венозной стенки активными нейтрофилами и стимуляции ими синтеза лейкотриена В4.
Доказательства повреждения венозной стенки в результате воспалительной реакции, в которой в качестве основных участников выступают нейтрофилы и эндотелиоциты, накапливаются на протяжении последних 5 лет. Наличие нейтрофилов, моноцитов, активированных Т-лимфоцитов, накопление макрофагов и тучных клеток, экспрессия молекул клеточной адгезии на поверхности лейкоцитов и эндотелиоцитов ( LFA-1, VLA-4, ELAM-1, ICAM-1, VCAM-1), синтез цитокинов (IL-1 beta, IL-6, TNF alpha) и протромботических факторов (фон Виллебранта) служат объективными критериями воспалительного процесса в стенке вены.
Многие провоспалительные медиаторы, синтезируемые в результате гипоксии, могут выступать в качестве альгогенов, активирующих венозные и паравазальные ноцицепторы. В частности, внутривенное или паравазальное введение брадикина у здоровых людей вызывает боль. Ряд исследований показывают, что альгогенный эффект брадикинина зависит от синтеза NO эндотелиальными и гладкомышечными клетками венозной стенки, с последующей активацией синтеза цГМФ [11]. Болевой эффект брадикинина потенцирует простагландин Е2, который, хотя сам и не является альгогеном, но повышает чувствительность ноцицепторов.
Иными словами, генерация венозной боли происходит в результате самоускоряющихся каскадных реакций, при участии различных веществ (своеобразная «воспалительная микстура»), которые не только активируют ноцицепторы, но и нарушают сосудистую проницаемость, приводя к экстравазации плазмы с развитием трансмурального и тканевого отека. С течением времени этот процесс вызывает повреждение венозной стенки с дезинтеграцией ее структуры и утратой нормальных упруго-эластических свойств.
Косвенным подтверждением представленной гипотезы служит увеличение уровней NO и маркеров эндотелиальной дисфункции по мере прогрессирования ХЗВ. Здесь, логично предположить, что выраженность воспаления в стенке вены, а, следовательно и уровень воспалительных маркеров будут прямо коррелировать с интенсивностью болевого синдрома и степенью варикозной трансформации.
Между тем, эта гипотеза не получила подтверждения в ходе клинического исследования, когда у 132 пациентов (С2-С5 по СЕАР) забирали пробы крови из вены тыла стопы и соотносили уровень 12 маркеров воспаления с интенсивностью болевого синдрома, оцениваемого по визуальной аналоговой шкале [12]. Более того, оказалось, что болевой синдром не коррелирует и с выраженностью варикозной трансформации подкожных вен.
Таким образом, должен быть некий патофизиологический механизм, индуцирующий болевой синдром. В качестве такового может выступать регионарная гипоксия, которую провоцируют самые различные ситуации. Действительно, венозная боль и другие ноцицептивные расстройства, как правило, появляются в конце рабочего дня, после длительного пребывания в положении «сидя» или «стоя», а также в определенные фазы менструального цикла. Причем все эти симптомы могут возникать, не только на фоне видимых патоморфологических изменений венозной системы у больных с ХЗВ.
Иными словами, каскад химических реакций, которые активируют венозные и паравазальные ноцицепторы формируется задолго до патологического ремоделирования венозной стенки. Это положение подтверждает более высокая частота субъективных жалоб, включающих венозную боль и тяжесть в ногах у пациентов в отсутствии, как варикозного синдрома, так и патологического вено-венозного рефлюкса. Таким образом, в основе венозной боли и варикозной трансформации венозной стенки лежат схожие биохимические и молекулярно-клеточные механизмы, в частности воспаление. В тоже время, временной промежуток, необходимый для развития варикозной трансформации периферических вен, как правило, существенно более продолжительный, в сравнении с болевым синдромом и другими ноцицептивными проявлениями у больных с ХЗВ.
Как можно объяснить значительное уменьшение выраженности болевых ощущений и других симптомов на поздних стадиях ХЗВ?
По-видимому, это связано с повреждением субэндотелиальных и паравазальных ноцицепторов. Повреждение чувствительных нервных окончаний служит отражением периферической нейропатии, связанной с венозной микроангиопатией и увеличением эндоневрального давления. Это подтверждает тот факт, что на поздних стадиях ХЗВ значительно увеличивается порог тактильной, вибрационной и температурной чувствительности, что можно объяснить потерей чувствительных аксонов. Интересно, что сенсорный порог значительно возрастает у пациентов с С5 в сравнении с С2 классом ХЗВ [13].
Таким образом, уменьшение болевого синдрома на поздних стадиях заболевания можно объяснить снижением количества ноцицепторов.
Болевой синдром определяется и другими компонентами, зависящими от индивидуальных особенностей пациента. Такие варианты включат как реактивность клеточных компонентов (эндотелициты, нейтрофилы, венозные и паравазальные ноцицепторы), так и механизмы интеграции ноцицептивных стимулов в головном мозгу. В частности количество различных простагландинов, синтезируемых эндотелиальными клетками, определяется, по меньшей мере, 10 индивидуальными факторами. Аналогично и нейтрофильная активность зависит от возраста и предыдущей чувствительности к различным воспалительным сигналам. Кроме того, плотность венозной и паравенозной инервации, так же как и плотность ионных ноцицептивных каналов, трансформирующих химический сигнал в нервный импульс, имеет индивидуальные особенности. Результирующей в цепочке этих альгогенных процессов выступает модуляция в головном мозгу, которая в свою очередь зависит от эффекта эндогенных опиоидов, которые варьирую и зависят от генетических факторов. В качестве примера можно привести генотип фермента катехол-0-метил-трансферазы, определяющий количество эндогенных опиоидов во время болевой импульса, и значительно влияющий на болевую чувствительность у здоровых людей [14].
