Бронх обтурирован что значит
Способ лечения обтурации бронхов
Владельцы патента RU 2269965:
Изобретение относится к медицине, а именно к эндобронхиальному лечению бронхов, в том числе и при полной обтурации бронхов. В способе лечения обтурации бронхов, включающем лазерное импульсное воздействие на область обтурации, предложено осуществлять контактное воздействие на обтурирующую бронх ткань гольмиевым лазером, причем воздействовать последовательно от проксимального участка обтурации до дистального с выходом в просвет бронха за обтурацией при линейном движении световода, а в обратном направлении осуществлять спиралевидное вращение световода. Лазерное воздействие осуществлять с длинной волны 2,09 мкм, мощностью 16-30 Вт, сериями по 20-40 импульсов. Одновременно с курсом лазерного воздействия проводить NO-терапию на сформированный лазерным воздействием канал в обтурированном бронхе в течение 1-1,5 минут. Курс 3-7 воздействий, до создания просвета, адекватного данному бронху. Способ позволяет быстро снять отек тканей в месте сформированного канала в бронхе, восстановить просвет бронха. Спиралевидное воздействие на рубец позволяет избежать перфорации бронха, увеличивает площадь формирующегося канала без формирования деформации бронха. 2 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к эндобронхиальному лечению бронхов, в том числе и при полной обтурации бронхов.
Известен способ лечения атрофического деформирующего бронхита путем введения лекарственных средств и воздействие на слизистую трахеи и бронхов длиной волны 633 нм мощностью 5-10 мВт в течение 100-200 с через день, на курс 3-6 процедур (Патент РФ №2014104, МПК A 61 N 5/06, публ. 1994 г.).
Недостатком данного способа является то, что терапевтическое воздействие направлено только на слизистую оболочку бронха и не оказывает воздействия на рубцовую ткань, не способствует восстановлению просвета бронха.
Недостатком этого способа является то, что при лечении бронхов существуют большие трудности в связи с наличием дыхательной недостаточности, трудностью проведения лазерного воздействия, возможностью перфорации стенки бронха, а также расплавления фиброскопа во время выполнения коагуляции.
Задачей настоящего изобретения является устранение указанных недостатков, восстановление проходимости бронхов за счет комбинированного воздействия гольмиевого лазера и оксида азота на сформированный просвет бронха, что способствует быстрому снятию отека в сформированной стенке бронха, заживлению путем образования нежного не вызывающего деформирование бронха рубца.
Для достижения поставленной задача в способе лечения обтурации бронхов, включающем лазерное импульсное воздействие на область обтурации, предложено осуществлять контактное воздействие на обтурирующую бронх ткань гольмиевым лазером, причем воздействовать последовательно от проксимального участка обтурации до дистального с выходом в просвет бронха за обтурацией при линейном движении световода, а в обратном направлении осуществлять спиралевидное вращение световода. Лазерное воздействие осуществлять с длинной волны 2,09 мкм, мощностью 16-30 Вт, сериями по 20-40 импульсов. Одновременно с курсом лазерного воздействия проводить NO-терапию на сформированный лазерным воздействием канал в обтурированном бронхе в течение 1-1,5 минут. Курс 3-7 воздействий, до создания просвета, адекватного данному бронху.
Разработанный способ лечения непроходимости бронхов позволяет быстро снять отек тканей в месте сформированного канала в бронхе, восстановить просвет бронха, путем формирования нежного рубца, ликвидировать ателектаз легкого в короткие сроки, что препятствует развитию склероза в легочной ткани, и уменьшить сроки стационарного лечения. Спиралевидное воздействие на рубец позволяет избежать перфорации бронха, увеличивает площадь формирующегося канала без формирования деформации бронха.
Способ осуществляется следующим образом.
Мягкотканная обтурация разрушается с помощью излучения гольмиего лазера с длинной волны 2,09 мкм, мощностью 16-30 Вт, сериями по 20-40 импульсов. Облучение транслируется по кварцевому моноволокну диаметром 600 мкм, проведенному через канал бронхоскопа. Осуществляется контактное воздействие торца световода на обтурирующую бронх ткань при продвижении световода от проксимального участка обтурации до ее дистального участка с выходом в просвет бронха за обтурацией, линейно перемещая световод по ткани рубца или через рубец (при полной обтурации во время первого воздействия), с последующим выведением световода по спиралевидной траектории при непрерывной подаче импульсов лазерного излучения до выхода из обтурирующих тканей с формированием канала по типу «воронки». Дополнительно осуществляют воздействие на патологический очаг воздушно-газовым потоком, содержащим 1000-3000 мг/м 3 монооксида азота с температурой 20-30°С в течение 1-1,5 минут (NO-терапия в терапевтическом режиме). Возможно проводить NO-терапию сразу после формирования канала или одномоментно с формированием канала в бронхе, соединяя патрубок аппарата «Плазон» к каналом бронхоскопа.
