Брилинта или коплавикс что лучше
Ответы на вопросы
Михаил Яковлевич Руда, доктор медицинских наук, профессор:
— Пожалуйста, вопросы к профессору Аверкову.
Олег Валерьевич, пока к нам поступают вопросы из аудитории, я задам вопрос. Эта почтенная дама, с которой вы начали ваше сообщение и закончили его, имеет какое-нибудь отношение к «Тикагрелору»?
Олег Валерьевич Аверков, кандидат медицинских наук, профессор:
— Нет. Опыт трехлетней давности в стране. По определению на сегодняшний день не должно быть примеров с больными с «Тикагрелором». Это, скорее, иллюстрация соотношения инвазивного и консервативного в нашей рутинной работе.
Михаил Руда: Еще один вопрос. Наша страна – страна, где консервативная тактика пока еще имеет широкое распространение по тем или иным причинам. До сих пор мы имеем возможность судить об эффективности препарата только в основном на основании исследования «PLATO».
В «PLATO» включались больные со средней и высокой степенью риска. Консервативная тактика используется в основном у больных, у которых степень риска высока. Если все делать по уму.
Рекомендации широко использовать «Тикагрелор» у больных с консервативной тактикой не вступают в противоречие с исходными положениями протокола «PLATO»?
Я переформулирую немножко свой вопрос.
Вопрос: Можем ли мы сегодня рекомендовать использование «Тикагрелора» просто по факту диагноза ОКС? Следует ли рекомендовать использование «Тикагрелора», допустим у больных с нестабильной стенокардией как одной из форм ОКС?
Олег Аверков: Разумеется, да. В этом исследовании больные, у которых все закончилось диагнозом «нестабильная стенокардия»…
Замысел исследования не предусматривал выделения подгруппы только тех, кто будет лечиться инвазивно. В реальной жизни на момент поступления риск их окончательно неясен (в тот момент, когда с ними столкнулись).
Исходя из замысла исследования, лечить их надо начинать максимально близко к поступлению. Делить на группы риска полностью – это получится тогда, когда накопится информация лабораторных маркеров. На этом этапе воздерживаться будет неоправданно, даже исходя из замысла исследования.
Михаил Руда: Вопрос из аудитории.
Вопрос: Уважаемый Михаил Яковлевич, простите за меркантильный интерес. Известна ли предположительная стоимость «Тикагрелора»?
Здесь есть люди, которые гораздо больше меня ориентированы в этом вопросе. Может быть, они ответят на него. Какова будет стоимость «Тикагрелора»? Или какова она есть для больного?
Елизавета Павловна Панченко, профессор, доктор медицинских наук:
В настоящий момент, поскольку «Тикагрелор» появился в аптеках, я могу сказать, что в ряде аптек Красноярска стоимость составляет 2800. В Москве от 3100 до 3300.
Михаил Руда: Это на месяц лечения? 3300, 3200.
Олег Аверков: Короткая ремарка. Начну с цитаты Гете. Гете принадлежит одно очень интересное выражение. Оно в ординаторской висит.
«Искусство врачевания сводится к тому, чтобы развлечь больного, пока его организм справляется с болезнью».
Это во многом касается нашей страны. В стране, где сотни миллионов рублей тратится на «Актовегин» («Actovegin») и похожие лекарства, всерьез цепляться за нелекарства довольно спорно. Лекарство «Целебролизин» («Cerebrolysin»), которое тоже на сотни миллионов рублей покупается нашими больными, используется исключительно с целью развлечь больного.
Михаил Руда: Если быть честным до конца, я думаю, что многие из наших больных нацелены на лекарства, эффективность которых не очень доказана. Это, скорее, вина врачей, а не кого-нибудь другого.
Но если мы возьмем тот замечательный случай, может быть, не такой частый, когда больной попадает все-таки в руки адекватно подготовленного и компетентного специалиста, и он вынужден ему давать соответствующие рекомендации, то вопрос стоимости лекарств играет определенную роль.
Второй вопрос тоже – стоимость «Брилинты». Будем считать, что мы на него ответили.
Вопрос: Когда появится в свободной продаже?
Вопрос: Чем чреват вынужденный переход с «Брилинты» в остром периоде ОКС на «Клопидогрел» или его дженерик?
Олег Аверков: Первый вопрос надо сразу разбить на две части, касающиеся «Клопидогрела» и дженерика. Вполне очевидно, что в исследовании определенная часть больных прекращала прием «Тикагрелора» из-за той же одышки. Им в абсолютном большинстве случаев назначался «Клопидогрел». Крайне маловероятно, что в виде дженериков. Это и время было, когда они еще в большинстве стран были недоступны.
Ничего плохого с клиническим течением болезни у этой небольшой части больных не происходило. Там, где была одышка, это никак не сказалось на ишемических исходах, ради которых затевается применение «Тикагрелора». Ответ про дженерики на совести тех, кто пускает их в страну без разбора.
Михаил Руда: Мы можем с вами немножко пофантазировать? Например, в силу разных причин, в частности, потому что заканчивается срок действия лицензии и некоторых других причин, цена на «Клопидогрел» существенно снижается. Здесь экономический выигрыш при использовании «Клопидогрела» вместо «Тикагрелора» становится настолько значимым, что его нельзя будет сбрасывать со счетов.
Возможет ли переход, хотя бы для тех людей, у которых будет доказано отсутствие толерантности к «Клопидогрелу», со временем переход с «Тикагрелора» на «Клопидогрел» как на поддерживающую терапию?
