депо нитраты что такое
Что такое нитраты и надо ли с ними бороться
Лето – пора созревания большинства сельскохозяйственных культур. Когда, как не в это время, лакомиться плодами щедрой матушки природы! На рынках – изобилие овощей и фруктов. Продавцы наперебой предлагают свою продукцию, уверяя покупателей, что их товар – самый полезный, экологически чистый и без нитратов! Что же такое нитраты, так ли они опасны для здоровья и возможно ли вырастить урожай без них?
Нитраты – это соли азотной кислоты. Они в небольших дозах присутствуют во всех живых организмах, а растения без них просто не смогут вырасти и дать плоды. Но даже, если растение выросло без применения азотных удобрений, в нем все равно будут присутствовать нитраты. Количество их зависит от множества факторов: особенностей сорта, влажности, температуры, интенсивности освещения, использования удобрений.
В организм человека они попадают с водой или пищей, могут превращаться в нем в вещества с канцерогенной активностью, со временем провоцирующие онкологические заболевания.
Проблема не в наличии нитратов, а в их количестве и концентрации.
Для человека по данным ВОЗ предельно допустимая суточная доза нитратов составляет 3,7 мг на 1 кг массы тела. Если она превышена, может произойти отравление. Его симптомы: головокружение, тошнота, усиленное сердцебиение, общая слабость.
При появлении первых признаков отравления пострадавшему необходимо:
Принять активированный уголь.
Рекомендуется также интенсивное употребление чистой воды, через некоторое время больного напоить крепким, сладким чаем с лимоном.
В разных частях растения содержание нитратов не одинаково. Наибольшее количество солей азотной кислоты концентрируется:
 | в сердцевине |
 | в кочерыжке и жилках листа |
 | в стеблях и на кончике корня |
 | в стебле и корнях |
 | в кожуре |
 | прямо под коркой |
 | в слое, прилегающем к кожуре |
Чтобы нитраты не доставили вам неприятностей, необходимо знать несколько правил, которые сведут к минимуму возможную опасность:
нитраты содержатся преимущественно в растительных продуктах, мясо и молоко содержат их очень мало;
при правильном длительном хранении овощей нитраты со временем разрушаются;
максимально накапливаются нитраты в плодах на начальной стадии роста, по мере созревания они расходуются, поэтому незрелые плоды наиболее опасны;
не следует покупать слишком большие плоды или слишком маленькие; наименьшее количество нитратов в полностью дозревших овощах и фруктах среднего размера;
в кислых на вкус плодах наименьшее содержание нитратов, так как витамин С, содержащийся в них, разрушает их;
в соленом и консервированном виде часть вредных веществ переходит в раствор;
тщательно мойте овощи, фрукты, корнеплоды, очищайте их от кожуры;
снизить количество вредных веществ, поможет их замачивание в холодной воде на несколько часов;
при кулинарной обработке овощей большая часть нитратов разрушается;
не рекомендуется долго размораживать замороженные овощи, при этом нитраты в них преобразуются в нитриты, еще более опасные для здоровья;
выращенные в ранние сроки растения содержат намного больше нитратов, чем овощи, выросшие в свой срок в открытом грунте.
К сожалению, определить на глаз содержание нитратов в продуктах практически невозможно, но при покупке стоит обратить внимание на слишком крупный размер, наличие белых прожилок в мякоти, ее рыхлость и водянистость, чрезмерно насыщенный цвет и идеальную форму – все это может быть признаком большого содержания нитратов.
Берегите себя и своих близких, и пусть дары природы приносят вам только пользу!
Миловзорова А. М., Морозова С. М., Самойленкова Т. Г.
Еще раз о нитратах
Что такое нитраты
Нитраты попадают в наш организм с пищей и с водой. Опасность представляет не само содержание солей азотной кислоты в продуктах, а чрезмерное их количество в соке и мякоти овощей и фруктов.
Чем опасны нитраты
Специалисты в России считают нормальным, если за сутки в организм попадает не более 3,7 мг нитратов на 1 кг массы человеческого тела. В иных государствах допустимые нормы несколько отличаются. Понятно, что дозы нитратов, вызывающие отравление, гораздо выше установленных границ.
Напомним, что данные соединения попадают в человеческий организм вместе с водой и пищей. Всасываясь в стенки тонкого кишечника, они попадают в кровь. Из организма нитраты выходят вместе с мочой, а у кормящих матерей попадают и в молоко. При плохой работе почек и системы пищеварения вредные вещества, соответственно, почти не выводятся. Точно так же происходит, когда нитратов в употребляемых продуктах чересчур много.