Манипуляцию повторяют неоднократно (3-7 раз) до создания просвета, адекватного данному бронху, причем, с увеличением вновь созданного просвета, рабочий торец волокна выводят от дистального отдела к проксимальному путем спиралевидного движения по стенкам вновь созданного канала бронха.
Больной Д. 58 лет (И/б №17158, 2003 г.). Диагноз: Полная абтурация правого бронха рубцовой тканью.
Поступил в ЛОР отделение с жалобами на одышку, лечился по месту жительства без эффекта в течение 6 месяцев. Во время поступления при бронхоскопии выявлена полная обтурация правого главного бронха (фиг.1).
По предлагаемой методике пролечено 18 больных различного возраста. Повторный курс потребовался только в одном случае, у остальных больных осложнений и рецидивов не наблюдалось.
Предлагаемый способ позволяет сократить стационарного лечения, избежать летального исхода, полностью восстановить работоспособность и избежать инвалидизации.
Способ лечения обтурации бронхов, включающий лазерное импульсное воздействие на область обтурации, отличающийся тем, что осуществляют контактное воздействие на обтурирующую бронх ткань гольмиевым лазером, причем воздействуют последовательно от проксимального участка обтурации до дистального с выходом в просвет бронха за обтурацией при линейном движении световода, а в обратном направлении осуществляют спиралевидное вращение световода, при этом воздействуют с длинной волны 2,09 мкм, мощностью 16-30 Вт, сериями по 20-40 импульсов, одновременно с курсом лазерного воздействия проводят NO-терапию на сформированный лазерным воздействием канал в обтурированном бронхе в течение 1-1,5 мин, на курс 3-7 воздействий до создания просвета, адекватного данному бронху.
Бронх обтурирован что значит
Трухан Р. Г., врач-эндоскопист.
Волкова Е. О., врач-эндоскопист
Лапшин К. Е., врач-эндоскопист
Храмцов Е. В. заведующий эндоскопическим отделением
Областная клиническая больница
Клинический Госпиталь Ветеранов Воин
г. Иркутск
В эндоскопическом отделении Областной клинической больницы г. Иркутска в течение 40 лет проводятся эндоскопические исследования трахеобронхиального дерева в плановом и экстренном порядке. Для этого используются ригидные бронхоскопы, фибробронхоскопы и в последние годы видеобронхоскопы. Проведено более 45 тысяч диагностических и лечебно-диагностических бронхоскопий. Только за последние 3 года проведено18280 бронхоскопий.
Значение в проведении диагностических и лечебно-диагностических бронхоскопий возрастает, так как несомненно способствует выздоровлению пациентов с различной патологией, а также в до и послеоперационном периоде. За 7 лет поступило 487 больных с легочным кровотечением с различной степенью активности. Окклюзия бронхов проведена у 334 пациентов, из них с помощью фибробронхоскопа –218, а с помощью ригидного бронхоскопа у 116 пациентов.
Одной из актуальных проблем является диагностика и остановка легочных кровотечний. Для диагностики используются ригидные бронхоскопы, фибробронхоскопы и видеоэндоскопы. Применение данных эндоскопов дополняет друг друга в каждом конкретном случае, улучшает качество диагностики и проведения лечебных бронхоскопий, позволяет четко осуществлять контроль за обтураторами, установленными в бронхиальном дереве. Метод обтурации бронхов поролоновым обтуратором или при необходимости несколькими обтураторами используется нами в течение всех лет при легочных кровотечениях, а также у больных с бронхолегочными свищами.
Появление фибробронхоскопов и видеобронхоскопов значительно повысило возможность более четкой диагностики при легочных кровотечениях, уменьшая трудоемкость установки обтураторов в бронхиальном дереве.
Предлагаем следующую схему алгоритма проведений ригидной бронхоскопии, фибро и видеоэндскопии при диагностике и установлении обтуратора с учетом интенсивоности легочного кровотечения. Использование ФБС осуществляется при кровотечениях минимальной и средней степени активности, а также при непродолжающемся кровотечении.
