Бусерелин не помог что делать
Бусерелин не помог что делать
Кафедра акушерства и гинекологии Института повышения квалификации, женская консультация МСЧ №170 Федерального медико-биологического агентства России, Москва
Кафедра акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
ГБУЗ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия, 119991, ГБУЗ «Городская клиническая больница №5», Москва, Россия, 107014
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии 119991 Российская Федерация г.Москва ул. Трубецкая дом 8 стр. 2
Лечение пациенток с эндометриальной гиперплазией
Журнал: Проблемы репродукции. 2017;23(2): 33-36
Леваков С. А., Шешукова Н. А., Большакова О. В., Обухова Е. А. Лечение пациенток с эндометриальной гиперплазией. Проблемы репродукции. 2017;23(2):33-36.
Levakov S A, Sheshukova N A, Bol’shakova O V, Obukhova E A. The treatment of patients with endometrial hyperplasia. Russian Journal of Human Reproduction. 2017;23(2):33-36.
https://doi.org/10.17116/repro201723233-36
Кафедра акушерства и гинекологии Института повышения квалификации, женская консультация МСЧ №170 Федерального медико-биологического агентства России, Москва
Цель исследования – оценка эффективности лечения пациенток с эндометриальной гиперплазией с помощью препарата Бусерилин-Депо. Материалы и методы исследования. В основу исследования положены результаты комплексного проспективного исследования, в которое были включены 43 пациентки с морфологически верифицированной эндометриальной гиперплазией. Используемые методы исследования: эхографическое, эндоскопическое игистологическое.
Кафедра акушерства и гинекологии Института повышения квалификации, женская консультация МСЧ №170 Федерального медико-биологического агентства России, Москва
Кафедра акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
ГБУЗ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия, 119991, ГБУЗ «Городская клиническая больница №5», Москва, Россия, 107014
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии 119991 Российская Федерация г.Москва ул. Трубецкая дом 8 стр. 2
Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) по-прежнему остаются в ряду наиболее часто встречающихся заболеваний в гинекологии и нередко являются причиной нарушения репродуктивной функции женщины. Отсутствие должной эффективности гормональной терапии, высокая частота рецидивирования данного заболевания, а также возможный риск малигнизации эндометриальной интраэпителиальной гиперплазии диктуют необходимость совершенствования терапевтического подхода к лечению ГПЭ.
На сегодняшний день в арсенале современной медицины имеются разнообразные подходы к лечению ГПЭ — удаление патологически измененного эндометрия, гормональная терапия и оперативное лечение [1, 2].
Выбор лечебной тактики при наличии ГПЭ зависит от ряда факторов: возраста пациентки, желания женщины сохранить менструальную и репродуктивную функцию, наличия сопутствующей гинекологической патологии и экстрагенитальных заболеваний, и, конечно, от морфологического варианта гиперплазии эндометрия. Одним из наиболее распространенных методов лечения эндометриальной гиперплазии, особенно у пациенток репродуктивного возраста и периода менопаузального перехода, остается консервативный — проведение гормональной терапии [3, 4].
Цель исследования — оценка эффективности лечения пациенток с эндометриальной гиперплазией с помощью препарата Бусерелин-депо.
Материал и методы
В основу исследования положены результаты комплексного проспективного исследования, в которое были включены 43 пациентки, находившиеся на стационарном лечении с 2013 по 2015 г. в гинекологическом отделении ГБУЗ ГКБ им. братьев Бахрушиных. Показаниями к госпитализации женщин в стационар явились: аномальные маточные кровотечения и/или наличие эхографических признаков патологии эндометрия.
После обследования, включавшего клинико-лабораторные и эхографические методы, всем пациенткам проводилось раздельное диагностическое выскабливание матки под контролем гистероскопии и по данным морфологического исследования диагностирована эндометриальная гиперплазия.
Критерии включения пациенток в исследование:
— репродуктивный возраст и период менопаузального перехода;
— желание сохранить репродуктивную функцию;
— отсутствие онкологических заболеваний, выраженной эндокринной патологии, острого воспалительного процесса органов малого таза;
— информированное добровольное согласие пациенток на проведение всех необходимых лечебно-диагностических процедур.
