дилатация тонкой кишки что это
Тонкий кишечник
Анатомия и физиология
Тонкий кишечник простирается от желудка до толстого кишечника. Его начальный отдел, 12-перстную кишку, в силу ее анатомо-физиологических особенностей принято рассматривать отдельно от остального тонконого кишечника.
Эта часть начинается от 12-перстной кишки с т.н. дуоденоеюнального или двенадцатиперстно-тощего изгиба. От следующего отдела ЖКТ, толстого кишечника, тонкий кишечник отделен мышечным образованием – илеоцекальным клапаном или баугиниевой заслонкой.
Тонкий кишечник состоит из трех оболочек:
Ее поверхность покрыта мельчайшими выростами, кишечными ворсинками. Плотность ворсинок – несколько десятков на 1 мм². Здесь же имеются углубления, крипты, в которые отрываются выводные протоки пищеварительных желез. Благодаря неровному рельефу площадь слизистой увеличивается в 300-500 раз.
Расположенный в брюшной полости тонкий кишечник фиксирован к ее задней стенке посредством брыжейки – спаренных листков брюшины. По брыжейке к тонкой кишке подходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.
Брыжеечная часть тонкого кишечника объединила в себе тощую кишку (лат. – jejunum), и следующую за ней подвздошную кишку (лат. – ileum). Причем на долю тощей кишки приходится 3/5, а на долю подвздошной – 2/5 от общей длины брыжеечной части. Но четких анатомических ориентиров между ними нет. По мере перехода тощей кишки в подвздошную уменьшается диаметр и толщина кишечной трубки, снижается плотность ворсинок.
Тощая кишка залегает в виде вертикальных 6-7 петель, и проецируется на околопупочную обл., и на левую нижнюю часть живота. 7-8 петель подвздошной кишки залегают вертикально, и проецируются на брюшную стенку справа. Тонкий кишечник на всем протяжении граничит с толстым кишечником и его брыжейкой, поджелудочной железой, обеими почками, мочевым, а у женщин – с маткой и придатками.
Основная функция тонкого кишечника – пищеварительная. Переваривание пищи имеет двоякий характер: полостной и пристеночный. Полостное пищеварение осуществляется под действием сока желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы, желчи. Все эти вместе с пищей попадают в просвет тонкой кишки из желудка и 12-перстной кишки. При полостном пищеварении осуществляется расщепление полимеров, крупномолекулярных соединений – белков, жиров, углеводов, на более мелкие, промежуточные – олигомеры и димеры.
Железы тонкокишечной слизистой выделяют липазы, пептидазы, сахаразы, и множество других ферментов. Эти ферменты расщепляют промежуточные продукты до конечных соединений-мономеров – аминокислот, жирных кислот, глюкозы. Все эти продукты всасываются ворсинами слизистой. Так осуществляется пристеночное пищеварение. В тонком кишечнике также всасывается большинство лекарственных препаратов.
Благодаря сократительной активности (моторике) гладкой мускулатуры происходит перемешивание пищи в просвете тонкой кишки, и ее дальнейшее продвижение в сторону толстого кишечника.
Кроме переваривания и продвижения пищи тонкий кишечник осуществляет защитную функцию. В его подслизистом слое имеются белесые образования – пейеровы бляшки. Эти скопления лимфоидной ткани являются элементами иммунной системы.
Заболевания и симптомы
В клинической практике чаще всего приходится иметь дело с воспалительными заболеваниями тонкой кишки, энтеритами. Они протекают остро или хронически. Острые энтериты, как правило, обусловлены кишечными инфекциями, реже – аллергическими реакциями, пищевыми погрешностями, злоупотреблением алкоголем.
Пациентов беспокоят спастические боли в животе, метеоризм, диарея с обильным отхождением зловонного стула со слизью и остатками непереваренной пищи. Хронические энтериты, как правило, сочетаются с заболеваниями толстого кишечника (энтероколиты) и других органов системы пищеварения.
Здесь тоже отмечаются расстройства стула. Но на первый план выходят внекишечные симптомы, обусловленные мальдигестией и мальабсорбцией – ухудшением расщепления и всасывания пищевых компонентов. Из-за дефицита питательных веществ пациент теряет в весе. Кожа приобретает землистый оттенок. Нарушается обмен веществ, снижается иммунитет, развивается малокровие.
