что означает ож при беременности в карточке

ОКРУЖНОСТЬ ЖИВОТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ – ПОКАЗАТЕЛЬ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

ОКРУЖНОСТЬ ЖИВОТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ – ПОКАЗАТЕЛЬ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

Если обычному человеку задать вопрос – чем отличается беременная женщина от остальных представительниц прекрасной половины человечества, самым первым ответом будут слова об изменившейся окружности живота. Безусловно, уже после 13-14 недели по изменениям во внешнем виде внимательный взгляд сможет увидеть появление животика, и по мере прогрессирования беременности окружность живота будет только увеличиваться, достигая своего максимального размера приблизительно на 10-14 день до родов.

Такие точные измерения важны, конечно, для врачей-гинекологов, ведь по их динамике даже без использования современного диагностического оборудования опытный доктор может выявить самые первые признаки возможного неблагополучия

ПОЧЕМУ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ОКРУЖНОСТЬ ЖИВОТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ?

За время беременности во много раз увеличиваются размеры плодовместилища (матки), причем его увеличение происходит не только за счет роста плода, но и за счет увеличения плаценты и объема околоплодной жидкости и плодных оболочек.

Если в первые 12 недель беременности матка остается за костями таза и не пальпируется даже при обследовании в кабинете врача-гинеколога, то к окончанию первого триместра беременности ее дно поднимается над лонным сочленением.

Именно с этого момента во время каждого посещения женской консультации врач будет измерять высоту дна матки и окружность живота будущей мамочки – для этого даже в современных условиях используется обычная сантиметровая лента.

Ориентируясь на свои записи, врач может оценивать динамику развития плода – окружность живота во время беременности прогрессивно увеличивается.

Ориентируясь на полученные показатели и сравнивая их со среднестатистическими нормами, гинеколог может не только определить предполагаемый срок беременности и даже определить предполагаемую массу плода.

Для этого достаточно умножить высоту стояния дна матки и окружность живота – даже на последних сроках беременности погрешность обычно не превышает 100-150 грамм.

КАКОВА НОРМА, И ОТ ЧЕГО ОНА ЗАВИСИТ?

Безусловно, понятие нормы в случае разговора о размере окружности живота достаточно относительно – врач оценивает не только результат измерения, но и конституцию своей пациентки.

Если до наступления беременности вес женщины превышал показатели нормы, то ориентироваться на результаты, измеренные при помощи сантиметровой ленты, можно только с большой осмотрительностью, ведь при измерении будет учитываться и толщина слоя подкожно-жировой клетчатки на животе.

Именно поэтому врач проводит измерения при каждом посещении беременной женской консультации – окружность живота должна увеличиваться в динамике.

Наибольшего значения этот показатель достигает во второй половине третьего триметра беременности (от 80 см на 32 неделе до 95-100 см к 36-38 неделе).

Одновременно с увеличением окружности живота увеличивается и высота стояния дна матки – такое содружественное увеличение этих показателей наблюдается до 36 недели гестационного периода, когда матка поднимается до края реберной дуги.

После этого момента при продольном расположении ребенка в матке происходит опускание предлежащей части в полость малого таза и высота стояния дна матки уменьшается, а окружность живота продолжает увеличиваться – такие изменения свидетельствуют о приближении даты родов.

Именно на таком сроке беременности при наличии показаний будущая мама может направляться в стационар родильного дома (при наличии резус-конфликта, патологии сердечно-сосудистой системы и почек, других случаях, требующих наблюдения врача).

КАК ПРАВИЛЬНО ИЗМЕРЯТЬ ОКРУЖНОСТЬ ЖИВОТА?

Во-первых, окружность живота у беременной женщины независимо от срока беременности должна измеряться только в горизонтальном положении – так на показатели не влияет состояние позвоночника и возможное ослабление тканей передней брюшной стенки.

Во-вторых, измерения нужно проводить только после опорожнения мочевого пузыря – это гарантирует, что «лишний» объем не окажет влияния на результаты измерения, особенно при динамическом наблюдении.