Я условно скажу. Например, в течение первого месяца, первой недели или первых двух недель больной принимает «Тикагрелор». Потом для того, чтобы сэкономить свои деньги и при этом не сильно потерять эффективности лечения, перейти на «Клопидогрел».
Олег Аверков: Я боюсь, что этот сценарий ежедневно реализуется в виде переходов с настоящего «Клопидогрела» на его дженерики. Мы не бьем тревогу, что это происходит, значит, наверное, ничего страшного не будет. Хотя нужно помнить, что здесь разница в действии препаратов на уровне смертности. Это важный аргумент для того, чтобы продолжать, как это было в итогах исследования.
В этой ситуации, наверное, призыв может прозвучать спорным: не бежать впереди паровоза. Либо исследования надо сделать такие – с возможностью раннего перехода. Либо, начав «Тикагрелор», идти по пути «Тикагрелора». Тем более что производитель оригинального «Клопидогрела» вряд ли пойдет на многократное снижение цены препарата, даже с появлением угрозы внедрения дженериков. Разница в цене все равно не будет так велика, как очевидно влияние на смертность у этих больных.
Михаил Руда: В общем, надо провести такое исследование.
Вопрос: Как вы относитесь к комментариям американского профессора Серебряного относительно исследования «PLATO».
Олег Аверков: История с профессором Серебряным выходит за рамки того, что принято обсуждать на интеллигентном уровне. Историю надо начинать с прочтения первой статьи, написанной профессором Серебряным, одним из первых прокомментировавших «PLATO».
Она дословно звучит: «Верите ли вы в чудо». Дальше весь текст без сарказма пронизан оптимизмом относительно нового лекарства и его полезности и дополнительных свойств (кроме антиагрегационных). Дальше эксперт оказался настолько гибок, когда понял, что не привлек должного внимания спонсора, он повернулся другой стороной.
Среди аргументов, которые он приводит, нет ничего серьезного в отношении «Тикагрелора», кроме каких-то подковерных игр, что где-то подделывали данные.
Человек, хоть раз участвовавший в крупном многоцентровом исследовании, сможет со всей очевидностью сказать, что задним числом в большом исследовании поменять коды у лекарств, о чем профессор Серебряный всерьез заявляет, достаточно спорно. С моей точки зрения, абсолютно невыполнимо. Тем более, когда спонсором крупной компании является ее репутация. Продажа одного препарата – будет он продаваться или нет – это смешно по сравнению с репутацией.
Михаил Руда: Нужно иметь в виду, что исследование проводится группой независимых исследователей, которые являются далеко не последними кардиологами и заключениям которых можно доверять.
В принципе, да, были такие выступления со стороны Виктора Серебряного, но они огромным большинством официальных организаций и частных кардиологов во внимание не принимаются.
Еще один вопрос. Смоленск, Региональный Сосудистый Центр, доктор Рожков.
Вопрос: Каридогенный шок у больных с ИМ с подъемом сегмента ST. Если необходима полная реваскуляризация, не только инфаркт-ответственная артерия, использование внутриаортальной баллонной контрпульсации. Каковы пути минимализации риска при реализации инвазивного подхода? Роль «Брилинты» в данной ситуации.
Олег Аверков: Здесь повода воздерживаться от «Брилинты» нет. Минимизация риска должна быть на том уровне, где это доказано. Использование антикоагулянтов, которые обеспечивают минимальный риск. Использование доступа, который дает минимальный геморрагический риск. Это радиальный доступ и «Бивалирудин».
Антиагрегант должен быть выбран тот, который вы считаете оптимальным. Речь ведь идет о внутрисосудистой полной реваскуляризации. Соответственно, антиагрегант, который в этой ситуации у больных с ОКС себя лучше зарекомендовал, и должен быть использован.
Михаил Руда: Вопрос: Известно ли что-то о патогенезе одышки при приеме «Тикагрелора»?
Олег Аверков: Рецепторы к аденозин-ди-фосфату, к аденозин-3-фосфату есть в организме во многих местах. Взаимодействие с этими рецепторами рассматривается в качестве объяснения одышки и в качестве объяснения эпизодов пауз в работе сердца, безобидных при длительном наблюдении, но регистрируемых чаще у больных.
Сразу нужно сказать и про повышение мочевой кислоты. Если кто-то вспомнит структуру аденозина, то некое вмешательство в обмен пуриновых оснований происходит. Мочевая кислота – это финальный продукт метаболизма пуриновых оснований. В силу этого происходит некоторое увеличение ее средней величины.
Михаил Руда: Сейчас вспомнили про паузы. Вы обратили внимание аудитории, что при использовании «Клопидогрела» частота выявления этих пауз 3,6%. Но и в контроле (там, где вообще не используются препараты) каким-то образом влияют на Р2Y12 рецепторы тромбоциты. Частота наблюдения пауз примерно такая же.
Плавикс
Состав
В состав одной таблетки препарата Плавикс может входить 300 или 75 мг клопидогрела.
Дополнительные вещества: касторовое масло, макрогол 6000, опадрай розовый, маннитол, низкозамещенная гипролоза, микрокристаллическая целлюлоза, воск.
Форма выпуска
Розовые, покрытые оболочкой таблетки (300 мг) продолговатой формы, с гравировкой «300» на одной поверхности и гравировкой «1332» на другой поверхности.
Розовые, покрытые оболочкой таблетки (75 мг) продолговатой формы, с гравировкой «75» на одной поверхности и гравировкой «I I7I» на другой поверхности.
