Бронходилатационный тест что это
Бронходилатационный тест что это
Для исследования обратимости обструкции используются пробы с ингаляционными бронходилататорами и оценивается их влияние на показатели кривой поток-объём, главным образом, на ОФВ1. Параметры МОС 75-25, обозначающие уровень форсированных экспираторных потоков при различных уровнях ФЖЕЛ, не могут сравниваться, т.к. сама ФЖЕЛ, по отношению к которой рассчитываются эти потоки, изменяется при повторных тестах. Другие показатели кривой поток-объём (за исключением ОФВ1) также являются, в основном, производными и расчетными от ФЖЕЛ. Для расчета бронходилатационного ответа рекомендуется использовать параметр ОФВ1.
Бронходилатационный ответ зависит от фармакологической группы бронхолитика, путей его введения и техники ингаляции. Факторами, влияющими на бронходилатационный ответ, также являются назначаемая доза; время, прошедшее после ингаляции; бронхиальная лабильность во время исследования; исходное состояние лёгочной функции; воспроизводимость сравниваемых показателей; погрешности исследования.
Бронходилатационные тесты: выбор назначаемого препарата и дозы
В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:
Возможно проведение бронходилатационных тестов с назначением более высоких доз препаратов, которые ингалируют через небулайзеры. Повторные исследования ОФВ1 в этом случае следует проводить после ингаляции максимально допустимых доз: через 15 мин после ингаляции 0,5-1,5 мг фенотерола (или 2,5-5 мг сальбутамола или 5-10 мг тербуталина) или через 30 мин после ингаляции 500 мкг ипратропиума бромида.
Прирост ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей условно принято характеризовать, как обратимую обструкцию. Следует подчеркнуть, что нормализации ОФВ1 в тесте с бронходилататорами у больных ХОБЛ практически никогда не происходит. В то же время отрицательные результаты в тесте с бронхолитиками (прирост 
Обратно
Спирометрия
С проблемами в работе органов дыхания часто сталкиваются жители больших городов. Виной тому неблагоприятная экологическая обстановка, курение, постоянные стрессы и аллергические реакции.
Спирометрия легких представляет собой несложный и безопасный метод функциональной диагностики, применяемый первым, на начальном этапе, с целью обнаружения нарушений вентиляционной способности легких. Исследование необходимо для измерения легочных объемов в ходе различных дыхательных маневров, как спокойных, так и форсированных.
Для того чтобы пройти спирометрию, необходимо записаться на прием к врачу-пульмонологу «СМ-Клиника». Подробную информацию о графике работы специалистов и стоимости процедуры можно получить у операторов нашего контакт-центра по телефону, указанному на сайте.
Цель спирометрии
Спирометрические данные позволяют установить, имеются ли нарушения вентиляционной функции, а если они есть, то выяснить их тип.
На основании данных одного только спирометрического исследования невозможно поставить диагноз, поскольку выявляемые функциональные нарушения являются неспецифичными. Но спирометрические показатели обычно имеют хорошую воспроизводимость, что дает возможность контролировать течение заболевания, определять его тяжесть, делать прогнозы предстоящего хирургического вмешательства.
Основные параметры, получаемые в результате процедуры, – это объем выдыхаемого (или вдыхаемого воздуха), поток (объемная скорость) и время, взаимосвязь которых отражается кривыми «поток-объем» и «объем-время». Приоритетными характеристиками таких кривых являются:
Показания к спирометрии
Спирометрия легких выполняется для:
Как проводят спирометрию
Пациент должен прекратить курить как минимум за 60 минут до начала исследования и отказаться от употребления алкоголя за четыре часа до процедуры. Ограничения касаются и значительных физических нагрузок, необходимо полчаса до исследования оставаться в спокойном состоянии. Одежда пациента при этом должна быть свободной. В течение двух часов перед исследованием не рекомендован обильный прием пищи. Точную информацию об ограничениях в приеме лекарств вам предоставит лечащий врач.