Для измерения окружности живота используют обычную сантиметровую портняжную ленту (обычный сантиметр), при этом лента должна проходить через самую глубокую часть физиологического изгиба позвоночника – поясничный лордоз сзади, и располагаться на пупочном кольце впереди. Только в этом случае врач может доверять полученным результатам и наблюдать динамику их увеличения.

КОГДА НУЖНО БИТЬ ТРЕВОГУ?

Если измерения окружности живота у беременной проводятся постоянно, при каждом визите будущей мамы в женскую консультацию, то врач-гинеколог может опираться на их результаты.

Одинаково неблагоприятны и чрезмерное увеличение окружности живота, и ее уменьшение, которое не соответствует предполагаемому сроку беременности.

ЕСЛИ ОКРУЖНОСТЬ ЖИВОТА БОЛЬШЕ НОРМЫ

В тех случаях, когда при очередном визите беременной в женскую консультацию выявляется превышение окружности живота, то необходимо дополнительное обследование для обнаружения возможных причин многоводия (внутриутробные инфекции и тяжелые пороки развития плода).

Кроме того, если после 38 недели беременности обнаруживается, что окружность живота превышает 100 см, то необходимо немедленное обследование пациентки для выявления поперечного расположения плода в матке – это состояние не является свидетельством патологии беременности, но означает возможность развития осложнений в первом и втором периоде родов.

В этом случае беременная должна немедленно госпитализироваться в стационар родильного дома для выбора оптимальной тактики родоразрешения – чаще всего в этом случае необходимо оперативное вмешательство (кесарево сечение) или вмешательства непосредственно в процессе родов, что в настоящее время используется очень редко.

Очень редко возможны ситуации, когда окружность живота немного превышает нормальные показатели для данного срока беременности – в этом случае необходимо комплексное обследование женщины для исключения вероятного развития пузырного заноса и хорионэпителиомы. Лечением таких пациенток должен заниматься только квалифицированный гинеколог-онколог.

ЕСЛИ ОКРУЖНОСТЬ ЖИВОТА МЕНЬШЕ НОРМЫ

В тех случаях, когда окружность живота «отстает» от нормальных показателей, своевременное обследование беременной помогает своевременно обнаружить тяжелые степени фетоплацентарной недостаточности, приводящие к гипотрофии плода.

Кроме того, причиной недостаточного размера живота может становиться маловодие, часто сопровождающие тяжелые степени гестоза второй половины беременности, или возникающее при перенашивании (истинном или ложном).

Если измерения окружности живота после 30 недели проводятся регулярно и при очередном измерении обнаруживается резкое уменьшение показателя в сочетании с ослаблением движений плода или полным их отсутствием, необходима немедленная госпитализация беременной в стационар – такая ситуация часто свидетельствует развитии тяжелых осложнений (вплоть до антенатальной гибели плода).

Не стоит проводить такие измерения самостоятельно – несмотря на кажущуюся простоту, погрешность измерения может напрасно нервировать будущую маму, но и отказываться от такой простой процедуры при врачебном осмотре в женской консультации не стоит.

Как и многие показатели, определяемые в течение беременности, окружность живота ценна только при ее последовательном динамическом наблюдении на приеме у врача.

Источник

Как растет животик?

Размерный ряд

Темпы роста живота зави­сят от того, насколько быстро увеличивается матка. Это связано с коли­чеством плодов и около­плодных вод, весом ребен­ка и плаценты. В норме объем вод составляет от 500 до концу беремен­ности достигает 500-600 г. Каждый новый грамм малыша рас­тягивает матку, заставляя увеличиваться и ее, и животик.