Поиску корреляции между выраженностью венозной боли и других субъективных симптомов с характером изменений периферического венозного русла и другими факторами у больных с ХЗВ препятствует, как отсутствие специальных валидизированных вопросников, так и чувствительных инструментальных методов. Кроме того, наличие разнообразных и плохо контролируемых эндогенных и экзогенных факторов препятствует изучению точных механизмов возникновения венозной боли и других симптомов ХЗВ. Вот почему, основные поиски идут в ходе экспериментальных исследований взаимодействия между воспалительными медиаторами и ноцицепторами [15,16].
Лечение венозной боли и других симптомов хронических заболеваний вен.
Лечение венозной боли и других ноцицептивных симптомов, связанных с ХЗВ, предполагает предварительную объективную оценку не только состояния венозной системы нижних конечностей, но и общего клинического статуса, включая психологические, поведенческие, а при необходимости и нейрофизиологические особенности. В ряде случаев целесообразно привлечение профильных специалистов: неврологов и психоневрологов.
В целом, лечение симптомов и синдромов, возникающих при ХЗВ, вписывается в общую концепцию терапии болевых синдромов, предусматривающую:
Важнейшим компонентом патогенетического лечения венозной боли выступает компрессионная терапия с использованием бандажей или медицинского трикотажа. Ее применение позволяет в кратчайшие сроки улучшить венозное кровообращение и микроциркуляцию, снизив тем самым степень возбуждения интравенозных и паравазальных ноцицепторов.
Особого обсуждения заслуживает назначение флеботропных лекарственных препаратов (синонимы: венотоники, флебопротекторы). В настоящее время их рассматривают в качестве средства первой очереди при лечении симптоматических форм ХЗВ [17,18]. Как уже обсуждалось выше, наиболее яркая ноцицептивная симптоматика появляется на самых ранних стадиях формирования ХЗВ, когда выраженные нарушения венозного кровообращения еще отсутствуют, а патологический процесс затрагивает, в основном, микроциркуляторное русло. В этих условиях основной задачей служит подавление лейкоцитарно-эндотелиальной реакции, и ее последствий в виде неконтролируемого синтеза различных биологически активных субстанций, многие из которых выступают в качестве альгогенов [19,20].
Как влияют флеботропные лекарственные препараты на венозную боль?
RELIEF было одно из первых исследований, где на большом клиническом материале (3132 пациента, С0S-С4) с использованием специализированного вопросника (CIVIQ) и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) было продемонстрировано достоверное снижение боли и других симптомов, вызванных, как органическим (клапанная недостаточность), так и функциональным (флебопатия) поражением венозной системы нижних конечностей [21].
Интересны результаты недавно проведенного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования с включением 592 пациентов (С3-С4А) с рефлюксом по поверхностным (34%), глубоким или перфорантным венам (66%), которые имели венозную боль, исходно оцениваемую более чем в 4 см по ВАШ. Пациенты основной группы получали 2 таблетки детралекса в сутки, в то время как в контрольной группе – 2 таблетки плацебо. Контрольными конечными точками были снижение болевого синдрома не менее чем на 3 см по ВАШ и увеличение качества жизни не менее чем на 20 баллов по шкале CIVIQ. Данных результатов удалось добиться у 24,6% пациентов, получавших детралекс и 14,8% группы плацебо (RR=1,67) [22].
Какова оптимальная длительность фармакотерапии болевого и других симптомов, обусловленных ХЗВ? В какой-то мере ответ на этот вопрос дает мультицентровое исследование Guillot с соавт., которые зафиксировали достоверное уменьшение симптомов ХЗВ, оцениваемых врачом по ВАШ (значения от 0 до 5) каждые 2 месяца. Все пациенты принимали 2 таблетки детралекса ежедневно в течение 12 месяцев. По результатам исследования было отмечено максимальное снижение (примерно на 50%) выраженности симптомов ХЗВ в первые два месяца. В последующем, эта тенденция, хотя и менее выраженная, сохранялась, что отмечалось при каждом клиническом осмотре [23].
В нашумевшем мета-анализе 5 рандомизированных исследований, посвященных лечению больных с C6 (открытые трофические язвы), Coleridge-Smith и соавт. [24] показали, что включение детралекса не только способствует более быстрому закрытию венозных трофических язв площадью до 10 см2, но и достоверно снижает выраженность болевого синдрома.
В контексте профилактики болевого синдрома у больных с ХЗВ заслуживают внимания еще две работы, посвященные анализу особенностей переоперационного периода у больных с С2, получавших детралекс. Так, Veverkova с соавт. [25] продемонстрировала достоверное снижение количества анальгетиков, требующееся для обезболивания послеоперационного периода после сафенэктомии у пациентов, получавших детралекс. Схожие данные были получены во время российского мультицентрового исследования ДЕФАНС [26,27].
Заключая настоящий обзор необходимо отметить, что сохраняется много спорных вопросов, касающихся как патогенеза хронических заболеваний вен, так и методов их лечения. Не вызывают сомнений лишь ряд ключевых положений:
Литература: