Буллезная деформация средних носовых раковин что это
Засыпаете за рулем? С трудом удерживаете открытыми свинцовые веки на многолюдных совещаниях? Изучаете статьи о профессиональном выгорании и приходите к выводу, что вам нужно больше спать?
«Я не скрываю факт пластической операции, поэтоу все мои этапы были в сети с первого дня. Меня много спрашивали, зачем я делаю эту операци, но по фото До и После, уверен, ответ очевиден. Мне приятно было довериться пластическому хирургу Мелояну Мхитару Мисаковичу, он профессионал высокого класса. На фото я через 8 дней после операции. Надеюсь, мой опыт позволит вам принять правильное решение». Искорнев А.А., Президент сети клиник The Platinental Aesthetic Lounge.
Ринопластика носа. Выполнил хирург Салим Рагимов.
Комментарий эксперта:
«Как правило, мы редко осознаем, что испытываем дефицит кислорода.
Одни ощущают, что не могут набрать в легкие достаточно воздуха. Другие чувствуют постоянную забитость носа и много лет являются заложниками назального спрея.
Кто-то не может сделать глубокий вдох и дышит часто, как выброшенная на берег рыба. Кто-то описывает свои симптомы словом одышка.
С такими проявлениями вас направят к кардиологу или терапевту. Доктор будет искать астму, бронхит, воспаление легких или сердечную недостаточность.
Между тем, причина затруднений дыхания в 80% случае вызывается особенностями строения носа. И практически все они очень успешно лечатся методом функциональной ринопластики.
Поэтому с вопросом заложенности носа помимо прочих специалистов нужно посетить и пластического хирурга».
«До» и через 10 дней «после» ринопластики (хирург Мхитар Мелоян) и удаления комков Биша (хирург Андрей Искорнев). Нижняя треть лица вытянулась, ушла тяжесть щёк. Лицо выглядит более легким и гармоничным.
Что такое функциональная ринопластика
На самом деле, пластическая хирургия занимается не только «внешним», но и «внутренним». В частности, функциональная ринопластика направлена на восстановление свободной и правильной функции дыхания без изменения формы носа.
Нужна ли мне функциональная ринопластика?
Нужно обязательно посетить консультацию пластического хирурга, если помимо заложенности носа вы часто дышите через рот (особенно ночью), ощущаете сухость в носу или во рту, снижение обоняния.
К перечисленным выше симптомам со временем добавляются носовые кровотечения, заложенность ушей, длительные простуды, хронический насморк, головные боли и бессонница.
Существует 4 основные причины хронической заложенности носа:
Искривление носовой перегородки
Самая частая причина нарушения носового дыхания – это искривление носовой перегородки. Когда часть перегородки имеет изгиб в ту или иную сторону, это блокирует или частично нарушает прохождение воздуха, что затрудняет дыхание через нос.
Приобретенное вследствие травмы носа или врожденное искривление носовой перегородки в той или иной степени наблюдается у 95% взрослых. Некоторые всю жизнь не замечают этой проблемы. Но в душных офисах и загазованных городских пробках она становится очевидной.
Для лечения применяется септопластика, в ходе которой для освобождения дыхательных путей выполняется выпрямление и/или удаление искривленной части перегородки.
После того, как я сделала ринопластику у Мхитара Мисаковича, я поняла, почему я откладывала эту операцию столько лет. Я ждала такого хирурга, как он!
Мне исправили перегородку, которая была повреждена в раннем детстве, спинку носа сделали тоньше, изменили форму кончика. Визуально нос стал изящнее, как я и мечтала. Исчезли проблемы с дыханием.
На фото я ровно через две недели после операции, небольшой отек еще сохраняется, но я уже очень довольна результатом и благодарна своему хирургу.
Ирина Колоскова, директор по маркетингу The Platinental Aesthetic Lounge.
Увеличенные носовые раковины
Это вторая по частоте причина затрудненного дыхания, вызывающая заложенность носа.
Как правило, увеличение раковин носа сопровождает людей с длительно протекающими, хроническими носовыми аллергиями. Носовые раковины могут постепенно увеличиваться, перекрывая носовые пути. Такая деформация имеет название – буллезная раковина.
Стимулом к увеличению раковин может быть что угодно, начиная от влияния внешних факторов окружающей среды, хронического насморка, аллергий и заканчивая искривлением носовой перегородки.
Носовые раковины выполняют ряд важных функций: согревают, увлажняют и фильтруют вдыхаемый воздух. Поэтому увеличенные носовые раковины никогда не устраняются полностью. Они удаляются лишь частично или смещаются кнаружи. Такая процедура помогает значительно улучшить носовое дыхание и общее самочувствие.
Полипы носа
Их хирургическое лечение имеет высокую степень рецидивов. Поэтому обычно удаление полипов сопровождается последующим консервативным лечением, при помощи топических глюкокортикостеройдов.
Изменение клапанного аппарата носа
Большинство проблем с заложенностью носа вызываются тремя перечисленными выше причинами.