Выше нормы

Динамика роста

Время обновок

Тонкие моменты

Следует учитывать и то, каково предлежание плода. Если оно голов­ное, живот овальный. Если поперечное, форма неправильная или шаро­образная. Распространено мнение, что со второй беременностью живот заметен раньше. Но с медицинской точки зрения никаких различий в темпах роста матки у первородя­щих и повторнородящих нет. Вполне вероятно, что мышцы, не успевшие вос­становиться после первой беременности, быстрее обвисают и растягиваются под напором матки. Играет роль и телосло­жение будущей мамы. Если до зачатия она была склонна к полноте, то длительное время изменения фигуры не видны не только окружающим, даже ей самой. Раньше всего явным становится животик у женщин нормальной комплекции.

Сзади или спереди

Имеет значение и объем таза. Если он узкий, живот кажется больше, поскольку головка плода поднимает­ся слишком высоко. Часто срок появления живота связывают с местом прикрепления плаценты к матке. Если она расположена у задней стенки, живот не скоро начнет выдаваться вперед: матка с ребенком комфор­тно себя чувствует среди внутренних органов. Когда плацента находит­ся по передней стенке, «интересное положение» заметно раньше. В обоих случаях матка растет оди­наково, просто в переднем прикреплении сильнее давит на мышцы, растягивая их.

Единицы измерения

Чаще всего тревоги буду­щей мамы по поводу тем­пов роста живота безос­новательны: сравнения с другими беременными или с собственным отражени­ем в зеркале недельной давности субъективны. Тем не менее критерии, которым живот должен отвечать, существуют. И определяет их гинеко­лог. На каждом приеме он фиксирует высоту стояния дна матки. Она выходит за границу тазовой обла­сти с 16-й недели. С этого момента ее можно про­щупать через брюшную стенку.

Важные сантиметры

Главное, личная динамика роста ВСДМ.К родам окружность живо­та достигает почти 100 см. Но этот параметр тоже индивидуален.

ВСДМ не всегда соот­ветствует сроку беремен­ности или не меняется по сравнению с предыдущими измерениями. Это свидетельствует о маловодии, низких темпах развития плода, поперечном или косом его расположении. Возможно, ошибочно высчитан срок. Чтобы исключить синдром задержки развития, надо провести УЗИ, где врач смотрит соотношение размеров плода и срока беременности. После 20-й недели параллельно с УЗИ проводят допплерометрию. Вдруг причина в плохом питании из-за нарушения кровотока?

После 30-й недели обяза­тельна кардиотокография для выявления сбоев сер­дечной деятельности.
На недостаточный рост матки нередко влияет маловодие, когда коли­чество околоплодных вод составляет менее 0,5 л. В отличие от многоводия оно обычно сопровождает беременность с самого начала.

Завышенные показатели ВСДМ и окружности живо­та говорят о многоводии или очень крупном плоде. Последнее бывает связано с диабетом. Если будущая мамы тяжело усваивает глюкозу или у нее нарушен обмен веществ, в кровь малыша глюкозы попадает сверх меры, и он растет быстрее.

Матка увеличивается и при многоводии. Оно возникает при сахарном диа­бете, резус-конфликтной беременности, острой или хронической инфекции, аномалиях развития плода. Может препятствовать нормальному течению беременности, привести к патологии плода или пре­ждевременным родам. Как только УЗИ выявит подоб­ное отклонение, будущая мама должна находиться под пристальным меди­цинским наблюдением. И все же не стоит сразу бить тревогу, если ВСДМ и окружность живота не соответствуют сроку бере­менности. Погрешности измерений в данном слу­чае достаточно велики, и прояснят ситуацию только дополнительные обсле­дования и УЗИ, которые назначит Вам лечащий врач акушер-гинеколог.

Срок беременности,
неделя

Анатомические ориентиры

Высота стояния дна матки,
см

Источник

Вес ребенка по данным УЗИ

Во время беременности каждая женщина испытывает страх и волнение по поводу здоровья малыша. Один из важных критериев нормального внутриутробного развития – вес ребенка. Чтобы определить вес малыша в утробе матери используют данные, полученные во время проведения ультразвукового исследования. Современные аппараты УЗИ максимально точно рассчитывают массу тела ребенка автоматически.

