Бронходилатирующим эффектом что это
Бронхолитические препараты в терапии болезней органов дыхания
В структуре болезней органов дыхания хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) являются ведущими причинами заболеваемости и смертности. Патофизиологическую основу обеих нозологических форм составляет бронхиальная обструк
В структуре болезней органов дыхания хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) являются ведущими причинами заболеваемости и смертности.
Патофизиологическую основу обеих нозологических форм составляет бронхиальная обструкция, для купирования или коррекции которой требуется назначение бронхолитической терапии. Это положение закреплено в международных и национальных руководствах по диагностике и лечению БА и ХОБЛ [1–6].
Необходимо отметить, что БА и ХОБЛ представляют собой два самостоятельных заболевания, которые имеют различные этиологию, патогенез, прогноз, а также требуют разных подходов к лечению. Так, в частности, вентиляционные нарушения при БА характеризуются обратимой бронхиальной обструкцией и бронхиальной гиперреактивностью, что обусловливает целесообразность применения бронхолитиков, использующихся при этом заболевании. Напротив, бронхиальная обструкция при ХОБЛ неуклонно прогрессирует и обратима лишь частично. Последнее обстоятельство аргументирует целесообразность клинического применения бронхолитиков и при этом заболевании.
Естественно, что указанные различия между БА и ХОБЛ требуют дифференцированного подхода как к выбору конкретных бронхолитиков, так и к тактике их назначения. Так, если больным ХОБЛ бронхолитики назначаются преимущественно на постоянной основе, то пациентам с БА — чаще «по требованию» и/или в сочетании с базисной противовоспалительной терапией (глюкокортикостероидами или кромонами).
Современные бронхолитические препараты можно разделить на три группы, перечисленные ниже в том порядке, в котором они внедрялись в клиническую практику.
Антихолинергические препараты. На протяжении многих тысячелетий при необходимости лечения болезней органов дыхания применялись средства народной медицины. Упоминания об использовании растений семейства пасленовых были найдены еще в древнеегипетских папирусах. Гиппократ рекомендовал людям с болезнями легких применение курений и дымов порошков, приготовленных из высушенных корней и листьев белладонны (Atropa belladonna), дурмана (Datura stramonium), белены (Hyoscyamus niger). Недавними исследованиями было установлено, что эффект от курения антиастматических сигарет, содержащих листья Datura stramonium, сопоставим с таковым при применении современных бронхолитических средств [7].
К началу XIX в. уже было известно антихолинергическое действие алкалоидов белладонны, несколько позже ученые установили роль парасимпатической нервной системы в развитии бронхоспазма, а с середины 19-го столетия холиноблокаторы — атропин и синтезированный вскоре платифиллин — становятся «золотым стандартом» в лечении БА. Широкое использование холинолитиков по этому показанию продолжалось до 70-х гг. XX в. Лишь с появлением мощных селективных β2-агонистов, а также метилксантинов атропин утратил свое значение в лечении больных БА. Этому в немалой степени способствовало и наличие большого количества нежелательных явлений, сопутствующих введению препарата: сухость во рту, нарушения мукоцилиарного клиренса, мидриаз и др. [8].
В 70-х гг. XX в. были выделены и классифицированы мускариновые рецепторы в дыхательных путях человека (М1-, М2-, М3-рецепторы). Установление важной роли парасимпатической нервной системы в контроле бронхиальной проходимости при БА дало толчок к дальнейшим разработкам антихолинергических лекарственных средств, что привело к созданию принципиально нового препарата — ипратропия бромида [8, 9]. Однако при проведении клинических исследований у больных БА его эффективность оказалась невелика. Напротив, препарат продемонстрировал отчетливый клинический и в ряде случаев бронхолитический эффект у больных ХОБЛ. Таким образом, удалось доказать частичную обратимость бронхиальной обструкции при ХОБЛ и впоследствии установить две ее патофизиологические составляющие — обратимую и необратимую.
