Бужирование пищевода что это операция
Бужирование пищевода при рубцовых стриктурах
Здоровый пищевод по всей длине имеет достаточную ширину для свободного прохождения проглоченной пищи. Однако в ряде случаев происходит сужение просвета пищевода из-за рубцовой стриктуры: так называется патологическое разрастание рубцовой ткани в стенке органа. Возникает дисфагия – комплекс неприятных симптомов, связанных с нарушением процесса глотания и прохождения пищи в желудок.
Эндоскопическое бужирование пищевода – оптимальный способ помочь пациенту в такой ситуации. Бужирование также бывает необходимо провести перед стентированием пищевода: просвет органа должен быть достаточным для эндоскопического введения стента.
Что представляет собой бужирование пищевода
Суженный из-за рубцовой стриктуры пищевод необходимо расширить до нормального диаметра, чтобы восстановить его естественные функции. Бужирование – это процесс расширения органа с помощью бужа.
Так называется специальное приспособление, эффективное именно для такой манипуляции. Грамотно проведенное бужирование имеет стойкий эффект, снимая или значительно уменьшая симптомы дисфагии.
Причины образования рубцовых стриктур:
Лечится такая патология или хирургически, или эндоскопически. Эндоскопическая операция по бужированию пищевода имеет большие преимущества:
Как проходит операция
Перед записью на процедуру проводится консультация, где пациенту разъясняют все нюансы и дают схему подготовки к операции. Рекомендуется перед бужированием пройти рентгенографию пищевода. На снимке врач сможет увидеть часть органа, недоступную для осмотра с помощью эндоскопа: размер стриктуры, ширину просвета пищевода в месте сужения.
Сама процедура проходит поэтапно:
В зависимости от степени сужения может потребоваться несколько повторений процедуры бужирования.
Преимущества бужирования пищевода в ICLINIC
Преимущества эндоскопического метода процедуры и медицинского центра ICLINIC связаны между собой. Вот они:
Перед записью на процедуру проводится консультация, где пациенту разъясняют все нюансы и дают схему подготовки к операции. Рекомендуется перед бужированием пройти рентгенографию пищевода. На снимке врач сможет увидеть часть органа, недоступную для осмотра с помощью эндоскопа: размер стриктуры, ширину просвета пищевода в месте сужения.
Сама процедура проходит поэтапно:
В зависимости от степени сужения может потребоваться несколько повторений процедуры бужирования.
Преимущества бужирования пищевода в ICLINIC
Преимущества эндоскопического метода процедуры и медицинского центра ICLINIC связаны между собой. Вот они:
Скидка болельщикам ФК «Зенит» до 10% (скидка зависит от типа дисконтной карты).
Лечение стриктур (сужений) пищевода
В лечении послеожоговых рубцовых стриктур пищевода основное место занимает бужирование, которое приводит к стойкому выздоровлению 70–80% больных с короткими (до 5 см) стриктурами.
Различают раннее и позднее бужирование.
Бужирование показано тем больным с ожоговыми стриктурами пищевода, у которых удается провести через сужение в желудок металлическую струну-проводник.
Бужирование абсолютно противопоказано при рубцовых стриктурах, осложнившихся свищами пищевода (пищеводно-медиастинальные, пищеводно-плевральные и пищеводно-респираторные свищи). Бужирование пищевода также противопоказано при стриктурах, сопровождающихся резко выраженным эзофагитом, при псевдодивертикулезе пищевода (опасность перфорации), подозрении на малигнизацию стриктуры.
Хороший эффект при коротких стриктурах оказывает также эндоскопическая баллонная гидростатическая дилатация. Введение баллонного дилататора в зону стриктуры осуществляют тремя способами: по инструментальному каналу эндоскопа, параллельно с эндоскопом и по направляющей струне, предварительно проведенной через зону стриктуры в желудок под контролем эндоскопа или рентгентелевидения.
У больных с гастростомой баллонный дилататор можно ввести в зону стриктуры и ретроградно. Необходимо отметить, что баллонную гидростатическую дилатацию можно проводить и при протяженных стриктурах, поэтапно расширяя один участок стриктуры за другим.
Неотложную помощь и лечение в остром периоде ожога пищевода начинают с противошоковых мероприятий в условиях реанимации. Проводят дезинтоксикационную терапию, одновременно необходимо попытаться удалить и нейтрализовать проглоченное химическое вещество.
При поступлении пострадавшего в первые несколько часов с момента травмы целесообразно промывание желудка через зонд большим количеством теплой воды. При сопутствующем ожоге дыхательных путей проводят аспирацию слизи из гортани и трахеи, экстренную трахеостомию по показаниям.