В медицинском центре Диана вес плода определяется на любом сроке беременности при помощи инновационного ультразвукового оборудования.

Зачем определять вес ребенка по УЗИ?

На протяжении беременности масса тела малыша увеличивается от нескольких миллиграмм до нескольких килограмм. Это происходит за счет роста и развития мягких тканей, органов, костей, мышц, жировой прослойки. Динамика набора – важный критерий внутриутробной диагностики.

Определение веса ребенка по параметрам УЗИ проводится с такими целями:

От чего зависит внутриутробный вес плода?

Врачами установлена зависимость динамики набора от ряда факторов:

Кроме того, по данным статистики первый ребенок женщины рождается в среднем на 30% легче, в сравнении со всеми последующими детьми.

Нормы веса ребенка по УЗИ

Врачами разработаны нормы набора веса по месяцам беременности. Однако незначительные отклонения от этих показателей не обязательно говорят о развитии патологии. Чтобы контролировать состояние малыша, нужно несколько раз пройти ультразвуковое исследование во время вынашивания плода.

До 4 акушерской недели беременности определить вес плодного яйца практически невозможно, так как эмбрион только формируется. На этом этапе сперматозоид проникает в яйцеклетку, после чего она направляется в матку. Только после имплантации оплодотворенных клеток в стенку матки, можно определить вес эмбриона по УЗИ.

Расчетные средние показатели веса ребенка по УЗИ представлены в таблице. Данные указаны для эмбриональных сроков беременности.

Источник

Как растет живот

Сразу скажем, что то, как выглядит и растет живот во время беременности, зависит от множества причин: телосложения женщины, строения таза, состояния мышц, роста матки и ребенка, количества околоплодных вод. Поэтому у кого-то живот растет быстрее, у кого-то медленнее, у одних мам он большой, у других может быть почти незаметен. Но все же некоторые общие закономерности роста и размера живота во время беременности есть.

1 триместр

Как правило, на ранних сроках беременности живот в размерах не увеличивается или увеличивается совсем незначительно. Это связано с тем, что матка пока еще очень маленькая и места в малом тазу она занимает немного. Так, например, к концу 4-й недели матка достигает всего лишь размера куриного яйца, к 8-й неделе увеличивается до размеров гусиного, но самое главное – в это время она еще не доходит до лонного сочленения (расположена внизу живота). Вот почему на ранних сроках никакого увеличения живота не видно. И только после 12-й недели (окончание I триместра беременности) дно матки начинает возвышаться над лоном.

В это время ребенок резко набирает рост и вес, также стремительно растет матка. Именно поэтому на сроке 12–16 недель внимательная мама увидит, что живот стал уже заметен. Правда, окружающие обратят внимание на новое положение женщины примерно на 20-q неделе, особенно если она будете надевать облегающие вещи.

К началу III триместра беременность уже ни у кого не вызывает сомнения. Живот хорошо виден, даже если женщина носит свободную одежду.

Острый, круглый, разный

Примерно со II триместра беременности во время каждого осмотра акушер-гинеколог определяет высоту стояния дна матки и измеряет окружность живота на уровне пупка. Зачем врач так тщательно следит за увеличением маминого животика? Дело в том, что это самый простой способ контроля за ростом и развитием будущего малыша.

Одна из формул приблизительной оценки веса плода по высоте стояния дна матки (ВСДМ):

масса ребенка (г) = ВСДМ (см) х окружность живота (см) ± 150–200 г

Кстати, раньше по форме живота часто пытались определить пол ребенка. Считалось, что круглый живот предвещает девочку, а вытянутый, продолговатый, «острый» – мальчика. Однако эти предсказания сбывались далеко не всегда, так как форма и размер живота зависят совсем не от пола ребенка.

