Бронхоблокатор при туберкулезе для чего ставят
Клапанная бронхоблокация
Применение клапанной бронхоблокации при осложнённом туберкулёзе лёгких
На основании многолетних научных исследований, выполненных в Барнауле, и проведенных клинических испытаний в различных клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Томска, Тюмени, Кемерово и других городов России, разработан метод лечения туберкулёза лёгких и его осложнений путём применения эндобронхиального клапана. Новым в предложенном методе лечения туберкулёза является создание лечебной гиповентиляции и ателектаза в поражённом участке лёгкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции.
Применение клапанной бронхоблокации при осложненном туберкулезе легких (пособие для врачей). — Барнаул, 2008г. А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин
Устройство для проведения клапанной бронхоблокации
Метод лечения заболеваний легких и их осложнений путем применения эндобронхиального обратного клапана разработан и успешно применяется с 2000 года (рис. 1).
Рис. 1. Внешний вид эндобронхиальных клапанов
Принципиально новым в предлагаемом методе лечения туберкулеза легких, включая лекарственно-устойчивые формы, является создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапан сделан из резиновой смеси (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21.12.2006 г.), индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр (рис. 2). Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой — выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом. Размер клапана зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливается (долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза (рис. 10). Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани (рис. 3).
Рис. 2. Схема устройства эндобронхиального клапана.
1. Полый цилиндр.
2. Внутреннее отверстие клапана.
3. Перемычка для удерживания клапана.
4. Радиальные лепестки для фиксации клапана в бронхе.
5. Спадающийся лепестковый клапан
При выдохе 
При вдохе
Рис. 3. Принцип работы эндобронхиального клапана.
Методика клапанной бронхоблокации
Установка эндобронхиального клапана выполняется под общей или местной анестезией. После осмотра и санации бронхиального дерева оценивают диаметр устья бронха, куда будет устанавливаться клапан. Бронхоскоп извлекают и на его дистальный конец нанизывают клапан нужного диаметра, предварительно смазав головку бронхоскопа глицерином (рис. 4).
Рис. 4. Эндобронхиальный клапан устанавливается на головку бронхофиброскопа.
Клапан устанавливается в блокируемый бронх (рис. 5, 6).
Рис. 5. Эндобронхиальный клапан проводится к месту установки.
Рис. 6. Фиксация эндобронхиального клапана в блокируемом бронхе.
Для контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняется рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях на следующие сутки, а в дальнейшем — по показаниям.
Удаление эндобронхиального клапана проводится под местной анестезией или под наркозом штатными эндоскопическими инструментами (биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй).
Показания и противопоказания для клапанной бронхоблокации
Наиболее частые патологии лёгких, в комплексном лечении которых целесообразно применение клапанной бронхоблокации:
1. Туберкулёз лёгких.
2. Эмпиема плевры и остаточные плевральные полости с бронхоплевральными свищами.
3. Острые абсцессы лёгких, осложнённые
— кровотечением
— пиопневмотораксом
4. Рак лёгкого, осложнённый кровотечением.
5. Эмфизема лёгких.
6. Кисты лёгких.
7. Длительно нерасправляющийся спонтанный пневмоторакс.
Показания для лечения туберкулёза лёгких
1. Инфильтративный туберкулёз.
2. Фиброзно-кавернозный туберкулёз.
3. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза.
4. Остро прогрессирующий туберкулёз.
5. Рецидивы и обострения туберкулёзного процесса.
6. Стойкое бактериовыделение.
7. Плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов.
8. Пожилой возраст.
9. Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция).
10. Недисциплинированные больные.
Показания для лечения осложнённого туберкулёза лёгких
1. Лёгочное кровотечение.
2. Бронхоплевральные свищи.
3. Спонтанный пневмоторакс.
Относительные противопоказания при туберкулёзе лёгких
1. Гнойный бронхит.
2. Экспираторный стеноз бронха.
Клапанная бронхоблокация является эффективным малоинвазивным немедикаментозным методом лечения различных форм туберкулёза лёгких, включая лекарственноустойчивые формы и его наиболее частые осложнения, такие, как лёгочное кровотечение и бронхоплевральные свищи. При этом необходимо отметить, что клапанная бронхоблокация не является альтернативой традиционным методам лечения туберкулеза легких и его осложнений и должна применяться в комплексной терапии данной патологии. Особенно хотелось бы подчеркнуть важность сочетанного применения клапанной бронхоблокации с лечебным пневмоперитонеумом при распространенном деструктивном туберкулезе легких.