Исследование легочной функции осуществляется с применением носового зажима. Загубник спирометра требуется плотно обхватить губами и зубами. Пациент должен сесть, выпрямить спину и немного приподнять голову. Манипуляцию рекомендуется выполнять в устойчивом кресле с подлокотниками, но без колесиков.
Полезная информация
Бронходилатационный тест является повторным исследованием после ингаляции бронходилататора. У пациентов с установленным диагнозом бронхолегочной патологии (бронхиальная астма, ХОБЛ) исследование проводится на фоне плановой терапии с целью определения ее эффективности.
У пациентов, которым процедура выполняется с целью уточнения диагноза, тест проводится с предварительной отменой бронхорасширяющих препаратов. Если препараты отменить не представляется возможным, то в протоколе исследования непременно указываются их наименования, доза и время последней ингаляции.
Внимание: отсутствие значимого улучшения спирометрических показателей в бронходилатационном тесте не значит, что пациенту не показаны бронходитики.
Показания к проведению бронходилатационного теста:
Противопоказания к проведению бронходилатационного теста, помимо общих противопоказаний:
Подготовка к проведению бронходилатационного теста, помимо общих рекомендаций для спирометрического исследования:
Исследование является простым и безопасным, поэтому абсолютные противопоказания к его проведению отсутствуют. Но маневр форсированного выдоха нужно выполнять с осторожностью:
Спирометрия с бронхолитиком. Кому проводится и как проходит спирометрия с бронхолитиком
1. Исследования функции внешнего дыхания
Функция внешнего дыхания (ФВД) нуждается в объективном анализе при любых пульмонологических заболеваниях. Оценка параметров дыхательной деятельности является основой для постановки точного диагноза, прогнозирования и выбора лечебной схемы. Исследования функции внешнего дыхания также необходимы при принятии решения об оперативном лечении патологии иного профиля, при выборе препаратов для анестезии, для сбора данных при подготовке к медико-социальной экспертизы, а также для оценки эффективности уже проводимой терапии.
Спирометрия – современный метод оценки ФВД, позволяющий получать объективную информацию о работе дыхательной системы. Это безболезненный неинвазивный метод, основанный на анализе параметров прохождения воздуха по дыхательным путям. В ходе спирометрии, а также путём последующих программных вычислений, оценивается скорость воздушного потока, жизненная ёмкость лёгких иные показатели, отражающие степень отклонения от нормы. Спирометрия может выступать как основной диагностический метод или же служить дополнением к иным способам диагностики, например, стать уточняющим инструментом для подтверждения предполагаемого диагноза после рентгенографии.
2. В чём особенности проведения спирометрического теста с бронхолитиком
Спирометрия в современной пульмонологии даёт возможность не только экспериментальным путём оценить явные параметры функции дыхания, но и выявить скрытые отклонения, обнаруживающие себя при определённых условиях. Это особенно важно для тех заболеваний, которые невозможно диагностировать путём стандартной спирометрии.
Спирография в классическом варианте даёт ценные сведения и отражает ясную клиническую картину при бронхиальной астме, хронических бронхитах с бронхиальной обструкцией, бронхиолите, рестриктивной патологии. Однако скрытый бронхоспазм может остаться незамеченным, что затруднит диагностику при определённых нарушениях функции внешнего дыхания. В связи с этим тест с бронхолитиком всегда рекомендуется проводить в дополнение к стандартному комплексу.
Такое исследование учитывает параметры дыхания до и после ингаляторного вдыхания лекарства, снимающего возможный спазм. Если показатели существенно различаются, с большой вероятностью можно предположить скрытый бронхоспазм. В качестве бронхолитика могут применяться:
Такое тестирование не существенно увеличивает продолжительность процедуры, однако даёт возможность выявить многие нарушения на ранних стадиях. Кроме того, спирометрия с бронхолитиком показывает, какое именно лекарство для данного пациента наиболее эффективно применять с целью снятия спазма дыхательной системы.