Обратимый («бронхолитический») компонент бронхиальной обструкции представлен воспалительным отеком слизистой дыхательных путей, аккумуляцией клеток воспаления, слизи и плазмы в просвете бронхов, спазмом гладкой мускулатуры, которые в основном контролируются парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы, тонус которой при ХОБЛ закономерно повышен [10].
Необратимый («эмфизематозный») компонент бронхиальной обструкции обусловлен развитием и прогрессированием эмфиземы легких и так называемой болезни мелких бронхов (снижение эластической тяги легочной ткани вследствие неравномерной преимущественно центриацинарной эмфиземы, ранний экспираторный коллапс, деформация и сужение мелких бронхов). Предполагалось, что данные структурные изменения не могут служить точкой приложения бронхолитических и/или противовоспалительных лекарственных средств. Однако в дальнейшем удалось установить, что именно эти изменения в паренхиме легких обусловливают формирование гиперинфляции легких с развитием «воздушной ловушки», приводящей к нарушению опорожнения альвеол во время выдоха (наиболее наглядно этот патофизиологический феномен можно продемонстрировать при выполнении физических нагрузок). Именно этот механизм и объясняет развитие таких кардиальных симптомов ХОБЛ, как выраженная одышка и снижение толерантности к физической нагрузке, заметно ухудшающих качество жизни данной категории пациентов [11].
Наиболее известным и широко распространенным лекарственным средством из числа ингаляционных антихолинергических препаратов в настоящее время является ипратропия бромид. Препарат хорошо переносится, эффективен и безопасен при длительном применении, не вызывает развития тахифилаксии, лишен кардиотоксического действия. При этом важно отметить, что чувствительность М-холинорецепторов с возрастом не уменьшается. Вот почему в рекомендациях по ведению больных ХОБЛ подходы к назначению этого препарата определяют следующим образом: лечить «так долго, как долго симптомы заболевания будут продолжать причинять неудобства пациенту» [2].
Продолжительность действия ипратропия бромида — 4–6 ч, в результате чего возникает необходимость повторных ингаляций (4 раза в сутки), поэтому иногда проблематично контролировать возможные ухудшения бронхиальной проходимости в ночные или предутренние часы. Подобно атропину, ипратропия бромид не является селективным холиноблокатором и одинаково быстро блокирует все три типа мускариновых рецепторов, поэтому следует бдительно наблюдать за пациентом, так как блокада М2-рецепторов иногда может приводить к парадоксальной бронхоконстрикции [9].
Представителем новой генерации антихолинергических препаратов является тиотропия бромид, зарегистрированный в России в 2003 г. Особенности химической структуры препарата объясняют своеобразие его взаимодействия с мускариновыми рецепторами, а именно уникальную кинетическую селективность, т. е. различия в скорости блокирования, соответствующих подтипов мускариновых рецепторов, а также увеличение продолжительности действия [12, 13].
В ходе проведенных исследований, в частности, было показано, что длительная бронходилатация (
24 ч), регистрируемая после однократной ингаляции тиотропия бромида, сохраняется и при длительном его приеме (на протяжении 12 мес) [14, 15]. Уже через 30 мин после первой ингаляции увеличивались показатели объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), в дальнейшем не снижавшиеся в течение последующих 24 ч. Наибольший бронхолитический эффект отмечался ко второй неделе лечения тиотропия бромидом.
Продолжительная терапия тиотропия бромидом (в течение 12 мес) сопровождается оптимизацией показателей бронхиальной проходимости, регрессом респираторной симптоматики, улучшением качества жизни пациентов [16]. При этом отчетливо уменьшалась выраженность одышки. Известный пульмонолог P. Jones высоко оценил возможности симптоматического контроля с помощью ингаляций тиотропия бромида, отметив его саногенетический эффект: больные, длительно принимавшие препарат, более не испытывали одышки при физической нагрузке и передвигались в темпе, характерном для их возраста [17]. Регресс одышки объясняется уменьшением гиперинфляции легких и размера «воздушной ловушки». При этом в рамках длительного лечения больных ХОБЛ удалось продемонстрировать терапевтическое превосходство тиотропия бромида над ипратропия бромидом [18].