© 2010-2019 Ханты-Мансийский клинический противотуберкулёзный диспансер
Предварительные результаты влияния клапанной бронхоблокации на функцию внешнего дыхания у больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями легких
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В статье приведены результаты ретроспективного анализа результатов лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада c сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
Цель исследования: оценить влияние клапанной бронхоблокации на функцию внешнего дыхания у больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких с сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
Материал и методы: В открытое сравнительное ретроспективное исследование включены 102 пациента. У 49-и пациентов в лечении использовали установку эндобронхиального клапана (основная группа), а 53 пациента получали стандартную противотуберкулезную полихимиотерапию и составили группу сравнения. Определяли показатели функции внешнего дыхания (ФВД) в три критические точки в течение госпитализации и в отдаленном периоде.
Результаты: установка эндобронхиального клапана привела к незначительному снижению уровня жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и объему форсированного выдоха. После удаления клапана эти показатели ФВД восстановились до исходного уровня. Стандартная полихимиотерапия пациентов в группе сравнения способствовала снижению показателей ЖЕЛ на 6% ниже исходного уровня, при этом уровень бронхиальной проходимости сохранился. При заключительном измерении в основной группе выросла доля больных с нормальными объемными показателями ФВД с одновременным снижением доли пациентов с умеренно и значительно сниженными показателями. В группе сравнения выросла доля больных с умеренно и значительно сниженными объемными показателями. Также в основной группе произошло увеличение доли пациентов с нормальными показателями бронхиальной проходимости, а в группе сравнения доля больных с нормальными показателями осталась на прежнем уровне.
Заключение: использование эндобронхиального клапана приводит к несущественному (снижение менее 10% по отношению к исходным показателям) и обратимому нарушению как объемных, так и показателей бронхиальной проходимости функции внешнего дыхания. При длительном лечении пациентов с инфильтративным туберкулезом легких происходит достоверное необратимое снижение показателей функции внешнего дыхания.
Ключевые слова: эндобронхиальный клапан, спирометрия, осложнения.
Для цитирования: Мышкова Е.П., Склюев С.В. Предварительные результаты влияния клапанной бронхоблокации на функцию внешнего дыхания у больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями легких. РМЖ. 2017;18:1296-1299.
Preliminary results of the effect of bronchial valve blocking on the respiratory function in patients with pulmonary tuberculosis with concomitant chronic nonspecific lung diseases
Myshkova E.P., Sklyuev S.V.
Novosibirsk Scientific Research Institute of Tuberculosis
The article presents a retrospective analysis of the results of treatment of patients with infiltrative pulmonary tuberculosis in the phase of decay with concomitant chronic nonspecific lung diseases.
The aim of the study was to evaluate the effect of bronchial valve blocking on the respiratory function in patients with infiltrative destructive pulmonary tuberculosis with concomitant chronic nonspecific lung diseases.
Patients and methods: 102 patients were included in an open comparative retrospective study. In 49 patients (main group), the endobronchial valve was used in the treatment, and 53 patients (comparison group) received standard antituberculous polychemotherapy. The parameters of the respiratory function (RF) were determined at three critical points during hospitalization and in the long-term period.
Results: the installation of an endobronchial valve led to a slight decrease in the level of vital lungs capacity (VLC) and the forced expiration volume. After removal of the valve, these RF values came to the initial level. Standard polychemotherapy of patients in the comparison group contributed to a 6% decrease in the VLC values below the baseline, while the level of bronchial patency was preserved. At the final measurement in the main group, the proportion of patients with normal volumetric RF values increased with a simultaneous decrease in the proportion of patients with moderate and significantly reduced rates. Also in the main group there was an increase in the proportion of patients with normal indices of bronchial patency, and in the comparison group the proportion of patients with normal indices remained at the same level.
Conclusion: the use of the endobronchial valve results in a non-significant (less than 10% decrease in relation to the initial indices) and reversible disruption of both volume and bronchial patency of respiratory function. There is a significant irreversible decrease in the parameters of the respiratory function during the long treatment of patients with infiltrative pulmonary tuberculosis.