Ригидная бронхоскопия обязательна при продолжающемся кровотечении высокой степени активности. С помощью ФБС мы имеем возможность установить обтуратор в долевые и сегментарные бронхи селективно, а далее проводить ежедневные контрольные, санациионнные бронхоскопии, замену или удаление обтуратора при остановке кровотечения.
Дальнейшим этапом алгоритма является окклюзия соответствующей бронхиальной артерии при ангиографии, что позволяет решить тактику дальнейшего оперативного или консервативного лечения в связи с патологией.
Практически у всех больных с нагноительными заболеваниями легких, осложненных бронхиалными свищами, используется метод обтурации свищенесущих бронхов.
Чаще всего таким осложнениям сопутствует эмпиема плевры. Для четкого определения свищенесущего бронха через дренаж, находящийся в плевральной полости, вводим красящее вещество — метиленовый синий (1 ампула на 0,5 л. физ. раствора). Появление красящего вещества четко просматривается через фибробронхоскоп, поэтому заранее сформированный обтуратор и находящийся в щипцах, проведенных через канал. устанавливается в необходимый бронх. При несоответствии размера обтуратора и при продолжающемся поступлении воздуха через дренаж, процедуру повторяем, проводим поисковую окклюзию.
Обтурация — окклюзия, как правило, сочетается с проведением микротрахеостомы селективно, конец катетера остается за обтуратором, что позволяет эффективно санировать трахеобронхиальное дерево и плевральную полость, ускорить процесс заживления. При длительном нахождении обтуратора в бронхе образуются грануляции, усиление кровоточивости слизистой, появляются сложности удалении обтуратора. В данном случае используется ригидный бронхоскоп, проведение ригидной бронхоскопии под внутривенным наркозом с миорелаксантами короткого действия.
Ежедневный контроль и санация бронхиального дерева ускоряют процессы заживления как со стороны плевральной полости, так и со стороны самого бронхиального свища.
Использование метода обтурации бронхов с помощью бронхоскопов, несомненно значительно помогает справляться с проблемой диагностики и лечения больных с легочными кровотечениями и бронхальными свищами.
Многолетний опыт применения данного метода позволяет рекомендовать его врачам-эндоскопистам в практике.
Эндоскопические способы лечения рубцовых стенозов трахеи и бронхов
Кроме бужирования, стенозированный участок может быть расширен с помощью электрокоагуляции, лазерного излучения или радиоволны.
Оперативные бронхоскопические вмешательства чреваты такими тяжелыми осложнениями, как кровотечение в просвет дыхательных путей, перфорация стенки трахеи или бронха.
электрохирургического метода является приваривание электрода к ткани, отрыв образовавшегося струпа и возникновение кровотечения.
На первых этапах эндопротезы вводили в просвет трахеи через трахеостому. В дальнейшем были разработаны и применены в клинике эндоскопические способы введения эндопротезов. Одни авторы фиксировали протез с помощью нити (Amemiya R. и
расширение стенозированного участка с помощью электрохирургической техники, лазера или бужа. Однако ни один из способов разрушения рубцовой ткани не является абсолютно надежным. Успех эндоскопического вмешательства в большей степени зависит от протяженности стеноза, степени зрелости фиброзной ткани и наличия сохранных хрящевых полуколец в стенозированном сегменте. Затем тубус ригидного бронхоскопа устанавливают над зоной стеноза. Эндопротез проводят в зону стеноза через просвет эндоскопа с помощью биопсийных щипцов таким образом, что его дистальный и проксимальный концы располагаются с захватом 5 мм интактной стенки трахеи. Для
профилактики смещения стента в течение 5-7 дней назначают препараты, подавляющие кашлевой рефлекс. На протяжении этого времени расширенный просвет трахеи сокращается, выступы на наружной поверхности эндопротеза погружаются в слизистую оболочку трахеи и он плотно фиксируется в стенозированном участке.
Дилатация стеноза с помощью стента проводится в сроки от 1 мес до 4 лет. Во всех случаях, независимо от вида стеноза, показан периодический эндоскопический контроль с интервалом 1-2 мес. Это позволяет вовремя диагностировать и устранить возможные осложнения, связанные с нахождением инородного тела в просвете трахеи.
Положительные результаты отмечены у 49% больных. У остальных развивается рестеноз после удаления стента.
Патология мелких бронхов
Игорь Евгеньевич Тюрин, доктор медицинских наук:
– Я с удовольствием передаю слово Ирине Александровне для продолжения беседы о патологии мелких бронхов. Пожалуйста.
Ирина Александровна Соколина, кандидат медицинских наук:
– Доброго времени суток, уважаемые коллеги!