Болезнь Крона и болезнь Уиппла протекают хронически, и наряду с тонким кишечником поражают лимфатическую систему и другие отделы ЖКТ. К счастью, эти тяжелые заболевания с сомнительным прогнозом наблюдаются редко. Рак тонкого кишечника – тоже редкое заболевание.
Еще одна редкая патология – целиакия или глютеновая энтеропатия. Из-за врожденного дефицита ферментов не расщепляется глютен – растительный белок в составе злаков, бобовых, и некоторых других продуктов. При целиакии наряду с ухудшением пищеварения отмечаются расстройства со стороны других органов.
Непроходимость тонкого кишечника – нарушение продвижения пищи по его просвету. Причин много – паралич гладкой мускулатуры, спайки, сдавливание кишечника опухолью. Это опасное для жизни состояние проявляется резкой болью в животе, многократной рвотой, и крайне тяжелым состоянием на фоне обезвоживания и интоксикации.
Диагностика
Из лабораторных исследований на первом плане – диагностика кала. Это общий анализ (копрограмма) и кал на скрытую кровь. Если острый энтерит спровоцирован кишечной инфекцией, осуществляют бакпосев кала на питательные среды.
В общем анализе крови при воспалительных процессах в тонком кишечнике отмечается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, а при их хроническом течении – снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина.
Биохимический анализ крови отображает изменения количества липидов, белков, электролитов, и других показателей обмена веществ.
Из аппаратных исследований традиционным является рентгенография с контрастированием. Для этого используют взвесь сульфата бария. Принятая внутрь, она попадает в тонкий кишечник спустя 15 мин. А еще через 2-5 ч. продвижение бариевой взвеси по просвету тонкого кишечника позволяет оценить его конфигурацию и оценить моторику.
Обычная обзорная рентгенография органов брюшной полости в плане диагностики тонкого кишечника малоинформативна, и может быть ценной разве что при тонкокишечной непроходимости. УЗИ для тонкого кишечника тоже не информативно.
В силу анатомических особенностей тонкой кишки ее эндоскопическая диагностика затруднительна. Провести эндоскопический прибор в тонкую кишку через пищевод и желудок, или ретроградно, через задний проход, сопряжено с техническими сложностями. Поэтому эндоскопическая диагностика тонкой кишки, интестиноскопия, не получила распространения.
Как альтернативу можно рассматривать капсульную эндоскопию. Пациент заглатывает миниатюрную капсулу, снабженную камерой и передатчиком. При продвижении по ЖКТ, капсула посылает информацию, регистрируемую компьютером. Но и этот метод используют редко из-за его дороговизны.
Хорошая альтернатива рентгену и эндоскопии – компьютерная и магнитно-резонансная томография, КТ и МРТ. Эти исследования позволяют оценить расположение и структуру тонкого кишечника.
Дилатация тонкой кишки что это
Полный текст статьи:
Технические аспекты
Преимуществом, по крайней мере, теоретическим, баллонной дилатации над бужированием является равномерное воздействие на всем протяжении стриктуры и практическое отсутствие осевой нагрузки на ткани.
В настоящее время существуют три вида баллонов: устанавливаемые по проводнику под контролем рентгена, проводимые через канал эндоскопа под контролем зрения и сочетание первого и второго типов (баллоны для дилатации билиарных стриктур). Баллоны для эндоскопической дилатации стриктур представлены на рис. 1.
При использовании проводника он проводится через стриктуру (с помощью эндоскопа или рентген контроля), по нему проводится баллон (с рентген контрастными метками) который устанавливается таким образом, что бы стриктура приходилась на его центральную часть, затем с помощью специального раздувающего устройства баллон наполняется водорасворимым контрастом до определенного давления (указанно производителем для каждого баллона конкретного диаметра). Вначале четко визуализируется «талия» на баллоне в области сужения, которая при успешной дилатации исчезает.
Предназначенные для проведения через эндоскоп баллоны можно установить двумя путями:
Об успешной дилатации судят по возможности движения баллона в раздутом состоянии вперед и назад через стриктуру.