Key words: pulmonary tuberculosis, bronchial valve blocking, endobronchial valve, spirometry, complications.
For citation: Myshkova E.P., Sklyuev S.V. Preliminary results of the effect of bronchial valve blocking on the respiratory function in patients with pulmonary tuberculosis with concomitant chronic nonspecific lung diseases // RMJ. 2017. № 18. P. 1296–1299.
В статье приведены результаты ретроспективного анализа результатов лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада c сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями легких
Введение
Материал и методы
Только для зарегистрированных пользователей
Бронхоблокатор при туберкулезе для чего ставят
Возникновение бронхоплеврального свища при гнойно-деструктивных заболеваниях легких и плевры, буллезной эмфиземе легких, осложненной пневмотораксом, в послеоперационном периоде после вмешательств на легких является тяжелым осложнением, ухудшающим течение заболевания и его прогноз [1—4].
Существует множество способов прекращения утечки воздуха (ригидная трахеобронхоскопия, окклюзия бронха окклюдорами различных конструкций, обработка клеевыми композициями свищевого хода). При отсутствии эффекта прибегают к повторным вмешательствам [5—10].
На сегодняшний момент расширяются показания к использованию эндобронхиальной окклюзии [2, 4, 6, 7, 10]. В России широкое распространение получает методика клапанной бронхоблокации [5].
Цель исследования — оценка эффективности клапанной бронхоблокации при лечении пациентов с патологией легких (гнойные заболевания легких и плевры, осложнения после операций при буллезной эмфиземе легких).
Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в табл. 1.
Таблица 1. Показания к выполнению бронхоблокации
Для устранения утечки воздуха через дефекты легочной ткани и расправления легкого всем пациентам была выполнена окклюзия долевого бронха клапанным бронхоблокатором Medlung (Россия), который позволяет создавать лечебную гиповентиляцию блокированного бронха, при этом сохраняя его дренажную функцию.
Установка бронхоблокатора проводилась на 6—7-е сутки после операции или после поступления в стационар из-за отсутствия расправления легкого и уменьшения или прекращения утечки воздуха по дренажам из плевральной полости.
Непосредственно перед выполнением вмешательства выполнялась фибробронхоскопия для санации трахеобронхиального дерева и определения размера блокатора, необходимого для установки в адресный бронх. У пациентов с буллезной эмфиземой выбор блокируемого бронха осуществлялся по локализации буллезных изменений, установленной при оперативном вмешательстве, либо по данным спиральной компьютерной томографии. При гнойно-деструктивных заболеваниях для определения дренирующего бронха в плевральную полость вводился 3% раствор перекиси водорода, окрашенный бриллиантовым зеленым, появление которого указывало на бронх, подлежащий блокации. При невозможности или неэффективности манипуляции блокатор устанавливался в долевой бронх, определяемый по данным рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) органов грудной клетки. Во всех случаях установка блокатора проводилась под местной анестезией на спонтанном дыхании пациента. Блокатор нужного размера, захваченный за фиксирующую нить щипцами для биопсии, проведенными через инструментальный канал эндоскопа, устанавливался в соответствующем бронхе. Всего 59 пациентам выполнено 65 бронхоблокаций. Данные по локализации установленных блокаторов представлены в табл. 2.
Таблица 2. Локализация установленных бронхоблокаторов Примечание. * Пациентам дополнительно выполнена блокация бронхов.
Результаты и обсуждение
Осложнений в процессе выполнения бронхоблокации не было. Во всех случаях блокаторы были установлены, но отмечались технические сложности при установке блокатора в верхнедолевой бронх правого легкого с учетом анатомических особенностей его отхождения от главного бронха.
Положительная динамика отмечена у большинства (48,0—81,4%) пациентов в течение первых 3—5 ч после вмешательства (24 пациента после торакоскопических вмешательств, 24 пациента с гнойно-деструктивными заболеваниями легких). Сброс воздуха по плевральным дренажам уменьшился и полностью прекращался в течение 24—36 ч после установки блокатора. При аускультации отмечено улучшение дыхания на стороне выполненной блокации. Результаты лечения представлены в табл. 3.
Таблица 3. Эффективность использования клапанной бронхоблокации
Положительный клинический эффект подтверждался данными рентгенографии или РКТ органов грудной клетки о расправлении легкого, а у пациентов с очагами деструкции — об уменьшении и исчезновении полости деструкции.