Важное преимущество ингаляционных антихолинергических препаратов — минимальная частота и выраженность нежелательных явлений. Самое распространенное из них — сухость во рту, как правило, не приводит к прекращению приема лекарственных средств [16, 18].
Метилксантины. В течение многих десятилетий метилксантины (теофиллин и др.) применяются при лечении больных БА, хотя механизм их действия длительное время оставался неясным. В 1859 г. появилось сообщение доктора Hyde Salter о том, что чашка крепкого кофе способна купировать приступ БА. В 1888 г. был выделен теофиллин из листьев чая. Длительное время подход к использованию теофиллина был чисто эмпирическим и только после уточнения механизма его действия в конце 1930-х гг. препарат получил широкое распространение. Бронхолитический эффект теофиллина осуществляется посредством ингибирования изоформ фосфодиэстеразы с последующим увеличением внутриклеточного содержания цАМФ и релаксацией гладких мышц дыхательных путей. Кроме того, установлены иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты теофиллина, что позволяет назначать данное средство в рамках монотерапии при невозможности применения ингаляционных противовоспалительных и/или бронхолитических препаратов. Кратковременный прием пролонгированных теофиллинов в течение 6–12 нед сопровождается улучшением показателей симптоматического контроля над заболеванием, увеличением ОФВ1 [19, 20].
Обсуждая возможности применения теофиллина у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями, важно учитывать и его внелегочные эффекты: улучшение периферической вентиляции, уменьшение развития «воздушных ловушек», улучшение функции диафрагмы, особенно при гиперинфляции легкого, улучшение (восстановление) мукоцилиарного клиренса, дилатацию артерий малого круга кровообращения, снижение давления в легочной артерии и гемодинамическую «разгрузку» правых отделов сердца, повышение физической работоспособности.
В то же время известно, что метаболизм теофиллина подвержен значительным изменениям. Так, у курильщиков, лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, больных, принимающих рифампицин или противосудорожные препараты, клиренс теофиллина ускорен, а значит, при использовании стандартного режима дозирования плазменная концентрация препарата может не достигать терапевтических показателей. Напротив, с возрастом, при наличии артериальной гипоксемии (РаО2
И. Л. Клячкина, кандидат медицинских наук, доцент
ГИУВ МО РФ, Москва
Хронический и острый бронхит: чем опасна болезнь и как её лечить
Бронхит – это патологическое состояние, при котором развивается воспаление бронхов. В свою очередь, бронхи – это пути, которые проводят воздух от трахеи к тканям легких, согревают воздушный поток, увлажняют и очищают его. Находятся они в нижней части трахеи и представляют собой две крупных ветви.
Болезнь вызывает воспаление слизистой оболочки или всей толщи бронхиальных стенок. Начинается чрезмерное выделение слизи, затрудняется дыхание. Организм пытается самостоятельно вывести лишнюю слизь, поэтому появляется сильный мучительный кашель. Патология может переходить из кратковременной острой в продолжительную хроническую форму, поэтому требует комплексного незамедлительного лечения.
Острый бронхит
Развивается в подавляющем большинстве случаев и представляет собой распространенное осложнение острой респираторной инфекции. Зачастую диагностируется у детей, так как они более восприимчивы к подобным инфекциям.
При остром поражении бронхов происходит размножение условно-патогенной микрофлоры. Слизистая меняет свою структуру, развивается поражение верхних слоев и стенок бронхов. Формируется отек слизистой, эпителиальные клетки отторгаются организмом, появляются инфильтраты на подслизистом слое. Процессы сопровождаются тяжелым продолжительным кашлем, который может сохраняться даже после излечения пациента.
Острая форма лечится в течение 3-4 недель. На протяжении этого времени восстанавливается структура и функции бронхов. При правильной и своевременной терапии прогноз благоприятный.
Хронический бронхит
При хроническом бронхите кашель с выделением мокроты наблюдается на протяжении не менее двух лет в течение трех месяцев ежегодно. При этом важно исключить наличие других причин кашля.