Неправильная форма носовых путей и клапанов носа является более сложным для лечения случаем, которое возникает вследствие врожденных состояний, деформаций и травм.
Носовой клапан – это мобильная структура, которая регулирует поток воздуха в полости носа. Клапан имеет определенную форму и положение.
При малейшем отклонении или изменении его формы происходит изменение носового дыхания, нарушается движение воздушного потока: пылевые частицы и микроорганизмы получат возможность глубоко проникать в полость носа, трахеи, легкие. Сужение же просвета носового клапана вызывает затруднение носового дыхания.
Почему проблемами дыхания занимаются пластические хирурги?
Операции на носу считаются одними из самых сложных в хирургии. Поэтому пластическая хирургия носа никогда не идет раздельно с функциональной частью.
Любая, даже «чисто эстетическая» операция по изменению формы носа в обязательном порядке сопровождается либо сохранением его дыхательной функции, либо ее улучшением, если это необходимо.
Пластической хирург знает обо всех особенностях органа и изнутри, и снаружи, и операции по восстановлению полноценной функции дыхания выполняет также виртуозно, как эстетические.
Чем отличается ринопластика, выполненная ЛОР-врачом и пластическим хирургом?
Между тем слишком масштабное удаление, например, носовой перегородки может привести в будущем к «проседанию» спинки носа. При таком развитии событий нос теряет не только сою привлекательность. Вместе с деформацией спинки возвращаются и проблемы с дыханием.
Комментарий эксперта:
Перед планированием функциональной операции я обращаю внимание на целостность всех структур и провожу лечение так, чтобы результат в будущем никак не сказался на эстетике носа.
В большинстве случаев, по просьбе пациента (что иногда бывает не совсем объективно) форма носа не затрагивается.
Но есть такие случаи, когда для исправления функции носового дыхания, нужно выполнить реконструкцию нарушенных, деформированных структур носа, что в конечном итоге приведет к изменению его формы. Например, для лечения клапанной недостаточности нужно расширять средний сегмент спинки носа или укреплять крылья носа с помощью аутотрансплантантов или имплантатов».
Ринопластика носа. Выполнил хирург Салим Рагимов.
в Казани (+7 843) 236-66-66.
Запишитесь на прием онлайн, чтобы получить 30% скидку на консультацию. Или купите сертификат клиники и оплачивайте любые процедуры со скидкой 10%.
Операции (вазотомия) на носовых раковинах
В Клиническом госпитале на Яузе возможно выполнение операций на носовых раковинах — эндоскопической вазотомии и конхотомии в условиях стационара. Использование эндоскопической техники и современных методик позволяет провести лечение вазомоторного ринита, гипертрофического ринита и другой патологии максимально эффективно, с минимальным риском осложнений и быстрым послеоперационным восстановлением.
Показания к проведению вазотомии и конхотомии носовых раковин
Основными показаниями к проведению данных операций являются:
Причины возникновения вазомоторного и гипертрофического ринитов
В полости носа находятся носовые раковины (нижняя, средняя, верхняя), которые состоят из огромного число разных сплетений кровеносных сосудов. Они сужаются и расширяются, тем самым регулируя просвет носового хода, а следовательно, и дыхание человека. Сужение и расширение этих сосудов зависит от температуры и влажности окружающей среды, от атмосферного давления и др. Так, например, в холодное время года сосуды в носу расширяются, и это позволяет медленнее вдыхать холодный уличный воздух, который лучше согревается.
Механизм регуляции тонуса сосудов может нарушаться при различных патологических и физиологических состояниях, таких, как:
При этом сосуды, которые расположены под слизистой оболочкой носа, постоянно переполнены кровью, что значительно утолщает слизистую, а значит, нарушает правильное дыхание через нос. Это приводит к развитию вазомоторного ринита, а при длительном процессе к гипертрофии носовых раковин и стойкому затруднению носового дыхания.
Возможные осложнения вазомоторного ринита
При постоянном затруднении носового дыхания пациенты часто начинают использовать сосудосуживающие капли длительное время, что приводит к негативным последствиям. Применение деконгестантов более дней может спровоцировать:
Именно для предупреждения всех этих осложнений необходимо как можно раньше обратиться к специалисту.