В исследование не были включены пациентки с полипами эндометрия, миомой матки больших размеров и с субмукозной локализацией миоматозных узлов.
Все обследованные больные были в возрасте от 32 до 45 лет (средний возраст 35,2±2,8 года).
При поступлении в стационар изучали анамнестические и объективные данные. В разработанную нами индивидуальную карту обследования заносили следующие сведения: наследственность, перенесенные в детском и юношеском возрасте инфекционные заболевания, конституциональные особенности, характеризующие преморбидный фон, наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, перенесенные оперативные вмешательства.
Кроме того, уточняли особенности и характер менструальной функции: возраст менархе, характер, болезненность, объем менструальной кровопотери. Подробно изучали особенности репродуктивной функции — течение и исход каждой беременности, ее осложнения.
Проводили анализ особенностей развития настоящего заболевания, время появления первых его симптомов. На основании имеющихся у пациенток медицинских документов выясняли наличие и время обнаружения различных гинекологических заболеваний, их динамику, анализировали характер, особенности, длительность и эффективность проводившегося ранее лечения, а также время появления новых клинических симптомов болезни.
Эхографические исследования выполнялись на ультразвуковых аппаратах Logiq 200 (Корея). Использовали трансабдоминальные конвексные датчики с частотой акустических колебаний 3,5 МГц и трансвагинальные датчики с частотой 6,5 и 7 МГц, которые позволяют сочетать режим сканирования в «реальном времени» и функцию импульсно-волнового допплера. Оценивались общие размеры матки, структура миометрия, выявлялись миоматозные узлы, их эхоструктура, размеры, локализация, а также наличие и особенности признаков, характерных для аденомиоза. Измеряли толщину стенок матки в разных отделах с целью выявления их асимметрии.
Особое внимание уделяли изучению срединного маточного эха (М-эхо) — отражение от эндометрия и стенок полости матки: измеряли величину переднезаднего размера, оценивали структуру, контуры, фиксировали наличие деформации полости матки. Большое значение придавали тщательному сканированию «пограничной» области между миометрием и базальным слоем эндометрия, что важно для ранней диагностики аденомиоза.
Проводилась оценка эхоструктуры шейки матки и слизистой цервикального канала. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) яичников обращали внимание на наличие признаков их функциональной активности (состояние фолликулярного аппарата, наличие желтого тела), а также наличие в них патологических структур, косвенных признаков спаечного процесса вокруг.
На II этапе комплексного УЗИ всем пациенткам производили цветовое допплеровское картирование и допплеровский анализ, который включал качественную и количественную оценку кровотока. Качественный анализ проводился в режиме скрининга с использованием большого цветового окна, определялись локализация и особенности кровотока в исследуемом участке, количество цветовых сигналов и равномерность перфузии.
Гистероскопия осуществлялась у пациенток для диагностики причины аномальных маточных кровотечений и для контроля при проведении раздельных диагностических выскабливаний матки. Использовались гистероскопы фирмы «Karl Storz» (Германия), а в качестве расширяющей полость среды — стерильный изотонический раствор хлорида натрия (500—1000 мл) по стандартной методике.
Материалом для морфологического исследования были соскобы эндометрия, полученные при раздельном диагностическом выскабливании матки. Полученный материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине и по общепринятой методике заливали в парафиновые блоки. Изготовленные из них на микротоме Leica (Германия) гистологические срезы, толщиной 4—5 мкм (не менее двух срезов с каждого блока), окрашивали гематоксилином и эозином. Препараты изучали и фотографировали, используя микроскоп Leica DM LB (Германия) с цифровой фотокамерой Olympus (Япония).
Пациентки с верифицированной эндометриальной гиперплазией получали лечение Бусерелином-депо в дозе 3,75 мг однократно внутримышечно каждые 4 нед в течение 4—6 мес. Бусерелин-депо зарегистрирован для лечения ГПЭ, кроме того, выбор препарата был обусловлен высокой его эффективностью при лечении сочетанной патологии матки. Следует отметить, что данное лекарственное средство было назначено с учетом противопоказаний и возможных побочных эффектов. Аллергической реакции на препарат Бусерелин-депо в нашем исследовании отмечено не было.
