Бслу что это такое
БСЛУ. Когда биопсия сторожевых лимфоузлов показана пациентам с первичной меланомой?
Аналитический взгляд на результаты исследования MSLT-1, показывающий и диагностический и лечебный эффект от проведения БСЛУ (биопсии сторожевых лимфоузлов)
Обновленная версия «Австралийских рекомендаций по лечению меланомы кожи»
Чего мы знаем про Австралию? На самом деле мало. Там прыгают кенгуру и акулы периодически едят людей.
А еще, Австралия известна дикой солнечной активностью и тем, что заболеваемость меланомой там бьет все рекорды.
Биопсия сторожевых лимфоузлов (БСЛУ) практикуется в Австралии уже «сто лет» и в 2013г я публиковал видео в котором подробно показан «процесс»: Меланома. Австралия. Видео (правда, на английском языке)
РЕЗЮМЕ
Биопсия сторожевого лимфатического узла — это хирургическая процедура по определению стадийности, проводимая для пациентов с первичной меланомой кожи, у которых клинически отсутствует поражение лимфатического узла, с целью определить, есть ли микрометастазы в области дренирующего лимфатического узла. Недавно проводился систематический обзор для обновления австралийских клинических рекомендаций по диагностированию и лечению меланомы, поставив следующий вопрос: «Когда показана биопсия сигнального лимфатического узла?» Эта статья обсуждает результаты систематического обзора и доказательной основы для обновленных рекомендаций.
Сокращения:
БСЛУ — Биопсия сторожевого ( сигнального) лимфатического узла
СЛУ — сторожевый (сигнальный) лимфоузел
ПЛД — полная лимфодиссекция
ВМ — выживаемость при меланоме
ВВЕДЕНИЕ
Биопсия сигнального лимфатического узла (БСЛУ) — это хирургическая процедура по определению стадийности, проводимая для пациентов с первичной меланомой кожи, у которых клинически отсутствует поражение лимфатического узла, с целью определить, есть ли наличие метастазирования в области дренирующего лимфатического узла. Сигнальный (сторожевой) лимфатический узел (СЛУ) получает прямой лимфатический дренаж от места первичной опухоли.
Доказательная основа для проведения БСЛУ продолжает накапливаться. Был проведен систематический обзор с целью обновления «Австралийских клинических рекомендаций по диагностированию и лечению меланомы». Эта рукопись детализирует результаты исследования систематического обзора и сообщает подробности новых национальных рекомендаций по БСЛУ на основе фактических данных.
МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА
Многопрофильная рабочая группа по исследованию меланомы задалась вопросом «Когда показана биопсия сигнального лимфатического узла?» и был проведен анализ литературы, следуя протоколу по разработке рекомендаций по лечению рака Wiki австралийского совета. Процесс разработки рекомендаций включал тщательный анализ литературы PubMed, EMBASE, Trip и Кокрановской базы данных, используя термины «меланома» и «биопсия сигнального узла». В качестве отправной точки использовался литературный поиск, выполненный немецкой объединенной онкологической группой по дерматологии для разработки немецких рекомендаций по лечению меланомы, опубликованных в 2013 году. Найденные доказательства были классифицированы согласно объективным критериям.
БСЛУ ДЛЯ ОПТИМАЛЬНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИЙНОСТИ
БСЛУ для меланомы промежуточной толщины (T2 и T3)
Самая важная публикация по БСЛУ у пациентов с меланомой – это итоговый отчет первого многоцентрового исследования селективной лимфаденэктомии (MSLT-1). Это было крупное международное рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее широкое иссечение первичной меланомы и наблюдение за региональным лимфоузлом с широким иссечением и БСЛУ, сопровождаемую полной лимфодиссекцией (ПЛД) для пациентов с положительным СЛУ.
Пациенты в отделении наблюдения перенесли терапевтическое рассечение лимфатического узла, если у них развивалось клиническое вовлечение лимфатического узла в течение последующего наблюдения. Исследование включало 1661 пациент, и основная исследовательская группа включала 1347 пациентов с меланомой толщиной по Бреслоу 1,2-3,5 мм (определенная промежуточная толщина меланомы в этом исследовании).
При многофакторном анализе исследование MSLT-1 показало, что статус СЛУ (положительный или отрицательный) был наиболее значительным показателем общей выживаемости (ОВ) (отношение рисков [ОР] для смерти = 3,09; 95% ДИ: 2,12-4,49; P 4 мм), даже при том, что риск смерти для отдельных пациентов с более толстыми первичными меланомами выше. У пациентов с первичными меланомами 0,75-1 мм в толщину и другой неблагоприятной патологической особенностью, такой как изъязвление, повышенной митотической активностью (≥1 на мм²), уровнем инвазии по Кларку 4 или 5 или лимфоваскулярной инвазией наблюдается более 5% риск поражения СЛУ, и поэтому их следует направлять на БСЛУ. Поражение СЛУ у пациентов с тонкой первичной меланомой связано со значительно худшей ВМ.