Вазотомия носовых раковин (коагуляция носовых раковин)
Методы проведения вазотомии носовых раковин
Мы выполняем эндоскопическую вазотомию носовых раковин — щадящую и безопасную процедуру, при которой сохраняются функциональные структуры носовых проходов. Если раньше суть вазотомии носовых раковин состояла в том, что у больного в носовой полости проводилось рассечение соединений сосудов между самой слизистой и надкостницей при помощи скальпеля, то сегодня применяются самые современные методики вазотомии путем коагуляции нижних носовых раковин. Мы выполняем:
Как проводится вазотомия носовых раковин
Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин дополняется латеролизацией. Это механический маневр, при котором хирург надламывает нижнюю носовую раковину в месте прикрепления и максимально отодвигает ее к боковой стенке полости носа для расширения просвета общего носового хода и увеличения объма воздушной струи
Конхотомия носовых раковин
При гипертрофическом рините производится подслизистая конхотомия с редукцией носовых раковин, что позволяет сохранить нижнюю носовую раковину как орган, при этом уменьшив ее размеры и восстановив носовое дыхание. Чаще всего выполняется при выраженной гипертрофии задних отделов нижних носовых раковин. При этом подслизисто отсекаются гипертрофированные отделы нижней носовой раковины с последующей коагуляцией избытка слизистой биполярным коагулятором. Операция проводится под общей анестезией и длится около
После операций на носовых раковинах
В послеоперационном периоде трудоспособность восстанавливается на Не рекомендуется совершать перелеты на самолёте, активные физические нагрузки, тепловые процедуры (баня, сауна) от 14 дней до месяца.
Противопоказания к проведению вазотомии и конхотомии носовых раковин
Основные противопоказания к операциям на носовых раковинах являются:
Эндоскопическая вазотомия и конхотомия, проведенные в Клиническом госпитале на Яузе, позволяют сохранить носовую раковину, а самое главное, восстановить свободное носовое дыхание.
Преимущества эндоскопической вазотомии и конхотомии носовых раковин
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Клинико-анатомические особенности средней носовой раковины, влияющие на течение хронического синусита
Последние годы тенденция к снижению распространенности заболеваний верхних дыхательных путей, особенно воспалительных поражений носа и околоносовых пазух, не прослеживается [1]. В структуре ЛОР-заболеваний значительную долю занимает хронический риносинусит. Данное заболевание снижает качество жизни пациентов, затраты на его лечение в государственном масштабе весьма значительны [2].
Основную роль в патогенезе параназальных синуситов, особенно рецидивирующих хронических воспалительных заболеваний синусов, играют анатомические образования латеральной стенки полости носа: носовые раковины, носовые ходы, узкие каналы, естественные соустья. Средняя носовая раковина, решетчатая воронка, носолобный карман, крючковидный отросток входят в морфофункциональное понятие остиомеатального комплекса. Данный комплекс образует выводные соустья околоносовых пазух передней группы (передних клеток решетчатой кости, верхнечелюстной и лобной пазухи). В отношении задней группы околоносовых пазух, таких как задняя группа клеток решетчатого лабиринта и основных синусов, такую роль играет сфеноэтмоидальный карман [3].
В отличие от острого при хроническом риносинусите помимо инфицирования околоносовых пазух патогенной микрофлорой важным патогенетическим фактором является обструкция естественного соустья [4]. На фоне воспалительного процесса, отека слизистой оболочки полости носа и нарушения анатомии соустье блокируется, что приводит к соприкосновению противоположных участков структур полости носа и пазух. Как следствие – нарушение дренажа и вентиляции последних, изменение вязкости секрета и нарушение мукоцилиарного транспорта, развитие синусита.
В связи с этим комплекс лечебных мероприятий помимо применения антибактериальных препаратов предусматривает патогенетическую терапию назальными глюкокортикостероидами [5–7]. Кроме того, особое внимание уделяется обеспечению адекватного дренирования околоносовых пазух, удалению из них экссудата, восстановлению проходимости естественных соустий и механизмов самоочищения пазух, то есть мукоцилиарного клиренса [8, 9].
Вместе с тем, по различным данным, у ряда пациентов после отмены терапии наблюдается рецидив хронического воспалительного процесса в околоносовых пазухах. У таких больных при выполнении компьютерной томографии нередко определяются анатомические изменения, влияющие на дренажную функцию остиомеатального комплекса (девиация перегородки носа) и деформирующие латеральную стенку полости носа в области среднего носового хода, а также изолированные изменения, например, со стороны носовых раковин.
Нижняя носовая раковина является отдельной костью, в то время как остальные раковины производные решетчатой кости. Их локализация по отношению к другим анатомическим образованиям полости носа чрезвычайно важна, особенно в эндоскопической синусоназальной хирургии. Особую роль играет средняя носовая раковина как компонент остиомеатального комплекса [10].
Такая важная анатомическая составляющая латеральной стенки полости носа, как средняя носовая раковина, участвует в формировании остиомеатального комплекса, характеризуется рядом клинических и анатомических особенностей. Средняя носовая раковина наряду с нижней участвует в распределении воздушного потока. Она разделена основной пластинкой на передние и задние клетки решетчатой кости. Пластинка прикреплена к медиальной пластинке орбиты (бумажной пластинке). Прикрепление в передней части средней носовой раковины к основанию черепа может обусловливать назальные ликвореи при ее повреждении. Анатомическая вариабельность строения внутриносовых структур определяет существование нескольких основных анатомических вариантов средней носовой раковины, ассоциированных с нарушением работы остиомеатального комплекса. Речь идет о парадоксальной и пневматизированной средней носовой раковине (concha bullosa) [10, 11].