Фармакологическое действие
Фармакодинамика и фармакокинетика
Фармакодинамика
Клопидогрел является пролекарством, то есть само по себе он эффекта не оказывает, а активным является один из его метаболитов, который блокирует агрегацию тромбоцитов. Указанный активный метаболит селективно ингибирует реагирование аденозиндифосфата с рецептором P2Y12 на поверхности тромбоцитов, что вызывает последующую индукцию гликопротеинового IIb/IIIa комплекса. Это провоцирует торможение агрегации тромбоцитов. Из-за того, что описанное связывание необратимо, тромбоциты в течение всего своего срока жизни (7-10 дней) остаются резистентными к стимуляции АДФ, а нормализация их функции происходит только после обновления тромбоцитов.
Склеивание тромбоцитов, вызываемое различными стимуляторам (не включая АДФ), также тормозится за счет блокады активации тромбоцитов молекулами АДФ.
Активный метаболит продуцируется при помощи изоферментов цитохрома Р450, которые могут обладать полиморфизмом или блокироваться другими препаратами, поэтому не у всех пациентов гарантировано адекватное угнетение агрегации тромбоцитов. При каждодневном приеме по 75 мг препарата с первого дня лечения отмечается подавление агрегации, которое медленно увеличивается на протяжении 3-7 суток и затем становится постоянным. Агрегация тромбоцитов в равновесном состоянии подавляется примерно на 40-60%. Все перечисленные выше функции постепенно возвращаются в норму в течение 5 суток после прекращения применения клопидогрела.
Более слабая АДФ-индуцируемая тромбоцитарная агрегация наблюдается у женщин, однако половых различий в увеличении времени кровотечения не наблюдается.
Препарат доказано снижает риск появления осложнений (в том числе летального исхода) у лиц с недавно развившимся инсультом, инфарктом и выявленной окклюзионной болезнью.
Фармакокинетика
Активное вещество обладает способностью быстро всасываться. Наибольшая концентрация достигаются приблизительно спустя 1 час после приема. Клопидогрел и его главный неактивный метаболит связываются с протеинами плазмы на 96%.
Интенсивно трансформируется в печени путем гидролиза с образованием инертного метаболита карбоксильной кислоты и через комплекс цитохрома Р450, под действием которого клопидогрел превращается в 2-оксоклопидогрел, а затем и в тиольный метаболит клопидогрела (активный).
Данный метаболит быстро и необратимо реагирует с рецепторами на поверхности тромбоцитов, ингибируя их агрегацию.
Спустя 5 суток после приема препарата человеком около 50% вещества выделяется с мочой и 46% с калом. Время полувыведения клопидогрела приближается к 6 часам. Время полувыведения основного неактивного производного составляет примерно 8 часов.
Фармакогенетика
Благодаря изоферменту CYP2C19 продуцируется активный и промежуточный метаболиты. Фармакокинетика и сила действия главного метаболита варьируют в зависимости от генетически запрограммированного типа фермента CYP2C19. Пациенты, имеющие гены потери функции данного фермента, называются слабыми метаболизаторами. Встречаемость слабых метаболизаторов изофермента CYP2C19 у населения европеоидной расы составляет 2%, у пациентов негроидной расы – около 4%, а у китайцев – приблизительно 14%.
Показания к применению Плавикса
Показания к применению Плавикса 75 мг
Профилактика атеротромботических осложнений (в сочетании с Аспирином) у лиц с острым коронарным синдромом вне зависимости от наличия подъема отрезка ST на ЭКГ, в том числе после стентирования.
Показания к применению Плавикса 300 мг
Профилактика атеротромботических осложнений:
Профилактика тромбоэмболических и атеротромботических осложнений (в том числе инсульта) при развитии фибрилляции предсердий:
Противопоказания
Побочные действия
Инструкция по применению Плавикса (Способ и дозировка)
Лекарство принимают перорально, вне зависимости от приема пищи.
Таблетки по 300 мг созданы для использования, как нагрузочной дозы лицам с острым коронарным синдромом.
Плавикс, инструкция по применению
При лечении инфаркта, ишемического инсульта или окклюзии периферических артерий Плавикс назначают принимать по 75 мг раз в день.
При лечении острого коронарного синдрома без повышения отрезка ST (инфаркт без зубца Q на ЭКГ, нестабильная стенокардия) Плавикс следует начать использовать с однократного употребления нагрузочной дозы равной 300 мг. В последующем продолжить прием средства в дозе 75 мг раз в день вместе с Аспирином в дозе 75-325 мг в день. Оптимальная продолжительность терапии не определена, наибольший благоприятный эффект выявляется к 3 месяцу терапии.
При лечении острого коронарного синдрома с повышением отрезка ST на ЭКГ 75 мг препарата назначают принимать раз в день с однократным применением нагрузочной дозы вместе с Аспирином и тромболитиками или без такого сочетания. У лиц старше 75 лет терапию начинают без нагрузочной дозы. Такое лечение начинают насколько возможно раньше после развития симптомов и продолжают на протяжении не менее 4 недель.
При лечении фибрилляции предсердий назначают прием препарата один раз в день по 75 мг. Вместе с Плавиксом следует принимать Аспирин в дозе 75-100 мг в день.
Пропуск приема дозы
Если после пропуска приема прошло до 12 часов, то необходимо немедленно выпить пропущенную дозу, а последующие дозы принимать, как прежде, в обычное время.
Если после пропуска приема прошло свыше 12 часов, то следующую дозу пациент должен употребить в обычное время.
Особые группы больных
Пожилым больным коррекция дозировок не требуется.
Передозировка
Признаки передозировки: удлинение срока кровотечения и осложнения в виде появления кровотечений различной локализации.