Такая форма чаще возникает у взрослых, так как формируется только при длительном раздражении бронхов. Причиной раздражения может быть не только многократно перенесенное острое заболевание, но и сигаретный дым, газы, пыль, химические испарения и прочие отрицательные факторы.
Продолжительное воздействие на слизистую бронхов неблагоприятных факторов вызывает изменения в слизистой, постепенное повышение выделения мокроты. Существенно снижается способность бронхов проводить воздух, а вентиляция легких нарушается.
Формы хронического бронхита
В зависимости от характера воспалительных процессов выделяют:
С учетом наличия нарушения проходимости (обструкции) дыхательных путей бронхит может быть:
По причинам развития болезни выделяют:
Причины заболевания
При острой и хронической формах причины развития патологического состояния бронхов несколько отличаются.
Острый бронхит в 90% случаев формируется в результате попадания в организм вирусной инфекции: гриппа, аденовируса, респираторно-синцитиального, коревого или коклюшного вируса, а также прочих возбудителей. Реже болезнь становится результатом бактериального поражения стафилококком, стрептококком, пневмококком и др.
Среди прочих факторов, которые способствуют развитию острой формы болезни:
При хронической форме основной причиной развития признано курение. У курильщиков болезнь диагностируют в 2-5 раз чаще, чем у некурящих людей. Табачный дым наносит вред как при активном, так и при пассивном курении.
Среди прочих предпосылок развития хронической формы – повторно перенесенные и частые острые бронхиты, ОРВИ, пневмонии, болезни носоглотки. Инфекционная составляющая в таких условиях усугубляет уже имеющееся поражение бронхов.
Симптомы бронхита
Признаки патологии отличаются в зависимости от острой или хронической формы течения болезни:
Осложнения
Острый бронхит может провоцировать осложнение в виде бронхопневмонии – инфекционно-воспалительного процесса, который поражает легкие, вызывает лихорадку, сухой кашель, общую слабость.
Бесконтрольное прогрессирование хронического заболевания приводит к регулярным острым пневмониям и со временем переходит в обструктивную болезнь легких. При этом сужается просвет и отекает слизистая дыхательных путей, частично разрушаются легочные ткани.
Хронический бронхит также может стать причиной развития легочной гипертензии, сердечно-легочной недостаточности, эмфиземы легких, бронхоэктатичской болезни, пневмонии и ряда других опасных заболеваний.
Когда стоит обратиться к врачу
Крайне важно не пускать болезнь на самотек. К врачу нужно обращаться при появлении первых симптомов возможного бронхиального поражения: кашля, повышенной температуры, недомогания. Врач проведет диагностику, укажет, как и чем лечить бронхит и кашель, а дальнейшая терапия пройдет в домашних условиях под контролем доктора. В большинстве случаев патология не требует госпитализации.
Бесконтрольное течение острой болезни в большинстве случаев приводит к усугублению симптоматики, повторному развитию заболевания, переходу в хроническую болезнь и формированию осложнений.
Чтобы определить болезнь и изучить степень поражения бронхов, необходима комплексная диагностика пациента и изучение клинической картины. Этим занимается терапевт или педиатр, который назначает необходимые для диагностики обследования. При необходимости он направляет пациента на консультации к пульмонологу и другим смежным специалистам.
Если по результатам опроса и осмотра у врача появились подозрения на бронхит или другие схожие болезни, назначаются дополнительные обследования:
Среди возможных дополнительных исследований: эхокардиография, электрокардиография, бронхография и др.
Лечение
Терапия бронхита носит комплексный характер, так как преследует цель избавить организм от инфекции, восстановить проходимость бронхов, устранить усугубляющие болезнь факторы.
В первые дни острой фазы необходимо придерживаться постельного режима, много пить, соблюдать молочно-растительную диету. Крайне важно отказаться от курения и поддерживать влажность воздуха в помещении, где находится больной, на уровне 40-60%.