Дренажи из плевральной полости у пациентов с буллезной эмфиземой легких удалялись на 3—4-е сутки после расправления легкого и прекращения утечки воздуха. У пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры удаление дренажей проводилось при расправлении легкого, прекращении утечки воздуха и отсутствии гнойного отделяемого из плевральной полости в сроки от 5 до15 сут.
При отсутствии эффекта от бронхоблокации у пациентов после торакоскопических вмешательств (3 случая) было проведено хирургическое лечение: в 2 случаях в объеме торакотомии, ревизии и ушивания бронхоплевральных свищей, у 1 пациента выполнена реторакоскопия с ушиванием бронхоплеврального свища. Бронхоблокаторы удалялись на операционном столе перед интубацией трахеи при фибробронхоскопии.
При неэффективности бронхоблокации у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры (2 случая) лечение было продолжено с последующим оперативным вмешательством — ушиванием свища, декортикацией, плеврэктомией.
У пациентов с несостоятельностью культи главного бронха за время стояния блокатора произошло очищение остаточной плевральной полости, что позволило выполнить торакомиопластику.
Извлечение блокатора осуществлялось в срок от 3 дней до 5 мес после его установки. У большинства пациентов (56—94,9%) блокатор удалялся при фибробронхоскопии под местной анестезией захватом «крысиный зуб», у 1 — петлей для полипэктомии, у 1 — с использованием щипцов для биопсии. У 1 пациента удалить блокатор при фибробронхоскопии не удалось из-за разрастаний грануляционной ткани по его проксимальному краю. У этого пациента бронхоблокатор был удален при ригидной трахеобронхоскопии под общей анестезией. После извлечения клапанного бронхоблокатора выявлен эндобронхит, ограниченный зоной стояния бронхоблокатора: катаральный II—III степени у 36 пациентов, фибринозный II степени — у 25. При контрольных исследованиях через 1—2 мес после извлечения блокатора рубцовых изменений бронхов, их выраженной деформации не отмечено.
Использование клапанной бронхоблокации при патологии легких имело хороший клинический эффект у 88,2% пациентов, что уменьшило сроки госпитализации и позволило избежать оперативного вмешательства у большинства пациентов. Использование блокатора у пациентов с несостоятельностью культи главного бронха позволило добиться быстрейшего очищения остаточной плевральной полости и подготовки пациента к торакомиопластике. На основании собственного опыта считаем, что бронхоблокаторы должны устанавливаться на 4—5-е сутки после вмешательства у пациентов с буллезной эмфиземой легких (в том числе в случае осложнений после торакоскопических вмешательств) и в самые ранние сроки при выявлении бронхоплеврального свища у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких. Это позволяет уменьшить сроки лечения и частоту повторных вмешательств.
Бронхоблокатор при туберкулезе для чего ставят
Эндоскопическая клапанная бронхоблокация при лечении бронхоплевральных свищей и утечки воздуха
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(5): 49-57
Дробязгин Е. А., Чикинев Ю. В., Судовых И. Е. Эндоскопическая клапанная бронхоблокация при лечении бронхоплевральных свищей и утечки воздуха. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(5):49-57.
Drobyazgin E A, Chikinev Yu V, Sudovykh I E. Endoscopic bronchial valve treatment of bronchopleural fistala and air leakage. Khirurgiya. 2020;(5):49-57.
https://doi.org/10.17116/hirurgia202005149
Цель исследования. Оценка эффективности применения эндоскопической окклюзии бронха при лечении пациентов с бронхоплевральным свищом и длительным сбросом воздуха по плевральным дренажам различной этиологии. Материал и методы. Эндоскопическая окклюзия бронха выполнена 115 пациентам с бронхоплевральным свищом или сбросом воздуха по дренажам в послеоперационном периоде. В зависимости от причины формирования свища пациенты разделены на 5 групп: оперированные по поводу буллезной эмфиземы легких; с острыми гнойными заболеваниями легких; с хроническими гнойными заболеваниями легких и плевры; с буллезной эмфиземой легких, осложненной пневмотораксом, у которых не удалось добиться расправления легкого при дренировании плевральной полости; с другими заболеваниями легких, у которых после операции отмечен длительный сброс воздуха по дренажам. Результаты. Более чем у 70% пациентов процедура была эффективна. Осложнений во время ее выполнения и в послеоперационном периоде не зафиксировано. Заключение. Эндоскопическая окклюзия бронха является высокоэффективным мини-инвазивным методом лечения пациентов с бронхоплевральным свищом и сбросом воздуха в послеоперационном периоде различной этиологии.