3. Кому проводится спирометрия с бронхолитиком
Показания к проведению исследований функции внешнего дыхания достаточно широки и охватывают любые нарушения в работе лёгких и бронхов. Объективные данные диагностики дают врачу более чёткое представление о причинах тех или иных субъективных жалоб пациента, позволяют оценить тяжесть текущего состояния и назначить адекватное лечение. Если больной описывает симптоматику как более тяжёлую в определённых ситуациях, или же его восприятие собственного состояния существенно разниться с объективными результатами спирометрии, стоит предположить, что имеет место скрытый бронхоспазм. В этом случае оценка ФВД обязательно должна включать тест после ингаляции бронхолитика.
Диагностика при помощи спирометра совершенно безопасна, может проводиться даже детям, если они способны выполнять команды врача и контролировать собственное дыхание.
Противопоказанием к тестированию, включающему бронхолитик, является непереносимость применяемого для ингаляции препарата. Иные ограничения те же, что для обычной спирометрии:
4. Как проходит процедура спирометрии с бронхолитиком
Перед прохождением диагностики на спирографе необходимо воздержаться от курения и кофе, а также приёма пищи. Не рекомендуются стрессовые ситуации и физические нагрузки за сутки до исследования.
После прихода к пульмонологу необходимо какое-то время спокойно посидеть и согреться. Врач в это время описывает действия, которые может вас попросить осуществлять в ходе спирометрии. Для детей разработаны специальные анимационные компьютерные программы, которые в виде игры задают последовательность дыхательных манёвров.
Каждый пациент использует индивидуальный одноразовый мундштук. Ингаляция бронхолитика также отвечает требованиям антисептики.
Результаты исследования поступают в память спирографа, который затем их обрабатывает. Специальное программное обеспечение позволяет получить расчётные параметры функции дыхания, которые затем лягут в основу разработки эффективной терапевтической схемы. По мере прохождения лечебного курса спирометрия может быть назначена пульмонологом повторно с целью оценки ответной реакции на проводимую терапию.
Исследование респираторной функции и функциональный диагноз в пульмонологии
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Кафедра госпитальной терапии РГМУ
НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва
Хронические болезни легких диагностируют поздно, так как выраженные симптомы заболевания проявляются тогда, когда функция дыхания уже существенно нарушена, и, следовательно, назначаемая терапия уже не столь эффективна. Поэтому ранняя диагностика респираторных нарушений при заболеваниях легких – чрезвычайно актуальная проблема. Выявление и оценка выраженности тех или иных нарушений функции внешнего дыхания (ФВД) позволяет поднять диагностический процесс на качественно новый уровень и более адекватно оценить тяжесть заболевания.
Основные методы исследования ФВД
• исследование легочной диффузии;
• измерение растяжимости легких;
Если первые два метода могут считаться скрининговыми и обязательными для использования во всех лечебных учреждениях, осуществляющих наблюдение, лечение и реабилитацию легочных больных, то следующие три (бодиплетизмография, исследование диффузионной способности и растяжимости легких) являются более углубленными и дорогостоящими методами. Что же касается эргоспирометрии и непрямой калориметрии, то это довольно сложные методы, которые пока не применяются широко и которым еще только предстоит войти в повседневную клиническую практику.
Современные функциональные методы позволяют оценивать такие характеристики респираторной функции, как бронхиальная проводимость, воздухонаполненность, эластические свойства, диффузионная способность и респираторная мышечная функция. Хотя функциональных методов без учета клинической картины и других данных недостаточно для первичной постановки нозологического диагноза, они абсолютно необходимы легочным больным для оценки отдельных синдромов нарушения ФВД, наиболее распространенные из которых рассматриваются далее.