Как нитраты попадают в наш организм
Не секрет, что путь нитратов в овощи и фрукты лежит через удобрения. Чтобы собрать достойный урожай, садоводы и огородники вынуждены дополнительно подкармливать растения, поскольку земли сельского хозяйства сплошь истощённые, и всё что можно, ими давным-давно уже отдано. Разные сорта растений культивируют по специальным технологиям, разработанным в своё время специалистами в области ботаники, биологии, химии. Агрономы и агротехники тоже внесли немалый вклад в это дело.
Эти самые технологии накладывают строгий регламент на количество удобрений, которые вносятся в грунт, качество и объем нитратов также определены. Увы, технологические правила довольно часто не соблюдаются. В погоне за «быстрыми» плодами, ярким цветом, правильной формой и большим весом овощей и фруктов нечестные производители, почти не используя калийные и фосфорные подкормки, вовсю злоупотребляют азотными удобрениями. Это и является причиной чрезмерного накопления солей азотной кислоты в различных частях растения. Особенно их много в плодах, стеблях и листьях. Ситуация ещё более усугубляется при недостатке освещения, а также если посевы чересчур загущены.
Симптомы отравления нитратами
Как же определить, что человек отравился нитратами? Какие у этого отравления симптомы. Знайте: время проявления признаков отравления будет зависеть от того, насколько чувствителен именно ваш организм, от вашего веса, от вашего возраста и, конечно же, от того, сколько вы съели этих овощей (фруктов).
Далее слабеет пульс, он становится аритмичным. Снижается артериальное давление, учащается дыхание, конечности становятся холодными. Если первая помощь не будет оказана вовремя, начинает болеть голова, шумит в ушах. Мышцы лица судорожно сокращаются, движения становятся нескоординированными. Наблюдается ярко выраженная слабость. При тяжёлой форме отравления человек теряет сознание и даже может впасть в кому. Также наблюдается угнетение психики. Бывает так, что отравление солями азотной кислоты может проявиться лишь небольшим поносом и сонным, апатичным состоянием.
Защитные механизмы на нитраты предусмотрены природой, нормальный обмен даже предполагает какое-то наличие этих солей. Весь вопрос в дозах.
Как выбрать продукты без нитратов
Помните, что в кислых на вкус плодах вредные вещества содержатся всегда в мизерных количествах. Благодаря витамину С, которым богаты сок и мякоть данных плодов, нитраты не могут преобразоваться в нитриты.
Любопытный факт: плоды в солёном и консервированном виде имеют меньшее количество вредных веществ, чем свежие. Дело в том, что определённая доля нитратов попадает в рассол.
Нужно отметить, что разные части растений накапливают неодинаковое количество вредных веществ. Вот полезная информация, которая обязательно пригодится вам на кухне. Вы ведь хотите, чтобы блюда, которые готовите, были не только аппетитными, но приносили вашему организму пользу?
В листовых овощах больше всего солей азотной кислоты накапливается в стебле и корнях. В связи с этим, у столовой зелени и ароматных трав стебельки следует удалять, капустную кочерыжку выбрасывать, толстые жилки на капустных листьях срезать. Полна нитратов сердцевина моркови, а ближе к кожуре вредных веществ меньше. У редиски и огурца опасность, наоборот, представляет кожура, поэтому, прежде чем готовить какое-либо блюдо, хорошо бы эти овощи очистить. К слову сказать, очищенные, они приятнее на вкус.
У арбуза и дыни скопление нитратов наблюдается в мякоти сразу под коркой, а также в тех участках, которые ещё не дозрели.
Нитраты и приготовление пищи
Первичная обработка растительных продуктов: удаление зеленых покрывающих листьев кочанов и кочерыжки капусты, толстых черенков листвы в зеленых растениях, корней свеклы, моркови, глубокое обрезание основ и верхушки огурца разрешает снизить содержимое нитратов от 20 до 30%.
Промывание водой и механическая очистка продуктов: картофеля, свеклы, моркови, брюквы, капусты и др. снижает содержимое нитратов на 10%.
Вымачивание на протяжении 1 часа картофеля, моркови, столовой свеклы, брюквы, капусты приводит к снижению концентрации нитратов на 5-30%.