Введение
Лечение пациентов с бронхоплевральным свищом и сбросом воздуха по плевральному дренажу — актуальная проблема современной торакальной хирургии. Длительный сброс воздуха в послеоперационном периоде, возникновение бронхоплеврального свища приводят к увеличению продолжительности пребывания пациента в стационаре, выполнению первичных или повторных вмешательств, что не всегда улучшает результаты лечения, может привести к инвалидизации пациентов и к снижению уровня качества их жизни [1—5].
Среди малоинвазивных методик лечения в этой ситуации предпочтение отдается эндоскопическим мероприятиям, направленным на прекращение поступления воздуха через дефект легочной ткани, таким как окклюзия бронха [2, 4, 6—9]. Использование поролонового окклюдера считается эффективным, но его нельзя устанавливать на длительный период из-за высокого риска миграции. Активно используемые за пределами России эндобронхиальные блокирующие устройства требуют особых навыков установки, у них высокая стоимость, и это делает невозможным их применение в общей клинической практике [2, 4, 6—12].
Метод клапанной бронхоблокации, разработанный и широко используемый в практике хирургов-фтизиатров, дает хороший клинический эффект у пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом, в том числе при осложнениях послеоперационного периода. Опубликованы данные об эффективном применении этих устройств у пациентов с гнойными заболеваниями легких [1, 3, 13, 14].
Цель исследования — оценка эффективности применения эндоскопической окклюзии бронха при лечении пациентов с бронхоплевральным свищом и длительным сбросом воздуха.
Материал и методы
В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета, в отделении торакальной хирургии Государственной Новосибирской областной клинической больницы c 2015 г. проходили лечение 115 пациентов с бронхоплевральными свищами и сбросом воздуха по плевральному дренажу (66 мужчин и 49 женщин). Возраст пациентов — от 15 до 73 лет.
В зависимости от причин утечки воздуха выделены группы пациентов. В группу 1 вошли пациенты, оперированные по поводу буллезной эмфиземы легких, эту группу разделили на 2 подгруппы в зависимости от сроков выполнения блокады: группу 1а составили 11 пациентов, которым блок проведен в сроки более 3 сут от момента операции, в группу 1б вошел 21 пациент, у них окклюзия бронха проведена в течение первых 3 сут после операции. Группу 2 составили пациенты с острыми гнойными заболеваниями легких, группу 3 — пациенты с хроническими гнойными заболеваниями легких и плевры, группу 4 — пациенты с буллезной эмфиземой легких, осложненной пневмотораксом, у которых не удалось добиться расправления легкого при дренировании плевральной полости. В группу 5 вошли пациенты с другими заболеваниями легких, у которых после операции отмечен длительный сброс воздуха по плевральным дренажам. Распределение пациентов по полу, возрасту, количеству в группах представлено в табл. 1.
Таблица 1. Характеристики пациентов
Целью выполнения окклюзии бронха являлось прекращение сброса воздуха по дренажам из плевральной полости, расправление легкого. У пациентов с хроническими гнойными заболеваниями легких процедуру проводили для санации плевральной полости перед предстоящим вмешательством.
Определение «адресного» бронха происходило следующими способами: 1) по результатам проведения МСКТ органов грудной клетки; 2) по данным протокола выполненной операции; 3) по результатам эндоскопического исследования (при выявлении дефекта в культе бронха); 4) путем инстилляции в плевральную полость 1% раствора перекиси водорода, подкрашенного бриллиантовым зеленым, через дренажную трубку (поступление раствора в бронхиальное дерево и окрашивание бронха указывало на наличие сообщения).
Перед процедурой обязательно выполняли фибробронхоскопию для оценки состояния трахеобронхиального дерева и выбора блокатора нужного размера. Далее выполняли стандартную процедуру окклюзии бронха.
В послеоперационном периоде оценке подвергали длительность сброса воздуха из плевральной полости, сроки расправления легкого и извлечения дренажей из плевральной полости.