Нарушение бронхиальной проводимости
Критерии бронхиальной обструкции
Уменьшение просвета бронхиального дерева, проявляющееся ограничением воздушного потока – наиболее важное функциональное проявление легочных заболеваний. Общепринятые методы регистрации бронхиальной обструкции – спирометрия и пневмотахометрия с выполнением форсированного экспираторного маневра, когда после полного вдоха пациент делает максимально быстрый и полный выдох.
Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у больного имеет место хроническое ограничение воздушного потока (бронхиальная обструкция), является снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) до уровня, составляющего менее 70% от должных величин. Обладая высокой воспроизводимостью при правильном выполнении маневра, этот показатель позволяет документально зарегистрировать у пациента наличие обструкции и в дальнейшем мониторировать состояние бронхиальной проводимости и ее вариабельность. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется не менее 3 раз в течение 1 года, несмотря на проводимую терапию.
Очень важной проблемой является ранняя диагностика преимущественного поражения мелких бронхов диаметром менее 2–3 мм (Morrell N.W. et al, 1994), характерного для дебюта хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Оно очень долго не проявляется при спирометрии и при бодиплетизмографическом измерении сопротивления дыхательных путей. В этом случае более эффективным показало себя исследование парциальной кривой поток–объем [1]. Другой метод, который позволяет зарегистрировать поражение мелких бронхов, – определение внутригрудного компрессионного объема (Vcomp). Последний является той частью внутрилегочного объема воздуха, которая вследствие нарушения проводимости мелких бронхов во время форсированного экспираторного маневра подвергается компрессии. Vcomp определяется как разница между изменением легочного объема и интегрированным ротовым потоком.
Выявить нарушение бронхиальной проводимости, определить ее тяжесть и преимущественные уровни поражения – это начальный этап в программе постановки функционального диагноза при обструктивных заболеваниях. Следующим шагом является определение степени обратимости обструкции под действием бронхорасширяющих препаратов.
Для ответа на вопрос о том, является ли данная обструкция преимущественно обратимой или необратимой, обычно используют пробы с ингаляционными бронходилататорами и исследуют их влияние на показатели кривой поток–объем, главным образом на ОФВ1. Динамика форсированных экспираторных потоков на различных уровнях форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) не может быть критерием обратимости, так как сама ФЖЕЛ, по отношению к которой рассчитываются эти потоки, изменяется при повторных тестах. В связи с этим другие показатели кривой поток–объем (за исключением ОФВ1), являющиеся в основном производными и расчетными от ФЖЕЛ, не рекомендуется использовать для оценки обратимости обструкции.
При обследовании конкретного пациента необходимо помнить, что обратимость обструкции – величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии заболевания.
Бронходилатационный ответ на препарат зависит от его фармакологической группы, пути введения и техники ингаляции. Факторами, влияющими на бронходилатационный ответ, также являются назначаемая доза; время, прошедшее после ингаляции; бронхиальная лабильность во время исследования; состояние легочной функции; воспроизводимость сравниваемых показателей; погрешности исследования.
Хотя определение обратимости бронхиальной обструкции и считается рутинным исследованием для проведения дифференциального диагноза между бронхиальной астмой (БА) и ХОБЛ, тем не менее в нашей стране до сих пор отсутствуют общепринятые национальные стандарты по выполнению этой процедуры. В связи с этим в настоящее время приходится ориентироваться на документы и стандарты наиболее авторитетных и признанных в мире респираторных научных сообществ.
Поскольку БА в официальных документах функционально определяется как преимущественно обратимая обструкция, а ХОБЛ – как преимущественно необратимое или частично обратимое нарушение бронхиальной проводимости, то на первый план при определении и клиническом документировании обратимости обструкции выходят три фактора достоверности результатов проведения теста на обратимость:
1) выбор назначаемого препарата и дозы;
2) достижение критериев воспроизводимости как исходного, так и повторного теста;
3) способ расчета бронходилатационного ответа.