Сегодняшнее мое сообщение будет посвящено двум патологическим состояниям: бронхоэктазам и связанным с ними патологическим состояниям и патологии мелких бронхов.
Начнем мы с бронхоэктазов. Этой темы мы частично касались при нашей прошлой встрече, но я еще раз позволю себе напомнить, что бронхоэктазы определяются как локальные и необратимые расширения бронхов.
Выделяют первичные бронхоэктазы, которые развиваются преимущественно в раннем детском возрасте. Их причиной являются острые инфекционные заболевания бронхолегочной системы. Левое легкое поражается в 1,5 – 2 раза чаще, чем правое. У трети пациентов может наблюдаться двустороннее поражение.
Наиболее частой локализацией первичных бронхоэктазов являются базальные сегменты нижних долей, либо средняя доля и язычковые сегменты.
В практике (особенно у взрослых пациентов) чаще встречаются вторичные бронхоэктазы, которые формируются и развиваются как осложнения других патологических процессов органов дыхания. Это, прежде всего, туберкулезные процессы, воспалительные процессы.
К вторичным бронхоэктазам относятся так называемые ателектатические бронхоэктазы, которых касался Игорь Евгеньевич. Они возникают в зоне частичного или полного ателектаза и развиваются вследствие инфицирования бронхиального секрета, дистальнее места обструкции.
Рентгенологические признаки бронхоэктазов зависят от того, в каком состоянии находится окружающая легочная паренхима. Она может быть не изменена, может быть нарушена воздушность, может быть – наоборот, уплотнена.
Чаще всего мы выявляем расширение просветов бронхов, если, например, вокруг имеются уплотнения легочной ткани, обусловленные воспалительным или фиброзным изменением, как на правом снимке. Выявляется расширение просветов бронхов: стенки их выглядят в виде толстых параллельных линий, а в поперечном сечении бронхоэктазы обычно имеют вид ячеек кольцевидной формы диаметром до 1 сантиметра.
При сохранении воздушности легочной ткани бронхоэктазы, особенно если они ограничены, выявить сложно. Мы видим локальные участки ячеистой и тяжистой деформации легочного рисунка.
Здесь мы видим, что в прямой проекции, за тень сердца, этих изменений не видно. Они лучше выявляются при исследовании в боковой проекции, почему и необходимо делать снимки в двух проекциях. Это стандартная методика исследования при патологии органов грудной клетки.
При значительном расширении, при формировании кистовидных или мешотчатых бронхоэктазов мы можем видеть тонкостенные полости округлой или овальной формы. Чаще это встречается при таких врожденных патологических состояниях как муковисцидоз.
В таких крупных бронхоэктазах при обострении, присоединении воспаления мы можем видеть горизонтальные уровни жидкости. Это является важным признаком бронхоэктазов.
Таким образом, рентгенологические признаки бронхоэктазов мы можем разделить на прямые и косвенные симптомы.
Конечно, изменение бронхиальной проходимости так или иначе отражается на воздушности легочной ткани. Это может проявляться:
Долгое время методом диагностики бронхоэктазов была бронхография. Но в настоящее время в связи с внедрением компьютерной томографии это стало основным методом диагностики бронхоэктазов.
Они выявляются при компьютерной томографии практически в 100% случаев. Особенно при компьютерной томографии высокого разрешения, о чем мы очень подробно говорили при прошлой встрече.
Основными компьютерно-томографическими признаками бронхоэктазов является расширение просвета бронха, отсутствие нормального уменьшения его диаметра по направлению к периферии и видимые просветы бронхов в кортикальных отделах легких.
По форме выделяют три вида бронхоэктазов.
Цилиндрические бронхоэктазы. Мы можем говорить о них, когда отношение диаметра бронха к диаметру артерии больше единицы. Обычно это проявляется таким симптомом, который носит очень поэтическое название: симптом «кольца с камнем».
Непосредственно кольцо воздушное – это бронхи (здесь мы видим на обоих слайдах). Камень – это легочная артерия. Чаще всего такие бронхоэктазы формируются при хронических бронхитах. Большую роль в их формировании играют инфекционные процессы.
Варикозные (веретенообразные) бронхоэктазы имеют вид неравномерного (варикозного) расширения просвета бронха. Причем стенки бронхоэктазов, как правило, утолщены за счет хронических рецидивирующих воспалительных процессов. То есть за счет перибронхиального склероза.
Чаще веретенообразные бронхоэктазы могут заканчиваться кистовидным расширением своего просвета: так называемые мешотчатые бронхоэктазы. Часто в них выявляются горизонтальные уровни жидкости.