Для проведения статистического анализа использовали программы Statistica 7.0, MS Excel из пакета MS Office. Полученные данные представлены в виде средних и медианных значений с интерквартильными размахами 25 и 75% (М (Ме [25%; 75%]). Сравнение между группами проводили с помощью критерия Манна—Уитни. При использовании непараметрических методик применяли критерий Пирсона (χ 2 ), а при числовых значениях меньше 5 использовали точный критерий Фишера.
Результаты
Осложнений в процессе установки бронхоблокатора не отмечено. Сложнее было установить блокатор в бронх верхней доли правого легкого, что объясняется анатомическими особенностями (углом отхождения долевого бронха от правого главного бронха). Удаление блокаторов производили при фибробронхоскопии с помощью щипцов для фибробронхоскопа, петли для полипэктомии или щипцов «крысиный зуб».
Результаты применения бронхоблокации у пациентов разных групп представлены ниже.
Окклюзия бронха у пациентов после операций по поводу буллезной эмфиземы легких
Для оценки результатов провели сравнительный анализ ряда показателей (длительность сброса воздуха по плевральным дренажам, сроки расправления легкого и количество положительных исходов, не потребовавших повторного оперативного вмешательства) у пациентов двух групп.
При проведении окклюзии в сроки более 3 сут от начала сброса воздуха легкое расправилось в течение 1-х суток после установки блокатора лишь у 1 (9,1%) пациента, а при блокаде в сроки до 3 сут — у 11 (52,4%). Срок расправления легкого при ранней установке клапанного бронхоблокатора был в среднем на 1,52 сут меньше (47,49%), чем у пациентов, которым процедура выполнена в поздние сроки (3,18 (3,0 [2,0; 4,0]) vs 1,66 (1,0 [1,0; 2,0]); р=0,0022). В 11 случаях при ранней установке блокатора сброс воздуха прекратился в течение 1 сут, в то время как у всех пациентов при поздней установке блокатора прекращения сброса воздуха не произошло (точный критерий Фишера; р=0,0408). Средняя продолжительность поступления воздуха по плевральным дренажам при ранней установке клапана была более чем на 1,5 сут меньше (44,91%), чем при его поздней установке (3,54 (3,0 [3,0; 5,0]) vs 1,95 (1,0 [1,0; 2,0]); р=0,0024). Положительный эффект от раннего применения обструкции бронха отмечен у 18 (85,71%) пациентов группы 1б и у 6 (45,45%) пациентов группы 1а. Частота повторного вмешательства в группе 1а в 3,81 раза меньше, чем в группе 1б (54,54% vs 14,28%).
Пациентов выписывали из стационара после удаления дренажей из плевральной полости и помещали в стационар для удаления блокатора через 14—30 дней. При эндоскопическом исследовании перед удалением блокатора у 23 пациентов определяли только явления ограниченного эндобронхита в области блокируемого бронха. В 9 наблюдениях диагностирован выраженный отек с наличием у 4 пациентов единичных грануляций по окружности блокируемого бронха. Во всех случаях блокатор удален без технических сложностей. У всех пациентов отмечены гиперемия и отек слизистой бронха, с налетами фибрина — у 6 пациентов. При наблюдении в динамике стеноза и деформаций бронхов после окклюзии не зарегистрировано.
Окклюзия бронха у пациентов с острым гнойным процессом в плевральной полости и легочной ткани
Все пациенты госпитализированы в стационар с установленным диагнозом. Установку клапана в бронх производили на 2—3-е сутки после поступления в стационар. В 3 случаях через 1—2 сут после первичной проведена дополнительная процедура из-за сохраняющегося сброса воздуха. Данные по локализации установленных блокаторов в группе 1 представлены в табл. 2.
Таблица 2. Локализация установленных окклюдеров*
Примечание. *В скобках указано количество окклюдеров, установленных дополнительно.
В течение 1-х суток у 16 пациентов сброс воздуха по дренажам из плевральной полости прекратился или резко снизилась его интенсивность (рис. 1). Результаты проведенного вмешательства расценивали как хорошие, удовлетворительные или неудовлетворительные. Хорошим результатом считали ситуацию, когда прекращался сброс воздуха по плевральным дренажам и происходило расправление легкого (15—78,9% пациентов). Под удовлетворительным результатом рассматривали ситуацию, когда прекращалась утечка воздуха по плевральным дренажам, но не происходило полного расправления легкого (2—10,5% пациентов). Неудовлетворительным считали сохраняющийся сброс воздуха по дренажам и отсутствие расправления легкого (2—10,5% пациентов).