Выбор назначаемого препарата и дозы
Рабочая группа Ассоциации голландских специалистов по легочным заболеваниям в 1992 г. утвердила стандарты для проведения бронходилатационных тестов [2]. В соответствии с этим документом в качестве бронходилатационных агентов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:
• b2-агонисты короткого действия (сальбутамол – до 800 мкг, тербуталин – до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин;
• антихолинергические препараты (ипратропиума бромид до 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30–45 мин.
Эксперты Британского торакального общества выработали рекомендации для проведения бронходилатационных тестов с использованием небулайзеров. При их осуществлении назначают более высокие дозы препаратов: повторные исследования следует проводить через 15 мин после ингаляции 2,5–5 мг сальбутамола или 5–10 мг тербуталина или же через 30 мин после ингаляции 500 мкг ипратропиума бромида.
Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата ( b2-агонисты короткого действия – за 6 ч до начала теста, длительно действующие b2-агонисты – за 12 ч, пролонгированные теофиллины – за 24 ч).
Достижение критериев воспроизводимости
Исследование считается воспроизводимым и завершенным, если пациенту удается выполнить три технически правильных попытки, при которых разница между максимальными и минимальными показателями ОФВ1 и ФЖЕЛ не превышает 5%.
Способ расчета бронходилатационного ответа
Способ расчета бронходилатационного ответа
Нет единого взгляда на интерпретацию результатов исследования обратимости бронхиальной обструкции из-за различия способов математического расчета [3].
Наиболее простой способ – измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ1 в мл [DОФВ1абс(мл) = ОФВ1дилат(мл) – ОФВ1исх(мл)]. Однако этот способ не позволяет судить о степени относительного улучшения бронхиальной проводимости, так как не учитываются величины ни исходного, ни достигнутого показателя по отношению к должному. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ1, выраженного в процентах к исходному [DОФВ1исх %]:
Но такая методика измерения может привести к тому, что незначительный абсолютный прирост будет в итоге давать высокий процент повышения в том случае, если у пациента исходно низкий показатель ОФВ1. Существуют также способ измерения степени бронходилатационного ответа в процентах по отношению к должному ОФВ1 [DОФВ1должн %]:
где ОФВ1исх – исходный параметр, ОФВ1дилат – показатель после бронходилатационной пробы, ОФВ1должн – должный параметр.
Выбор используемого индекса обратимости должен зависеть от клинической ситуации и конкретной причины, в связи с которой исследуется обратимость. Однако использование показателя обратимости, в меньшей степени зависящего от исходных параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ данных разных исследователей и лабораторий (Kerrebijn,1991; J. Van Noord и соавт., 1994). Несмотря на многообразие способов расчета бронходилатационного ответа, в большинстве случаев официальные рекомендации по этому вопросу предлагают способ расчета прироста по отношению к должным величинам ОФВ1.
Достоверный броходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики, отмечаемую у здоровых лиц. Поэтому величина прироста ОФВ1, равная или превышающая 15% от должного, признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа. При получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется как обратимая.
Еще одной важной составляющей функционального диагноза и дифференциально-диагностическим критерием ХОБЛ и БА является степень нестабильности дыхательных путей, т.е. выраженность ответа на различные экзо- и эндогенные стимулы. Бронхиальная гиперреактивность, характерная для БА, хотя и определяется как неспецифическая, тем не менее, факторы, вызывающие ее, носят вполне конкретный специфический характер. Они условно могут быть разделены на три основные группы: 1) агенты, вызывающие бронхоспазм посредством прямого воздействия на гладкую мускулатуру (например, метахолин и гистамин); 2) факторы, оказывающие непрямое воздействие за счет высвобождения фармакологически активных веществ из секретирующих клеток, например, тучных (физические гипер- и гипоосмолярные стимулы) и немиелинизированных сенсорных нейронов (брадикинин, двуокись серы); 3) факторы, обладающие прямым и непрямым механизмом действия.