Лечение передозировки: при появлении кровотечения необходимо провести соответствующую терапию, включающую при необходимости введение тромбоцитарной массы. Избирательного антидота не существует.
Взаимодействие
У лиц, длительно принимающих Варфарин, одновременное применение клопидогрела повышает риск кровотечения в связи с дополнительным независимым влиянием последнего на процессы свертываемости крови. Следует соблюдать осторожность при совместном приеме указанных препаратов.
Прием блокаторов рецепторов GPIIb/IIIа вместе с клопидогрелом также требует осторожности у лиц с наличием увеличенного риска кровотечений (операции, травмы или иные состояния).
Между Аспирином и клопидогрелом вероятно фармакодинамическое взаимодействие, приводящее к повышению риска появления кровотечения, поэтому при подобном сочетании следует соблюдать особую осторожность.
Совместное использование клопидогрела и Напроксена повышает скрытые потери крови органами пищеварительного тракта.
Избирательные блокаторы обратного захвата серотонина нарушают стимуляцию тромбоцитов и повышают риск кровотечения, совместное применение указанных средств требует осторожности.
Так как клопидогрел трансформируется с образованием основного метаболита при участии фермента CYP2C19, то прием препаратов, угнетающих данный изофермент (Эзомепразол, Омепразол, Вориконазол, Флувоксамин, Моклобемид, Флуоксетин, Окскарбазепин, Ципрофлоксацин, Тиклопидин, Флуконазол, Циметидин, Карбамазепин, Хлорамфеникол) может привести к понижению концентрации главного метаболита клопидогрела. Подобных сочетаний следует избегать несмотря на то, что значения данного эффекта не установлено.
Между Плавиксом и Гепарином также не исключено фармакодинамическое взаимодействие, повышающее риск кровотечений (при указанной комбинации нужна осторожность).
Необходимо избегать совместного использования клопидогрела и ингибиторов помпы протонов, являющихся блокаторами изофермента CYP2C19. Если применения ингибиторы помпы протонов избежать не удается, то следует использовать препарат из данной группы (Пантопразол, Лансопразол) с наименьшим эффектом блокирования изофермента CYP2C19.
Условия продажи
Условия хранения
Беречь от детей. Хранить при температуре до 30 градусов.
Срок годности
Особые указания
В первые недели лечения препаратом или после проведения инвазивных кардиологических вмешательств нужно вести пристальное наблюдение за пациентами для исключения симптомов кровотечения, которое может быть и скрытым.
Из-за риска кровотечения и нежелательных гематологических эффектов в случае развития в ходе лечения симптомов, подозрительных на кровотечение, необходимо срочно выполнить анализ крови, коагулограмму, исследовать число тромбоцитов, показатели активности тромбоцитов и произвести другие необходимые анализы.
Клопидогрел (как и иные антитромбоцитарные средства) необходимо применять с осторожностью у лиц, имеющих повышенную вероятность развития кровотечения из-за травм, хирургических операций или иных состояний, а также у принимающих Аспирин, противовоспалительные нестероидные средства, Гепарин или блокаторы гликопротеина IIb/IIIа.
При запланированном хирургическом вмешательстве, когда нет необходимости антитромбоцитарной терапии, прием клопидогрела следует остановить за неделю до операции.
Препарат повышает время кровотечения, поэтому его следует использовать с осторожностью у имеющих предрасположенность к кровотечениям лиц. Средства, которые способны вызывать изъязвления слизистых органов пищеварительного тракта у больных, получающих клопидогрел, также необходимо применять с осторожностью.
Перед любой планируемой операцией и до начала использования любого нового препарата больные должны сообщать лечащему врачу о применении клопидогрела.
Чрезвычайно редко после приема клопидогрела были выявлены случаи тромбоцитопенической тромботической пурпуры (тромбоцитопения, гемолитическая микроангиопатическая анемия, нарушения работы почек, неврологическая симптоматика, лихорадка), которая является состоянием, угрожающим жизни и требующим проведения неотложных мер.
Во время лечения необходимо осуществлять контроль работы печени. При серьезных поражениях печени необходимо учитывать риск геморрагического диатеза.
Использование клопидогрела не рекомендуется при перенесенном менее 7 дней назад остром инсульте.
ПЛАВИКС или БРИЛИНТА: что лучше и в чем разница (отличия составов, отзывы врачей)
Стентирование коронарных артерий – хирургическая операция на сосудах сердца, во время которой ангиохирург изнутри с помощью специального баллончика расширяет суженный просвет сосуда и устанавливает в него тонкую трубочку — стент. В результате кровоток восстанавливается, и приступы стенокардии проходят. Однако после стентирования необходим постоянный прием медикаментов. Лекарства после инфаркта и стентирования нужно принимать всю жизнь, но некоторые из них – лишь в течение года после операции.
Прием лекарств после стентирования может стать даже больше, чем до него, за счет усиления антиагрегантной («разжижающей кровь») терапии.
Считается, что отдаленные итоги правильного медикаментозного лечения стенокардии и стентирования одинаковы. Однако, именно установка стента дает пациенту значительное субъективное улучшение состояния.
Плавикс или Брилинта: что лучше?
Для разжижения крови и предотвращения тромботических состояний сегодня назначают такие препараты, как Плавикс или Брилинта. Это дорогие лекарственные средства, имеющие противопоказания и побочные эффекты, которые следует изучить перед тем, как сделать выбор.
Для разжижения крови и предотвращения тромботических состояний сегодня назначают такие препараты, как Плавикс или Брилинта.