Медикаментозная терапия острой стадии cводится к приему препаратов, которые облегчают симптомы и предотвращают развитие осложнений. Для этого используют:
Важную роль играет физиотерапия. Улучшить состояние пациента помогает лечебная гимнастика, физиотерапия, вибрационный массаж.
Хроническая форма заболевания требует продолжительного лечения как при обострении, так и во время ремиссии. Схема терапии предусматривает прием перечисленных препаратов по назначению врача, а также интенсивную программу легочной реабилитации, которая помогает снизить проявления болезни.
Максимально важно устранить из жизни пациента причину, которая спровоцировала развитие хронического бронхита, вести здоровый образ жизни, укреплять иммунитет и правильно питаться.
Профилактика бронхита
Профилактика легочных заболеваний – это комплексный и систематический процесс, цель которого – укрепить защитные силы организма и минимизировать воздействие факторов риска. Для этого необходимо в первую очередь отказаться от курения, защищать легкие от пыли, вредных химических соединений, слишком горячего или сухого воздуха. В рамках профилактики важно своевременно лечить хронические инфекции, предотвращать аллергические реакции и обязательно обращаться к врачу при первых признаках заболевания, проходить ежегодную вакцинацию от гриппа и пневмонии.
Бронходилатирующим эффектом что это
Е.И.Шмелев
Отдел пульмонологии ЦНИИТ РАМН, Москва
Бронхиальная обструкция (БО) наблюдается при многих заболеваниях респираторной системы и оказывает существенное влияние на клиническую картину болезней и эффективность их лечения. И если при бронхиальной астме (БА) и ХОБЛ бронхиальная обструкция является обязательным и главным проявлением болезней, то при некоторых острых и хронических заболеваниях лёгких БО также нередко возникает. Заболевания респираторной системы, при которых может возникать бронхиальная обструкция:
• острый бронхит;
• пневмония;
• туберкулез лёгких;
• саркоидоз лёгких;
• лёгочные васкулиты;
• экзогенный аллергический альвеолит;
• пневмокониозы;
• лёгочные микозы;
• паразитарные поражения лёгких;
• опухоли лёгких;
• бронхоэктазия;
• муковисцидоз;
• опухоль гортани;
• опухоль трахеи;
• опухоль бронхов;
• инородное тело;
• парез голосовых связок;
• пневмоторакс.
При БА и ХОБЛ БО важнейший признак, определяющий клинические проявления болезни в виде всевозможных вариантов одышки и характеризующий эффективность терапии. Именно одышка воспринимается больными как наиболее тягостное проявление болезни и по компенсации этого признака характеризуется повышение качества жизни пациентов.
При заболеваниях, привёденных выше, наличие этого признака является компрометирующим данного больного явлением и позволяет относить его к категории «трудных пациентов». Наличие БО обычно знаменует меньшую при прочих равных условиях эффективность базисной терапии основного заболевания и влечёт за собой различные осложнения, создаёт дополнительные признаки дыхательного дискомфорта – одышки. У этих больных выраженная одышка нередко является причиной диагностических, а затем и лечебных ошибок.