Для выявления бронхиальной гиперреактивности используется провокационный или бронхоконстрикторный тест (“challenge test”). В качестве бронхоконстрикторного агента при проведении тестов могут выступать фармакологические агенты (метахолин и гистамин), физические факторы (нагрузка, холодный воздух и др.) или сенситизирующие агенты (аллергены, профессиональные вредности). Выбор бронхоконстрикторного стимула определяется конкретной целью исследования. Для проведения клинических и эпидемиологических исследований фармакологические агенты (метахолин и гистамин) являются оптимальным выбором.
При выполнении методики во главу угла должны ставиться безопасность и надежность теста. Поэтому точную дозу или концентрацию провокационного агента необходимо знать не только для соблюдения методической точности, но и во избежание передозировки, способной вызвать тяжелый бронхоспазм. Стандартизация техники выполнения исследования позволяет не только получать воспроизводимые результаты внутри лаборатории, но и сравнивать данные различных лабораторий между собой при проведении многоцентровых исследований. Таким образом, проблема стандартизации и воспроизводимости этих методов – это проблема не только методическая, но и клиническая, так как от них в значительной степени зависит безопасность обследуемого пациента. При правильном проведении с учетом показаний и противопоказаний провокационные тесты достаточно безопасны для пациента.
Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ1 – многолетнее повторное спирометрическое измерение этого показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ1 в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное падение показателя ОФВ1 более 50 мл в год [4], в то время как для здоровых лиц и астматиков этот показатель не превышает 30 мл.
Изменение структуры статических объемов и эластических свойств легких
Бронхиальная проводимость характеризует лишь один, хотя и очень важный компонент респираторной функции. Бронхиальная обструкция в свою очередь может приводить к изменению воздухонаполненности (или структуры статических объемов) в сторону гипервоздушности легких. Основным проявлением гипервоздушности легких или увеличения их воздухонаполненности является увеличение общей емкости легких (ОЕЛ), полученной при бодиплетизмографическом исследовании или методом разведения газов.
Один из механизмов повышения общей емкости легких при ХОБЛ – снижение давления эластической отдачи по отношению к соответствующему легочному объему. В основе развития синдрома гипервоздушности легких лежит еще один весьма важный механизм. Повышение легочного объема способствует растяжению дыхательных путей и, следовательно, повышению их проводимости. Таким образом, возрастание функциональной остаточной емкости легких представляет собой своего рода компенсаторный механизм, направленный на растяжение и увеличение внутреннего просвета бронхов. Однако подобная компенсация идет в ущерб эффективности работы респираторных мышц вследствие неблагоприятного соотношения сила–длина. Гипервоздушность средней степени выраженности приводит к снижению общей работы дыхания, так как при незначительном повышении работы вдоха имеет место существенное снижение экспираторного вязкостного компонента [5].
Анатомически изменения паренхимы легких при эмфиземе (расширение воздушных пространств дистальнее терминальных респираторных бронхиол, деструкция альвеолярных стенок) функционально проявляются изменением эластических свойств легочной ткани – повышением статической растяжимости. Отмечается изменение формы и угла наклона петли давление–объем.
При рестриктивных легочных заболеваниях, напротив, происходит изменение структуры легочных объемов в сторону снижения общей емкости легких. Это происходит, главным образом, за счет уменьшения жизненной емкости легких. Эти изменения сопровождаются снижением растяжимости легочной ткани.
Нарушение диффузионной способности легких
Измерение диффузионной способности у больных легочными заболеваниями обычно выполняется на втором этапе оценки ФВД после выполнения форсированных спирометрии или пневмотахометрии и определения структуры статических объемов. Исследование диффузии применяется у больных рестриктивными и обструктивными заболеваниями, главным образом, для диагностики эмфиземы или фиброза легочной паренхимы [6, 7].