Рис. 1. Этапы установки окклюдера бронха: а — клапанный бронхоблокатор перед установкой в бронх, б — проведение бронхоблокатора, в — извлечение биопсийных щипцов, г — установленный бронохоблокатор (эндофотографии).
Данные о расправлении легкого подтверждали рентгенографией органов грудной клетки. Дренажи из плевральной полости извлекали не ранее чем через 7—10 сут после прекращения утечки воздуха.
В случае удовлетворительных результатов блокаторы оставляли на срок до 30 сут с продолжением лечения. Через 1 мес при контрольной рентгенографии органов грудной клетки: легкое полностью не расправлено, при этом остаточная плевральная полость содержит 20 и 50 мл жидкости. Дренажи из плевральной полости удалены, а результат лечения расценен как хороший. При отсутствии эффективности от окклюзии блокатор удаляли и продолжали лечение.
У 16 пациентов бронхоблокатор удаляли через 1,5—2 мес после установки. Осложнений и трудностей при удалении не возникло. Во всех случаях после удаления блокатора диагностированы признаки эндобронхита, в том числе с фибринозными наложениями на слизистой оболочке бронхиального дерева, незначительным сужением просвета бронхов. При осмотре в динамике у 3 пациентов выявлены рубцовые изменения бронхов, не вызывающие респираторных расстройств.
Окклюзия бронха у пациентов с хроническим гнойным процессом в плевральной полости и легочной ткани
Распределение пациентов в зависимости от диагноза и локализации установки блокатора представлено в табл. 3 и 4.
Таблица 3. Клинический диагноз
Таблица 4. Локализация установки блокатора*
Примечание. *В скобках указано количество блокаторов, установленных дополнительно.
Цель окклюзии бронха у этой категории пациентов — устранение сброса воздуха, подготовка остаточной плевральной полости к оперативному вмешательству и снижение осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Дополнительная окклюзия выполнена 2 пациентам из-за сохраняющегося сброса воздуха в течение суток после установки первого блокатора. Результаты проведенного вмешательства расценивали как хорошие и неудовлетворительные. Под хорошим результатом подразумевали ситуацию, когда прекращался сброс воздуха по плевральным дренажам (10 пациентов — 90%). Неудовлетворительным считали сохраняющийся сброс воздуха (1 пациент — 9,1%).
Как правило, хороший клинический эффект возникал в течение 2 сут от установки бронхоблокатора. В этих случаях удалось добиться купирования гнойно-воспалительного процесса в плевральной полости при наличии торакостомы (5 пациентов — 45,4%) и выполнить торакомиопластику с хорошим клиническим результатом (рис. 2 и 3). При наличии несостоятельности швов культи бронха у 4 из 5 пациентов удалось добиться закрытия свища и ликвидации остаточной плевральной полости.
Рис. 2. Рентгенограммы органов грудной клетки пациента до (а) и после (б) выполнения окклюзии бронха.
а — пневмоторакс слева, подкожная эмфизема левой половины грудной клетки, б — через 2 сут после окклюзии, пневмоторакс разрешен, подкожная эмфизема не определяется.
Рис. 3. Мультиспиральные компьютерные томограммы органов грудной клетки до (а) и после (б) установки бронхоблокатора.
а — определяется пневмоторакс справа, массивная подкожная эмфизема, б — через 1 мес после установки бронхоблокатора, пневмоторакс справа разрешен, верхняя доля правого легкого в состоянии ателектаза.
Бронхоблокаторы удаляли через 3—12 мес после установки при фибробронхоскопии с помощью щипцов для фибробронхоскопа или щипцов «крысиный зуб». Осложнений и трудностей при удалении не возникло. Во всех случаях после удаления блокатора диагностированы признаки эндобронхита, в том числе с фибринозными наложениями на слизистой оболочке бронхиального дерева и незначительным сужением просвета бронхов. При осмотре в динамике у 1 пациента выявлены рубцовые изменения бронхов, не вызывающие респираторных расстройств.