Характеристика Плавикса
Активным веществом Плавикса выступает клопидогрел. Лекарство способствует уменьшению агрегации тромбоцитов, вызванной другими агонистами, тормозит их активацию освобожденным аденозиндифосфатом.
Назначается с профилактической целью следующим группам пациентов:
Медикамент эффективен при инфаркте миокарда у стентированных пациентов.
К противопоказаниям относятся:
С осторожностью и под контролем специалиста применяется медикамент при почечной и умеренной печеночной недостаточности, наличии травм или запланированных хирургических операций. За неделю перед операцией употребление лекарственного средства следует прекратить. Также стоит внимательно проверять совместимость Плавикса с другими принимаемыми лекарствами.
Среди побочных эффектов наблюдается:
Препарат принимается 1 раз в сутки. В случае пропуска дозы удвоение нормы не требуется. Если прошло менее 12 часов, то нужно немедленно принять пропущенную дозу, а следующее в установленное время. Если прошло более 12 часов, то уже следует принимать очередную дозу в установленное время.
Препарат Плавикс принимается 1 раз в сутки. В случае пропуска дозы удвоение нормы не требуется.
При передозировке клопидогрела может наблюдаться увеличение времени кровотечения с последующими осложнениями. В случае возникновения кровотечения рекомендуется симптоматическое лечение.
Список лекарств после стентирования:
После операции стентирования пациенту выписывают такие группы лекарственных препаратов:
Антитромбоцитарные препараты
Тромбообразование может привести к инфаркту миокарда. Поэтому очень важно из представленного списка принимать два антитромбоцитарные препарата:
Также существуют комбинированные средства, в которых объединены оба этих препарата. Их прием экономически более выгоден:
Все вопросы по замене препарата на аналог или на комбинацию нужно решать только с лечащим врачом!
Такая двойная терапия, направленная на профилактику закупорки стента, опасна чрезмерной кровоточивостью. Такие осложнения возникают у 1,7% пациентов. Это могут быть желудочно-кишечные кровотечения, геморрагические инсульты, внутримозговые гематомы, кровотечения из мест инъекций и так далее. При их появлении самостоятельно прекращать лечение нельзя, нужно срочно обратиться к врачу.
Аспирин противопоказан при обострении язвы желудка, при геморрагическом диатезе, НПВС-зависимой форме бронхиальной астмы, совместном применении с метотрексатом в дозе более 15 мг в неделю, а также в 1-ом. и 3-ем триместрах беременности и во время грудного вскармливания. В этих случаях требуется индивидуальный подход к лечению после стентирования коронарных сосудов.
Препараты из группы статинов
Пациентам после стентирования при повышенном уровне холестерина назначаются статины или реже другие холестерин-снижающие препараты.
Доказано, что прием препаратов из группы статинов, после стентирования на 30% уменьшает риск любых осложнений со стороны сердца и сосудов, а также смерти от любых других причин.
Холестерин в организме синтезируется преимущественно ночью. Поэтому статины после стентирования назначаются вечером во время ужина в дозировке от 10 до 80 мг.
Цель их назначения – достигнуть безопасного уровня общего холестерина 4,6 ммоль/л или ниже и липопротеинов низкой плотности – менее 2,6 ммоль/л. Это поможет предотвратить не только закупорку стента, но и образование атеросклеротических бляшек в других артериях сердца. Препараты из группы статинов против образования атеросклеротических бляшек, имеют широкое применение для лечении мужчин и женщин после операции коронарного стентирования.
Через каждый месяц приема статинов нужно контролировать показатели холестерина и липопротеинов. Если целевые значения не достигнуты – дозировка увеличивается в 2 раза.
Каждые полгода при приеме статинов после стентирования нужно проверять такие показатели крови:
Это необходимо не только для оценки эффективности лечения, но и для своевременного выявления вредного действия статинов на печень.
Обычно назначаются такие препараты из группы статинов:
Вещества этой группы активно изучаются. У многих из них есть особенности применения, поэтому самостоятельно заменять один препарат другим после стентирования или инфаркта миокарда нельзя.
Также нужно учитывать, что на рынке сейчас представлено много аналогов в основном индийского производства. Они намного дешевле оригинальных препаратов.
Однако нужно в каждом случае уточнять, были ли исследования, посвященные сравнительной эффективности этих средств.
Статины не назначаются при активных болезнях печени (рак, гепатит, цирроз) и повышении уровня АЛТ и АСТ более чем в 3 раза, а также у беременных и кормящих женщин. В этих случаях необходим индивидуальный подбор средства для снижения холестерина из другой группы (фибраты, ионо-обменные смолы и другие).
Лекарства при риске инфаркта
В зависимости от факторов риска инфаркта врач назначает и другие лекарства после инфаркта миокарда и стентирования:
Сколько месяцев принимают лекарства после стентирования:
При нормальном давлении, уровне сахара и холестерина в крови, хорошем восстановлении после операции пациент через год переходит лишь на постоянный прием аспирина.
Действие Брилинта
Главное действующее вещество — тикагрелор. Препарат показан для профилактики атеротромботических событий у пациентов с острым коронарным синдромом.
Медикамент противопоказан при следующих клинических картинах:
С осторожностью назначают пациентам, у которых есть предрасположенность к развитию кровотечения, после внутричерепного кровоизлияния, умеренной или тяжелой почечной недостаточности.
Брилинта хорошо переносится в дозировке до 0,9 г. Нежелательные эффекты: диспноэ, кровотечения из носа, желудочковые паузы и другие явления наблюдаются при превышении рекомендуемых доз. Лечение в этом случае симптоматическое.