Три основных разновидности бронхоэктазов, которые мы выявляем.
Непосредственные патологические процессы, которые связаны с формированием бронхоэктазов.
Из них, прежде всего, муковисцидоз (кистозный фиброз, как он еще определяется). Это наследственное заболевание, которое характеризуется системным поражением экзокринных желез, обуславливающим нарушение органов дыхания в сочетании с заболеванием органов пищеварения.
Выделяют несколько клинических форм. В том числе смешанную легочно-кишечную форму, которая наблюдается у подавляющего большинства пациентов, и изолированную бронхолегочную форму.
В патогенезе формирования бронхоэктазов при этой патологии: низкое содержание воды в бронхиальном секрете, нарушение мукоцилиарного клиренса, застой секрета в бронхах, развитие вторичного рецидивирующего воспаления.
Надо сказать, что кистозный фиброз – это двусторонний процесс. Он чаще локализуется в верхней доле правого легкого. Определяются множественные бронхоэктазы – смешанные и варикозные. В более поздних стадиях – кистовидные или мешотчатые. Ретенционные кисты, бронхиолоэктазии.
Поскольку процесс характеризуется рецидивирующими обострениями, то очень часто в них застаивается секрет. Мы видим эти изменения в виде заполненных бронхов. Конечно, это сопровождается неравномерной воздушностью легочной ткани с участками клапанного вздутия.
Часто рецидивом и обострением инфекционного процесса у таких пациентов является синегнойная палочка.
Компьютерная томография имеет большое значение при кистозном фиброзе. Особенно при наблюдении пациентов в динамике, поскольку позволяет определить активность воспалительного процесса.
Вторая врожденная патология, которая связана с формированием бронхоэктазов и вследствие нарушения мукоцилиарного клиренса – синдром Картагенера. Он характеризуется обратным расположением внутренних органов.
Бронхоэктазы у данного пациента мы видим. Справа – выраженные изменения в нижней доле правого легкого, объемное уменьшение, наличие бронхоэктазов, бронхиолоэктазов с признаками воспаления. Часть из них заполнена содержимым. Также выявляются изменения в верхней доле левого легкого.
Выявление бронхоэктазов имеет большое значение у пациентов, длительно страдающих бронхиальной астмой, потому что они могут быть отражением такого осложнения, которое может встречаться у этих пациентов – аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА).
В патогенезе АБЛА имеет значение колонизация грибами дыхательных путей (обычно бронхов среднего калибра), повреждения сосудов с эозинофильной инфильтрацией и формированием бронхоцентрических гранулем. Вследствие этого – развитие бронхоэктазов, бронхиальной обструкции, пневмофиброза.
В диагностических критериях АБЛА, как мы видим, помимо клинических и лабораторных данных большое значение имеет выявление проксимальных бронхоэктазов. Применение в данной ситуации компьютерной томографии имеет большое клиническое значение, поскольку эти изменения хорошо выявляются с помощью этого метода.
В данном случае приведен пример пациента с бронхиальной астмой – длительно страдающий, находящийся на терапии глюкокортикостероидами. На обзорной рентгенограмме обращают на себя внимание изменения в верхней доле правого легкого. Вот так они выглядят при прицельной рентгенограмме.
Мы видим, что эти изменения в виде V-образной заполненной структуры. На томограммах очень хорошо видно как раз расширенные бронхи и заполненные. В данном случае по типу ретенционной кисты.
Вот так выглядят случаи подтвержденного АБЛА. Выявляется проксимальная бронхоэктаза – расширенные сегментарные и субсегментарные бронхи. Часть из них может быть заполнена патологическим содержимым.
При утяжелении и увеличении эозинофилов в крови у пациентов с бронхиальной астмой для выявления проксимальных бронхоэктазов, что может быть отражением АБЛА, целесообразно проводить компьютерно-томографическое исследование.
Мне еще хотелось бы обратить внимание на такую патологию, как атипичная микобактериальная инфекция (не туберкулезная микобактериальная инфекция). Это процессы, которые развиваются у пациентов старшей возрастной группы: старше 45-50 лет. Они характеризуются рецидивирующей бронхолегочной патологией. Наиболее частым возбудителем, при котором происходит формирование бронхоэктазов, является Micobacterium avium.
Преимущественно такие процессы локализуются в средней доле и в язычковых сегментах. Рецидивирующий бронхолегочный процесс с локализацией в этих сегментах может навести на мысль, что это может быть вызвано не туберкулезной (атипичной) микобактериальной инфекцией и требует уточнения.