БСЛУ для толстой меланомы (T4)
Прогностическая стратификация (деление пациентов на группы прим Дядя Вадик), обеспеченная биопсией сторожевых лимфоузлов, также распространяется на пациентов с толстой первичной меланомой (T4). Недавний метаанализ 2104г пациентов с меланомой T4 продемонстрировал закономерность во всех исследованиях, где статус СЛУ представляется самым важным показателем результата и ОР для общей выживаемости согласно статусу СЛУ 2,3 (95% ДИ: 1,95-2,71).
ВЛИЯНИЕ БИОПСИИ СИГНАЛЬНОГО ЛИМФОУЗЛА НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ
Главной конечной точкой исследования MSLT-1 была ВМ. Итоговый отчет показал небольшое, но не статистически значимое различие в ВМ для пациентов с меланомой промежуточной толщины (как определено для исследования) между больными в группе БСЛУ (10-летняя ВМ 81%) по сравнению с группой наблюдения (10-летняя ВМ 78 %) (ОР для смерти = 0,84; 95% ДИ: 0,64-1,09; P=0,18) (уровень обоснованности II). Однако уровень СЛУ-положительности составил только 16%, что ниже уровня, используемого для статистического моделирования в исследовании, и поэтому возможно, что исследования было недостаточно для демонстрации главной конечной точки.
Проводился вторичный латентный анализ подгрупп с использованием нового статистического метода в попытке оценить эффект лечения для подгруппы пациентов, с положительным СЛУ (т.е. на исходном уровне в отделении БСЛУ и больных, у которых развивались клинически положительные лимфоузлы во время последующего наблюдения в отделении наблюдения и тех, у которых предполагался положительный СЛУ и была выполнена БСЛУ). Это анализ показал, что у больных меланомой с промежуточной толщиной и узловым метастазированием наблюдалась 10-летняя ВМ 62% с ПЛД по сравнению с 42% при последующем наблюдении (ОР для смерти = 0,56; 95% ДИ: 0,37-0,84; P=0,006). Таким образом, результаты исследования MSLT-I предполагают, что раннее удаление метастазов, имеющихся в лимфатических узлах, существенно улучшает ВМ, хотя есть некоторое противоречие в законности сравнения этих двух групп, поскольку невозможно доказать, что они представляют те же самые группы пациентов.
БОЛЕЗНЕННОСТЬ БСЛУ
Последствия лечения СИГНАЛЬНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА
Сегодня БСЛУ является важной частью многопрофильного лечения пациентов с первичной меланомой. В настоящее время это наилучший доступный тест на выделение групп риск и, поэтому, играет ключевую роль в определении стадии заболевания у больных первичной меланомой. Как обсуждалось ранее, у пациентов с положительным СЛУ в два — три раза больше вероятности умереть от этой болезни и, поэтому, их следует направлять на адъювантную системную терапию. В настоящее время в Австралии единственная адъювантная системная терапия в программе льготного лекарственного обеспечения — это интерферон альфа 2b. Однако, результаты недавно изданной европейской организацией исследования и лечения рака 18071, сравнивающее послеоперационное применение ипилимумаба против плацебо для иссеченной меланомы стадии III, продемонстрировали значительный уровень ОВ для адъювантного ипилимумаба. Это первое исследование, показывающее высокий уровень выживаемости от иммунотерапии по блокаде контрольных точек в адъювантном отделении. В исследовании использовалась большая доза (10 мг/кг) ипилимумаба и она была связана со значительной токсичностью и, поэтому, сразу же не изменила практику в австралийских клиниках. Однако, это демонстрирует полезность этого класса средства в адъювантном отделении. В ближайшем будущем будут доступны результаты многих рандомизированных контрольных исследований других адъювантных методов лечения, после которых адъювантное системное лечение может стать стандартным для пациентов с СЛУ-положительной меланомой.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Заключительная рекомендация на основе фактических данных в новых «Австралийских клинических рекомендациях по диагностированию и лечению меланомы», отвечающая на вопрос: «Когда показана биопсия сигнального лимфатического узла?», утверждает:
Биопсию сигнального лимфатического узла следует рассматривать для всех пациентов с меланомой больше 1 мм в толщине и для пациентов с меланомой больше 0,75 мм с другими высокими рисками патологии для того, чтобы предоставить оптимальное определение стадийности и прогностическую информацию, а также максимизировать варианты лечения для пациентов с положительными лимфоузлами.
Этой рекомендации присвоили уровень B (хороший) обоснованности, указывая на доказательную основу с низким уровнем риска отклонений и с существенным клиническим воздействием, обобщаемостью и применимой к сфере австралийского здравоохранения.
