дистальный отдел толстой кишки что это такое

Толстая кишка

Толстая кишка (лат. intestinum crassum) — нижний отдел желудочно-кишечного тракта, начинающийся после тонкой кишки и оканчивающийся анусом. Вместе с тонкой кишкой составляет кишечник.

Анатомия толстой кишки

В толстой кишке выделяют три отдела: слепую кишку (№ 6 на рисунке справа; лат. caecum) с червеобразным отростком (№ 8), ободочную кишку (лат. colon) с четырьмя подотделами (восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная (№ 7) и сигмовидная кишки) и прямую кишку (№ 9; лат. rectum) с широкой частью — ампулой прямой кишки и оконечной сужающейся частью — заднепроходным каналом (№ 10), заканчивающейся анальным отверстием.

Длина толстой кишки у взрослого человека в среднем 160 см, внутренний диаметр в среднем от 5 до 8 см и уменьшается в направлении от слепой к прямой кишке. Толщина стенки толстой кишки — 2–3 мм, при сокращении — 4–5 мм, толщина стенки прямой кишки — 2,4–8 мм. Толстая кишка отделяется от тонкой илеоцекальным клапаном.

В толстой кишке происходит всасывание основной массы воды, электролитов, глюкозы, витаминов и аминокислот, вырабатываемых симбиотическими бактериями и формирование из химуса кала, а также накапливание и удерживание последнего до выведения наружу.

В слизистой оболочке толстой кишки располагаются наиболее многочисленные эндокринные клетки кишечника — L-клетки, продуцирующие гормоны энтероглюкагон (глюкагоноподобный пептид-1) и пептид YY.

Время пребывания содержимого (химуса и кала) в толстой кишке в норме — около 26 часов.

Кислотность в нижних отделах толстой кишки

Микробиота толстой кишки

Качественный и количественный состав основной микрофлоры толстой кишки у здорового человека в колониеобразующих единицах (КОЕ) в пересчете на 1 г кала (по ОСТ 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника»):

На рисунке выше дан видовой и количественный состав доминирующей микрофлоры толстой кишки человека, полученный наиболее современным методом — с помощью анализа гена 16S pРНК (может различаться у разных популяций, но не очень существенным образом). Чуть меньше половины от всего количества бактерий толстой кишки составляют бактерии следующих видов: Faecalibacterium prausnitzii, Eubacterium rectale, Collinsella aerofaciens, [Clostridium] clostridioforme, Bacteroides vulgatus, Anaerostipes hadrus, Ruminococcus bromii, Eubacterium hallii, Blautia wexlerae, Bacteroides dorei, Roseburia faecis, Dorea longicatena, Subdoligranulum variabil, Bacteroides uniformis, Blautia obeum, Bacteroides ovatus, Blautia luti, Parabacteroides distasonis, Lachnospira pectinoschiza Dialister invisus, Roseburia inulinivorans, Ruminococcus callidus.

Толстая кишка у детей

Толстая кишка у ребенка имеет длину, равную его росту. Отделы толстой кишки развиты в различной степени. У новорожденного нет сальниковых отростков, ленты ободочной кишки едва намечены, гаустры отсутствуют до шестимесячного возраста. Анатомическое строение толстой кишки после 3–4-летнего возраста такое же, как у взрослого.

Слепая кишка, имеющая воронкообразную форму, расположена тем выше, чем младше ребенок. У новорожденного она находится непосредственно под печенью. Чем выше расположена слепая кишка, тем больше недоразвита восходящая. Окончательное формирование слепой кишки заканчивается к году.

Аппендикс у новорожденного имеет конусовидную форму, широко открытый вход и длину 4–5 см, к концу 1 года — 7 см. Он обладает большей подвижностью из-за длинной брыжейки и может оказываться в любой части полости живота, но наиболее часто занимает ретроцекальное положение.

Ободочная кишка в виде обода окружает петли тонкой кишки. Восходящая часть ободочной кишки у новорожденного очень короткая (2–9 см), начинает увеличиваться после года.

Поперечная часть ободочной кишки у новорожденного находится в эпигастральной области, имеет подковообразную форму, длину от 4 до 27 см; к двум годам она приближается к горизонтальному положению.

Нисходящая часть ободочной кишки у новорожденных уже, чем остальные части толстой кишки; длина ее удваивается к 1 году, а к 5 годам достигает 15 см. Она слабо подвижна и редко имеет брыжейку.