Величина снижения нитратов при вымачивании зависит также от формы овощей. Так, при вымачивании в воде измельченной свеклы, моркови, капусты, картофеля снижение в 1,5-4,4 раз большее, чем при вымачивании целых овощей.
Квашение снижает содержимое нитратов в продукте до 30% за счет их перехода в рассол и за счет микробиологических процессов, при которых происходит восстановление нитратов к более восстановленным формам азота, в том числе и газообразных. Установлено, что на первом этапе брожения ( до 7 суток) появляются нитриты, потом уровень их снижается до 0.
Приготовление соков и сушение овощей увеличивают содержимое нитратов в сравнении с исходным сырьем. Степень увеличения зависит от содержимого в продуктах клетчатки (при получении соков) и воды (при сушении).
Как же защититься от нитратов? Вот основные рекомендации, которым нужно следовать:
-максимально снизить поступление в организм детей и взрослых нитратов с питьевой водой и продуктами питания;
-необходимо больше употреблять белков животного и растительного происхождения (нежирные сорта мяса, рыба, творог, соя) для стимуляции ферментной системы организма и компенсации антитоксических затрат;
-для улучшения эвакуаторной и моторной функций желудочно-кишечного тракта рекомендуется употреблять хлеб из муки грубого помола и пищевые волокна пшеничных отрубей;
-для нормализации микробного спектра желудочно-кишечного тракта употреблять кисломолочные продукты, живые йогурты, биокефир, ряженку и прочего, в особенности тех, в состав которых входят бифидо- и лактобактерии;
-для обогащения организма природными и растительными антиоксидантами, витаминами и микроэлементами необходимо употреблять чеснок, репу, облепиху, лимоны, плоды шиповника и рябины, подсолнечные и тыквенные семена, орехи;
-исключить из питания детей ранние и тепличные овощи, которые, как правило, содержат значительно повышенные дозы нитратов и нитритов;
-исключить из рациона питания колбасные изделия, копченые, консервированные продукты, которые готовятся с добавлением нитратов и нитритов.
Список использованной литературы:
1. Гайлите М., Гайлитис М. Ещё раз о нитратах, «Наука и мы», № 6, 1990 г.
2. Грицайчук В. В., Кисилевская Е. Я. Обнаружение нитратов в растениях, «Биология в школе», № 3, 1989 г.
3. Соколов О. А. Нитраты под строгий контроль, «Наука и жизнь», № 3, 1988 г.
4. Соколов О. А. Особенности распределения нитратов и нитритов в овощах. Картофель и овощи, «Наука и жизнь», № 6, 1987 г.
5. Чапкявиченс Э. С. Как уменьшить содержание нитратов и нитритов в овощах, «Здоровье», №3, 1988 г.
Если Вы не нашли необходимую информацию, попробуйте
зайти на наш старый сайт
Разработка и продвижение сайта – FMF
Почтовый адрес:
392000, г. Тамбов, ул. Б. Васильева, д. 5
Депо нитраты что такое
Нитраты, или нитровазодилататоры (НВД), — группа лекарственных средств (ЛС), обладающих вазодилатирующими свойствами и различающихся между собой по химической структуре. Их объединяет общий механизм действия: в результате сложных химических преобразований нитраты превращаются в оксид азота (NO) — вещество, являющееся аналогом так называемого зависимого от эндотелия релаксирующего фактора. NO активирует гуанилатциклазу, в результате чего образуется циклический гуанозинмонофосфат, который обладает способностью расслаблять гладкомышечные клетки сосудов.
Из органических нитратов в настоящее время в клинике используют три ЛС: нитроглицерин (НГ), изосорбида динитрат (ИД) и изосорбида мононитрат (ИМН), являющийся естественным метаболитом ИД.
Механизм действия
Общий механизм действия нитратов заключается в образовании в организме NO, который определяет фармакологическую активность ЛС. Тем не менее между различными препаратамиэтой группы могут наблюдаться весьма значительные различия в эффективности, что обусловлено рядом причин.
Во-первых, биодоступность (т.е. полнота попадания ЛС в системный кровоток) различных препаратов НВД и различных лекарственных форм значительно различаются.
Во-вторых, эффект НВД зависит не только от концентрации ЛС в крови, но и от скорости ее изменения. Так, лекарственные формы НВД, дающие резкий подъем концентрации ЛС в крови (например, таблетки НГ для приема под язык и аэрозоли) по выраженности эффекта существенно превосходят лекарственные формы, обеспечивающие постепенное повышение концентрации препарата в крови (классический пример — так называемые трансдермальные лекарственные формы нитратов).