После окончания гормональной терапии всем пациенткам проводили повторное клиническое, эхографическое и гистологическое исследования.
Результаты и обсуждение
Основными жалобами пациенток, вошедших в исследование, были обильные и/или длительные менструации, ациклические маточные кровотечения, нерегулярный менструальный цикл, а также отсутствие наступления беременности в течение более 1 года регулярной половой жизни. У каждой второй женщины отмечено сочетание двух жалоб и более. Длительность существования клинических симптомов заболевания в основной группе была от 1 года до 6 лет.
Подавляющее большинство обследуемых женщин не использовали каких-либо средств контрацепции.
У всех пациенток с гиперплазией эндометрия в анамнезе имелись различные гинекологические заболевания. Наиболее часто отмечались: доброкачественные процессы шейки матки, воспалительные заболевания нижних отделов половой системы женщины (урогенитальная инфекция, вагинальный кандидоз, бактериальный вагиноз), хронический сальпингит, аденомиоз, миома матки, опухолевидные процессы яичников. Первичное бесплодие отмечено у 9,3% женщин, вторичное — у 16,3%.
Некоторым пациенткам до поступления в стационар проводилось гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия и/или аденомиоза. В условиях женской консультации пациентки чаще получали симптоматическую терапию мено- и метроррагии, дисменореи, постгеморрагической анемии (этамзилат натрия, транексамовая кислота, сорбифер-дурулес, мальтофер). Из гормональных препаратов назначались прогестагены (микронизированный прогестерон, дидрогестерон), комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы (силест, ярина, жанин, ригевидон). У большинства женщин проводившаяся терапия была бессистемной и кратковременной, в связи с чем — малоэффективной.
Величина переднезаднего размера М-эха при наличии гиперплазии эндометрия варьировала от 10 до 22 мм (в среднем 14,6±3,2 мм). При трансвагинальной эхографии гиперплазия эндометрия определялась как образование повышенной эхогенности, неоднородной структуры с множеством точечных гипо- или анэхогенных включений до 1,5 мм, иногда с эффектом акустического усиления. В каждом третьем наблюдении (32,5%) по данным УЗИ в структуре гиперплазированного эндометрия определялось кистозное расширение желез.
При гиперплазии эндометрия кровоток в маточных и аркуатных артериях регистрировался во всех наблюдениях. В радиальных и базальных частота визуализации была ниже и составила — 69,8%, спиральные артерии визуализировались в каждом третьем наблюдении (30,2%). При наличии гиперплазии эндометрия во всех артериях миометрия и эндометрия происходило снижение средних значений показателей сосудистого сопротивления по сравнению с данными, полученными для неизмененного эндометрия. Изменение всех индексов носило однонаправленный характер. Сохраненные формы полости матки, четкое определение наружных контуров эндометрия, равномерное распределение сосудов эндометрия и миометрия свидетельствовали о доброкачественном процессе.
Морфологическая верификация диагноза проводилась в соответствии с действующей классификацией ГПЭ (ВОЗ, 2014) [5, 6]. Эндометриальная гиперплазия характеризовалась неравномерно распределенными, многочисленными, часто кистозно расширенными железами различной величины. Эпителий желез — пролиферативного типа, без признаков атипии. Строма со слабовыраженной инфильтрацией лимфоцитами, лейкоцитами, единичными плазмоцитами. Нередко наблюдались разные варианты метаплазии эпителия желез — трубной, эозинофильной и др. В части наблюдений было особенно выражено полнокровие сосудов микроциркуляции, в отдельных сосудах встречались гиалиновые тромбы, выявлялись обширные кровоизлияния с некрозами ткани эндометрия, однако без выраженной воспалительной реакции.
Эффективность гормональной терапии в наших исследованиях определялась на основании оценки клинических симптомов заболевания; данных УЗИ о состоянии эндометрия; морфологического исследования ткани эндометрия.
В процессе лечения анализировали характер менструаций (частоту, интенсивность, длительность и объем кровопотери), а также выраженность клинических симптомов заболевания.
В период гормонального лечения проводили трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ органов малого таза: оценивали размеры матки, состояние эндометрия, расположение и структуру миоматозных узлов, состояние шейки матки и яичников.