В своей работе мы используем сочетание эндоскопического и рентгенологического контроля за установкой баллона и дилатацией. Дилататор проводится по каналу эндоскопа и под рентгенологическим контролем устанавливается по центру сужения. Раздувание производится под рентген контролем до исчезновения «талии», но, не превышая максимального рекомендованного давления.
Обычно баллон в раздутом состоянии в области стриктуры мы держим 2-3 минуты. Затем баллон десуфлируется и извлекается из канала. Эндоскопически осматривается область устраненной стриктуры и ранее не доступные из-за нее участки ЖКТ, например, желудок и ДПК при стриктурах пищевода.
Как и другие терапевтические эндоскопические вмешательства дилатация должна проводиться только при адекватной седатации больного.
До процедуры обязательно выполняется эндоскопический осмотр стриктуры с биопсией и рентгенологическое обследование с барием. Исследование с водорастворимым контрастом выполняется и после дилатации для исключения перфорации. Рекомендуется и повторный эндоскопический осмотр позволяющий исключить осложнения. Иногда разумно повторно взять биопсию из области сужения для исключения злокачественной природы поражения.
Показанием к дилатации являются только стриктуры с явной клинической симптоматикой и иногда необходимость исключить злокачественный ее характер, как например стриктуры возникающие на фоне НЯК.
Пищевод
Основными показаниями к дилатации являются пептические и каустические стриктуры. Так же возможна дилатация опухолевых сужений и стриктур анастомозов. Успешно применяется дилатация и при ахалазии кардии. По нашему опыту наиболее благодарными являются короткие сужения просвета пептической природы. При назначении адекватной антисекреторной терапии такие стриктуры редко рецидивируют.
Дилатация при стриктурах в результате ожогов пищевода кислотой или щелочью наиболее сложна (из-за частой высокой протяженности, извитости и плотности сужения). Часто используется серия дилатации баллонами различного диаметра (от меньшего к большему) через 3-7 дней. Высок процент рецидива таких стриктур.
Опухолевые стенозы легко, как правило, поддаются дилатации, но устранение дисфагии носит довольно кратковременный характер. В серии включавшей 39 больных с раком пищевода дилатация позволила уменьшить дисфагию у 90 % пациентов, среди осложнений встречалась одна перфорация [12]. Дилатации при опухолевых стриктурах можно проводить многократно, при повторных появлениях дисфагии. По данным одного исследования пациенты с данной патологией, как правило, требовали повторной дилатации каждые 4 недели [10]. После устранения опухолевого стеноза надо проводить стентирование саморасправляющимся металлическим стентом, что, однако, в России не всегда возможно по финансовым соображениям. Есть сообщения об успешном сочетании дилатации с химиотерапией в качестве паллиативного лечения неоперабельных опухолей области кардии [7].
При дилатации стриктур пищеводных анастомозов результаты более благоприятны при коротких стриктурах (при их протяженности более 12 мм баллонная дилатация вообще малоэффективна), а вот от диаметра сужения результат не зависит. Хуже результаты при ручных анастомозах и при их недостаточности в анамнезе [6].
Желудок
Учитывая появление высокоэффективной противоязвенной терапии и значительного снижения частоты рецидивов язвы после успешной эррадикации Нр баллонная дилатация может с успехом применяться при рубцовых сужениях привратника и ДПК как альтернатива хирургическому вмешательству. Конечно, нет смысла в дилатации при декомпенированном стенозе. Возможна дилатация и злокачественных, как паллиативное лечение, и после ожоговых стриктур, стриктур анастомозов. Solt J., et al., опубликовал отдаленные результаты дилатации у больных со стенозом выходного отдела желудка доброкачественного характера (после операций, пептические, коррозийные и постваготомические стриктуры) [15]. Он выполнил 117 баллонных дилатации 72 пациентам, а средний период наблюдения составлял 98 месяцев. Средний диаметр стеноза был 6 мм до лечения и 16 мм после него. Уменьшение и исчезновение симптомов наблюдалось у 80 % сразу после выполнения процедуры и у 70 % через три месяца. У 16 пациентов наблюдался рестеноз в сроки 1-18 месяцев после вмешательства. Среди осложнений встречался один случай артериального кровотечения и две перфорации. Boylan J.J., и Gradzka M.I., подчеркивают, что правильное противоязвенное лечение, в особенности эррадикация Нр и прекращение приема НПВС необходимо для сохранения результата успешно выполненной дилатации по поводу стриктуры выходного отдела желудка пептической природы [2]. Стриктуры анастомозов и стриктуры злокачественного характера более склонны к быстрому рецидиву [11].