У этого пациента мы видим изменения в средней доле правого легкого, которые проявляются ячеисто-тяжистой деформацией легочного рисунка, некоторым объемным уменьшением средней доли. При компьютерно-томографическом исследовании мы видим варикозные и кистовидные бронхоэктазы с выраженными перибронхиальными воспалительными и склеротическими изменениями.
Я хотела обратить ваше внимание относительно бронхоэктазов. Конечно, логично, что поствоспалительные и посттуберкулезные процессы к этому приводят. Но при этих двух состояниях – не туберкулезной микобактериальной инфекции и АБЛА – применение компьютерной томографии в диагностике этой патологии имеет большое значение.
Бронхиолиты или патология мелких бронхов.
Бронхиолиты определяются как экссудативное или продуктивно-склеротическое воспаление мелких дыхательных путей (бронхиол), которое приводит к частичной или полной непроходимости.
К бронхиолам относятся мелкие бронхи, из которых выделяют терминальные и респираторные бронхиолы. Диаметр бронхиол не превышает 2-3 мм. Особенностью анатомического строения бронхиол является то, что их стенка не содержит хрящевые пластинки.
При этом выделяют терминальные и респираторные бронхиолы. Терминальные бронхиолы регулируют воздушные потоки. Это воздухопроводящие пути. Респираторные бронхиолы участвуют в газообмене.
Существует несколько классификаций бронхиолитов. Но нам с точки зрения лучевой диагностики будет наиболее приемлема так называемая патогистологическая классификация бронхиолитов, при которой выделяют острые (экссудативные) бронхиолиты. Основной причиной их формирования являются инфекционные процессы, ингаляция газов. Морфологически там возникает некроз эпителия, отек и инфильтрация стенки. Такие бронхиолиты в клинической картине отличаются острым началом. При неадекватном лечении может возникать хронизация процесса, либо происходить (если лечение своевременное) инволюция воспаления.
Хронические (или продуктивносклеротические) бронхиолиты. Выделяют констриктивные и пролиферативные. Констриктивный бронхиолит характеризуется перибронхиолярным фиброзом и сужением просвета. К нему относятся такие гистологические формы, как облитерирующий, респираторный, фолликулярный бронхиолит, панбронхиолит. Такая форма поражения мелких бронхов возникает при системных заболеваниях соединительной ткани, постинфекционных состояниях при неадекватном лечении, состоянии после трансплантации органов и тканей.
Пролиферативный бронхиолит характеризуется продуктивным воспалением и разрастанием грануляционной ткани или организующегося экссудата. К пролиферативным бронхиолитам относится облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. Такая форма бронхиолита может возникать при интерсцециальных заболеваниях соединительной ткани, либо идиопатических.
Клинические проявления бронхиолита. В основном, выделяют два ведущих симптома – прогрессирующую одышку и непродуктивный кашель. Но в диагностике этого состояния большое значение имеют, конечно, и данные анамнеза. Указание на острые респираторные заболевания, вдыхания токсических газов, органической, неорганической пыли. Прием лекарств. Наличие сопутствующей патологии, такой как коллагенозы, бронхиальная астма.
Что касается этнического фактора, то описан так называемый диффузный панбронхиолит, который развивается у жителей Тихоокеанского региона в связи с миграцией населения. Это может быть актуально и в других географических зонах.
Физикальные данные очень скудные при бронхиолите. Это могут быть сухие свистящие хрипы. Спирометрия – данные функции внешнего дыхания зависят от генетической формы бронхиолита. Так, в основном, констриктивные бронхиолиты, которые характеризуются перибронхиолярным фиброзом. Для них характерно развитие обструктивных нарушений. Причем практически такие пациенты не отвечают либо слабо отвечают на пробу с бронходилятаторами. А при пролитеративной форме бронхиолита встречается обычно рестриктивный характер нарушения функции внешнего дыхания.
К сожалению, рентгенологические изменения выявляются не более, чем у половины пациентов, в основном, при выраженных формах. Они могут проявляться либо участками повышения воздушности легочной ткани (как мы видим на правом снимке) либо участками уплотнения легочной ткани, или усилением легочного рисунка.
Поэтому ведущую роль в диагностике бронхиолитов играет, конечно, компьютерная томография высокого разрешения. Мы все чаще и чаще упоминаем эту патологию, говорим о бронхиолитах именно в связи с развитием компьютерной томографии, поскольку получили возможность выявить эти изменения.
Я вам напомню о том, что в норме при стандартном исследовании, при компьютерной томографии высокого разрешения мелкие бронхи, бронхиолы мы не видим. Мы начинаем их видеть тогда, когда там происходит какой-то патологический процесс.