Живот будущей мамы меняется не только внешне. С 20-й недели беременности мама начинает чувствовать шевеления малыша. Вначале они похожи на легкие трепетания, со временем шевеления становятся все интенсивнее, ведь к концу беременности масса и размеры ребенка увеличиваются, и теперь ему не так просторно в матке, как раньше. Количество движений постепенно уменьшается, но их сила растет.

Шевеления крохи, особенно интенсивные, могут вызвать у женщины малоприятные ощущения, особенно в правом или левом подреберьях.

Объясняется это тем, что при головном предлежании (ребенок располагается в матке головкой вниз) удары ножек малыша проецируются в область маминых внутренних органов: печени, желудка, кишечника и селезенки. Такие ощущения и даже боли естественны и не требуют лечения.

А еще иногда болезненные ощущения появляются в боковых отделах живота.

Возникают они из-за того, что во время беременности растягиваются связки, поддерживающие матку и яичники.

Кроме того, происходят изменения в маточных трубах (они утолщаются, в них усиливается кровообращение), в яичниках (они несколько увеличиваются в размерах, в них прекращаются циклические процессы, а положение яичников меняется из-за увеличения размеров матки). Несильные болезненные ощущения внизу живота могут возникать несколько раз в течение дня, но, как правило, они быстро исчезают, если женщина занимает удобное для нее положение. Иногда периодические неприятные ощущения в нижнебоковых отделах живота появляются при запорах, которые тоже часто встречаются у беременных: во время беременности вырабатываются гормоны, которые расслабляют матку, аналогичный эффект они оказывают и на кишечник: его перистальтика нарушается, в итоге возникает запор.

Живот может быть большим или маленьким, выпирающим вперед или словно расплывшимся, расположенным низко или высоко – все будет зависеть от индивидуальных особенностей беременности.

То, как растет и выглядит живот во время беременности, зависит от множества факторов: телосложения женщины, строения таза, состояния мышц, роста матки и ребенка, количества околоплодных вод.

Чаще всего живот начинает расти после 12-й недели беременности, а окружающие смогут заметить интересное положение женщины только с 20-й недели. Однако все строго индивидуально, нет абсолютно никакого точного определения сроков появления живота, предугадать это просто невозможно.

Не расстраивайтесь, если форма или размеры вашего живота не совпадают со среднестатистическими нормами, ведь все индивидуально. Ориентируйтесь на свою конституцию, работу своего организма и развитие малыша.

В 4 недели матка достигает размеров куриного яйца.

В 8 недель – гусиного яйца.

В 12 недель матка достигает верхнего края лобковой кости. Живот пока еще не заметен.

В 16 недель живот округлился, матка находится на середине расстояния между лобком и пупком.

В 20 недель живот заметен окружающим, дно матки находится на 4 см ниже пупка.

В 24 недели дно матки находится на уровне пупка.

В 28 недель матка располагается уже выше пупка.

В 32 недели пупок начинает сглаживаться. Окружность живота – 80–85 см.

В 40 недель пупок заметно выпячивается. Окружность живота 96–98 см

Источник

Оценка состояния плода во время беременности и в родах

Общая информация

Краткое описание

Оценка состояния плода во время беременности и в родах

Название протокола: «Оценка состояния плода во время беременности и в родах»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Z34 – наблюдение за течением нормальной беременности:
Z34.0 – наблюдение за течением нормальной первой беременности;
Z34.8 – наблюдение за течением другой нормальной беременности;
Z34.9 – наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной.
Z35 – наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску:
Z35.0 – наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе;
Z35.1 – наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе;
Z35.2 – наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем;
Z35.3 – наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе;
Z35.4 – наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины;
Z35.5 – наблюдение за старой первородящей;
Z35.6 – наблюдение за очень юной первородящей;
Z35.7 – наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокому риску вследствие социальных проблем;
Z35.8 – наблюдение за течением беременности у женщины, подверженной другому высокому риску;
Z35.9 – наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску неуточненного характера.
Z36 – дородовое обследование с целью выявления патологии у плода (антенатальный скрининг):
Z36.0 – антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий;
Z36.1 – антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфафетопротеина в амниотической жидкости;
Z36.2 – другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе;
Z36.3 – антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физических методов для выявления аномалий развития;
Z36.4 – антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода;
Z36.5 – антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации;
Z36.8 – другой вид антенатального скрининга;
Z36.9 – неуточнённый.