Тонкая и толстая кишка
Основными показаниями к дилатации являются стриктуры в результате болезни Крона или НЯК и стриктуры анастомозов. Хотя есть сообщения об использовании этого метода и при дивертикулярных, опухолевых и ишемических стриктурах [8]. Проведенный ретроспективный анализ баллонной дилатации стриктур через колоноскоп у 59 пациентов с болезнью Крона (53 со стриктурами анастомозов и 6 с первичной стриктурой) показал, что длительный положительный результат был достигнут у 41 % пациентов, причем у 17 % после одной дилатации. Однако у 59 % больных в период наблюдения возникла необходимость в оперативном лечении в результате рецидива стриктуры. Осложнениями были две перфорации [17]. Brooker J.C., et al., сообщает о сочетании баллонной дилатации с введением стероидов продленного действия при стриктурах в результате болезни Крона [3]. У 50 % пациентов ремиссия достигнута после одной дилатации с введением стероидов, у 28,5 % потребовалось несколько вмешательств и, наконец, в 21,4 % случаев дилатация была не эффективна.
При дилатации стриктур толстокишечных анастомозов баллонная дилатация показала себя эффективнее, чем бужирование [14]. Virgilio C., et al., используя для дилатации стриктур анастомозов диаметром 2 мм и менее баллон предназначенный для лечения ахалазии добился результата в 94 % случаев [18].
Дилатация тонкой кишки что это
Московский клинический научно-практический центр
Московский клинический научно-практический центр
Особенности диагностики болезней тонкой кишки
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2013;(4): 39-43
Сабельникова Е. А., Крумс Л. М. Особенности диагностики болезней тонкой кишки. Доказательная гастроэнтерология. 2013;(4):39-43.
Sabel’nikova E A, Krums L M. Peculiarities of diagnostics of small intestine pathology. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2013;(4):39-43.
Московский клинический научно-практический центр
Несмотря на широкое распространение заболеваний гастроэнтерологического профиля, болезни тонкой кишки остаются неизвестными практическим врачам. Трудности диагностики заболеваний тонкой кишки объясняются особенностями расположения органа, почти недоступного для исследований, и схожестью клинических синдромов. Общими клиническими синдромами для заболеваний тонкой кишки являются хроническая диарея, синдром нарушенного всасывания и синдром экссудативной энтеропатии. Установление правильного диагноза возможно при комплексном подходе с использованием лабораторно-инструментальных методов, наиболее информативных для каждого заболевания. Важную роль для выявления заболеваний тонкой кишки играет тщательный сбор жалоб и анамнеза, а также объективный осмотр. Среди лабораторных методов большое значение придается иммунологическим исследованиям, позволяющим заподозрить некоторые болезни еще до выраженных клинических проявлений. Ведущую роль в диагностике заболеваний тонкой кишки играют эндоскопические методы с забором биопсийного материала слизистой оболочки тонкой кишки и гистологическим исследованием биоптата. Современные видеоэндоскопические методики успешно применяются для выявления онкологических заболеваний тонкой кишки, что особенно важно для их ранней диагностики.
Московский клинический научно-практический центр
Московский клинический научно-практический центр
Болезни тонкой кишки характеризуются специфическими морфологическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) разной степени выраженности. В большинстве случаев болезни ТК имеют тяжелое, часто прогрессирующее течение. За 1973-2013 гг. в отделении патологии кишечника Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (ЦНИИГ) наблюдались 1168 больных с разными заболеваниями ТК (см. таблицу). 
Характерными для заболеваний ТК являлись хроническая диарея, синдром нарушенного всасывания (СНВ) и синдром экссудативной энтеропатии.