При полной дисфагии питание пациента осуществляют парентеральным путем через центральный венозный катетер.
Если через 5–7 дней пациент не в состоянии все еще глотать хотя бы жидкость, и отсутствуют условия для проведения длительного парентерального питания, накладывают гастростому. Во время операции необходима тщательная ревизия желудка для выявления его возможного ожогового поражения.
Во время острого периода ожога могут возникать различные тяжелые осложнения, требующие неотложного оперативного вмешательства: перфорация пищевода и желудка с развитием гнойного медиастинита и перитонита, профузное желудочное кровотечение (как правило, из острых язв). Иногда уже в начальном периоде болезни развивается пищеводно-респираторный свищ, что также требует наложения гастростомы для исключения питания через рот.
В настоящее время доказана рациональность раннего бужирования пищевода, которое начинают с 8–10 дня после ожога и проводят на протяжении 1–1,5 месяцев.
Одновременно назначают курс лидазы (обычно 12 дней). После окончания первого курса бужирования через 1,5–2 месяца проводят повторный курс лечения.
Понятно, что раннее бужирование возможно не у всех пациентов: при крайне тяжелом состоянии больного и развитии осложнений оно противопоказано.
Если не присоединились осложнения, к 3–5 дню воспалительные изменения в пищеводе начинают стихать, состояние пациента улучшается, становится возможным глотание.
К 10–15 дню отторгаются некротические участки слизистой, на их месте возникают изъязвления, выполненные грануляциями, к этому времени глотание становится почти свободным. Затем грануляции начинают замещаться плотной фиброзной соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубец – формируется стриктура пищевода, которая часто локализуется в области его физиологических сужений – позади перстневидного хряща, на уровне аортального и наддиафрагмального сегментов.
Это происходит обычно из-за резкого рефлекторного спазма пищевода в ответ на попадание в просвет органа едкого химического вещества. Также нередки множественные сужения.
Эндоскопическое бужирование
Эндоскопическое бужирование в нашей клинике
Эндоскопическое бужирование — это операция по восстановлению просвета полого органа (пищевода, кишки) посредством введения специального устройства – бужа. Технически правильно выполненная процедура является несложной манипуляцией и может оказать достаточно длительный положительный эффект, но при условии, что выполняется руками знающего специалиста. Доктора Регионального центра эндоскопии в Нижнем Новгороде обладают большим опытом, эндоскопическое бужирование пищевода и других органов ЖКТ проводится качественно, а цена услуги вполне доступна.
Обращайтесь, мы окажем высококвалифицированную помощь!
Как проходит процедура
Эндоскопическое бужирование желудка и других органов ЖКТ происходит в несколько этапов. Сначала осматривают зоны стеноза, дается оценка возможности проведения бужа и риска возникновения возможных осложнений. Затем через рабочий канал эндоскопа за зону стеноза проводится специальный тонкий проводник с атравматичным концом, по которому заводится буж того или иного размера. За одну операцию обычно применяется 2-3 бужа, после чего происходит контрольный осмотр зоны стеноза.
Как правило, для достижения стабильного результата необходимо проведение нескольких сеансов эндоскопического бужирования полых органов ЖКТ через определенные промежутки времени. Это зависит от вида и степени стеноза.
Показания
Чаще выполняется при наличии пептических и послеожоговых стриктур, опухолевых сужений и стриктур анастомозов, а также при ахалазии кардии.
Как правило, требуется серия дилатации бужами или баллонами различного диаметра (от меньшего к большему) с интервалом 1-2 дня. В последующем, как правило, в течении года проводится поддерживающая дилатация с различным интервалом.
Процедура чаще всего проводится по следующим показаниям:
ЗАПИСЬ НА ПРОЦЕДУРУ
Чтобы воспользоваться нашими услугами, уточнить стоимость, заполните заявку на сайте, и специалист перезвонит в указанное вами время. Не экспериментируйте со своим здоровьем. Доверьтесь профессионалам! Позвоните по номеру +7 (831) 216-25-66 и запишитесь на прием, если требуется эндоскопическое бужирование пищевода или желудка в Нижнем Новгороде по выгодной цене.
Бужирование пищевода что это операция
Для лечения рубцовых сужений пищевода предложены различные методы. Оценивая результаты применения неоперативных методов при рубцовых сужениях пищевода, подавляющее большинство авторов считает, что основным видом лечения остается бужирование, а остальные способы носят вспомогательный характер и могут включаться в комплекс лечебных мероприятий [3]. Эффективность бужирования достигает 70–96 % [10].
Известно несколько методик бужирования:
в) за нить ретроградно;
г) по металлической струне-направителю под рентгенологическим контролем;
д) бужирование под эндоскопическим контролем.