При эмфиземе показатели диффузионной способности легких – DLCO и ее отношения к альвеолярному объему DLCO/Va снижены, главным образом вследствие деструкции альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь газообмена. Однако снижение диффузионной способности легких на единицу объема (DLCO/Va) (т.е. площади альвеолокапиллярной мембраны) может быть компенсировано возрастанием общей емкости легких (Standartization of lung function tests, 1993). Для диагностики эмфиземы исследование DLCO показало себя более информативным, чем определение легочной растяжимости [8], а по способности к регистрации начальных патологических изменений легочной паренхимы данный метод сопоставим по чувствительности с компьютерной томографией [9, 10].
У злостных курильщиков, составляющих основную массу больных ХОБЛ, и у пациентов, подвергающихся профессиональному воздействию окиси углерода на рабочем месте, отмечается остаточное напряжение СО в смешанной венозной крови, что может привести к ложно заниженным значениям DLCO и его компонентов [11].
Расправление легких при гипервоздушности приводит к растяжению альвеолярно-капиллярной мембраны, уплощению капилляров альвеол и возрастанию диаметра “угловых сосудов” между альвеолами. В результате общая диффузионная способность легких и диффузионная способность самой альвеолокапиллярной мембраны возрастают с объемом легких, но соотношение DLCO/Va и объем крови в капиллярах (Qc) уменьшаются. Подобный эффект легочного обьема на DLCO и DLCO/VA может приводить к неправильной интерпретации результатов исследования при эмфиземе.
При рестриктивных легочных заболеваниях характерно значительное снижение диффузионной способности легких (DLCO). Отношение DLCO/Va может быть снижено в меньшей степени из-за одновременного значительного уменьшения объема легких.
Нарушение физической работоспособности
В повседневной работе врач-клиницист сталкивается с проблемой, когда, несмотря на тщательно проведенные лабораторное и инструментальное исследование с оценкой функции внешнего дыхания в покое, бывает трудно определить общее функциональное состояние пациента, возможность его возвращения к привычному быту и прежним профессиональным обязанностям и назначить ему оптимальный реабилитационный режим [12]. Кроме того, не всегда есть возможность адекватно оценить эффективность проводимой терапии. Например, при проведении бронхолитической терапии иногда субъективная оценка не совпадает с объективно выявленным бронходилатационным эффектом, а также не во всех случаях удается выявить скрытое кардиотоксическое действие препарата, которое проявляется в чрезмерном увеличении ЧСС и электрокардиографических изменениях во время нагрузки.
Предложенные на сегодняшний день подходы к определению функционального класса легочных больных не учитывают таких важных факторов, как способность пациента к выполнению физической нагрузки и метаболический ответ на нее, исследование которых позволило бы во многих случаях более точно оценить функциональное состояние пациента и выявить тонкие механизмы ограничения физической работоспособности, скрытые от врача и исследователя при обычных исследованиях в состоянии покоя.
Вследствие того, что легочные заболевания сопровождаются снижением физической работоспособности и потребления кислорода [13, 14], роль нагрузочных тестов при проведении функциональных исследований все более возрастает. Кроме того, с каждым годом возрастает число больных легочной патологией с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. И в этих случаях требуется определить долевое участие респираторного и циркуляторного компонента в ограничении физической работоспособности, в соответствии с этим принимать индивидуальное решение о проводимой терапии и оценивать ее эффективность. Исследование во время физической нагрузки, моделируя стресс, может предоставить ценную информацию об адаптационных возможностях кардиореспираторной системы и тем самым позволить во многих случаях получить дополнительные данные об основном механизме возникновения одышки (диспноэ), происхождение которой иногда трудно установить при проведении исследований в состоянии покоя, характере изменений параметров вентиляции и конкретных метаболических условиях возникновения диспноэ у того или иного больного [15, 16].
Эргоспирометрическое иследование позволяет определить участие отдельных компонентов респираторной функции в ограничении физической активности. Однако для формирования более полного представления о функциональном состоянии пациента и формулирования развернутого и подробного функционального диагноза больного при легочной патологии необходимо ответить на следующие вопросы:
1) Проявляются ли во время нагрузки какие-либо нарушения респираторной функции, не выявляемые в покое?