У 6 (13,9%) пациенток с эндометриальной гиперплазией через 4 нед от начала лечения Бусерелином-депо было отмечено «кровотечение прорыва», которое было купировано назначением гемостатических препаратов и не потребовало отмены терапии.
Искусственная менопауза наступила у всех получавших лечение женщин. У 28 (65,1%) пациенток были отмечены приливы легкой и умеренной степени тяжести, у 28% — другие вегетососудистые нарушения.
Через 1, 3 и 6 мес от начала лечения всем пациенткам, получавшим лечение Бусерелином-депо, проводили УЗИ органов малого таза. Через 1 мес от начала лечения у всех обследуемых женщин толщина эндометрия оставалась в пределах нормы и в среднем составила 4±1,4 мм.
Через 3 мес у подавляющего большинства пациенток патологии эндометрия по УЗИ выявлено не было. У 2 женщин по данным УЗИ нельзя было исключить патологию эндометрия — толщина эндометрия в среднем была 4±3,4 мм. Однако, принимая во внимание отсутствие жалоб и нормальные данные цитологического контроля аспирата из полости матки, лечение было продолжено.
Через 6 мес от начала лечения на основании данных УЗИ патологии эндометрия не было отмечено ни в одном случае.
Одним из важных критериев эффективности терапии явилось отсутствие патологической трансформации эндометрия по данным гистологического исследования, которое было проведено всем женщинам, получавшим лечение.
Атрофические изменения в эндометрии отмечены в 90,6% случаев, в 9,4% — имел место эндометрий с признаками секреторной трансформации.
Регулярная менструальная функция возобновилась в среднем через 3 мес после окончания лечения у 86% женщин. При этом овуляторный менструальный цикл имел место у 43% пациенток. Через 4—6 мес после окончания гормонального лечения у всех пациенток отмечен регулярный менструальный цикл и отсутствие эхографических признаков патологических изменений эндометрия.
У 17 (39,5%) женщин наступила спонтанная желательная беременность в течение 4—6 мес после окончания лечения, из них 10 пациенткам с целью прегравидарной подготовки эндометрия в течение 1—3 мес во вторую фазу цикла назначали дидрогестерон по 20 мг/сут.
Отдаленные результаты нашего исследования показали, что рецидив ГПЭ не отмечен ни в одном случае через 12 мес после окончания лечения, через 24 мес имел место только у 1 пациентки. У 2 (4,6%) женщин через 8—10 мес после отмены Бусерелина-депо возобновились нарушения менструального цикла по типу менометроррагий.
Таким образом, полученные нами результаты подтверждают высокую клиническую эффективность препарата Бусерелин-депо для лечения ГПЭ у пациенток репродуктивного возраста и периода менопаузального перехода. Агонисты ГнРГ воздействуют на пролиферацию клеток эндометрия как прямым путем — связывание с рецепторами к ГнРГ, так и опосредованно — блокируя гормональное влияние и вызывая гипоэстрогению.
Необходимая максимальная терапевтическая активность Бусерелина-депо обусловлена именно созданием временного выраженного гипоэстрогенного состояния, приводящего к развитию аменореи и атрофическим процессам в ткани эндометрия. Кроме того, благодаря центральному механизму действия, агонисты ГнРГ сохраняют овариальный резерв яичников, и их применяют для лечения ГПЭ, а также сочетанной патологии матки, что способствует восстановлению репродуктивной функции и наступлению беременности почти у каждой второй пациентки.
Для лечения ГПЭ большинству женщин достаточно 4 инъекции Бусерелина-депо в дозе 3,75 мг внутримышечно, и на такой короткий лечебный курс нет необходимости в назначении add-back терапии. Препарат хорошо переносится и, несмотря на появление вазомоторных явлений различной степени выраженности, пациентки не отказываются от лечения. Приливы и другие вегетососудистые нарушения спонтанно исчезают после окончания приема Бусерелина-депо.
При выборе терапии ГПЭ и сочетанной патологии матки следует учитывать эффективность препарата (быстрое купирование клинических симптомов заболевания), его минимальные побочные действия и сохранение фертильности после окончания лечения. Всем этим требованиям на сегодняшний день отвечает Бусерелин-депо, а применение агонистов ГнРГ является альтернативой хирургическому методу лечения ГПЭ у молодых пациенток, не реализовавших свою репродуктивную функцию.