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: беременные с физиологической и осложненной беременностью.
Пользователи протокола: врач акушер-гинеколог, врач общей практики, акушерка.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
— гравидограмма;
— аускультация сердечного ритма плода.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
— тест на шевеление плода;
— ультразвуковое исследование (УЗИ);
— кардиотокография (КТГ);
— оценка биофизического профиля плода (БПП);
— допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Диагностические критерии: отклонения от нормативных показателей гравидограммы и аускультации сердечного ритма плода.

Цель протокола: своевременное выявление нарушений состояния плода.

Тактика: методы оценки (мониторинга) состояния плода во время беременности и родов.

Оценка состояния плода в антенатальном периоде

1. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)
В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:
— ВДМ – расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;
— ОЖ – окружность живота на уровне пупка.
Оба показатели – субъективны.
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы [1,2,3,4]. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

Рисунок 1. Гравидограмма

Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посещении. При исследовании беременная лежит на спине с немного согнутыми ногами, мочевой пузырь должен быть пустым. Методом пальпации определяют положение плода (результат оценивается только при продольном положении) и сантиметровой лентой измеряется расстояние от верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки. Если ВДМ более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или меньший срок беременности, чем установлено. Если ВДМ более, чем на 2 см больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод, многоводие.

2. Оценка двигательной активности плода
Проводится с 28 недели беременности. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью. Двигательная активность плода считается достаточной, если беременная чувствует не менее 4-5 сильных движений в час.
При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода – Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.
В особых случаях, например, при наблюдении за беременностью высокого риска можно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля.
Не получено каких-либо данных по эффективности подсчета количества шевелений за определенный промежуток времени для предотвращения случаев антенатальной гибели плодов в поздние сроки (Уровень доказательности 1В)[1,3,5], поэтому рутинно подсчет шевелений плода не должен быть рекомендован (Уровень А) [1,4,6].

3. Аускультация сердечного ритма плода
Аускультация плода проводится начиная с 24 недель беременности акушерским стетоскопом или портативными аппаратами.При этом можно установить жив ли плод, оценить среднюю частоту сердцебиения плода и заметить некоторые формы аритмии. Частота сердечных сокращений у доношенного плода – 110-160 ударов в минуту.
Прогностическая ценность аускультации плода не установлена. Если размеры плода соответствует гестационному возрасту, двигательная активность достаточная, аускультация не является обязательной во время каждого визита беременной[1,2,3,7]. При наличии брадикардии (менее 110 уд/мин), тахикардии (более 160 уд/мин) или аритмии требуется проведение дополнительного обследования (расширенный антенатальный мониторинг).

Расширенный антенатальный мониторинг дополнительно включает:
1. Ультразвуковое исследование (УЗИ).
2. Кардиотокография (КТГ).
3. Оценка биофизического профиля плода (БПП).
4. Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Показания для расширенного мониторинга состояния плода:
— отклонение параметров гравидограммы (подозрение на ЗВРП);
— ухудшение шевеления плода, отмеченные беременной;
— преэклампсия;
— сахарный диабет;
— субкомпенсация или декомпенсация хронических заболеваний матери;
— антенатальное кровотечение;
— многоплодие;
— подозрение на патологию амниона (маловодие или многоводие);
— срок беременности 41 неделя и более (признаки перенашивания).

4. Ультразвуковое исследование проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением поведенческих реакций плода: двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии и тщательным исследованием анатомии плода.
Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более [3,7,8].

Достоверные признаки ЗВРП:
— несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности;
— нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода;
— снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей (интервал 1-3 недели).