Парадоксальная средняя носовая раковина имеет изогнутый край с вогнутой поверхностью, обращенной к носовой перегородке. Этот анатомический вариант сам по себе может привести к значительному сужению среднего носового прохода и, как следствие, нарушению нормального функционирования остиомеатального комплекса. Чаще встречается двусторонний анатомический вариант [11].
При наличии буллезной средней носовой раковины обычно выполняется резекция ее латеральной порции.
С указанными анатомическими вариантами могут ассоциироваться нарушение функционирования остиомеатального комплекса, стенозирование сформированных и естественных соустий околоносовых пазух при хроническом риносинусите. Собственно средняя носовая раковина является важным анатомическим ориентиром при выполнении оперативных вмешательств на полости носа и околоносовых пазухах.
Пациентка, 33 года, обратилась в отделение оториноларингологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России с диагнозом хронического верхнечелюстного синусита с обеих сторон, буллезных средних носовых раковин, хронического ринита. Больная предъявляла жалобы на рецидивирующий синусит, периодический дискомфорт в проекции околоносовых пазух, особенно в области левой верхнечелюстной пазухи, затруднение носового дыхания. Из анамнеза известно, что пациентке неоднократно назначали местные глюкокортикостероиды с нестойким положительным эффектом. Больная самостоятельно применяла деконгестанты для улучшения носового дыхания. При выполнении компьютерной томографии околоносовых пазух (рис. 1) визуализировались пневматизированные средние носовые раковины с обеих сторон, слева больше по объему.
Эндоскопия полости носа показала пневматизированную среднюю носовую раковину слева с признаками хронического воспаления, синехию с латеральной стенкой полости носа (рис. 2). Однако предыдущие оперативные вмешательства на полости носа и околоносовых пазухах, тампонады полости носа пациентка отрицала.
Больной выполнены резекция латеральной порции средней носовой раковины с двух сторон, эндоскопическая гайморотомия посредством расширения естественных соустий (рис. 3).
В послеоперационном периоде пациентке назначили системную антибактериальную терапию, местную противовоспалительную терапию. Субъективно отмечалось значительное улучшение носового дыхания, снижение чувства дискомфорта в проекции околоносовых пазух, улучшение общего самочувствия, исчезновение периодического дискомфорта в проекции околоносовых пазух, улучшение носового дыхания.
При назначении консервативной терапии при хроническом синусите необходимо оценивать рентгенологические данные для исключения анатомических вариантов строения внутриносовых структур, которые способны влиять на стенозирование и нарушение дренажа околоносовых пазух. При необходимости пациенту рекомендуют оперативное лечение хронического синусита с коррекцией средних носовых раковин.
Хирургия риносколиоза
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Наружный нос является центральной и наиболее выступающей частью лица, придавая ему индивидуальность. Даже небольшие его деформации могут стать источником серьезных переживаний для пациента. При сочетании же деформации наружного носа с искривлением носовой перегородки и нарушением носового дыхания к эмоциональным переживаниям присоединяются физические страдания, связанные с нарушением различных физиологических функций носа (Киселев А.С.,2000; Пискунов С.З. и соавт. 2004; Носуля Е.В., Ким И.А. 2005; Лавренова Г.В.,2005; Kim D.W., et al 2009). В первую очередь это касается дыхательной функции, нарушение которой становится благоприятной почвой для развития гнойно-воспалительных, гиперпластических процессов в носу, околоносовых пазухах и глотке (Лопатин А.С., 1998; Бабияк В.И., Накатис Я.А. 2005; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Лучихин Л.А..2008; Elayi M.M., 2000; Collet S. et al, 2001; Philpott C.M. et al 2008). Последние, в ряде случаев, могут привести к серьезным нарушениям со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем (Пальчун В.Т.,2008; Янгс Р., 2008 ).
Ринопластика представляет собой один из распространенных видов эстетических вмешательств и является наиболее сложным разделом косметической хирургии. Из большого числа публикаций по ринопластике (Воячек В.И.,1963; Гюсан А.0.,2000; Пискунов Г.З.,2004; Гюсан А.О.,Кошель В.И.,2005; Эзрохин В.М. и соавт. 2007; Nolst-Trenite G.J., 1992; Daniel R.K.,1993; Becker D.G., et al, 2008; Shipchandler T.Z., et al, 2008), лишь небольшая их часть посвящена риносколиозу (Пшениснов К.П. и соавт., 2004; Павлюченко Л.Л., Щербаков К.Г.,2005; Rohrich R. J. et al., 2002; Higuera S. et al., 2007; Danielides V.J., 2008), несмотря на то, что среди других деформаций наружного носа, риносколиоз встречается наиболее часто и почти всегда сопровождается патологией внутриносовых структур и нарушением физиологических функций носа (Носуля Е.В и соавт.,1999; Юнусов А.С.,Богомильский М.Р.,2001; Пискунов Г.З., Пискунов С.З.,2006).