2) Играют ли выявленные изменения какую-либо роль в ограничении физической активности?
3) Какой из компонентов респираторной функции играет первостепенную роль в ограничении физической активности?
Ответы на эти вопросы позволят выявить скрытые нарушения респираторной функции и определить, в какой мере эти нарушения могут влиять на качество жизни пациента.
Функциональная диагностика легочных заболеваний – это бурно развивающаяся область, быстро внедряющая самые последние технологические достижения. Общая тенденция современной медицины – тщательное протоколирование и максимально точный функциональный диагноз – приобретает при ведении больных обструктивными легочными заболеваниями все большее значение. У этой категории пациентов одной из основных целей проведения любых терапевтических и реабилитационных мероприятий является повышение функциональных возможностей больного к перенесению повседневных физических нагрузок, связанных с профессиональной деятельностью и бытом, улучшение качества жизни.
1. Garyard P., Orehek J., Grimaud C., Charpin C. Bronchoconstrictor effects of deep inspiration in patients with asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1975;111: 433–9.
2. Brand P., Quanjer P.H., Postma D.S. et al. and the Dutch Chronic Non-Specific Lung Disease (CNSLD) Study Group. Thorax 1992; 47: 429–36.
3. Van Noord J.A., Smeets J., Clement J. et al. Assessment of reversibility of airflow obstruction. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150 (2): 551–4.
4. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Society (ERS). Eur. Resp. J.1995; 8: 1398–420.
5. Wheatley J.R., West S., Cala S.J., Engel L.A. The effect of hyperinflation on respiratory muscle work in acute induced asthma. Eur. Respir.J. 1990, 3: 625–32.
6. Gelb A.F., Schein M., Kuei J., Tashkin D.P., Muller N.L., Hogg-J.C., Epstein J.D., Zamel N. Limited contribution of emphysema in advanced chronic obstructive pulmonary disease. Am.Rev.Respir. Dis. 1993; 147 (5): 1157–61.
7. Morrell N.W., Wignall B.K., Biggs T., Seed W.A. Collateral ventilation and gas exchange in emphysema. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150 (3): 635–41.
8. Morrison N.J., Abboud R.T., Ramadan F. et al. Comparison of single breath carbon monoxide diffusion capacity and pressure-volume curves in detecting emphysema. Am. Rev. Respir. Dis. 1989; 139: 1179–87.
9. Gould G.A., Redpath A.T., Ryan M. et al. Parenchymal emphysema measured by CT lung density correlates with lung function in patients with bullous disease. Eur. Respir. J. 1993; 6 (5): 698–704.
10. Stern E.J., Webb W.R., Gamsu G. Dynamic quantitative computed tomography. A predictor of pulmonary function in obstructive lung diseases. Invest. Radiol. 1994; 29 (5): 564–9.
11. Knudson R.J., Kaltenborn W.T., Burrows B. The effects of cigarette smoking and smoking cessation on the carbon monoxide diffusion capacity of the lung in asymptomatic subjects. Am. Rev. Respir. Dis. 1989; 140: 645–51.
12. Folgering H., Van-Herwaarden C. Pulmonary rehabilitation in asthma and COPD, physiological basics. Respir. Med. 1993; 87 (Suppl B): 41–4.
13. Carter R., Nicotra B., Blevins W., Holiday D. Altered exercise gas exchange and cardiac function in patients with mild chronic obstructive pulmonary disease. Chest. 1993; 103 (3): 745–50.
14. Wegner R.E., Jorres R.A., Kirsten D.K., Magnussen H. Factor analysis of exercise capacity, dyspnoea ratings and lung function in patients with severe COPD. Eur. Respir.J. 1994; 7 (4): 725–9.
15. Ross R. Interpreting Exercise Tests. Houston, CSI Software, 1989; 243.