Предыдущие «Рекомендации по лечению меланомы в Австралии и Новой Зеландии», опубликованные в 2008 году, рекомендовали, чтобы только больным меланомой с толщиной больше 1,0 мм «давалась возможность рассматривать биопсию сигнального лимфатического узла». С быстрым и значительным прогрессом в последние годы относительно ведения пациентов с прогрессирующей меланомой, пациенты с ранней клинической стадией болезни теперь могут рассчитывать на БСЛУ, процедуру стадирования, которая оптимально определит их прогноз и позволит проводить обоснованное планирование лечения меланомы.
ИСТОЧНИК выглядит вот так:
Подготовлено при участии пользователя интернетов по имени Вероника, за что ей выражается огромное спасибо!
Скачать оригинал документа можно по ссылке.
Биопсия сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы
Органосохраняющие операции при раке молочной железы
В последние годы рак молочной железы все чаще удается диагностировать на ранней стадии, когда опухоль еще не начала метастазировать и лимфоузлы не поражены. Для таких пациентов «классическое» удаление органа со всеми лимфатическими узлами совершенно не оправдано и является избыточной, калечащей процедурой.
Ранее стандартной практикой считалось удаление всей ткани молочной железы, лимфоузлов и даже мышц.
Благодаря современным достижениям хирургической онкологии в рутинную практику вошли органосохраняющие операции, позволяющие не только сохранить орган — железу, мышцу, но и лимфоузлы с помощью внедрения метода биопсии сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов. Сохранение подмышечных лимфоузлов позволило избежать калечащих осложнений в виде ограничения подвижности руки.
Тысячи пациенток избежали избыточной хирургической агрессии и удаление у них раковой опухоли не привело к удалению груди.
Лимфатическая система молочной железы
Как известно, злокачественные опухоли обладают способностью метастазировать. Молочная железа отличается обилием лимфатических сосудов и разнообразием путей возможного оттока лимфы, которая является одним из главных путей распространения опухолевых клеток.
Долгое время основным способом предотвращения возникновения вторичных опухолей, распространяемых по лимфотоку, считалось удаление ближайших узлов – в подмышечной впадине, под ключицей, под лопаткой.
Как же определить, какие узлы поражены метастазами и их действительно нужно удалять? В одной только подмышечной впадине их может быть от 14 до 45.
Суть методики биопсии сигнальных лимфатических узлов
Биопсия сигнальных лимфатических узлов – один из современных методов ранней диагностики метастазов. Его суть сводится к тому, чтобы определить состояние подмышечных лимфоузлов, найти и провести исследование сторожевого лимфоузла, — являющегося первым на пути лимфооттока.
Если в нем метастазы отсутствуют, то их нет с высокой долей вероятности и во всем региональном коллекторе. В этом случае, дальнейшее вмешательство не требуется.
Показания и противопоказания для проведения биопсии сигнальных узлов
В настоящее время БСЛУ проводят:
Противопоказаниями для данной манипуляции принято считать метастатический и воспалительный РМЖ.
Как проходит операция с БСЛУ
Методика биопсии сигнальных лимфатических узлов основана на активном накоплении сигнальными лимфатическими узлами радиоактивных коллоидных частиц, введенных в опухоль.
Как правило, перед операцией выполняется лимфосцинтиграфия — для анатомического определения нахождения сигнального лимфоузла и контроля прохождения радиоизотопа.
Для этого, чтобы найти сторожевой лимфатический узел, в молочную железу вводится радиофармпрепарат, то есть множество частиц, помеченных радиоактивным изотопом. Инъекция радиоизотопа может проводиться за 2-24 часа до операции, на практике ее обычно выполняют накануне.
Сторожевой лимфатический узел выявляется непосредственно во время операции и тогда же принимается решение о дальнейшей тактике лечения.
Меченые частицы двигаются по лимфопутям, скапливаются в первом узле на пути лимфооттока, и указывают врачам, что это и есть сигнальный лимфатическом узел. Его можно увидеть с помощью гамма-камеры, отслеживающей меченые частицы.
Хирург выполняет удаление этого узла через небольшой разрез на коже при помощи гамма-зонда, то есть минимально травматично для пациента.
Удаленная ткань сразу же передается для исследования морфологу. Информация, которую хирург получает во время операции, дает возможность принять решение о дальнейшем лечении.
Если гистология показывает, что в лимфатическом узле нет метастазов, то рану зашивают, на теле остаются лишь небольшие косметические рубцы.
Если в результате гистологического исследования обнаруживаются злокачественные изменения в лимфоузлах, может понадобиться расширенная операция. Она выполняется сразу же, во время одного наркоза.
Удаленные лимфатические узлы всегда отправляют также и на расширенное гистологическое исследование в лабораторию, как правило эти результаты совпадают со срочным исследованием.