В-третьих, механизм образования NO при применении различных НВД различен. Так, для образования NO при использовании ИД, ИМН и НГ требуется наличие сульфгидрильных групп (SH- групп). При регулярном приеме нитратов запасы SH- групп истощаются, вследствие чего фармакологическое действие может ослабевать. Это является одним (но далеко не единственным) из механизмов развития толерантности к нитратам. Для образования NO при применении молсидомина наличия SH- групп не требуется, поэтому развитие толерантности к этому ЛС может быть выражено не столь сильно, как к органическим нитратам.
При применении нитратов наблюдается расширение сосудов (в первую очередь сосудов венозного русла), что приводит к депонированию крови в венах и снижению так называемой преднагрузки на сердце, а также уменьшению конечного диастолического давления в левом желудочке и снижению потребности миокарда в кислороде. Именно этим объясняется наличие у НВД антиишемического и антиангинального действия у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Определенную роль в этом действии играет и прямое расширяющее действие НВД на коронарные артерии. Сосудорасширяющее действие НВД объясняет их эффективность у больных с застойной сердечной недостаточностью.
Нитроглицерин является представителем группы нитратов (эфир азотной кислоты и глицерина). Долгое время считали, что в основе его действия лежит увеличение коронарного кровотока за счет прямого миотропного коронарорасширяющего действия. Однако катетеризация коронарного синуса у больных стенокардией показала, что при сублингвальном введении нитроглицерин почти не повышает коронарный кровоток, хотя крупные сосуды и расширяются. Вместе с тем нитроглицерин, вводимый непосредственно в левую коронарную артерию, у многих пациентов увеличивал кровоток в коронарном синусе, но не устранял приступ стенокардии, вызванный нагрузкой. Последующее введение нитроглицерина в вену давало желаемый эффект. Из этих данных следует, что антиангинальный эффект нитроглицерина в значительной степени связан с его экстракардиальным влиянием. Основной причиной устранения приступа стенокардии являются снижение нитроглицерином венозного, а также артериального давления и соответственно уменьшение венозного возврата и сопротивления току крови и в итоге понижение пред- и постнагрузки на сердце. В свою очередь это ведет к уменьшению работы сердца и его потребности в кислороде. В этих условиях имеющийся уровень кровоснабжения и оксигенации становится вполне адекватным и состояние гипоксии устраняется. По чувствительности сосудов к нитроглицерину они располагаются в следующем порядке: вены> артерии> артериолы и капиллярные сфинктеры. В отношении механизма релаксации гладких мышц сосудов показано, что нитроглицерин действует подобно эндотелиальному релаксирующему фактору (NO). В организме из нитроглицерина (и других нитратов) высвобождается окись азота, из которой образуются S-нитрозотиолы. Эти соединения активируют растворимую цитозольную гуанилатциклазу. Последнее вызывает снижение содержания цитозольных свободных ионов Ca2+, что приводит к релаксации гладких мышц сосудов. Нитроглицерин улучшает кровоснабжение ишемизированного участка миокарда. Это происходит благодаря ряду эффектов. Так, уменьшение диастолического напряжения стенки желудочков улучшает кровоснабжение субэндокардиальной части миокарда. Положительную роль играет уже отмеченное расширение крупных коронарных сосудов. Особенно благоприятное значение имеет их расширение на месте окклюзии. Кроме того, установлено, что нитроглицерин улучшает коллатеральное кровообращение, а также блокирует центральные звенья рефлексов, вызывающих сужение коронарных сосудов.
Фармакокинетика
Под привыканием, или толерантностью, понимают ослабление эффекта ЛС при регулярном его применении. Степень развития привыкания к нитратам в значительной степени варьирует у разных больных. Так, при регулярном приеме обычных таблеток изосорбида динитрата (нитросорбида) по 10—20 мг 4 р/сут в течение 1 мес полная потеря эффекта наступает у 10—15% больных со стабильной стенокардией напряжения (развитие полного привыкания). У 60—70% больных эффект ЛС существенно уменьшается, но остается клинически значимым (развитие частичного привыкания). У 10—15% больных эффект препарата остается неизменным (отсутствие привыкания).