Увеличение фетометрических показателей (рост плода) по данным динамической фетометрии может констатировать, что плод маловесный к сроку гестации (МГВП), это исключает ЗВРП. При подозрении на ЗВРП ультразвуковая фетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при этом следует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть маловодие.

Определение сердечной деятельности плода. Тревожными симптомами являются:
— тахикардия;
— брадикардия;
— экстрасистолы.

Определение поведенческих реакций плода. Тревожными симптомами являются:
— снижение двигательной активности;
— дыхательных движений;
— тонуса плода.

5. Кардиотокография: нестрессовый тест (НСТ)
Проводится с 32 недель беременности, так как к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель.
Британский Королевский колледж акушеров-гинекологов не рекомендует рутинное проведение кардитокографии, т.к. это не улучшает перинатальные исходы и не приводит к снижению перинатальной смертности (Уровень А)[1,2,6,9].
Основа НСТ: Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное движение плода в матке тест расценивается как реактивный.
НСТ считается нереактивным, если в течение 40 минут не зарегистрировано ни одной акцелерации достаточной продолжительности и амплитуды.В этом случае показано проведение дополнительных исследований –повторить НСТ в течение 1-2 часов или определить БПП и провести допплерометрию. При повторном нереактивном НСТ (особенно при сниженной вариабельности сердцебиения) вероятность угрожающего состояния плода значительно увеличивается.
Так как гипогликемия снижает активность плода, рекомендуется незадолго до проведения теста принять пищу или выпить стакан сока. С целью избежания синдрома сдавления нижней полой вены, беременную следует уложить в положение полулежа.
Первоначальное время проведения теста – 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут.
Показания для проведения НСТ – ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода:
— снижение количества шевелений плода;
— гипертензивные состояния, вызванные беременностью;
— подозрение на ЗВРП;
— переношенная беременность;
— маловодие, многоводие;
— изоиммунизация;
— многоплодная беременность;
— кровотечение с третьем триместре беременности;
— хронические декомпенсированные болезни матери;
— антифосфолипидный синдром и др.

Таблица 1. Оценка параметров КТГ

6. Биофизический профиль плода (БПП) –это комбинированное кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест [6,10]. БПП состоит из 5 основных компонентов:
— НСТ;
— дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд);
— движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности);
— тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое);
— нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см).

Рутинный интранатальный мониторинг:
1. Аускультация сердечного ритма плода.
2. Наблюдение за окраской околоплодных вод (выявление мекониальных вод).

Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний (Уровень доказательности 1А) [1,2,3,7]. Аускультация осуществляется в латентную фазу каждые 30 минут в течение одной минуты, в активную фазу – каждые 30 минут в течение одной минуты, во II периоде – каждые 5 минут, в фазе активных потуг – после каждой потуги [5].
Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным акушерским стетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи прибора КТГ с обязательной документальной фиксацией (пленка КТГ, отражение ЧСС плода в партограмме).
Нормальная частота сердцебиения у доношенного плода в родах – 110-160 ударов в минуту. При отклонении от нормального ритма следует перейти к мониторной кардиотокографической оценке состояния плода.

Меконий в околоплодных водах: небольшое количество мекония в околоплодных водах требует расширения интранатального мониторинга – непрерывная КТГ в родах. Следует обратить внимание, что при тазовом предлежании плода меконий в околоплодных водах может быть в норме, однако при ведении родов при тазовом предлежании, необходимо проведение постоянной КТГ плода. Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов, может быть признаком угрожающего состояния плода, что требует незамедлительного решения вопроса о родоразрешении на основании комплексной диагностики состояния плода (аускультация, КТГ).

Расширенный интранатальный мониторинг:
1. Непрерывная интранатальная кардиотокография.
2. Определение величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода.