Ответы на вопросы
Михаил Яковлевич Руда, доктор медицинских наук, профессор:
— Сейчас мы проведем небольшую сессию вопросов и ответов.
Уважаемый Сергей Александрович. Пока здесь поступают вопросы, я воспользуюсь микрофоном, чтобы вам задать вопрос, который находится, как мне кажется, ближе к вопросу инвазивного лечения больных, которые попали в группу «PLATO».
Я в данном случае имею в виду группу больных, которые не очень широко представлены в нашей стране, но будут более и более широко представлены. Это больные, которым в качестве реперфузионной терапии предполагается использование аорто-коронарного шунтирования (АКШ).
Мне кажется, что есть некоторые неясности в определении сроков использования и отмены препаратов в связи с операцией. Что я имею в виду. Если период полувыведения препарата где-то 2 – 2, 5 суток, если в дизайне, в протоколе исследования было рекомендовано отменять препарат за 24 – 72 часа до проведения соответствующего вмешательства, откуда в итоге появилась рекомендация отменять препарат за 5-7 дней до начала вмешательства.
Здесь есть какой-то элемент расхождения.
Сергей Александрович Абугов, доктор медицинских наук, профессор:
— Михаил Яковлевич, у меня нет категоричного ответа. Есть мягкий ответ на этот счет. Насколько я понимаю, опыты с «Клопидогрелом» («Clopidogrel») не производились, и стандартной методикой является отмена за 7 дней, то этот опыт был распространен на «Тикагрелор» («Ticagrelor»). Если ошибаюсь, то уважаемые коллеги меня поправят.
В «PLATO» были рекомендации о за 24 – 72 часа. Но реально цифра получилась около пяти суток. При утверждении в FDA была выбрана именно эта цифра в пять суток, которая реально не изучалась
Михаил Руда: У вас не создается впечатление, что такая рекомендация будет немножко мешать. Она будет служить формальным препятствием для того, чтобы при необходимости начинать вмешательство у больных раньше.
Сергей Абугов: Я с вами абсолютно согласен. Она выглядит нелогично, учитывая фармакодинамику препарата. Но если некоторый факт не изучался в серьезном исследовании, то мы не можем давать такие рекомендации. Я думаю, что этот факт требует дополнительного изучения.
То, что он будет тормозить – да. Первое, что мы ждем от препарата – этот препарат реверсивный, очень быстрого начала. Мы его даем на столе фактически. Очень быстро получаем эффект. Если надо больного отправить на АКШ, мы его чуть ли не с операционной лаборатории отправляем на стол хирурга.
Михаил Руда: Как долго принимать «Брилинту» («Brilinta») после ЧКВ и стентирования?
Сергей Абугов: Я надеюсь, это вопрос от группы под управлением доктора Власовой.
Год. Других сведений на этот счет мы не имеем.
Михаил Руда: Расшифруйте понятие «обратимый синдром одышки при лечении «Клопидогрелем».
Сергей Абугов: «Тикагрелором», естественно. Наверное, коллеги ошиблись.
У определенного количества больных наблюдалась одышка. Но малое количество больных потребовали о и перевода его на тиенопиридины. В этом обратимость одышки. То, что она возникла и прошла без изменения терапии антиагрегантами.
Михаил Руда: Если «Тикагрелор» начинает действовать через час после назначения, то почему различия в эффективности появляются через один – два месяца? Разве через один – два месяца только появляются различия в эффективности?
Сергей Абугов: Я показывал слайд, который был в малом масштабе. Там было показано очень существенное расхождение «кривых». Но достоверное расхождение «кривых» в течение первых 24-х часов возникает.
Михаил Руда: За сколько времени давать насыщающую дозу перед экстренным ЧКВ? Количество препарата перед плановым ЧКВ.
Сергей Абугов: У нас нет никакой доказательной базы по плановому ЧКВ. В российской инструкции на «Тикагрелор» этот препарат применяется у больных с ОКС. Остальное вы принимаете решение, основываясь на этих знаниях.
Как и «Клопидогрел», «Тикагрелор» дается так рано, как возможно у больных, которым планируется и не планируется черезкожное коронарное вмешательство. Он спасает жизни и больным, которым черезкожное коронарное вмешательство не проводилось.
Михаил Руда: Я вам задам коварный вопрос от меня. Как быть нам с такой ситуацией. Больной с ОКС. Его везут в стационар. На догоспитальном этапе ему дать «Тикагрелор» или не давать?
Здесь с одной стороны, чем раньше вроде бы дашь «Тикагрелор», тем, скорее всего, к моменту раздувания баллона у вас уже проявится его эффект. С другой стороны, вы не знаете, что вы получите на ангиографии. Может быть, этому больному необходимо провести АКШ, а не ангиопластику. Какое же АКШ, когда вы уже даете «Тикагрелор».
Сергей Абугов: Это очень сложный вопрос, Михаил Яковлевич. Он должен, наверное, стоять шире. Должен ли больной на скорой помощи получить гепарин. Если он должен получить гепарин, то какой. Учитывает ли скорая помощь, какие препараты будут применяться в клинике.
Будет ли, например, применяться «Бивалирудин» («Bivalirudin»). Будет ли применяться «Тикагрелор». Если существует серьезная преемственность между этапом скорой помощи и клиникой, то, наверное, это было бы хорошо.
Но в реальной жизни, когда линейная бригада везет в относительно неизвестное место с неизвестным наличием свободной операционной, наличием бригады на месте, я думаю, что задержка до дверей клиники допустима.