Учитывая большую вероятность перфораций пищевода (до 10 %) и ограниченные лечебные возможности способа бужирования «вслепую», в работах последних лет этот способ рекомендуют исключить из клинической практики [1, 8]. Основным недостатком бужирования пищевода «за нить» является необходимость наложения гастростомы [4]. Это оперативное вмешательство может приводить к различным осложнениям, оказывает отрицательное влияние на психику больных, вызывает нарушение пищеварения, деформирует желудок, что в последующем не всегда позволяет его использовать для проведения пластики пищевода и в 1,2–2,5 % случаев приводит к летальному исходу [3, 4]. А.Ф. Черноусов (2000) рекомендует формировать гастростому в модификации Витцеля на малой кривизне желудка после выполнения мобилизации последней по принципу селективной проксимальной ваготомии с целью сохранения интактной большой кривизны и использования её для будущей пластики пищевода желудочным стеблем [8].
Бужирование по нити имеет важное преимущество, так как проведение направителя в данном случае не связано с каким-либо риском. Однако нельзя быть уверенным в прочной фиксации нити в кишечнике, за исключением тех случаев, когда ее конец выходит из ануса [10]. Поскольку нить не является жестким направителем, при бужировании нельзя полностью исключить возможность бокового отклонения клюва бужа.
Бужирование по металлической струне с пружинным проводником полыми эластичными бужами проводится следующим образом: сначала через пищевод в желудок под рентгенологическим контролем проводится металлическая струна, затем на нее насаживается полый буж, который плавно проталкивается через стриктуру. Металлический проводник предотвращает отклонение кончика бужа в сторону и, таким образом, уменьшает вероятность перфорации стенки пищевода [7, 11]. Этот способ бужирования позволяет расширить пищевод в 60–80 % случаев [6]. К сожалению, и при способе бужирования по направляющей струне встречаются такие осложнения, как перфорация и кровотечение, а также имеется рентгенологическая нагрузка на врача и больного [3, 9].
Создание фиброволоконной оптической техники позволило значительно уменьшить травматичность эндоскопических исследований и вмешательств. Часть исследователей при эксцентричных стриктурах пищевода, когда не удается завести направляющую струну, проводят ее через инструментальный канал эндоскопа в желудок, а бужирование выполняют под рентгенотелевизионным контролем. Бужирование рубцовых стенозов пищевода по металлической струне, проводимой через канал фиброэндоскопа и точно установленной в желудке, достаточно безопасно и не требует рентгенологического контроля [5]. Как утверждают Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер (2006), эндоскопические способы бужирования имеют определенные преимущества перед аналогичными вмешательствами, выполняемыми под рентгенологическим контролем: существенно уменьшается или полностью отсутствует лучевая нагрузка на врача и больного; вмешательство может быть выполнено и в тех случаях, когда его невозможно осуществить при использовании рентгенологической методики; имеется возможность визуальной оценки зоны стриктуры и остальных отделов пищевода и желудка непосредственно после окончания сеанса бужирования или баллонной дилатации. За один сеанс бужирования чаще всего нецелесообразно применять более чем 3–4 бужа возрастающего диаметра. Повторный сеанс бужирования в зависимости от состояния больного (исчезновение болевого синдрома) проводят обычно через 1–2 дня. Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер (2006) не отмечали повреждения пищевода при использовании данной методики [1].
Материалы и методы исследования
В нашей клинике разработана тактика консервативного лечения послеожоговых рубцовых стриктур, позволившая в большинстве случаев отказаться от выполнения пластики пищевода. Из всех известных методов бужирования использовали:
а) ортоградное бужирование по нити и струне-направителю;
б) ортоградное бужирование под эндоскопическим и рентгенологическим контролем;
в) ретроградное бужирование при сформированной гастростоме.
За период 2008–2011 годов методом бужирования пролечен 261 больной. Женщин ‒ 57 (22 %), мужчин ‒ 204 (78 %) человек.
Большинству поступивших пациентов предварительно (в течение 2–4 суток) давали капроновую нить № 3–4 с дробинкой на дистальном конце, которая проходила за место стриктуры и фиксировалась в желудочно-кишечном тракте (чаще выходя из анального отверстия). По проведенной нити заводили проводник с петлей на дистальном конце для нанизания на нить (рис. 1).
Рис. 1. Проводник, нанизанный на нить
Таким образом, нить служила направляющей для металлического проводника, который проводился по ней за место стриктуры. Данная манипуляция получалась максимально безопасной, предотвращала возможную перфорацию в супрастенотическом расширении. По установленному проводнику проводили ортоградное форсированное бужирование полыми эластическими бужами. Манипуляцию приостанавливали при появлении боли, выраженного сопротивления тканей и прожилок крови на буже. За одну манипуляцию, как правило, расширяли просвет пищевода на 3–4 размера, после чего назначали противоотечную терапию, направленную на профилактику эзофагита и образования рубцов.