Окклюзия бронха у пациентов после других операций на легких
Распределение пациентов в зависимости от выполненного вмешательства представлено в табл. 5.
Таблица 5. Распределение больных в зависимости от хирургического вмешательства
Установка дополнительного блокатора потребовалась у 1 пациента. Во всех случаях отмечена положительная динамика с прекращением сброса воздуха и достижением расправления легкого. Один из пациентов с тяжелой травмой органов грудной клетки погиб из-за прогрессирования явлений полиорганной недостаточности.
Прекращение утечки воздуха произошло в течение 1-х суток после установки окклюдера у 13 пациентов (рис. 4, 5). В 2 случаях сброс прекратился в течение 2 сут после вмешательства. Положительный эффект подтвержден данными рентгенографии органов грудной клетки, при которой отмечен регресс пневмоторакса. Дренажи из плевральной полости извлекали на 2—3-и сутки после прекращения сброса воздуха. Выписку из стационара осуществляли на 3—4-е сутки после окклюзии. Средняя длительность нахождения блокатора в бронхе составила 16 сут (от 7 до 30 сут). Осложнений при удалении блокатора не отмечено. Во всех случаях зафиксированы явления эндобронхита различной степени выраженности с возникновением грануляционной ткани в месте контакта блокатора со слизистой оболочкой бронхиального дерева в 4 случаях.
Рис. 4. Мультиспиральные компьютерные томограммы органов грудной клетки до установки клапанного бронхоблокатора (а и б): инфильтративные изменения ткани правого легкого; видны остаточная плевральная полость и торакостома.
Рис. 5. Мультиспиральные компьютерные томограммы органов грудной клетки через 1 мес после установки бронхоблокатора и выполненного оперативного вмешательства (a и б): ателектаз легочной ткани; остаточная плевральная полость не определяется, торакостома ликвидирована.
Окклюзия бронха при спонтанном пневмотораксе
Во всех случаях показанием к установке клапанного бронхоблокатора являлся сброс воздуха. Осложнений при установке блокатора не было. В табл. 6 представлены данные о блокируемых бронхах.
Таблица 6. Распределение пациентов в зависимости от места установки блокатора
Дополнительную окклюзию не проводили. Клинически улучшение состояния с прекращением утечки воздуха отмечено в течение 1-х суток после установки блокатора у 14 пациентов (рис. 6). В 3 случаях утечка прекратилась в течение вторых суток после вмешательства. Положительный эффект блокации подтвержден данными рентгенографии органов грудной клетки, при которой отмечен регресс пневмоторакса. Дренажи из плевральной полости извлекали на 2—3-и сутки после прекращения сброса воздуха. Выписку из стационара осуществляли на 3—4-е сутки. Средняя длительность нахождения блокатора в бронхе составила 14 сут (от 6 до 28 сут). Осложнений при удалении блокатора не отмечено. Во всех случаях зафиксированы явления эндобронхита различной степени выраженности с возникновением грануляционной ткани в месте контакта блокатора со слизистой оболочкой бронхиального дерева в 5 случаях. При отсутствии эффекта от блокады у 1 пациента выполнена операция.
Рис. 6. Рентгенограмма органов грудной клетки пациента со спонтанным пневмотораксом до (а) и после (б) выполнения окклюзии бронха.
а — пневмоторакс слева, б — через 2 сут после окклюзии бронха, пневмоторакс разрешен.
Таким образом, эндоскопическая окклюзия бронха является высокоэффективным мини-инвазивным методом лечения пациентов с бронхоплевральным свищом и сбросом воздуха по плевральным дренажам в послеоперационном периоде. Опыт применения этой методики свидетельствует о возможном широком применении эндоскопической окклюзии бронха в отделениях торакальной хирургии. Отсутствие эффективности этой методики у ряда пациентов может быть связано с неправильным подбором блокатора и наличием межальвеолярного сообщения, что требует дальнейшего усовершенствования методов диагностики до начала установки блокатора. Возникающие в послеоперационном периоде изменения слизистой оболочки бронхиального дерева, связанные с нахождением окклюдера, не приводят к грубым нарушениям архитектоники трахеобронхиального дерева и проходят после извлечения блокатора.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев
Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, И.Е. Судовых
Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, И.Е. Судовых
Написание текста — Е.А. Дробязгин, И.Е. Судовых
Редактирование — Ю.В. Чикинев
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.