Многочисленными исследованиями показано, что компенсация БО независимо от его причин – важнейший элемент лечения (симптоматического) болезней органов дыхания, протекающих с БО. Естественным является зависимость эффективности лечения любого заболевания, протекающего с БО, от полноты компенсации бронхиальной обструкции. При лечении заболеваний органов дыхания, сочетающихся с БО, практически всегда необходимо сочетать «специфические» (этиотропные) и «неспецифические» (симптоматические) методы компенсации БО. И если при каждой нозологической форме применение «специфических» методов компенсации БО строго индивидуализировано, то принципы и методы бронходилатирующей терапии при разных нозологических формах имеют много общего. Следует подчеркнуть, что специфические методы компенсации БО, в большинстве своем, влияют на проявления БО медленно, по мере стихания основного процесса. В то же время при выраженной бронхиальной обструкции необходимо срочное улучшение бронхиальной проходимости, что достигается применением средств бронходилатирующей терапии. Важным в практическом отношении является вопрос о том, всегда ли надо компенсировать БО. Для больных ХОБЛ и БА ответ однозначный – всегда. Для большой группы болезней, при которых БО факультативна, целесообразность применения бронходилатирующей терапии определяется выраженностью БО, продолжительностью её существования, влиянием на течение основного процесса и неудобствами, которые БО причиняет больному: одышка и пр. В то же время факт отягощения любого заболевания в связи с наличием БО является аргументом для применения специальных мер по компенсации БО. Из 3 основных групп бронходилататоров (b2-агонисты, антихолинергические средства, теофиллины) предпочтение в повседневной практике обычно отдается первым 2 группам. Несмотря на то, что теофиллины демонстрируют многообразие положительных «небронхолитических» эффектов – снижение давления в малом круге кровообращения, облегчение работы «утомлённой» дыхательной мускулатуры, противовоспалительное действие, улучшение мукоцилиарного клиренса и др. – их применение должно проводиться с определённой осторожностью из-за высокой вероятности серьёзных нежелательных явлений, связанной с малой терапевтической широтой и значительными колебаниями концентрации препарата в плазме крови (особенно выраженными при известных лекарственных взаимодействиях, у лиц старших возрастных групп, при сердечной недостаточности и т.д.). Применение теофиллинов требует систематического контроля концентрации препаратов в плазме крови, что ограничивает их использование в широкой практике. Последние годы возродился интерес к применению теофиллинов в малых дозах при ХОБЛ. Но этот подход предполагает возможности снижения рефрактерности к глюкокортикостероидам у больных ХОБЛ и не имеет прямого отношения к бронходилатации.
Наиболее отработаны принципы бронходилатирующей терапии при ХОБЛ и БА. Эффективность бронходилатирующих средств в значительной мере зависит от способов доставки препаратов в респираторную систему. Преимущества ингаляционной доставки лекарственных средств заключаются в прямом поступлении лекарственного вещества в пораженный орган – респираторную систему. Лечебный эффект наступает быстрее. Важным элементом высокой эффективности этого способа доставки лекарства является отсутствие его биотрансформации до поступления в респираторную систему. И, наконец, сводится до минимума число побочных эффектов, связанных с системным действием препарата. Последнее положение особенно важно для больных старшей возрастной группы и при наличии сопутствующей кардиальной патологии (ИБС, артериальная гипертензия). Итак, ингаляционная терапия – это использование аэрозолей лекарственных средств, которые с помощью вдоха доставляются в соответствующие зоны респираторной системы. С позиций доставки ингаляционных препаратов респираторная система условно делится на периферические, промежуточные и центральные зоны. В периферических зонах расположено наибольшее количество b-адренергических рецепторов, в промежуточных и центральных – больше холинергических рецепторов.
Достоинства и недостатки основных бронходилататоров представлены в табл. 1.
Применение бронходилататоров у больных в амбулаторных условиях и в стационаре имеет свои различия. В стационаре предполагается более полное обследование и, главное, возможен постоянный мониторинг как за полнотой бронходилатации, так и за побочными эффектами. В амбулаторных условиях, когда требуется срочная бронходилатация, не всегда существует возможность провести углубленное обследование и осуществлять постоянный мониторинг за состоянием пациента. В то же время именно амбулаторное звено является первым и важнейшим этапом лечения больных респираторными болезнями, на котором во многом определяется дальнейшая судьба больных и исходы болезни. Весьма заманчивым является назначение короткодействующих b2-агонистов, обладающих быстрым и мощным бронхорасширяющим действием. Однако следует иметь в виду весь спектр побочных эффектов последних (табл. 2), что особенно актуально при хронических заболеваниях лёгких и в старшей возрастной группе, когда высок процент сопутствующих болезней.
В связи с этим уместно привести данные D.E.Niewoehner и соавт. (Ann Intern Med.2005;143:317-326) о частоте обнаружения сопутствующих болезней при ХОБЛ – самом распространённом хроническом заболевании респираторной системы:
Каждое из перечисленных заболеваний, по меньшей мере, небезразлично к применению b2-агонистов.