В процесс работы с бужами мы отказались от использования продольного канала на всем протяжении, так как проведению проводника препятствовало трение, возникающее в узком канале бужа. Иногда проводник застревал. В связи с этим использовали не сплошной канал, а частичный, который начинался от конической части бужа и заканчивался на расстоянии 10 см, открываясь в бок (рис. 2).
Рис. 2. Буж с косым каналом на конце для направления по струне
Преимуществом данного метода является простота его выполнения – исключается рентгенологическая нагрузка на врача и больного, а также данный метод может выполняться в условиях перевязочного кабинета без привлечения дорогостоящей аппаратуры с минимальной травмой для пациента. Методом ортоградного бужирования по нити и струне-направителю пролечено 236 (90,4 %) человек.
При суб- и декомпенсированных рубцовых стриктурах со значительным супрастенотическим расширением выполнить обычное ортоградное бужирование невозможно (не проходит нить, не удается завести металлический проводник, возникает опасность перфорации в супрастенотическом отделе), в таком случае использовали ретроградное бужирование. Накладывали гастростому в модификации А.Ф. Черноусова с целью сохранения большой кривизны желудка для возможной будущей пластики пищевода. После её формирования при помощи эндоскопической ретроградной гастроэзофагоскопии заводили проводник за место стриктуры. Так как методика ретроградного бужирования использовалась при декомепенсированной обструкции, в связи с этим мы первоначально выполняли бужирование пучками нитей с увеличением их количества, доводя диаметр пучка до размера бужей № 24–26 (по принципу бужирования без конца). По мере увеличения диаметра нитей переходили на ретроградное бужирование по струне-направителю, которую проводили через гастростому по нити. Сеансы бужирования повторяли через 3–5 суток. Данным методом пролечено 19 человек. После восстановления проходимости пищевода гастростомическую трубку удаляли, и гастростома самостоятельно закрывалась.
В связи с появлением высокоточной рентгенангиографической аппаратуры и скользких проводников с прямыми и изогнутыми наконечниками в последние годы (2010–2011 года) во всех случаях удавалось пройти за место стриктуры, не прибегая к наложению гастростомы, и выполнить ортоградное бужирование полыми эластическими бужами. Хочется верить, что метод бужирования с использованием гастростомы будет иметь историческое значение или быть резервным в крайне запущенных случаях, когда все другие возможности исчерпаны. С помощью фиброгастродуоденоскопии и рентгеноскопии удавалось завести проводник 6 пациентам за место стриктуры, по которому в последующем выполняли ортоградное бужирование.
Результаты исследования и их обсуждение
Удалось добиться хороших и удовлетворительных результатов – была восстановлена проходимость пищевода у всех пациентов. Основная проблема бужирования – это частые эпизоды рестенозирования, которые встречались у 48 больных. Для их лечения помимо бужирования были использованы методы стентирования – как рассасывающимися, так и металлическими стентами, а также реконструктивно-восстановительные операции.
При выполнении ортоградного бужирования по нити и струне-направителю отмечали следующие осложнения: кровотечения 3 (1,2 %), перфорации пищевода 2 (0,8 %). Борьба с кровотечением провдилась консервативными мероприятиями – оперативного пособия не требовалось. При ортоградном бужировании по нити и струне-направителю мы отмечали не классическую перфорацию кончиком бужа, а перфорацию в дискредитированных тканях пищевода с перипроцессом в результате того, что пищевод «трескался» на толще бужа. Данное осложнение ликвидировано консервативными мероприятиями, так как не было распространения процесса на окружающие органы и ткани за счет ограничивающих его рубцов.
В одном случае (0,3 %) при бужировании пищевода под эндоскопическим и рентгенологическим контролем произошла перфорация желудка концом бужа, так как последний не был фиксирован в теле желудка, и было невозможно контролировать его направление. Пришлось выполнить лапаротомию с ушиванием дефекта желудка. Летальных исходов при выполнении всех видов бужирования не отмечали.
Ни у кого не вызывает сомнения, что неоперативные инструментальные методы лечения рубцовых сужений пищевода и пищеводных анастомозов должны выполняться в хирургических стационарах, имеющих опыт оперативной деятельности на этом органе [2]. Прежде всего это связано с тем, что такие вмешательства могут сопровождаться достаточно серьезными осложнениями (кровотечением или перфорацией пищевода), при которых возникает необходимость в хирургической операции, от сроков проведения которой зависит жизнь больного. К сожалению, в настоящее время далеко не в каждом городе имеются медицинские учреждения с опытом лечения этой категории больных.