В настоящее время биопсия сигнальных лимфатических узлов относится к числу базовых методов диагностики поражения регионарных лимфатических узлов при РМЖ и рекомендуется экспертами международного противоракового союза в качестве стандартного метода при определении степени распространенности процесса у больных раком молочной железы.
Возможность сохранить молочную железу и лимфоузлы в процессе лечения РМЖ является крупнейшим достижением мировой клинической онкологии.
Для уточнения характера и объема хирургического вмешательства, следует обратиться к своему лечащему врачу, в большинстве случаев при раннем раке молочной железы можно избежать калечащей операции.
Авторская публикация:
Воротников Владимир Владимирович
онколог-маммолог, кандидат медицинских наук
Бслу что это такое
Биопсия сторожевого лимфатического узла — диагностическая процедура, используемая для определения состояния региональных лимфатических узлов. Сторожевым называется первый лимфатический узел, через который лимфа оттекает от опухоли.
Полагают, что в случае отсутствия метастазов в сторожевом лимфатическом узле их не будет и во всех остальных лимфатических узлах данного бассейна. Соответственно, метастатическое поражение сторожевого лимфатического узла указывает на возможность распространения метастазов на другие лимфатические узлы соответствующего бассейна.
Хирург определяет, какой из лимфатических узлов является сторожевым, посредством введения голубого красителя и/или радиоактивного коллоида в паренхиму молочной железы вокруг опухоли или биопсийную полость, содержащую опухоль — околоопухолевое введение.
Некоторые хирурги предпочитают вводить препараты для прокрашивания лимфатического русла в сплетение лимфатических сосудов, расположенное под сосково-ареолярным комплексом (субареолярное введение), или внутрикожно над опухолью.
Сторожевой лимфатический узел.
Для прокрашивания лимфатического русла применяют различные препараты. В США обычно используют витальный краситель изосульфановый голубой (лимфазурин) и/или меченную 99m Тс коллоидную серу. В Европе для этих целей применяют голубой краситель и/или меченный 99m Тс альбумин либо меченный 99m Тс коллоидный трисульфид сурьмы.
Радиоактивный коллоид вводят за 1—24 ч до операции (его количество варьирует в зависимости от запланированного времени до операции). Однако голубой краситель вводят интраоперационно, поскольку он проходит через сторожевой лимфатический узел приблизительно через 35 мин. Мы обычно вводим 3—5 мл голубого красителя примерно за 5 мин до выполнения разреза с целью поиска сторожевого узла.
Выбор препарата, дренирующегося по лимфатическим сосудам, в первую очередь зависит от предпочтений хирурга. Некоторые хирурги используют только голубой краситель, другие — только радиоактивный коллоид, остальные применяют одновременно оба препарата.
Обнаружение сторожевого лимфатического узла. Рак верхненаружного квадранта левой молочной железы. 
Интраоперационное обнаружение сторожевого лимфатического узла в подмышечной области при помощи ручного γ-датчика.
Введённый препарат продвигается по афферентным лимфатическим сосудам и лимфатический узел, первым захватывающий краситель и/или радиоактивный коллоид, расценивают как сторожевой. Хирурги, использующие только голубой краситель, обычно выполняют небольшой разрез по подмышечной складке, из которого и проводят поиск сторожевого узла. Как правило, вначале обнаруживают содержащий краситель афферентный лимфатический сосуд, по ходу которого и располагается окрашенный в голубой цвет лимфатический узел. В случае использования радиоактивного коллоида сторожевой лимфатический узел определяют посредством регистрации ручным γ-датчиком испускаемой им радиоактивности.
Следует отметить, что иногда обнаруживают более чем 1 сторожевой лимфатический узел.
Обнаруженный узел обнажают и удаляют с пересечением окружающих его лимфатических сосудов посредством аппаратов типа Ligasure. В качестве альтернативы лимфатические сосуды просто перевязывают и пересекают. Удалённый лимфатический узел направляют на гистологическое исследование. В случае отсутствия признаков метастатического поражения сторожевого узла большинство хирургов не выполняют полную подмышечную лимфодиссекцию.
Небольшую рану в подмышечной области ушивают непрерывным внутрикожным швом (мы используем монокрил 3-0 или 4-0). В отличие от стандартной подмышечной лимфодиссекции дренаж из раны не выводят. Обнаружение метастатического поражения сторожевого лимфатического узла — показание к полной подмышечной лимфодиссекции по описанной выше методике.
Биопсия сторожевого лимфатического узла — относительно новая технология, в связи с чем на сегодняшний день остаётся без ответа множество вопросов, касающихся ведения пациентов после данной процедуры. Для решения этих вопросов начато несколько крупных проспективных рандомизированных исследований. Таким образом, на настоящий момент не существует достоверных данных относительно долгосрочных прогнозов у пациенток без метастазов в сторожевом лимфатическом узле.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.9.2020