Начало действия антихолинергических препаратов чуть позже, но продолжительность достигнутого эффекта выше. Антихолинергические средства не кардиотоксичны, к ним не происходит привыкания. Антихоли-нергические средства издавна применяют для лечения обструктивных заболеваний органов дыхания. Антихолинергические препараты тормозят рефлекторную бронхоконстрикцию, а уровень их активности в этом отношении зависит от выраженности реакции бронхиальной мускулатуры. Механизм действия антихолинергических препаратов не исчерпывается влиянием на тонус гладкой мускулатуры. Использование антихолинергических средств может способствовать улучшению проходимости в периферических отделах бронхолёгочной системы за счёт ограничения секреции бронхиальной слизи. Современные антихолинергические препараты характеризуются способностью полно и продолжительно связываться с м-холинорецепторами, что ведёт к практической утрате этими соединениями центральных свойств и повышает их периферическую холинолитическую активность. Они отличаются хорошей переносимостью, возможностью длительного использования без заметного снижения эффективности (тахифилаксии).
Основные ингаляционные бронходилататоры, используемые в нашей стране представлены в табл. 3.
Общепринятым положением в тактике бронходилатирующей терапии является применение комбинации b2-агонистов с антихолинергическими средствами, что по своей эффективности превышает действие каждого из препаратов, используемых отдельно. Бронходилатирующий эффект наступает быстрее, продолжительность его выше.
Особое место среди ингаляционных бронходилататоров занимают их пролонгированные формы (тиотропиум бромид, формотерол). При стабильном состоянии болезней, протекающих с БО, их применение как по отдельности, так и в комбинациях предпочтительнее. Высоким бронходилатирующим потенциалом обладают комбинированные препараты, сочетающие b2-агонисты с ингаляционными кортикостероидами, что нашло свое применение в базисной терапии БА и тяжёлых ХОБЛ. Однако в «острых» ситуациях, когда предполагается изменение доз и способов введения препаратов в течение ограниченного времени (минуты, часы), короткодействующие бронходилататоры предпочтительнее.
Какие же факторы влияют на выбор бронходилататора в конкретных клинических ситуациях? Нозологическая форма, выраженность бронхиальной обструкции с результатами бронходилатационных тестов, возраст больного, его способность пользоваться ингаляционными бронходилататорами, индивидуальная переносимость препаратов и наличие сопутствующих болезней – основные ориентиры для выбора бронходилатирующего средства.
При хронических заболеваниях необходимо учитывать фазу болезни: обострение или стабильное состояние, что детально описано в соответствующих международных (GINA, GOLD) и национальных стандартах.
Наличие сопутствующих болезней существенно влияет на эффективность бронходилатирующей терапии. Особенно это относится к больным ИБС и артериальной гипертензией – наиболее распространённым заболеваниям сердечно-сосудистой системы. В структуре базисной терапии кардиальных больных преобладают b-блокаторы и ингибиторы АПФ (ИАПФ). b-Блокаторы вызывают спазм гладкой мускулатуры бронхов и расширение сосудов слизистой оболочки дыхательных путей, что приводит к повышению секреции слизи. Всё это препятствует эффективной бронходилатации, с одной стороны, а с другой – b-агонисты могут усугубить кардиальную патологию (кардиалгии, аритмогенный эффект, нарастание гипертензии). По данным отечественных исследователей, при лечении ингибиторами АПФ и b-блокаторами у больных ХОБЛ с ИБС многолетний мониторинг выявляет достоверное ежегодное снижение дыхательных параметров: ОФВ1 и ЖЕЛ, в несколько раз превышающее среднестатистические значения для больных, не применявших эти препараты, свидетельствующее об ухудшении проходимости дыхательных путей, и, соответственно, степени гипоксии, которая у больных с сочетанием патологии лёгких и сердца является одной из причин (наряду с диастолической дисфункцией) тяжёлых эктопических аритмий. Кроме значительной потери основных дыхательных параметров ОФВ1 и ЖЕЛ при лечении b-блокаторами и ИАПФ больных сочетанной патологией, отмечают и более раннее вовлечение в патологический процесс респираторного отдела лёгких, что клинически проявляется появлением одышки и кашля. А при исследовании функции внешнего дыхания – появлением признаков периферического экспираторного коллапса дыхательных путей различной степени выраженности, которые являются функциональными маркерами вовлечения в патологический процесс мелких дыхательных путей. Проведение у этих больных бронходилатирующей терапии b2-агонистами требует тщательного контроля и в этом отношении целесообразно применение короткодействующих препаратов в минимальной дозировке. Неоспоримыми преимуществами у этой категории больных обладают антихолинергические средства, а для повышения эффективности бронходилатации комбинированные препараты, наиболее надёжным из которых оказался Беродуал (фиксированная комбинация фенотерола и ипратропиум бромида).