СНВ является показателем декомпенсации пищеварительно-транспортной функции ТК. Степень ее выраженности может изменяться в сторону уменьшения под влиянием лечения или увеличиваться при неадекватной терапии или ее отсутствии. Синдром мальабсорбции является ведущим в клинической картине болезней ТК.
Выделяют 3 степени тяжести СНВ [1].
I степень. Нарушение абсорбции проявляется в основном уменьшением массы тела (не более 5-10 кг), снижением работоспособности, общей слабостью, симптомами витаминной недостаточности, положительным симптомом «мышечного валика» (показатель повышения нервно-мышечной возбудимости, обусловленный дефицитом кальция).
Методы диагностики хронических заболеваний кишечника
При сборе жалоб прежде всего следует обратить внимание на характер стула. При хронических заболеваниях ТК чаще всего отмечаются поносы (важно учитывать не только частоту стула, но и его суточное количество). В большинстве случаев при хронических заболеваниях ТК наблюдается полифекалия с выраженной стеатореей. При этом стул бывает не только в дневное, но и в ночное время. Полифекалия со стеатореей наиболее характерна для больных целиакией, кишечной лимфангиоэктазией, общей вариабельной гипогаммаглобулинемией (ОВГГГ).
Видимая на глаз перистальтика нередко наблюдается при динамической кишечной непроходимости у больных целиакией и ОВГГГ. Хроническая частичная кишечная непроходимость развивается чаще всего в результате стенозирования участка
При обследовании брюшной полости у больных с СНВ I и II степени тяжести относительно редко можно заподозрить поражение ТК. Иногда отмечается вздутие живота вокруг пупка (симптом опрокинутого горшка). При пальпации чаще всего определяется шум плеска и урчания в слепой кишке (симптом Образцова).
У больных с тяжелыми нарушениями всасывания в тонкой кишке (при СНВ III степени тяжести) живот часто увеличен, вздут, распластан в форме «лягушачьего».
Могут появляться симптомы повышенной кровоточивости в виде петехиальных или подкожных кровоизлияний (носовых, из десен, маточных, гематурии, желудочно-кишечных). Изменяется язык. Он может быть рыхлым, отечным с отпечатками зубов по краям. В других случаях может наступать атрофия сосочков и тогда язык становится гладким, как бы полированным, иногда малиново-красного цвета.
Часто возникает повышенная нервно-мышечная возбудимость, которая выявляется положительным симптомом «мышечного валика» (судорожное сокращение двуглавой мышцы плеча при раздражении ее щипком или поколачиванием). При гипопротеинемии (СНВ III степени тяжести) могут появиться отеки голеней, стоп, бедер, передней брюшной стенки. Наиболее выраженные отеки, возникающие раньше других клинических проявлений СНВ, наблюдаются при синдроме экссудативной энтеропатии. Часто у больных отмечается выраженная гипотония [2].
Лабораторные методы, характеризующие нарушения обмена веществ в организме
Биохимические исследования крови выявляют отклонения от нормы только у больных СНВ II-III степени тяжести. Может наблюдаться гипопротеинемия за счет гипоальбуминемии, гипохолестеринемия, гипокальциемия, гипокалиемия, гипомагнеземия, гипоферремия.
У больных с СНВ II и Ш степени тяжести проводится определение иммуноглобулинов всех классов с целью диагностики ОВГГГ или изолированного дефицита IgA, а также определяются антитела к глиадину, эндомизию, тканевой трансглутаминазе, деамидированному пептиду глиадина класса IgA для выявления больных с предполагаемой целиакией [3]. При болезни тяжелых α-цепей (средиземноморская лимфома) уже на ранней стадии обнаруживается патологический IgA, молекулы которого состоят только из тяжелых α-цепей.
Важное диагностическое значение имеет определение суточного количества кала. В норме оно не превышает 200-300 г., а при заболеваниях ТК оно нередко составляет 1000-1500 г/сут.
При подозрении на глистную или паразитарную инвазию проводятся повторные анализы кала на яйца простейших и яйца глистов. Важное диагностическое значение имеет определение кровопотерь через ЖКТ, в связи с чем необходимо повторное исследование кала на наличие кровяного пигмента.