1. Интранатальная кардиотокография – это одновременная графическая регистрация сердечного ритма плода и маточных сокращений монитором. Применение рутинного мониторного наблюдения за состоянием плода в родах не приводит к снижению перинатальной смертности, но сопровождается повышением частоты операции кесарева сечения и послеродовой заболеваемости [2,3,9], в связи, с чем КТГ в родах проводится при наличии показаний.
Показания для проведения непрерывной интранатальной кардиотокографии:

Показания со стороны матери:
— роды с рубцом на матке (предшествующее кесарево сечение, консервативная миомэктомия и др.);
— преэклампсия;
— переношенная беременность (> 41 недель);
— индуцированные роды;
— длительный безводный период (> 48 часов);
— гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;
— резус-конфликтная беременность;
— другие медицинские показания связанные с соматическими заболеваниями матери.

Показания со стороны плода:
— отклонение от нормального ритма сердцебиения плода при аускультации акушерским стетоскопом;
— задержка развития плода;
— преждевременные роды (недоношенность);
— маловодие, многоводие;
— нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока по данным допплерографии;
— сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном периоде;
— многоплодие;
— наличие околоплодных вод окрашенных меконием;
— тазовое предлежание плода.

Состояния, связанные с течением родов:
— стимуляция родовой деятельности окситоцином;
— эпидуральная анестезия;
— вагинальное кровотечение во время родов;
— гипертермия матери (38 и выше);
— появление мекония в водах в процессе родов.

Техника проведения интранатальной КТГ.
Регистрация сердечного ритма проводится датчиком фетального монитора, прикрепленным на передней стенке живота роженицы в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Сокращения матки регистрируются датчиком, который прикрепляется в области самых больших колебаний тонуса матки (чаще дно или правый угол дна матки). Рекомендуемая скорость записи – 1 см в минуту. На ленту монитора должны быть занесены данные о пациентке (фамилия, номер истории родов). Любые вмешательства в родах, которые могут повлиять на интерпретацию КТГ (влагалищное исследование, введение лекарственных средств, эпидуральная анестезия и т.д.) должны быть отмечены на ленте с указанием времени и подписью медицинского работника. Каждая лента КТГ должна храниться в истории родов.
При физиологическом сердечном ритме повторная запись КТГ осуществляется каждые 3 часа и при любом вмешательстве, направленном на изменение маточной активности.
При интранатальном кардиомониторинге для интерпретации КТГ обязательным условием является запись токограммы[3,4,10].
Для принятия решения о тактике ведения целесообразно классифицировать полученные результаты КТГ на нормальные, угрожающие и патологические признаки (таблица 2).

Таблица 2. Оценка состояния плода в родах

1. Установить возможную причину.
2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.
3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.
4. Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможного срочного родоразрешения через естественные родовые пути).

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:
1. Изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью).
2. Прекращение стимуляции матки.
3. Гидратация (инфузия 500 мл натрия хлорида струйно).
4. Изменение техники потуг.
5. Если причиной патологического сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение.
6. Если дистресс плода продолжается и/или нарастает, необходимо безотлагательное родоразрешение.

2. Методика определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода во время родов. Данный метод облегчает интерпретацию данных КТГ и способствует оптимизации тактики ведения родов [3,5]. Однако данный метод может применяться при наличии необходимой аппаратуры и подготовленного квалифицированного персонала.

Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия:
— раскрытие шейки матки не менее чем на 3—4 см;
— отсутствие плодного пузыря;
— плотная фиксация головки плода во входе в малый таз.

Манипуляция: в асептических условиях после обработки наружных половых органов антисептиком ввести во влагалище ложкообразные зеркала, к головке плода подвести специальный пластиковый конус (амниокскоп), обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок кожи головки очистить стерильным ватным тампоном от выделений, сделать надрез скальпелем, забрать кровь в капилляр. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану прижать до остановки кровотечения.

Информация

Источники и литература

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Исина Г.М. – д.м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии АГИУВ.

Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Укыбасова Т.М. – д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет.

Источник