Онкологические аспекты эндометриоза гениталий
Статья посвящена проблеме малигнизации эндометриоза, приведены особенности эндометриоза, сближающие его с опухолевым процессом, патогенетические факторы злокачественной трансформации эндометриоза. Отмечается, что при эндометриозе, особенно при эндометриои
The article is dedicated to the issue of endometriosis malignization, the features of endometriosis which bring it together with tumor process, were given, as well as pathogenic factors of malignant transformation of endometriosis. It was highlighted that, in endometriosis, especially, in endometrioid ovarian cysts, oncologic prudency is necessary. Approaches to endometriosis treatment were considered.
Эндометриоз — болезнь-загадка XX века, которая и по сей день вызывает множество вопросов и затруднений в диагностике и лечении. Разнообразие клинических признаков и топографии этого заболевания (от бессимптомных форм до весьма выраженных и тяжелых состояний) предопределяет широкий диапазон терапевтических алгоритмов у российской и зарубежных гинекологических школ и практическую значимость поиска общего, максимально эффективного подхода к ведению пациенток.
Эндометриоз в настоящее время рассматривают как доброкачественное гормонозависимое состояние, при котором за пределами границ нормального расположения слизистой оболочки матки происходит разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам идентичной эндометрию («эндометриоидные очаги», «эндометриоидные гетеротопии»), что индуцирует хроническую воспалительную реакцию и приводит к появлению клинических симптомов, которые могут оказывать влияние на физическое состояние, психологический статус и социальное благополучие пациенток [1].
Если заболевание обнаружено в молодом возрасте, то есть основания для прогнозирования его тяжелого течения в последующем [2].
Малигнизация эндометриоза остается нерешенной научной и клинической проблемой. По данным различных специалистов, это явление встречается в 0,6–11,4% случаев у пациенток с генитальной формой эндометриоза, и этот показатель превышает распространенность злокачественных опухолей внутренних половых органов у женщин в среднем в популяции [3–7]. Гистологически злокачественные опухоли, происходящие из генитального эндометриоза, отличаются от эпителиальных раков, формирующихся de novo, и выделяются в отдельную группу. С позиции гистологии такие опухоли соответствуют светлоклеточным (14,8%) и эндометриоидным (66,7%) карциномам [8]. При этом 75% опухолей происходит из эндометриоидных кист яичников и только 25% — из экстраовариальных локализаций процесса [9, 10].
Начало изучению вопроса малигнизации эндометриоза положил Sampson (1925), определив патологические критерии злокачественного процесса в эндометриоидном очаге: наличие раковой и доброкачественной эндометриоидной ткани в одном и том же органе, возникновение опухоли в эндометриоидной ткани, полное окружение клеток опухоли эндометриоидными клетками [11]. По его мнению, эктопический эндометрий должен рассматриваться как предрасположенность к злокачественным новообразованиям, так как периодически проявляющиеся цитолитические свойства стромы и кровоизлияния в эктопическом эндометрии на протяжении многих лет не могут оставаться безразличными для окружающих тканей. Поскольку очаги эндометриоза состоят из двух компонентов (железистый эпителий и строма), то злокачественное перерождение может происходить из железистого эпителия в карциному, из стромы — в саркому.
Концепция этиопатогенеза злокачественного перерождения эндометриоза до сих пор не ясна. В качестве основного провоцирующего фактора рассматривают гиперэстрогению, поэтому пристальному наблюдению должны подвергаться женщины репродуктивного возраста [12, 13].
Пик злокачественной трансформации эндометриоидных кист яичников приходится на возраст 35–55 лет, что на 10–20 лет меньше, чем у пострадавших от рака яичников без сопутствующего эндометриоза, и чаще соответствует репродуктивному периоду [3–5, 14].
По данным мировой литературы, прогноз при опухолях из эндометриоидных кист и очагов наружного генитального эндометриоза лучше, чем при обычных эпителиальных злокачественных опухолях яичников [9, 15, 16]. Пятилетняя выживаемость при недиссеминированных формах составляет 65%, при диссеминированных — 10%. При распространенном эндометриозе даже после удаления матки и придатков сохраняется риск гиперплазии эндометриоидной ткани и малигнизации экстраовариального эндометриоза [17].