Признаки бронхиолита мы можем разделить на прямые признаки, когда мы непосредственно видим эти измененные бронхиолы. Это может возникать за счет утолщения их стенок, выполнения просвета на содержимом. Либо центрилобулярные очаги.
Наконец, косвенными признаками бронхиолитов является неравномерная воздушность легочной ткани.
Именно этот симптом встречается обычно при инфекционных бронхиолитах и обусловлен инфекционными процессами, к которым могут относиться бактериальные инфекции (чаще мы видим это при микоплазменных пневмониях), при туберкулезных и нетуберкулезных микобактериальных инфекциях. Вирусная этиология обычно встречается при аденовирусах, респираторно-синциальных вирусах. У детей обычно одной из причин такого острого инфекционного бронхиолита является именно этот вирус. При грибковом поражении – бронхолегочном аспергиллезе.
Симптом «дерева в почках» очень часто встречается при инфекционных бронхиолитах.
Надо сказать, что этот симптом потенциально обратим при адекватном лечении. Здесь мы видим инволюцию патологических изменений. Здесь и признаки бронхиолита, и, кстати говоря, бронхоэктазов – так называемых приходящих бронхоэктазов, которые возникают при воспалении. Уже на фоне адекватного лечения мы видим, что большинство так называемых бронхоэктазов уже не определяется. А бронхоэктазы – это необратимые изменения. Поэтому обычно, если мы видим такие выраженные воспалительные изменения, то с осторожностью пишем о бронхоэктазах, потому что потом может этого просто не выявляться.
Такие изменения, симптом «дерева в почках» может встречаться и при врожденной патологии, при которой тоже вовлекаются в процесс бронхиолы. Это тоже симптом Картагенера (о котором мы говорили) и муковисцидоз.
Диффузный панбронхиолит – это редкое заболевание жителей Тихоокеанского региона. Характеризуется развитием иммунной реакции. Там происходит мононуклеарная инфильтрация бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол. Клинически проявляется кашлем, мокротой, одышкой. Обычно характеризуется присоединением бактериальной инфекции.
Здесь мы видим такие выраженные изменения, которые обусловлены воспалением бронхиол и мелких бронхов, и бронхов среднего калибра. Это проявляется утолщением стенок бронхов, расширением их просвета, расширением просвета бронхиол. Здесь стрелкой показано, как уже практически около плевры мы видим, какой широкий просвет бронхиол, утолщение стенок. Просветы бронхов заполнены содержимым.
Два симптома (как я уже говорила) – это симптом «дерева в почках» и центрилобулярные очаги по типу матового стекла. Они имеют вид плохо очерченных центрилобулярных очагов низкой плотности. Их морфологической основой являются участки перибронхиолярного воспаления.
«Дерево в почках» – это, в основном, внутри бронхов и стенки. Здесь это перибронхиальное воспаление без признаков расширения просвета и заполнения бронхиальным секретом. Патологические процессы, которые могут к этому приводить – это гиперчувствительная пневмония, респираторный бронхиолит, фолликулярный бронхиолит.
Гиперчувствительный пневмонит (или, как мы называли, экзогенный аллергический альвеолит) – в большинстве случаев это заболевание, которое развивается как аллергическая реакция на вдыхание газов, какой-то токсический повреждающий фактор аллергической реакции. Как правило, в процесс вовлекаются и бронхиолы. Чаще всего, мы видим в остро-подострой или острой фазе множественные центрилобулярные очаги низкой плотности, с расплывчатыми контурами, по типу матового стекла. Это очень характерный признак гиперчувствительного пневмонита.
Фолликулярный бронхиолит чаще встречается у детей. Характеризуется гиперплазией лимфоидной ткани в стенках бронхиол с формированием фолликул. Может наблюдаться также у пациентов с ревматоидным артритом.
Респираторный бронхиолит – это бронхиолит, который развивается у курильщиков. Надо сказать, что в начальной стадии эти изменения никак себя не проявляют и выявляются только при компьютерном томографическом исследовании. Средний возраст развития такого бронхиолита – 35 лет. Заболевание (как я уже говорила) ассоциировано с курением.
Там происходит врастание в респираторные бронхиолы грануляционной ткани, которая содержит пигментированные альвеолярные макрофаги. При компьютерном томографическом исследовании выявляются такие мелкие центрилобулярные очаги по типу матового стекла. Они указаны (часть из них) стрелками. Они множественные-множественные. Если вы посмотрите, то здесь очень много этих очагов. При этом, мы видим, что совершенно нормальные стенки бронхов. Они, может быть, немножко уплотнены, но не утолщены.