В среднем привыкание к нитратам тем более выражено, чем более длительно и постоянно поддерживается концентрация ЛС в крови. Поэтому при применении трансдермальных лекарственных форм нитратов, поддерживающих равномерные концентрации ЛС в течение всех суток, очень быстро может наступить развитие привыкания. Такая же ситуация наблюдается при попытке добиться постоянного эффекта нитрата в течение всех суток при приеме лекарственных форм нитратов короткого действия или умеренно пролонгированного действия несколько раз в день.
Толерантность к нитратам иногда может развиться очень быстро — в течение нескольких дней или даже часов. Это наблюдается в тех случаях, когда длительно поддерживается равномерная концентрация ЛС. Например, нередко при внутривенном введении нитратов в блоках интенсивной терапии первые признаки ослабления эффекта появляются уже через 10—12 ч после начала введения. Привыкание к нитратам обратимо и при отмене ЛС чувствительность к нему обычно восстанавливается в течение нескольких дней. Если концентрация нитрата в крови в течение суток колеблется и создается период, в течение которого нитрат в организме отсутствует или присутствует в очень небольшой концентрации (этот период называется периодом, свободным от действия нитрата), то в течение этого периода чувствительность к нитрату успевает восстановиться, и привыкание не развивается или развивается в небольшой степени. Показано, что если в течение суток период, свободный от действия нитрата, составляет 6—8 ч, то риск развития привыкания относительно невелик. На этой закономерности основан принцип предупреждения развития привыкания к нитратам — метод их прерывистого применения.
Для восстановления чувствительности к нитратам необходимо:
Основным методом профилактики развития толерантности к нитратам является их прерывистое назначение:
Одновременный прием некоторых ЛС вместе с нитратами может способствовать предотвращению развития привыкания. Таким действием могут обладать ингибиторы АПФ, доноры SH- групп, диуретики.
Место в терапии
Нитроглицерин расширяет также сосуды мозга, внутренних органов, сетчатки. Являясь спазмолитиком миотропного действия, он уменьшает тонус гладких мышц внутренних органов (пищеварительного тракта, бронхиол и др.). Из нежелательных эффектов он может вызывать рефлекторную тахикардию (компенсаторная реакция, связанная с падением артериального давления), головную боль, головокружение. Эти явления особенно выражены после первых приемов препарата. Интенсивность головной боли в последующем снижается и она перестает возникать. Нитраты используют для лечения практически всех форм ИБС. Наличие выраженной антиангинальной и антиишемической активности позволяет с успехом использовать эти ЛС для профилактики и купирования ангинальных приступов у больных стабильной стенокардией напряжения. При их приеме значительно увеличивается переносимость физической нагрузки, уменьшается количество приступов стенокардии. В целом антиангинальная эффективность нитратов при стабильной стенокардии напряжения сопоставима с эффективностью антиангинальных ЛС других групп (антагонистов кальция, β- блокаторов). Однако следует отметить, что клиническая эффективность нитратов при стенокардии напряжения в значительной степени зависит от того, какой ЛС, в какой дозе и лекарственной форме используется, а также от схемы его применения. Нитраты как антиангинальные ЛС используют также для лечения нестабильной стенокардии, вазоспастической стенокардии. В виде внутривенных лекарственных форм нитраты обычно назначают при остром инфаркте миокарда (ИМ).
При назначении нитратов больным стабильной стенокардией напряжения отмечается улучшение переносимости физической нагрузки, уменьшение частоты приступов стенокардии, снижение потребности в применении НГ для купирования приступов стенокардии. Объективизировать действие нитратов (как и других антиангинальных ЛС) лучше с помощью пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре. Такая проба, проведенная на фоне действия эффективной дозы нитратов, выявляет увеличение продолжительности нагрузки и объема выполненной работы при ней, а также уменьшение признаков ишемии миокарда.
В случае отсутствия возможности оценить эффективность лечения антиангинальными ЛС с помощью проб с нагрузкой, рекомендуется применять косвенный метод оценки. Эффективные дозы нитратов в среднем вызывают снижение систолического АД (САД) в состоянии покоя на 15—25 мм рт. ст. Если САД снижается в меньшей степени, то действие препарата, как правило, недостаточное, если в большей степени, то возрастает риск появления побочных эффектов. Измерив САД до приема ЛС, необходимо повторить эту же процедуру во время предполагаемого максимума его действия (после применения лекарственных форм пролонгированного действия он наступает обычно через 2—3 ч) и оценить выраженность эффекта.