Основным методом лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода остается бужирование. Наиболее безопасными способами бужирования признаны: бужирование по струне-направителю и под эндоскопическим контролем. Частота осложнений минимальна, либо вообще отсутствует. Данные способы сопоставимы между сбой и приоритет в выборе того или иного метода зависит от оснащенности стационара, потока больных и квалификации специалистов. Большинство авторов сходятся во мнении, что за одну манипуляцию нет необходимости производить дилатацию более 3–4 размеров бужа с последующим повтором манипуляции через 2–3 суток [1].
Практика показывает, что при некоторых видах рубцовых стенозов пищевода ортоградное бужирование даже по металлическому направителю представляет большую трудность, а в некоторых случаях – просто невыполнимо. Такие ситуации наблюдаются при резко выраженных и особенно при извилистых рубцовых сужениях пищевода со значительным супрастенотическим расширением мешотчатой формы, при эксцентричном положении входа в суженный участок пищевода, а также при локализации сужения в глоточном и шейном отделе пищевода [3]. В связи с чем возникает необходимость прибегать к наложению гастростомы и выполнению ретроградного бужирования. Однако в связи с появлением скользких и суперскользких проводников с различными изгибами на кончиках удается сократить процент неудачных процедур заведения проводника за место стриктуры и сократить количество паллиативных операций.
1. Метод ортоградного бужирования по нити и струне направителю прост в исполнении и может быть использован без применения дорогостоящей аппаратуры и дополнительной лучевой нагрузки на врача и больного.
2. Благодаря применению в практике гидрофильных проводников с прямыми и изогнутыми кончиками в большинстве случаев удается отказаться от наложения гастростомы при сложных извитых стриктурах пищевода.
3. Ретроградные способы бужировния пищевода остаются резервным методом в восстановлении проходимости пищевода, когда все остальные возможности исчерпаны.
Рецензенты:
Ивачев А.С., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой хирургии Пензенского института усовершенствования врачей (Минобрнауки России), г. Пенза;
Сиваконь С.В., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой «Травматология, ортопедия и военно-экстремальная медицина», ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет», медицинский институт, г. Пенза.
Библиотека
Стриктуры пищевода: лечебная стратегия. Эндоскопические методы лечения
ОТДЕЛЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ РОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА ХИРУРГИИ РАМН, МОСКВА
Рубцовые стенозы пищевода возникают под воздействием различных этиологических факторов.
Реже стенозы развиваются в результате лучевой терапии, склерозирования варикозно расширенных вен пищевода, перенесенных инфекционных болезней (дифтерия, туберкулез, сифилис и др.), микозов пищевода либо являются одним из проявлений коллагенозов, в частности системной склеродермии, системной красной волчанки, дерматомиозита, иногда опережая появление периферического симптомокомплекса на несколько лет.
В зависимости от степени дисфагии рентгенологическое исследование пищевода выполняется с использованием бариевой взвеси или водорастворимого контрастного вещества. Применение водорастворимого контраста особенно целесообразно у больных, имеющих послеожоговые изменения глотки и входа в пищевод, так как из-за нарушения акта глотания контрастное вещество часто попадает в дыхательные пути. При рентгенологическом исследовании определяются верхний уровень рубцового стеноза, степень сужения пищевода и протяженность стриктуры, состояние желудка и двенадцатиперстной кишки.
Кроме того, рентгенологическое исследование позволяет выявить пищеводно-респираторные свищи и дивертикулы, при которых эндоскопическое исследование и вмешательство следует проводить с особой осторожностью во избежание возникновения серьезных осложнений.
Наличие гастростомы дает возможность при полной непроходимости пищевода осуществить рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки путем введения рентгеноконтрастного вещества через гастростомическую трубку.
Определение локализации стриктуры базируется преимущественно на данных, получаемых при рентгенологическом исследовании. Большинство исследователей выделяет следующие локализации стриктур пищевода:
Эндоскопическое исследование имеет большое значение в диагностике рубцовых стенозов пищевода. При его стриктурах очень важно установить, вовлечены ли в рубцовый процесс глотка и вход в пищевод. Это имеет особое значение при стриктурах двойной или множественной локализации, когда ведущим в клинической и рентгенологической картине является нижележащее поражение.
От правильной диагностики зависит уровень формирования дигестивного соустья, если впоследствии вопрос будет решаться в пользу оперативного лечения. Во многом в связи с этими обстоятельствами эндоскопическое исследование при стриктурах пищевода следует начинать с помощью гастроинтестинального эндоскопа среднего калибра, даже если больной предъявляет жалобы на полную дисфагию.