Хирургическое лечение сколиоза носа представляет собой сложную проблему, так как приходиться решать сразу две задачи: функциональную и эстетическую (Пискунов С.З., Пискунов Г.З.,1996; Пшениснов К.П.,2005; Aydin E., et al, 2007; Chen C.T. et al, 2008; Kim D. W., et al, 2009). Порой хирургическое восстановление физиологических функции носа приходит в противоречие с эстетической составляющей и достижение совершенного результата еще более усложняется (Holt G.R.,1999; Becker D.G., Bloom J., 2008; Kantas I., et al., 2008).
Практически отсутствуют публикации, связанные с топографоанатомическими исследованиями асимметрий носовой области и лицевого черепа. Ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не приводится результатов фундаментальных исследований, посвященных этиологии, клинике, диагностике, лечению риносколиоза, и, в частности, врожденного сколиоза носа на асимметричном лице.
Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что риносколиоз является малоизученной патологией и научные исследования, касающиеся различных сторон этого вопроса весьма актуальны.
Цель исследования
Разработка новых методов диагностики и хирургического лечения риносколиоза на основе изучения этиологии, клиники заболевания и топографо-анатомического исследования черепов.
Задачи исследования
1. Изучить наличие и степень выраженности асимметрии носовой области и структур лицевого скелета на коллекционных черепах.
2. Провести сравнительный анализ клинических и эндоскопических данных в двух группах больных с риносколиозом.
3. Оценить состояние мукоцилиарной, дыхательной и обонятельной функций носа у больных со сколиозом носа.
4. Оценить состояние носа, внутриносовых структур и околоносовых пазух у больных со сколиозом носа по данным рентгенологического и КТ исследований.
5. Разработать критерии дифференциальной диагностики различных форм сколиоза носа.
6. Разработать и внедрить новый метод хирургического лечения носовой перегородки.
7. Разработать и внедрить новый метод хирургического лечения больных с врожденным сколиозом носа.
8. Оценить на практике эффективность разработанных методов хирургического лечения больных с риносколиозом.
Научная новизна
Впервые на коллекционных черепах изучено наличие асимметрий носовой области и лицевого черепа и на этой основе определены наиболее информативные ориентиры для выявления асимметрий лица.
Впервые проведена сравнительная оценка состояния мукоцилиарной, дыхательной и обонятельной функций носа у больных с врожденным и посттравматическим сколиозом носа.
Разработан и внедрен новый метод хирургического лечения искривлений носовой перегородки (Патент РФ № 2253383). Впервые проведена сравнительная оценка состояния носа, внутриносовых структур, околоносовых пазух и верхнечелюстной кости у больных с врожденным и посттравматическим сколиозом носа по данным компьютерной томографии.
Разработан и внедрен новый метод хирургического лечения больных с врожденным сколиозом носа (Патент РФ № 2299698).
На основании проведенных исследований разработан комплекс клинических, эндоскопических, краниометрических, компьютернотомографических критериев диагностики врожденного сколиоза носа.
Практическая значимость исследования
Применение наиболее информативных ориентиров лицевого черепа, полученных в результате топографо-анатомического исследования, позволяют определять на практике степень выраженности сколиоза носа и асимметрии лица у пациентов с врожденным риносколиозом.
Выявленные особенности клинической картины риносколиоза являются основой для дифференциальной диагностики врожденного и посттравматического сколиоза носа.
Доказана необходимость компьюторно-томографического исследования при риносколиозе, которое должно стать одним из важных критериев дифференциальной диагностики врожденного сколиоза носа, необходимой в практике врача-ринолога, занимающегося не только функциональной, но и эстетической ринохирургией.
Внедрение разработанного нового метода хирургии носовой перегородки существенно снижает вероятность возникновения такого осложнения септопластики, как ринолордоз.
Новый метод хирургического лечения больных с врожденным сколиозом носа на асимметричном лице позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с указанной патологией.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Врожденные аномалии и пороки развития наряду с травмой носа являются основными причинами формирования стойкого риносколиоза, который проявляется не только изменением формы наружного носа, но и патологией внутриносовых структур и околоносовых пазух, приводящей к нарушению основных, функций носа.
Эстетическая хирургия больных с врожденным сколиозом носа, резко выраженной асимметрией и отсутствием срединной линии лица имеет свои особенности, что необходимо учитывать как в предоперационной подготовке таких пациентов, включающей компьютерную томографию, краниометрию с оценкой степени выраженности сколиоза носа, так и во время операции при определении оптимального места линии спинки носа.