Использование нитратов при стенокардии напрямую зависит от ее функционального класса. При стенокардии напряжения I ФК, когда приступы возникают предсказуемо, при значительных физических нагрузках нет никакой необходимости в постоянной терапии. Назначают нитраты короткого действия перед событиями, способными вызывать появление приступа стенокардии, в первую очередь перед физическими нагрузками. Для этого весьма удобны аэрозольные формы НГ и ИД, обладающие быстрым, выраженным и относительно коротким эффектом.
При стенокардии II ФК нитраты также назначают перед предполагаемыми физическими нагрузками в виде лекарственных форм короткого действия. Однако когда такие больные поддерживают достаточно высокий уровень физической активности, то приступы стенокардии возникают у них достаточно часто. В таких случаях целесообразнее назначать ЛС умеренно пролонгированного действия и значительно пролонгированного действия на весь период физической активности. Если приступы стенокардии возникают только при ходьбе и не возникают в остальное время, то имеет смысл назначать нитраты умеренно пролонгированного действия за полчаса до выхода.
При стенокардии напряжения III ФК нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить действие ЛС в течение дня. Для этого особенно удобны нитраты длительного действия, дающие эффект длительностью до 10—12 ч, сохраняющийся в течение всего периода физической активности.
При стенокардии напряжения IV ФК требуется постоянный прием нитратов для обеспечения эффекта в течение всех суток. Для этого удобнее всего назначать нитраты значительно пролонгированного действия 2 р/сут — утром и вечером. Такого же принципа назначения нитратов следует придерживаться в случае развития нестабильной стенокардии.
Переносимость и побочные эффекты
Побочные эффекты действия нитратов связаны с их способностью вызывать расширение сосудов. Чаще всего они проявляются головной болью, иногда достаточно интенсивной. При первом приеме нитратов головная боль появляется у большинства больных, при регулярном приеме она совсем проходит или ее интенсивность значительно уменьшается. Однако у некоторых больных при регулярном приеме нитратов интенсивность головной боли не уменьшается (как правило, у таких больных в анамнезе выявляются травмы головы); в этих случаях от приема нитратов приходится отказываться.
Выраженность головной боли в принципе не зависит от того, какое ЛС из группы нитратов применялось. Однако, по-видимому, есть некоторая зависимость головной боли от применяемой лекарственной формы – выраженность головной боли при применении изосорбида динитрата средней продолжительности действия (нитросорбид), назначаемого 3 р/сут существенно больше, чем при применении изосорбида мононитрата пролонгированного действия (оликард), назначаемого 1 р/сут.
При избыточном сосудорасширяющем эффекте нитраты могут вызывать головокружение, слабость, тошноту. При значительном снижении АД может возникать коллаптоидное состояние. В последнем случае больного следует в первую очередь уложить, придать ногам приподнятое положение. Эта процедура значительно уменьшает выраженность сосудорасширяющего эффекта нитратов и практически всегда приводит к улучшению состояния. Коллапс в ответ на прием нитратов возникает обычно у больных, ранее их не принимавших, либо в тех случаях, когда у больных был длительный перерыв в приеме нитратов. В редких случаях препараты могут вызывать метгемоглобинемию, однако это действие возможно лишь при применении их в дозах, в десятки раз превышающих терапевтические.
Противопоказания и предостережения
Большинство противопоказаний к назначению нитратов являются относительными. Их следует с осторожностью назначать людям с пониженным АД, однако у пациентов со стабильной гемодинамикой четкой границы АД, ниже которой нитраты назначать нельзя, не существует. У больных с нестабильным состоянием гемодинамики, например при ИМ, осложненным кардиогенным шоком, острой левожелудочковой недостаточности и т.д. препараты следует назначать с большой осторожностью. Применение нитратов противопоказано при повышенном внутричерепном давлении, кровоизлиянии в мозг, а а также может ухудшить состояние больных с выраженным пролабированием митрального клапана и увеличить степень регургитации у них. При обструктивной гипертрофической кардиомиопатии применение нитратов может увеличить степень обструкции и значительно ухудшить состояние больных, в связи с чем использование их у таких пациентов нежелательно.
Применение нитратов показано при открытоугольной форме глаукомы, поскольку они способны снижать внутриглазное давление. При закрытоугольной форме глаукомы нитраты не влияют на внутриглазное давление, однако и при этой форме заболевания они не могут считаться противопоказанными.