При обследовании больных данной категории эндоскоп следует вводить только под визуальным контролем, тщательно осматривая глоточные синусы и область «пищеводного рта». Если при первичном эндоскопическом исследовании использовать эндоскоп малого диаметра (бронхофиброскоп), то можно не заметить рубцовые изменения в этих зонах.
В случаях, когда в глотке и в области входа в пищевод отсутствуют грубые рубцовые изменения и эндоскоп среднего калибра удается провести в шейный отдел пищевода, следует оценить состояние слизистой оболочки и диаметр супрастенотического отдела пищевода вплоть до зоны наибольшего сужения, установить верхний уровень стриктуры и определить степень сужения. Если при использовании данного эндоскопа удается преодолеть область стриктуры, то оцениваются состояние слизистой оболочки и протяженность стеноза, осматриваются нижележащие отделы пищевода, а затем желудок и двенадцатиперстная кишка.
При малейшем подозрении на возможность злокачественного процесса берется материал для гистологического и цитологического исследований. При невозможности провести через сужение гастроинтестинальный эндоскоп среднего калибра его заменяют на фибробронхоскоп, а у ряда больных с резко выраженными стриктурами пищевода с целью диагностики поражения на всем его протяжении целесообразно использовать и «сверхтонкие» эндоскопы.
У больных с гастростомой для полноценного осмотра постстенотического отдела пищевода следует выполнить ретроградную гастроэзофагоскопию.
После удаления гастростомической трубки эндоскоп среднего калибра вводится сначала в желудок, осматриваются желудок и двенадцатиперстная кишка, а затем он проводится ретроградно через кардию в пищевод до нижнего края стеноза.
Имея большой многолетний опыт эндоскопического исследования при рубцовых стенозах пищевода, мы предложили выделять четыре степени его сужения, основанные на эндоскопических данных:
I степень
— диаметр просвета пищевода в зоне стриктуры 9-11 мм, удается провести через зону сужения гастроинтестинальный эндоскоп среднего калибра;
II степень
— диаметр просвета 6-8 мм, удается провести через стриктуру бронхофиброскоп;
III степень
— диаметр просвета в зоне сужения 3-5 мм, удается провести через область стеноза ультратонкий эндоскоп;
IV степень
— диаметр просвета пищевода в зоне стриктуры 0-2 мм, не удается провести через стеноз даже ультратонкий фиброскоп.
Подобное разделение стриктур пищевода по степени сужения представляется целесообразным еще и потому, что оно коррелирует с получившей распространение в последние годы шкалой Bown для определения степени дисфагии:
Безусловно, полного совпадения степени сужения и степени дисфагии быть не может, так как проходимость пищи и жидкости зависит не только от диаметра просвета пищевода и протяженности сужения, но и от локализации стриктуры, сохранения перистальтики, эластичности стенок пищевода, выраженности сопутствующего воспаления, степени дилатации супрастенотического отдела и других факторов.
При рубцовых стенозах пищевода в клинической практике принято различать три степени протяженности поражения:
От протяженности рубцового стеноза пищевода во многом зависит успешность неоперативного расширения стриктуры и адекватного восстановления перорального питания, с чем, в свою очередь, связано решение вопроса о целесообразности применения хирургического вмешательства.
Для восстановления перорального питания при стенозах пищевода использовались и применяются различные способы расширения его просвета:
При бужировании «вслепую» и через жесткий эзофагоскоп высока вероятность перфорации пищевода. Поэтому в настоящее время, когда существуют более безопасные методики расширения пищевода, эти способы не должны применяться вообще.
Бужировать по нити можно только у больных, у которых наложена гастростома. До недавнего времени основными методами неоперативного лечения рубцовых стриктур пищевода являлись бужирование и баллонная дилатация по струне под рентгенотелевизионным контролем. Однако в последние годы выполнение этих вмешательств с помощью эндоскопической техники находит все более широкое применение в клинической практике.
Эндоскопические способы бужирования и баллонной дилатации имеют определенные преимущества перед аналогичными вмешательствами, выполняемыми под рентгенологическим контролем:
Рубцовый стеноз пищевода независимо от его этиологии, локализации и степени выраженности может являться показанием к применению эндоскопических методов расширения просвета. Наиболее целесообразно эндоскопическое лечение в тех случаях, когда трудно или невозможно провести направляющую струну под рентгенологическим контролем в связи с выраженным стенозом, извитым ходом сужения, эксцентричным расположением входа в стриктуру, деформацией супрастенотического отдела (дивертикулоподобные карманы или слепо заканчивающиеся ходы, образовавшиеся в результате ожоговой травмы стенки пищевода или ранее выполнявшегося бужирования).