Микроскопическое изучение непереваренных остатков пищи в кале, как правило, недостаточно информативно. Однако необходимо обращать внимание на наличие в кале непереваренного жира, большого количества жирных кислот, что может косвенно свидетельствовать о нарушении переваривания и всасывания липидов.
Эндоскопическое исследование тонкой кишки
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией из нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки с последующим морфологическим изучением биоптатов слизистой оболочки используется в диагностике больных целиакией, болезнью Уиппла, кишечной лимфангиоэктазией, общим вариабельным иммунодефицитом. Колоноскопия с осмотром терминального отдела подвздошной кишки применяется для диагностики болезни Крона подвздошной кишки, туберкулезного илеотифлита, иерсиниоза.
Двухбаллонная энтероскопия позволяет обследовать глубокие участки тонкой кишки и при необходимости взять биопсию СОТК. Данный метод эндоскопического исследования используется для определения источника кровотечения, диагностики болезни Крона, опухолей ТК или уточнения характера аномалий развития ТК, выявленных при рентгенологическом исследовании.
Рентгенологическое исследование ТК
Несмотря на все более широкое распространение двухбаллонной эндоскопии, видеокапсулы, компьютерной томографии- и магнитно-резонансной энтерографии, обычное рентгенологическое исследование ТК (изучение прохождения бариевой взвеси после приема ее перорально от поступления в двенадцатиперстную кишку до заполнения илеоцекальной области) является информативным методом с высокой чувствительностью и специфичностью, позволяет оценить функциональное состояние ТК (тонус, перистальтика, скорость и характер заполнения), выявить кишечную гиперсекрецию, оценить состояние слизистой оболочки. Эти изменения неспецифичны и дополняют клиническое представление о степени тяжести поражения ТК и протяженности изменений.
Изменения рельефа слизистой оболочки характеризуются стойкой деформацией в виде грубых, широких складок Керкринга (результат тотального отека и набухания слизистого и подслизистого слоев), а также неравномерными скоплениями бария между измененными складками слизистой оболочки после опорожнения кишки. Эти изменения при всех заболеваниях наиболее выражены в периоды обострения и постепенно могут исчезать при длительной стойкой ремиссии.
При подозрении на органическое поражение ТК необходимо дополнительно изучить рентгенологические изменения в ТК в условиях зондовой энтерографии.
Методика зондовой энтерографии заключается во введении зонда с установлением оливы за дуоденальным изгибом в проксимальной петле тощей кишки. Через зонд, в положении больного на спине, постепенно вводят около 600-800 мл бариевой взвеси. Затем для получения картины двойного контрастирования через зонд вводят 400-800 мл воздуха. Для обеспечения искусственной гипотонии ТК в плане дифференциальной диагностики органических изменений и функциональных стриктур внутривенно вводят 2 мл атропина или метацина. Для достижения гипотонии кишки и открытия илеоцекального клапана в ряде случаев используют сублингвальный прием 2-3 таблеток аэрона за 20 мин до начала исследования.
Зондовая энтерография производится при подозрении на опухоли, лимфогранулематоз, лимфомы кишечника и лимфатических желез брюшной полости (мезентериальных, забрюшинных), болезнь Крона, туберкулезный илеотифлит, целиакию, болезнь Уиппла, кишечную лимфангиоэктазию.
В этих случаях рентгенологический метод позволяет выявить органические стенозы, внутрипросветные образования, стойкую деформацию отдельных участков кишки, грубые изменения слизистой оболочки, гиперплазию лимфоидных элементов подслизистого слоя. Полицикличность контуров кишки является косвенным признаком увеличения лимфатических узлов. Тяжелое поражение верхних отделов ТК и отсутствие изменений в подвздошной кишке значительно чаще, чем при других заболеваниях, встречается при целиакии.
При опухолях ТК рентгенологически наблюдаются дефекты наполнения, инвагинации, циркулярное сужение просвета кишки, деформация рельефа слизистой оболочки, ригидность тени стенок кишки и самой опухоли. У больных с лимфомами кишка имеет полицикличные контуры за счет сдавливания извне увеличенными лимфатическими узлами [4, 5]. Однако увеличение мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов при лимфомах и других новообразованиях кишечника чаще выявляется при проведении компьютерной томографии.