Для улучшения результатов лечения больных с риносколиозом, хирургическое вмешательство должно быть направлено не только на восстановление физиологических функций, но и на улучшение формы носа, выполнено одномоментно, с использованием широкого арсенала современных ринохирургических методов.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского общества оториноларингологов (СПб., 1992, 1993, 1997, 1998, 1999, 2001, 2002, 2003, 2006, 2007); на пленуме Российского общества ринологов ( Москва, 1993); на конгрессах Российского общества ринологов ( Сочи, 1996; Санкт- Петербург, 1998; Новосибирск, 2003; Санкт-Петербург, 2005); на съездах Российского общества оториноларингологов (Санкт- Петербург, 1995; Нижний Новгород, 2006; Санкт-Петербург, 2008); на международных конгрессах Европейского общества ринологов (Ярославль, 2000; Стамбул, 2004; Тампере, 2006); на научной конференции «Современные проблемы морфологии», (Санкт- Петербург, 2006); на международном конгрессе «Индустрия красоты», ( Москва, 2008).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования используются в работе отдела патофизиологии верхних дыхательных путей СПб НИИ ЛОР, в учебном процессе кафедры высоких технологий в оториноларингологии и логопатологии СПб МАПО и Санкт- Петербургской государственной медицинской им. И.И.Мечникова.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 19 в журналах из списка ВАК, включая 4 патента на изобретения и 1 пособие для врачей.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований с обсуждением полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных литературных источников. Список литературы содержит 327 источников, в том числе 142 отечественных и 185 иностранных. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 66 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования Работа состоит из двух взаимосвязанных разделов: топографоанатомического и клинического. Объектом топографоанатомического исследования служили 90 (45 мужских и 45 женских) паспортизированных черепов людей из современной научной краниологической коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии. Клиническую часть работы составили 244 пациента со сколиозом носа, прооперированных в клинике реконструктивной хирургии верхних дыхательных путей Санкт-Петербургского научноисследовательского института уха, горла, носа и речи за период с 1996 по 2008 г. и 100 человек контрольной группы, которую составили люди обоего пола и соответствующего возраста, без краниофациальной патологии.
Топографо-анатомический раздел Проведено исследование черепов, принадлежащих жителям северо-восточных районов России и представляющих собой однородный объект исследования без разрушений, зубочелюстных аномалий и деформаций.
Для исследования черепов была разработана целенаправленная рино- и краниометрическая программа исследования в виде краниологического бланка, предусматривающего 50 измерений и учет ряда описательных признаков (в баллах) по 26 позициям.
Измерения проводили по методике R. Martin (1957) с соблюдением существующих требований классической краниометрии, применяемых в антропологических исследованиях.
Таким образом, все размеры лицевого черепа и носовой области были систематизированы в виде краниологического бланка, отражающего комплексную программу исследования и включающего в себя:
-стандартные линейные размеры лицевого черепа (табл. 1);
-стандартные линейные размеры носовой области (табл. 2);
-веерообразные линейные размеры лицевого черепа от назион.
Таблица 1
Характеристика стандартных размеров лицевого черепа
Таблица 2
Характеристика стандартных размеров носовой области
Широтные, косые и вертикальные размеры от назион составили своеобразную картину «верхнего веера» (рис.1), включившую в себя по 10 признаков с каждой стороны.
Рис.1 Веерообразные размеры от назион
От субспинальной точки, расположенной на межчелюстном шве, кзади и ниже передней носовой ости, также было произведено 10 косых линейных измерений справа и слева, которые составили «нижний веер» (рис. 2).
Таким образом, для решения вопроса о наличии и степени выраженности асимметрии лица и носовой области было исследовано 10 признаков справа и слева от назион и 10 признаков справа и слева от субспинале.
Рис.2 Веерообразные размеры от субспинале
Клинический раздел работы основан на анализе результатов диагностики и лечения 244 пациентов с использованием клиникофункциональных, лабораторных, краниологических, эндоскопических, рентгенологических и компьютернотомографических методов исследования, позволивших получить данные о морфофункциональном состоянии носа и околоносовых пазух, а также о частоте краниофациальных деформаций и особенностях их проявления в носо-лицевой области у пациентов со сколиозом носа.
Анамнестические сведения включали в себя: тщательный опрос пациентов и их родственников о перенесенной травме носа, в том числе в детстве; выяснение вопроса о наличии искривления носа у родственников; сведения о патологическом течении беременности и родов.
Для оценки дыхательной, защитной и обонятельной функций носа использовали активную переднюю риноманометрию, сахариновый тест, ольфактометрию.
Для определения степени выраженности асимметрии лица и сколиоза носа использовали следующие ориентиры: точки назион, субспинале, зигомаксилляре; горизонтальные линии через внутренние углы глаз и через точки зигомаксилляре; вертикальную линию через назион и субспинале и перпендикуляр от назион к линии проходящей через внутренние углы глаз; косые линии между точками назион и зигомаксилляре справа и слева.
Была проведена сравнительная оценка величины и отношений указанных ориентиров у людей с краниофациальной патологией и без нее.
Предложенные способы исследования физиологических функций носа, оценки имеющейся патологии носа и лица информативны, доступны и могут применяться в условиях повседневной практики. Краниометрия позволяет оценивать индивидуальную форму носа в совокупности со строением лица и, таким образом, получать вполне адекватное представление, как о характере сколиоза носа, так и об особенностях строения лица на этапе предоперационного обследования пациентов.