Расширение стеноза пищевода путем бужирования можно проводить у всех больных вне зависимости от степени и протяженности сужения. По мнению ряда исследователей, баллонная дилатация, как и бужирование, может быть применена для лечения любых рубцовых стриктур пищевода, в том числе и достаточно длинных. По нашему же опыту, дилатацию баллонными катетерами лучше применять только при коротких стенозах, когда просвет пищевода в зоне сужения составляет не менее 4-5 мм, что позволяет ввести в стриктуру баллон в сложенном состоянии.
По мнению многих исследователей, оптимально начинать бужирование или дилатацию через 2 нед после химического ожога пищевода. При глубоком поражении стенки пищевода к концу 2-й недели на ожоговой поверхности появляются грануляции, затем постепенно развивается сужение пищевода. Если в этот период не проводить дилатационных мероприятий, то к концу 4-5-й недели грануляционная ткань замещается соединительной и возникают рубцы, приводящие к стриктуре. Поэтому основным методом профилактики грубых рубцовых стенозов является своевременная дилатация пищевода, которую необходимо начинать еще до развития дисфагии и продолжать «поддерживающее» лечение длительное время. Такая тактика принята у детей при лечении ожогов пищевода. Она дает хорошие результаты: частота развития стриктур не превышает 10%.
В противоположность этому частота формирования ожоговых стенозов пищевода у взрослых составляет около 70%, поскольку в большинстве лечебных учреждений в ранний послеожоговый период проводят только местную противовоспалительную терапию, которая, к сожалению, практически не препятствует развитию рубцового стеноза.
Дилатацию с помощью бужей или баллонных катетеров можно считать противопоказанной у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения, а также имеющих тяжелую дыхательную и сердечную недостаточность. Относительным противопоказанием к проведению дилатации являются пищеводнореспираторные свищи, так как вмешательство может привести к увеличению свищевого хода и к последующему усугублению легочных осложнений. Однако это положение можно считать правильным только для случаев, когда вопрос исходно решается в пользу хирургической операции.
Кроме того, относительным противопоказанием к применению дилатационных методов лечения является злокачественное перерождение рубцовой стриктуры пищевода. В подобной ситуации при отсутствии признаков распространенности процесса показано хирургическое вмешательство, а в целях более полноценной предоперационной подготовки оправданно эндоскопическое проведение зонда в желудок для энтерального питания.
Эндоскопические вмешательства при рубцовых стенозах пищевода в большинстве случаев могут быть выполнены с использованием только местной анестезии глотки. В случаях, когда вмешательство может быть достаточно длительным или оно сопровождается выраженным болевым синдромом, а также у легко возбудимых больных целесообразна премедикация, включающая использование анальгетиков и седативных препаратов.
Выполнение эндоскопического вмешательства при сохраненном сознании больного предпочтительнее, так как позволяет ориентироваться на степень болевых ощущений, что уменьшает вероятность возникновения осложнений. Однако у некоторых пациентов с чрезмерно лабильным психическим статусом, очень опасающихся предстоящего вмешательства, особенно если оно является для них первичным, а также у детей оправданно применение наркоза.
Для эндоскопических вмешательств при рубцовых стенозах пищевода, как и для диагностических исследований, используются различные эндоскопы с торцевой оптикой и инструментальным каналом: гастроинтестинальные эндоскопы диаметром 8-12 мм, бронхофиброскопы (4-7 мм).
Выбор того или иного типа эндоскопа зависит от способа расширения (бужирование или баллонная дилатация) и от степени сужения просвета пищевода в области рубцового поражения. Для введения бужей или баллонных дилататоров используются направляющие струны.
Для бужирования с помощью эндоскопической техники применяются бужи различных модификаций, но они обязательно должны иметь канал для направляющей струны. Чаще всего используются бужи Savary с конусообразным дистальным концом и внутренним каналом на всем протяжении бужа. Кроме того, для эндоскопического бужирования можно использовать бужи Eder-Puestow, состоящие из гибкого металлического зонда с каналом для проведения струны и сменных металлических «олив» диаметром от 5 до 20 мм.
Первые сообщения о баллонной дилатации стриктур пищевода относятся к 1981 г. Первоначально для дилатации рубцовых стенозов пищевода использовали баллонные катетеры, предназначенные для ангиографии. В настоящее время баллонные дилататоры выпускаются различными фирмами. Конструктивно они несколько отличаются друг от друга.
Принципиальная особенность современных баллонных дилататоров заключается в том, что баллон не растягивается под влиянием нагнетаемой в него жидкости или воздуха, то есть он не меняет своего наружного диаметра, что существенно уменьшает риск перфорации пищевода.