Ультразвуковое исследование кишечника
Ультразвуковое исследование (УЗИ) ТК проводится через 4 ч после приема пищи. Применяется при подозрении на новообразование, болезнь Крона. Позволяет выявить очаговое или диффузное утолщении стенок ТК, патологическое сужении просвета, псевдополипоз, характерные для болезни Крона. Этот метод диагностики помогает обнаружить онкологическую патологию на ранних стадиях заболевания.
Морфологическое исследование СОТК
Морфологическое исследование биоптатов СОТК проводится всем больным с синдромом нарушенного всасывания и синдромом экссудативной энтеропатии при подозрении на наличие целиакии, болезни Уиппла, кишечной лимфангиоэктазии, ОВГГГ, эозинофильного гастроэнтерита с целью уточнения диагноза. Интестиноскопию, двухбаллонную энтероскопию с прицельной биопсией используют для морфологического исследования биоптатов при подозрении на опухоли ТК, болезнь Крона ТК.
Морфологическое исследование при целиакии является «золотым стандартом». Патологические изменения в СОТК могут изменяться в больших пределах: от минимальной энтеропатии с высоким числом межэпителиальных лимфоцитов до типичной для целиакии плоской поверхности, пронизанной глубокими криптами.
Стандартом оценки степени выраженности патологических изменений в СОТК и их динамики на фоне терапии считается гистологическое исследование в соответствии с классификацией Marsh-Oberhuber, согласно которой выделяют 4 стадии заболевания [6].
Диагноз коллагеновой спру ставится на основании гистологического исследования СОТК, которая атрофична, а под мембраной энтероцитов образуется массивный слой коллагена, усугубляющий нарушение всасывания в ТК.
При амилоидозе в СОТК отмечается отложение гомогенных масс в стенке мелких сосудов и собственной пластинке с положительной окраской на конго красный и положительной реакцией на амилоид. Амилоид выявляется под поляризационным микроскопом [8].
При кишечной лимфангиоэктазии в СОТК выявляется расширение лимфатических сосудов в слизистом и подслизистом слоях ТК. Стенка мезентериальных лимфатических сосудов утолщена, их мышечный слой гипертрофирован. Расширенные лимфатические сосуды имеют вид кавернозных образований в подслизистом слое ТК, иногда имеющих форму «озер», заполненных густой лимфой. Признаки атрофии СОТК не выявляются.
Одной из форм ОВГГГ является гипогаммаглобулинемическая спру, при которой симптомы ОВГГГ сочетаются с симптомами целиакии. Заболевание встречается редко. Наряду с симптомами, характерными для общей вариабельной гипогаммаглобулинемии, имеются выраженные желудочно-кишечные нарушения. При изучении морфологической структуры СОТК, наряду с отсутствием плазматических клеток, характерных для ОВГГГ, выявляется атрофия, подобная имеющейся при целиакии [9].
Для диагностики болезни Крона, как правило, используют гистологическое исследование операционного материала, так как биопсия не всегда позволяет правильно установить диагноз. Гистологическое исследование операционного материала при болезни Крона выявляет поражение всех слоев стенки кишки. Наиболее характерны отек и гиперплазия лимфоидных элементов в виде фолликулов в подслизистом слое. Более чем в половине случаев удается обнаружить гранулемы, состоящие из гигантских клеток Пирогова-Лангханса, окруженных поясом из лимфоцитов, не имеющих четких границ. Могут обнаруживаться язвы, интрамуральные абсцессы, инфильтрация всех слоев мышечной стенки плазматическими клетками и фибробластами.
Таким образом, трудности диагностики заболеваний тонкой кишки во многом объясняются особенностями расположения органа, почти недоступного для исследований, и схожестью клинических синдромов. Установление правильного диагноза возможно при назначении наиболее информативных для каждого заболевания лабораторно-инструментальных методов диагностики. Применение подобного клинического подхода позволяет распознать большинство болезней ТК в обычном гастроэнтерологическом отделении.