При острых заболеваниях (бронхит, пневмония), протекающих с БО, несомненным преимуществом обладают короткодействующие препараты. Стартовая терапия у этих лиц может быть в виде монотерапии: b2-агонист или антихолинергик короткого действия на период наличия обструкции. При этом бронходилатирующий эффект следует оценивать в течение суток. При недостаточном бронходилатирующем эффекте – следующая ступень: комбинация b2-агониста с антихолинергиком – Беродуал. При среднетяжёлой обструкции – стартовая терапия должна начинаться с комбинированного препарата Беродуал в дозированном ингаляторе. При малой эффективности – переход на небулайзерное введение препарата. Обычно этого бывает достаточно, чтобы компенсировать БО при острых заболеваниях.
При хронических формах экзогенных аллергических альвеолитов, туберкулёзе лёгких наличие среднетяжёлой бронхиальной обструкции предполагает в качестве стартовой бронходилатирующей терапии использовать комбинированный препарат Беродуал, начиная с дозированного ингалятора с переходом на небулайзерное применение при недостаточной эффективности дозированного ингалятора.
В амбулаторной практике терапевту приходится оперативно решать проблему выбора средств стартовой неотложной терапии бронхиальной обструкции. При этом не всегда имеется возможность провести спирометрическое исследование. В таких ситуациях наиболее удобным с позиций безопасности и эффективности является Беродуал.
Резюмируя приведённые материалы, можно подчеркнуть несомненные достоинства препарата Беродуал:
В настоящее время имеется большой арсенал более или менее новых средств компенсации бронхиальной обструкции, позволяющих успешно лечить болезни органов дыхания, среди которых достойное место занимает Беродуал и с годами не утрачивает, а укрепляет свои позиции, особенно в неотложной терапии и амбулаторной практике.
Рекомендуемая литература
1. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Федеральная программа. М.: 2004.
2. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь лёгких / Под ред. Чучалина А.Г. М.: Атмосфера, 2003.
3. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. М.: 2003.
4. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. WHO, updated 2006.
5. The British Thoracic Society. British Guideline on the Management of Asthma // Thorax. 2003; 58: Suppl. 1.
6. Шмелев Е.И., Куклина Г.М. Совершенствование лечения бронхиальной обструкции у больных туберкулезом лёгких // Пульмонология. 2001; 1: 23-27.
7. Шмелев Е.И. Различия в диагностике и лечении бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни лёгких // Consilium medicum. 2002; 4: 9: 492-497.
8. Шмелев Е.И. Применение фиксированной комбинации бронходилататоров (фенотерол+ипратропиум) при обострениях хронической обструктивной болезни лёгких // Трудный пациент. 2007; 5: 15-16: 23-26.
9. Шмелев Е.И. Применение комбинированной бронхолитической терапии при обострении хронического обструктивного бронхита // Consilium medicum. 2007; 9: 10: 14-17.
10. Шмелев Е.И. Бронхообструктивный синдром – универсальный синдром при болезнях органов дыхания // Доктор.Ру. 2007; 2: 32-36.