Михаил Руда: Если взять оптимальный вариант. Мы находимся в городе, в котором возможна идеальная схема проведения лечения. Больной будет поступать в специализированный центр, где имеются полные возможности проведения лечения. На догоспитальном этапе даем «Тикагрелор» или нет?
Сергей Абугов: У нас нет по этому поводу доказательной базы, поэтому я могу высказать только свое собственное суждение. В случае если у нас все службы имеют преемственность, наверное, да.
Экстренное АКШ, в конце концов, можно выполнять и в условиях (неразборчиво, 08:39). У нашей клиники есть достаточно богатый опыт таких операций.
Мужской голос: Я буду противоположной точки зрения придерживаться насчет догоспитального «Тикагрелора». Лекарство должно использоваться в тех условиях, в которых изучалось.
Популяция больных, с которыми сталкивается скорая помощь – не та популяция, которая в итоге в стационаре лечится от ОКС. Это гораздо более широкое определение. Попадают гораздо больше больных с болью в грудной клетке другого происхождения. Изучалось в стационаре, значит, должно даваться в стационаре. Это касается «Тикагрелора».
Михаил Руда: Я думаю, что вы правы с той точки зрения, что мы живем в эпоху доказательной медицины. Нужно рекомендовать практическим врачам только то, что реально доказано.
Но если порассуждать. Если представить какую-то рабочую гипотезу, которая может быть в последующем исследована или не исследована.
Сергей Абугов: Мне кажется, что в любом случае дача «Тикагрелора» больному, который не нуждается в антиагрегантах, и недача больному, который нуждается в антиагрегантах – наверное, большей пользой будет дать «Тикагрелор», чем не дать. Я бы все-таки находился на такой позиции.
Я прекрасно понимаю то, что говорит Олег Валерьевич. Это и доказательная медицина. Сколько процентов вам привозят болей в грудной клетке? Сто?
Михаил Руда: У нас есть желающие задать живой вопрос.
Мужской голос: Сергей Александрович, меня зовут (Неразборчиво, 10:42) Алексей Михайлович, главный кардиолог Российских Железных Дорог. Вопрос такого плана.
Вы без всякого преувеличения в нашем государстве специалист № 1 по интервенционному вмешательству на коронарных артериях. Чисто практическая задача.
Есть ли у вас опыт сочетания «Тикагрелора» с современными парентеральными ингибиторами тромбоцитов? «Ангиокс» («Angioks»), «Руцарамаб». Не увеличивает ли риски кровотечений применение парентеральных форм современных антитромботических препаратов и такого современного препарата как «Брилинта»?
Сергей Абугов: Алексей Михайлович, ответ двойной. Нет, не увеличивает. Нет, опыта нет. Ни у кого в России нет опыта «Тикагрелора». По «PLATO». В «PLATO» были больные, которые получали «Бивалирудин». 30% (или 20%) больных, которые получали ингибиторы 2В3А. Кровотечения не увеличивались.
Михаил Руда: В исследовании «PLATO» допускалось дополнительное введение дозы в 90 мг «Тикагрелора» помимо нагрузочной дозы в период проведения черезкожного коронарного вмешательства. С чем это могло быть связано?
Сергей Абугов: Мне эти сведения не известны. Я думаю, что имеется в виду дополнительная нагрузочная доза «Клопидогрела». Дополнительная доза 300 мг у больных, которые получили 300 мг «Клопидогрела». В «PLATO» таких больных не было.
Михаил Руда: Возможно ли назначение «Клопидогрела», «Тикагрелора» при гемофтальме? Противопоказания к «Аспирину» («Acetylsalicylic acid») и «Курантилу» («Curantil»).
Сергей Абугов: Гемофтальм – это при травме глаза? Любое кровотечения является относительным в некоторых случаях и абсолютным противопоказанием для антиагрегантов.
Михаил Руда: Вообще по классификации гемофтальм относится к серьезным кровотечениям. Серьезное кровотечение – противопоказание.
«Брилинта» позиционируется как эффективная замена «Плавикса» («Plavix»). При использовании «Брилинты» увеличился ли процент больных с контраст-индуцированной острой почечной недостаточностью?
Сергей Абугов: Нет, не увеличился. Хотя большее отрицательное влияние на скорость клубочковой фильтрации действительно у «Тикагрелора» было отмечено.
Михаил Руда: Но вместе с тем надо сказать, что вкладыш, который сопровождает эти коробочки с «Брилинтой», довольно либерально относится к использованию препарата при умеренных даже степенях почечной недостаточности и у больных старше 75-ти лет.
Сергей Абугов: Там написано: «С осторожностью у больных с измененной скоростью клубочковой фильтрации. Только речь идет не о том, что «Тикагрелор» усугубляет контраст-индуцированную нефропатию. Речь идет о том, что у него самого есть некоторое воздействие.
Михаил Руда: Чем выше будет уровень креатинина, тем вероятность развития поражения почек, скорее всего, повышается тоже.
Во время проведения ЧКВ при включенной лучевой трубке пользуются ли ваши хирурги и вы сами защитой? Одеваете ли специальные костюмы? Закрываете ли дверь в ангиооперационную? Что вы сами думаете о вреде облучения?
Сергей Абугов: Да, мы пользуемся защитой. Нет, мы не закрываем дверь, потому что доза падает пропорционально квадрату расстояния. Мы мерили эту дозу. Мы знаем, в какой точке операционной какое количество находится.
Последнее время мы стали очень широко использовать дополнительные ширмы (как нижнюю, так и верхнюю ширму). Здесь в зале должен присутствовать Роман Сергеевич Поляков. Он одно время свинцовую шапочку пытался носить. Но оказалось, что очень тяжело. Они есть такие.