Очевидно, что онкологические аспекты эндометриоза — одна из наиболее значимых, но, к сожалению, наименее изученных и дискутабельных проблем. По частоте малигнизации первое место занимает эндометриоидная киста яичника, второе — ретроцервикальный эндометриоз, третье принадлежит аденомиозу [18], однако онкологический аспект эндометриоза — «камень преткновения» и одновременно «гнездо раздора» многих исследователей [19]!
Причина разногласий в расхождении данных о частоте злокачественной трансформации эндометриоза, которые существенно противоречивы (от 0,4% до 11–24%) [20]. Я. В. Бохман (1989) высказывается категорично: частота малигнизации эндометриоза значительно превосходит представленные в литературе сведения в связи со сложностью диагностики поэтапных изменений малигнизированных очагов эндометриоза вследствие «поглощения» злокачественной опухолью предшествующих эндометриоидных тканевых структур [21].
Особенности эндометриоза, сближающие его с опухолевым процессом:
1) способность к инфильтративному росту в окружающие ткани и органы с деструкцией последних (в связи с отсутствием соединительнотканной капсулы и способностью эндометриодных очагов выделять липолитические и триполитические ферменты);
2) возможность paспространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам, а также диссеминировать в результате нарушения целостности кистозных форм [22 [;
3) повышение уровня онкомаркера СА-125;
4) рак яичника и эндометриоз имеют общие законы наследования: повышение риска развития у близнецов и родственников первой линии [23].
Но в отличие от истинной опухоли для эндометриоза не специфична клеточная атипия и прогрессивный автономный рост.
В отличие от истинной опухоли при эндометриозе имеется связь с менструальной функцией и «содружественные» взаимоотношения с беременностью (физиологическое течение беременности является благоприятном фактором для эндометриоза).
Что касается раковой опухоли, то беременность стимулирует ее экспансивный рост [19].
При истинной опухоли яичника выражены катаболические нарушения (кахексия, анемия, нарушение основного обмена), не характерные для эндометриоза. Эндометриозу присущи тазовые боли, бесплодие, что ухудшает качество жизни [22].
Среди всех эндометриодных нарушений эндометриоз яичников имеет особое значение в связи с тем, что:
1) в числе всех эндометриодных гетеротопий эндометриоз яичников занимает стабильное первое место;
2) эндометриоз яичников играет ведущую роль в генерализации патологического процесса: очаги, расположенные в яичнике, распространяются на соседние органы и брюшину, способствуя развитию глубокого инфильтративного эндометриоза и спаечного процесса в малом тазу;
3) с позиций онкологической настороженности эндометриоз яичников представляет наибольшую потенциальную угрозу для малигнизации.
Сведения о частоте злокачественных трансформаций эндометриоидных кист чрезвычайно противоречивы. Существуют мнения известных исследователей о достаточно высоком риске малигнизации этих образований (3–4-кратное увеличение риска, на 37% чаще, чем в популяции, особенно если они были выявлены в молодом возрасте и имели длительное течение). Критической можно считать длительность заболевания 10–15 лет [24].
Существует проблема ложноположительного диагностирования рака яичника при эндометриозе, а F. E. van Lecumen считает, что наличие эндометриоза яичника является существенно менее опасным, чем процедура экстракорпорального оплодотворения с последующим переносом эмбриона, которая связана с увеличением риска агрессивного рака яичника в 3 раза [25].
В последние годы интенсивно изучаются патогенетические факторы, способствующие злокачественной трансформации эндометриоза в целом и эндометриоидных кист яичников в частности:
По-видимому, изучение экспрессии определенных генов поможет выявить факторы, объясняющие возможность прогрессирования и малигнизации эндометриоза у отдельных пациенток [29, 30].
В 60–80% эндометриоз-ассоциированный рак яичников (РЯ) возникает при наличии атипичного эндометриоза [22], который следует относить к предраковому состоянию. Гистохимически наличие атипичного эндометриоза подтверждается повышением экспрессии маркеров пролиферации.