Механизм действия
Общий механизм действия нитратов заключается в образовании в организме NO, который определяет фармакологическую активность ЛС. Тем не менее между различными препаратамиэтой группы могут наблюдаться весьма значительные различия в эффективности, что обусловлено рядом причин.
Во-первых, биодоступность (т.е. полнота попадания ЛС в системный кровоток) различных препаратов НВД и различных лекарственных форм значительно различаются.
Во-вторых, эффект НВД зависит не только от концентрации ЛС в крови, но и от скорости ее изменения. Так, лекарственные формы НВД, дающие резкий подъем концентрации ЛС в крови (например, таблетки НГ для приема под язык и аэрозоли) по выраженности эффекта существенно превосходят лекарственные формы, обеспечивающие постепенное повышение концентрации препарата в крови (классический пример — так называемые трансдермальные лекарственные формы нитратов).
В-третьих, механизм образования NO при применении различных НВД различен. Так, для образования NO при использовании ИД, ИМН и НГ требуется наличие сульфгидрильных групп (SH- групп). При регулярном приеме нитратов запасы SH- групп истощаются, вследствие чего фармакологическое действие может ослабевать. Это является одним (но далеко не единственным) из механизмов развития толерантности к нитратам. Для образования NO при применении молсидомина наличия SH- групп не требуется, поэтому развитие толерантности к этому ЛС может быть выражено не столь сильно, как к органическим нитратам.
При применении нитратов наблюдается расширение сосудов (в первую очередь сосудов венозного русла), что приводит к депонированию крови в венах и снижению так называемой преднагрузки на сердце, а также уменьшению конечного диастолического давления в левом желудочке и снижению потребности миокарда в кислороде. Именно этим объясняется наличие у НВД антиишемического и антиангинального действия у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Определенную роль в этом действии играет и прямое расширяющее действие НВД на коронарные артерии. Сосудорасширяющее действие НВД объясняет их эффективность у больных с застойной сердечной недостаточностью.
Нитроглицерин является представителем группы нитратов (эфир азотной кислоты и глицерина). Долгое время считали, что в основе его действия лежит увеличение коронарного кровотока за счет прямого миотропного коронарорасширяющего действия. Однако катетеризация коронарного синуса у больных стенокардией показала, что при сублингвальном введении нитроглицерин почти не повышает коронарный кровоток, хотя крупные сосуды и расширяются. Вместе с тем нитроглицерин, вводимый непосредственно в левую коронарную артерию, у многих пациентов увеличивал кровоток в коронарном синусе, но не устранял приступ стенокардии, вызванный нагрузкой. Последующее введение нитроглицерина в вену давало желаемый эффект. Из этих данных следует, что антиангинальный эффект нитроглицерина в значительной степени связан с его экстракардиальным влиянием. Основной причиной устранения приступа стенокардии являются снижение нитроглицерином венозного, а также артериального давления и соответственно уменьшение венозного возврата и сопротивления току крови и в итоге понижение пред- и постнагрузки на сердце. В свою очередь это ведет к уменьшению работы сердца и его потребности в кислороде. В этих условиях имеющийся уровень кровоснабжения и оксигенации становится вполне адекватным и состояние гипоксии устраняется. По чувствительности сосудов к нитроглицерину они располагаются в следующем порядке: вены> артерии> артериолы и капиллярные сфинктеры. В отношении механизма релаксации гладких мышц сосудов показано, что нитроглицерин действует подобно эндотелиальному релаксирующему фактору (NO). В организме из нитроглицерина (и других нитратов) высвобождается окись азота, из которой образуются S-нитрозотиолы. Эти соединения активируют растворимую цитозольную гуанилатциклазу. Последнее вызывает снижение содержания цитозольных свободных ионов Ca2+, что приводит к релаксации гладких мышц сосудов. Нитроглицерин улучшает кровоснабжение ишемизированного участка миокарда. Это происходит благодаря ряду эффектов. Так, уменьшение диастолического напряжения стенки желудочков улучшает кровоснабжение субэндокардиальной части миокарда. Положительную роль играет уже отмеченное расширение крупных коронарных сосудов. Особенно благоприятное значение имеет их расширение на месте окклюзии. Кроме того, установлено, что нитроглицерин улучшает коллатеральное кровообращение, а также блокирует центральные звенья рефлексов, вызывающих сужение коронарных сосудов.