Статистическая обработка результатов исследования включала в себя расчет 95% доверительных интервалов для абсолютных и относительных значений признаков, проверку статистических гипотез с помощью параметрических и непараметрических критериев (Стьюдента, Хи-квадрат). В качестве программного обеспечения статистического анализа использовались Statistica for Windows и табличный процессор Excel.
Результаты математической обработки отражены в таблицах и гистограммах. Данные таблиц представлены средними значениями и доверительными интервалами.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Краниологическое исследование коллекционных черепов
В исследуемом материале по величине верхнелицевого индекса было 28 черепов мужчин и женщин с широкой формой лица (эйрипрозопы), 28 с узкой формой лица (мезопрозопы) и 34 экспоната со средней шириной лица (мезопрозопы). По носовому индексу преобладали черепа с узкой и средней формой носа: лепторины и мезорины по 37 экспонатов, 16 черепов имели широкую форму грушевидного отверстия (табл.3).
Таблица 3
Характеристика исследованных черепов по величине верхнелицевого и носового индексов
Краниоскопическое исследование серии черепов выявило различного рода асимметрии. Правостороннее и левостороннее отклонение шва между носовыми костями наблюдалось как у мужчин, так и у женщин более чем в 50%. Симметричное строение грушевидного отверстия, без отклонения вправо, влево или вниз, с одной или другой стороны было только в 33% случаев (30 экспонатов). На 60 экспонатах была зафиксирована различной выраженности асимметрия грушевидного отверстия (Рис.З).
Рис.3 Пример правосторонней гипогенезии верхнечелюстной кости и асимметрии грушевидного отверстия
Данные веерообразных измерений черепов от точек назион и субспинале обработаны методом вариационной статистики. Точная оценка доверительного интервала для относительных частот производилась по биномиальному распределению. Для обозначения границ 95% доверительного интервала относительных величин использовался символ «^», разделяющий верхнюю и нижнюю границы истинного среднего значения случайной величины.
Выявлено, что 31,1% черепов имели одинаковые правые и левые размеры, т.е. были симметричны, а более двух третей (68,9%) имели различия в величине правых и левых размеров, причем черепов с превалированием правых размеров было больше (Рис.4).
Рис.4 Распределение исследуемых черепов в соотношении правых и левых размеров
Превалирование правых размеров лицевого черепа над левыми отмечали в своих исследованиях и другие авторы (Юнусов А.С.,2000; Farkas LG 1981; Haraguchi S. 2002), объясняя его как результат морфофункциональной асимметрии организма человека.
Согласно статистическим законам, большинство медицинских и биологических показателей следуют нормальному закону распределения. Алгоритм оценки рассматриваемых в работе показателей предусматривал расчет по статистическому ряду наблюдения d критерия Колмогорова-Смирнова (Юнкеров В.И.,2000).
Как показал статистический анализ, распределение данных всех показателей не противоречил нормальному закону распределения. Для приведения показателей к одному масштабу применялась нормирование (стандартизация):
Рис.5 Гистограмма распределения нормированного (стандартизованного) значения показателя «Субспиналезигомаксиляре» 30/30а
Распределение исследуемых черепов по степени выраженности асимметрии представлено на рисунке 6.
Рис.6 Распределение исследуемых черепов по степени выраженности асимметрии
Клинико-функциональная характеристика обследованных больных
Среди 244 пациентов с различными формами сколиоза носа, было 144 (59%) мужчин и 100 (41%) женщин. Распределение пациентов в зависимости от возраста показано на диаграмме 7, где видно, что в проводимом исследовании преобладали пациенты в возрасте 15-35 лет, доля которых среди обследованных составила 78,7% (192 пациента). Детей до 15 лет было 6 (2,5%). Пациентов старше 45 лет было 14 (5,7%).
Рис.7 Распределение пациентов по возрасту
У 62 пациентов (1-я группа) сколиоз носа был следствием врожденной аномалии развития лицевого черепа, а 182 человека (2-я группа) имели травматический генез сколиоза (Рис.8).
Рис.8 Этиология сколиоза носа
Таблица 3
Сочетание риносколиоза с другими видами деформаций 
На рисунке 9 отображены различные варианты формы кончика носа, наблюдавшиеся у обследованных пациентов.
Рис.9 Варианты формы кончика носа
Проведен сравнительный анализ основных жалоб больных в двух группах (Табл. 4).
Таблица 4
Основные жалобы пациентов со сколиозом носа
Как видно из таблицы существенных различий в характере жалоб и их частоте в исследуемых группах больных не наблюдалось. Обращает на себя внимание тот факт, что более У пациентов в обеих группах (32% и 29% соответственно) постоянно закапывали в нос сосудосуживающие капли, что, со временем приводило к функциональным нарушениям слизистой оболочки носа.