Эндометриоз яичников коррелирует с определенными гистологическими типами РЯ, а именно эндометриоидными и светлоклеточными карциномами [31]. Эндометриомы, а также эндометриоидный и светлоклеточный РЯ чаще встречаются в левом яичнике, однако этот факт не нашел объяснения [8].
Профилактика злокачественной трансформации эндометриоидных кист:
1. Адекватная диагностика:
2. Рациональная лечебная тактика — оперативное вмешательство (основной этап в лечении эндометриодных кист).
К мерам профилактики эндометриоза и РЯ относят перевязку маточных труб, что снижает развитие как эндометриоза, так эндометриоидного и светлоклеточного РЯ [22].
Есть наблюдения, что консервативная хирургия, даже сопровождающаяся полным удалением эндометриоидных поражений, не предотвращает риска РЯ. Поэтому у пациенток с реализованной репродуктивной функцией есть основание рассмотреть вопрос о сальпингоовариэктомии ± гистерэктомии [32].
При полном удалении гистологически верифицированных эндометриоидных кист яичника можно ограничиться только хирургическим лечением, однако следует помнить о высокой частоте развития рецидивов и персистенции заболевания (через 1–2 года — 15–21%, спустя 5 лет — 36–47%, через 5–7 лет — 50–55%) [33].
Лечение эндометриоза гормональными препаратами также является одним из мощных факторов профилактики развития канцерогенеза. В большинстве случаев терапия эндометриоза осуществляется комплексно (хирургическое вмешательство и гормональная терапия в послеоперационном периоде).
Гормональная терапия осуществляется дифференцированно — с учетом репродуктивных планов пациентки, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии, наличия противопоказаний. При планировании беременности в ближайшее время препаратами выбора должны быть агонисты гонадотропин-релизинг-гормона (аГнРГ), в частности отечественный препарат Бусерелин-лонг (уровень доказательности А (литература в статье)).
Механизм действия аГнРГ связан с восстановлением нарушенных взаимосвязей в гипоталамо-гипофизарной системе у больных эндометриозом. В результате продолжительного воздействия аГнРГ на гипофиз происходят десенситизация клеток гипофиза и быстрое снижение интенсивности секреции и биосинтеза гонадотропинов [34]. Угнетение стероидогенеза, вызываемое аГнРГ, индуцирует атрофию как самого эндометрия, так и эктопических эндометриальных желез и стромы. Этот феномен называют медикаментозной кастрацией. Блокада обратима, и после отмены аГнРГ у женщин репродуктивного возраста восстанавливается чувствительность аденогипофиза к гипоталамической стимуляции [35].
Бусерелин-лонг при внутримышечном введении один раз в 28 дней в дозе 3,75 мг обеспечивает стойкий терапевтический эффект. Рекомендованная длительность лечения — до шести месяцев [20].
Активное вещество препарата Бусерелин-лонг заключено в микросферы размером от 30 до 150 мкм с разным временем рассасывания. Основу микросфер составляет биорастворимый сополимер DL молочной и гликолевой кислот. Микросферы в виде водной суспензии вводятся глубоко внутримышечно. После инъекции пролонгированной формы препарата начинается постепенное высвобождение аГнРГ с поверхности микросфер, что сначала — в течение первых суток — приводит к стимуляции синтеза гонадотропинов, а затем к десенситизации гипофиза и блокаде гипофизарно-гонадной оси. Впоследствии микросферы, подвергаясь биодеградации в тканях, медленно высвобождают содержащийся в них аГнРГ, длительно (до 28 дней) поддерживая необходимую для десенситизации гипофиза концентрацию препарата в крови. Сам сополимер метаболизируется в организме до мономеров молочной и гликолевой кислот. В репродуктивном возрасте нормальный менструальный цикл восстанавливается спустя два-три месяца после отмены препарата [34, 35].
Данные клинического исследования, проведенного на базе Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (С. Н. Буянова и соавт., 2014), показали высокую эффективность применения Бусерелина-лонг у группы пациенток, страдающих эндометриозом (n = 50), среди которых риск развития онкогинекологических заболеваний был выше, чем в популяции (возраст старше 35 лет, наличие сопутствующих заболеваний матки: миома, гиперплазия эндометрия; доброкачественные заболевания яичников и др.).
ФГБОУ ВО НижГМА МЗ РФ, Нижний Новгород