Изменения эти, как правило, локализуются в верхних отделах легких, но и могут сочетаться с центриацинарной эмфиземой. Этот бронхиолит развивается (как я уже говорила), в основном, у курильщиков и выявляется только при компьютерно-томографическом исследовании.
Наконец, косвенный признак поражения бронхиол – это так называемая мозаичная плотность, или мозаичная перфузия, которая имеет вид сочетания участков повышенной и пониженной плотности в легочной ткани. Возникает в результате изменений в мелких бронхах с последующей рефлекторной вазоконстрикцией и перераспределением крови в здоровые участки легочной ткани. Эти изменения необходимо дифференцировать с симптомом матового стекла. Об этом симптоме мы еще не говорили. Думаю, в дальнейшем коснемся в дифференциальной диагностике этого симптома.
При исследовании на выдохе. При такой неравномерной воздушности легочной ткани эти изменения лучше выявляются при исследовании на выдохе в виде так называемого симптома «воздушной ловушки».
Этот симптом очень характерен для облитерирующего бронхиолита, при котором мы видим неравномерную мозаичную плотность легочной ткани, которая обусловлена участками вздутия, и хорошо видно при исследовании на выдохе.
При поствоспалительных изменениях, при хронизации процесса могут возникать изменения по типу облитерирующего бронхиолита. По типу синдрома Swyer-James, который развивается у детей после вирусной инфекции. Как правило, эти изменения характеризуются односторонним поражением и поражением долевым. Эти изменения необходимо, конечно, дифференцировать с эмфиземой, потому что в основе их лежит не деструкция легочной ткани, а именно развитие этого бронхиолита и с последующей повышенной воздушностью легочной паренхимы.
В данном случае (мы видим) это проявляется обычно рентгенологически, повышением воздушности легочной ткани. То же самое мы видим при компьютерно-томографическом исследовании, что в данном случае имеется поражение нижней доли левого легкого. Объем доли увеличен. Воздушность повышена. Сосудистое русло дисредуцировано. Могут на этом фоне встречаться отдельные бронхоэктазы цилиндрические.
Последнее, чего мне хотелось бы коснуться – это облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. В 70% развития такого состояния причина, как правило, не установлена. В 30% аналогичные изменения могут возникать при системных заболеваниях соединительной ткани, при лекарственной терапии.
Средний возраст развития этой патологии – 55 лет. Происходит разрастание полиповидной грануляционной ткани в бронхиолах. Клинически характеризуется непродуктивным кашлем, одышкой. Может выявляться в виде субфебрильной лихорадки (особенно при лекарственной терапии).
При компьютерно-томографическом исследовании возникают двусторонние участки уплотнения легочной ткани, которые располагаются преимущественно в кортикальных отделах легких. Может выявляться утолщение стенок бронхов, расширение их просвета в зонах уплотнения.
Основной отличительный признак облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией от затяжной пневмонии – обычно двусторонние изменения и отсутствие эффекта от антибактериальной терапии.
Здесь представлен пример облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией. Мы видим двусторонние изменения, преимущественно в виде участков уплотнения легочной ткани в субплевральных отделах. Степень этих изменений может быть различной на фоне этих уплотненных участков. Мы видим воздушные просветы бронхов. На фоне обычной антибактериальной терапии инволюция таких изменений не происходит.
Таким образом, в дифференциальной диагностике бронхиолитов большое значение имеют данные анамнеза, клинической картины, данные, прежде всего, функции внешнего дыхания. Решающее значение в выявлении, дифференциальной диагностике принадлежит компьютерной томографии высокого разрешения. Здесь уже дифференциальная диагностика строится уже по преимущественному признаку.
Если это симптом «дерева в почках», то выявляются локальные это или диффузные изменения. Если это центрилобулярные очаги – здесь значение имеет, курящий или некурящий человек. Третий признак – мозаичная воздушность легочной паренхимы. Наиболее точный диагноз устанавливается с помощью морфологической верификации.
Таким образом, компьютерная томография в настоящее время – это основной метод диагностики патологии мелких бронхов, вообще в диагностике патологии бронхов. Если говорить о патологии бронхиол, то основными симптомами является симптом «дерева в почках» и центрилобулярные очаги, и неравномерная воздушность легочной паренхимы.
Дифференциальная диагностика строится с учетом данных анамнеза, клинической картины, функции внешнего дыхания и гистологического исследования.