Следует заметить, что из 62 пациентов с краниофациальной деформацией, только 30 человек предполагали наличие у них асимметрии лица, остальные 32 были уверены, что проблема заключается только в искривлении наружного носа. Поэтому, было важно в предоперационном периоде объяснять пациентам о сопутствующей сколиозу носа асимметрии лица, так как конечный результат во многом зависел от ее выраженности.
У пациентов со сколиозом носа, наблюдаются выраженные патологические изменения, как формы носа, так и внутриносовых структур. Для диагностики патологии носа, внутриносовых структур и околоносовых пазух пациентам проводилось рентгенологическое или КТ-исследование носа и околоносовых пазух.
Различные изменения прозрачности околоносовых пазух при рентгенологическом исследовании наблюдались у более чем 1/3 (35,7±3,5%) обследованных пациентов со сколиозом носа (Рис.10)
Рис. 10 Частота рентгенологических изменений околоносовых пазух у больных со сколиозом носа
Однако информативность рентгенологического исследования при сколиозе носа оказалась недостаточной. Она позволяла диагностировать, практически, только патологию придаточных пазух носа. Судить по рентгеновским снимкам об особенностях строения носа и внутриносовых структур (носовая перегородка, носовые раковины, кости носа) не представлялось возможным. Более того, основная пазуха, клетки решетчатого лабиринта не всегда четко просматривались на рентгенограммах околоносовых пазух. Компьюторно-томографическое исследование пациентов позволило более детально изучить патологию носа и околоносовых пазух у пациентов со сколиозом носа.
Компьюторно-томографическое исследование проведено у 102 пациентов со сколиозом носа. У 50 человек (1-я группа) был врожденный сколиоз носа на фоне асимметрии лица, 52 пациента (2-я группа) имели посттравматический сколиоз носа.
Исследования проводилось на спиральном компьютерном томографе SOMATOM Smile фирмы SIEMENS в коронарной проекции с толщиной среза и шагом движения ствола 5 мм, с параметрами сканирования: U=120 kV, I=50 mA.
Обращали внимание на наличие патологии и особенностей строения наружного носа, носовой перегородки, внутриносовых структур и околоносовых пазух в двух группах больных (Табл.5).
Таблица 5
Патология носа, внутриносовых структур, околоносовых пазух у обследуемых по данным КТ исследования
Как видно из таблицы, сколиоз наружного носа отмечен у всех обследованных пациентов (102). При этом КТ исследование подтверждало различные клинические варианты строения носовой пирамиды (Рис11).
Рис. 11 Форма носовой пирамиды у пациентов с риносколиозом различного генеза по данным КТ
У всех пациентов 1-й группы (50) боковые скаты носовой пирамиды были ровно отклоненными, в то время как у пациентов с посттравматическим сколиозом носа боковые скаты были преимущественно изогнутыми (44 чел.,74,6%) и четко определялось место перелома костей носа.
Проведен анализ данных компьютерной томографии, касающихся локализации и степени девиации носовой перегородки. Величину искривления в миллиметрах определяли по величине кратчайшего расстояния от наиболее отдаленной точки носовой перегородки до линии, соединяющей верхнюю и нижнюю точки носовой перегородки на томограмме (Рис.12). Величина наибольшего отклонения носовой перегородки составила 9 мм.
Рис.12 Измерение величины (мм) искривления носовой перегородки у пациента с риносколиозом
Измерения величины смещения носовой перегородки проводили в трех равных сегментах: переднем (П), среднем (С) и заднем (З) (Рис.13).
Рис.13 Локализация искривления носовой перегородки (коронарная проекция).
Наиболее частой локализацией искривления носовой перегородки были средний (71,3±5,2% случаев) и передний (24,3±3,4% случаев) сегменты. Локализация искривления носовой перегородки в заднем сегменте носовой перегородки отмечена в 4,4±2,7% случаев. Такую ситуацию можно объяснить рядом причин. С одной стороны задний
сегмент носовой перегородки, представленный сошником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости находится в жестком костном ложе и менее всего подвержен воздействию деструктивных сил. С другой стороны, средний сегмент, являющийся местом соединения мобильного хряща и ригидной кости, становится наиболее «слабым местом» носовой перегородки, так как места соединений различных по плотности и качеству тканей всегда менее устойчивы к силовому воздействию.
Concha bullosa средних носовых раковин отмечена у пациентов с одной (28 чел.) или с двух (11 чел.) сторон (Рис.14). У пациентов первой группы она встречалась чаще, чем у пациентов с посттравматическим сколиозом носа (54,0±5,2% и 23,1±2,4% соответственно) (Р 0,05).
Сколиоз носа III степени встречался соответственно в 3,2±1,7% (1-я группа) и в 12,6±2,9% (2-я группа) случаев, т.е. у пациентов с посттравматическим сколиозом носа в три раза чаще ( 0,05).
Таблица 7
Распределение пациентов в зависимости от метода хирургии носовой перегородки
Подслизистая резекция носовой перегородки производилась, в основном, пациентам второй группы (20 чел., 95,2%) (Р