После проведения направляющей струны через зону рубцового стеноза в желудок приступают к бужированию. Вначале используют буж небольшого диаметра, который по струне проводят через зону стриктуры пищевода в желудок. После извлечения бужа возникшие боли должны значительно уменьшиться, и только после этого вновь проводят бужирование, используя уже буж большего диаметра.
За один сеанс чаще всего нецелесообразно применять более чем 3-4 бужа возрастающего диаметра. Повторный сеанс бужирования в зависимости от состояния больного (исчезновение болевого синдрома) проводят обычно через 1-2 дня.
Некоторые клиницисты широко применяют форсированное бужирование по струне под наркозом, позволяющее, по их мнению, исключить болевой фактор, снять спазм пищевода и быстро восстановить проходимость пищевода. По нашему мнению, при форсированном бужировании вероятность возникновения осложнений (перфорация, кровотечение) выше. Кроме того, образующиеся при использовании этого метода глубокие одномоментные надрывы в области стриктуры впоследствии заживают с образованием грубого рубца, что приводит к быстрому рестенозу.
У больных с гастростомой бужирование может осуществляться как перорально (антеградно), так и через гастростому (ретроградно).
Баллонная дилатация при рубцовых стенозах пищевода в нашей стране пока еще используется только единичными лечебными учреждениями, что в определенной степени связано с отсутствием высококачественных отечественных дилататоров.
Вводить баллонный дилататор в зону рубцовой стриктуры пищевода можно тремя спо-собами:
по инструментальному каналу эндоскопа;
параллельно с эндоскопом;
по направляющей струне, предварительно проведенной через стриктуру в желудок.
В тех случаях, когда баллонная дилатация применяется при протяженных стриктурах пищевода, расширение сужения проводится поэтапно. У больных с гастростомой баллонный дилататор можно провести в пищевод ретроградно по струне, а правильность положения баллона контролировать не только по расстоянию до нижнего края стриктуры, но и с помощью эндоскопа, проводимого в пищевод перорально.
При баллонной дилатации в процессе одного сеанса можно применять 2-3 баллонных дилататора возрастающего диаметра. Как и при бужировании, повторный сеанс дилатации обычно проводится через 1-2 дня.
При подозрении на перфорацию пищевода (сохраняющиеся боли даже средней интенсивности после окончания вмешательства) показано срочное рентгенологическое исследование с ограниченным количеством водорастворимого контрастного вещества. Поступление контраста за пределы стенки пищевода подтверждает предполагаемый диагноз и одновременно позволяет определить уровень перфорации и размер травмы пищевода.
При бужировании или баллонной дилатации рубцовых стенозов пищевода нередко возникают небольшие поверхностные надрывы рубцово-измененной ткани пищевода, которые, однако, не сопровождаются кровотечением, требующим проведения каких-либо гемостатических мероприятий.
Обычно адекватно расширить рубцовую стриктуру (до 13-15 мм) и восстановить почти нормальный пероральный прием пищи удается за 4-5 сеансов. Однако в дальнейшем у большинства больных в достаточно короткий период постепенно развивается рестеноз. Для его предупреждения предложены два принципиально различных метода:
временное введение в зону стеноза эндопротеза;
проведение многократных повторных «поддерживающих» дилатаций с постепенно увеличивающимся интервалом, пока не будет достигнут устойчивый положительный результат.
Непосредственные результаты эндоскопического лечения стриктур пищевода, по нашему мнению, можно считать хорошими, если через сужение удалось провести бужи диаметром до 13-15 мм или выполнить гидродилатацию баллонами диаметром до 20 мм, а больные питаются пищей практически любой консистенции.
В случаях, когда через зону стеноза удается провести бужи диаметром до 9-11 мм или осуществить дилатацию баллонами диаметром до 15 мм, результат можно расценивать только как удовлетворительный, так как пациенты могут питаться тщательно измельченной пищей. Результаты эндоскопического лечения следует признать неудовлетворительными, когда в результате эндоскопических вмешательств дисфагия почти не уменьшилась или возникли серьезные осложнения.
В качестве ведущего метода использовали бужирование стеноза пищевода по направляющей струне. У 128 больных применялась баллонная гидродилатация как изолированная методика или в комбинации с бужированием.
Электрорассечение рубцового стеноза выполнено у 8 больных с короткой стриктурой пищевода, из них у 5 это вмешательство осуществлено после бужирования или дилатации.
Осложнение в виде перфорации пищевода возникло у 3 больных.
Вмешательства эффективны и безопасны при неукоснительном соблюдении технических принципов на всех этапах их выполнения.