Я пытаюсь это как-то связать с «Тикагрелором». Но у меня не получается.
Михаил Руда: Уважаемые коллеги, если вопросов больше нет, разрешите мне поблагодарить Сергея Александровича за интересное сообщение.
В чем разница и сходство Плавикса и Брилинта?
Оба лекарственных средства способны предотвращать агрегацию тромбоцитов. По этой причине они имеют одинаковые показания к употреблению — профилактика утолщения артериальных стенок с тяжелыми патологиями сердца.
Брилианту не принимают при склонности к кровотечениям и нарушениям свертываемости крови.
Лекарственные средства имеют одинаковые противопоказания, среди которых следующие:
Главное отличие — механизм связывания АДФ-рецепторов. Плавикс изменяет тромбоциты, изменения сохраняются в течение всей жизни клетки (7-10 дней). При сочетании лекарств с аспирином вероятность кровотечений составляет 14,6% для Плавикса и 16,1% для Брилинты. Частые негативные реакции — одышка и ощущение нехватки кислорода в ночное время. Вероятность их развития составляет 8% у первого препарата и 14% у второго.
Что лучше принимать — Плавикс или Брилинт?
Брилинта имеет более быстрый и продолжительный терапевтический эффект. При этом необходимая доза у этого медикамента вдвое ниже, чем у оппонента. Брилинта имеет меньше ограничений, что касается совместного приема с другими медпрепаратами. Но главное преимущество — обратимость изменений в тромбоцитах.
Достоинством Плавикса является хорошая переносимость. Отрицательные последствия при его приеме развиваются в 2-3 раза реже. Редкие индивидуальные негативное последствия можно предупредить при тщательном обследовании больного.
Таким образом, выбор средства следует доверять лечащему врачу.
Мнение врачей
Роман, 32 года, аритмолог, Москва
Знаком с препаратом Брилинта по работе в кардиореанимации с 2012 г. Этот медикамент спас много пациентов от коронарогенной смерти при назначении его вовремя (на этапе осмотра в приемном отделении). Убедился в высокой выживаемости стентов после ЧКВ на фоне умеренных рисков кровотечений. Главное преимущество — скорость эффекта.
Дмитрий, 30 лет, сосудистый хирург, Санкт-Петербург
Плавикс имеет выраженное антиагрегантное действие, наряду с однократным приемом раз в сутки. Сочетается с лекарствами, которые содержат ацетилсалициловую кислоту в профилактических дозах. Единственный недостаток — стоимость.
Антиагрегантное действие медикамента сохраняется в течение нескольких дней, поэтому при планировании хирургического вмешательства, во избежание риска развития кровотечений, возможно, потребуется отмена приема данного лекарственного вещества.
Ринат, 45 лет, кардиохирург, Ростов-на-Дону
Плавикс доказал свою эффективность в многочисленных международных исследованиях, в том числе многоцентровых рандомизированных плацебоконтролируемых.
Недостатком является тот факт, что принимать медикамент необходимо в течение от 3 до 12 и более месяцев после стентирования коронарных артерий, а стоимость высокая, поэтому многие пациенты вынуждены переходить на аналоги, которые дешевле.
Эксперты: после стентирования прием статинов и антиагрегантов жизненно необходим
Профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Мария Глезер обратила внимание присутствующих на то, что если после установки стента (особенно с лекарственным покрытием) больной не будет принимать назначенные ему препараты, то это может привести к его преждевременной гибели. Поэтому на этапе стационарной помощи (еще до вмешательства) врачи в обязательном порядке должны предупредить пациента, что после стентирования он в течение 12 месяцев должен принимать препараты, влияющие на свертываемость крови, и практически пожизненно — влияющие на уровень холестерина. И если пациент категорически заявляет, что он не будет выполнять эти рекомендации, надо выбирать другую тактику лечения, например, поставить непокрытый стент или вести больного консервативно.
Заместитель директора по научной работе Медицинского научно-образовательного центра МГУ, член-корреспондент РАН Симон Мацкеплишвили продолжил тему: «Пациент может отказаться от приема статинов, например, по своим убеждениям или в силу социальных факторов. Есть также отдельная группа пациентов, которые не воспринимают статины на генетическом уровне. Для таких больных существуют другие тактики лечения. Но в любом случае с пациентами надо договариваться. Взять те же статины, о них есть много негативной информации, но если положить на одну чашу весов их полезные воздействия, а на другую – возможные побочные эффекты, то первая чаша многократно перевесит вторую. Доказано, что сама установка стента при хронической ишемической болезни сердца не продлевает человеку жизнь, по статистике это происходит только в 5% случаев, стент просто позволяет улучшить качество жизни, а вот препараты, влияющие на обмен холестерина и разжижающие кровь, реально продлевают жизнь. И это надо в обязательном порядке доносить до пациентов».
Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ГКБ №29 Москвы, доктор медицинских наук Алексей Эрлих подчеркнул, что до пациентов также надо доносить информацию о том, что инфаркт миокарда – это непрерывно протекающий процесс, он начинается до самого события, продолжается после и связан с двумя событиями в сосудах сердца: с процессом атеросклороза и процессом тромбоза, которые можно только замедлить с помощью медикаментов, но, к сожалению, не остановить. Поэтому, чтобы избежать повторных событий, необходимо регулярно принимать медикаменты, замедляющие процесс атеросклероза (это статины) и предотвращающие образование тромбов (это антиагреганты).