Сигмовидная кишка — наиболее подвижная и относительно длинная часть толстой кишки (12–29 см). До 5 лет она расположена обычно в брюшной полости вследствие недоразвитого малого таза, а затем опускается в малый таз. Подвижность ее обусловлена длинной брыжейкой. К 7 годам кишка теряет свою подвижность в результате укорочения брыжейки и скопления вокруг нее жировой ткани.

Прямая кишка у детей первых месяцев относительно длинная и при наполнении может занимать малый таз. У новорожденного ампула прямой кишки слабо дифференцирована, жировая клетчатка не развита, вследствие чего ампула плохо фиксирована. Свое окончательное положение прямая кишка занимает к двум годам. Благодаря хорошо развитому подслизистому слою и слабой фиксации слизистой оболочки у детей раннего возраста нередко наблюдается ее выпадение.

Анус у детей расположен более дорсально, чем у взрослых, на расстоянии 20 мм от копчика (Боконбаева С.Д. и др.).

Толстая кишка у новорожденных

Толстая кишка у новорожденного имеет длину в среднем 63 см, а к концу первого года жизни — до 83 см. В последующем длина толстой кишки примерно равна росту ребенка. К рождению толстая кишка не заканчивает своего формирования. У новорожденного нет сальниковых отростков (формируются на 2-м году жизни ребенка); ленты ободочной кишки едва намечены; гаустры ободочной кишки отсутствуют (появляются после 6 месяцев). Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки бывают окончательно сформированы к 6–7 годам.

Толстая кишка обеспечивает резорбцию воды и эвакуаторно-резервуарную функцию. В ней завершается расщепление (как под влиянием ферментов, поступающих из тонкой кишки, так и бактерий, населяющих толстую кишку) и всасывание питательных веществ, происходит формирование каловых масс.

Для слизистой оболочки толстой кишки у детей характерны: углубленные крипты, более плоский эпителий, более высокая скорость пролиферации. Сокоотделение в толстой кишке в обычных условиях незначительно, однако оно резко возрастает при механическом раздражении слизистой оболочки (Геппе Н.А., Подчерняева Н.С.).

Кадр «Толстая кишка у новорождённых» из видеолекции Е.В. Гостищевой «Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей. Методика и методы исследования пищеварительной системы у детей» для студентов Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Источник

Что такое дивертикулярная болезнь кишки (дивертикулёз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Резницкого Павла Анатольевича, онколога-проктолога со стажем в 8 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Дивертикулы толстой кишки бывают как единичными, так и множественными.

Дивертикулёз могут диагностировать в любом возрасте:

Как показывает статистика, чаще дивертикулы обнаруживают у пожилых людей. Но это не значит, что болезнь появляется с возрастом. Просто пожилым людям чаще проводят экстренные операции по поводу перитонита, назначают УЗИ брюшной полости или колоноскопию, например при развитии запора. Не исключено, что у этих же людей дивертикулы могли появиться ещё в молодости.

Симптомы дивертикулярной болезни кишки

Классическая триада симптомов дивертикулярной болезни включает похожие проявления:

Но далеко не всегда болезнь проявляет себя именно так. Всё зависит от расположения воспалённых дивертикулов по отношению к другим внутренним органам. Например, при воспалении дивертикулов вблизи мочевого пузыря пациента будет беспокоить боль в нижних отделах живота, частое болезненное мочеиспускание и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

Иногда образуется дополнительная удлинённая петля толстой кишки с воспалёнными дивертикулами. При нетипичном расположении такая петля может симулировать боль, характерную для других заболеваний, например:

Все перечисленные симптомы относятся к лёгкому течению дивертикулярной болезни. Проявления более острой формы связаны с осложнениями: у пациента возникает сильная, острая боль в животе, тошнота, рвота, запор, вздутие и лихорадка — выше 38,0 °С. При развитии толстокишечного кровотечения в стуле появляется неизменённая кровь. Появление этих симптомов говорит о необходимости срочного хирургического лечения.

Патогенез дивертикулярной болезни кишки

В основе развития дивертикулов лежит предрасположенность к нарушению строения соединительной, мышечной и нервной ткани. Эти генетические нарушения приводят к образованию «слабых» мест в стенке кишки.

Когда в рационе мало растительной клетчатки, в кишечнике нарушается пассаж каловых масс и возникают запоры. Давление в просвете кишки повышается и выдавливает слабые участки стенки наружу в виде дивертикулов.

Развитие воспаления иногда связано с особенностями кишечной флоры. Нередко у пациентов с дивертикулярной болезнью наблюдается рост протеолитических бактерий.

Классификация и стадии развития дивертикулярной болезни кишки

Есть множество классификаций дивертикулярной болезни. Основная и наиболее понятная — клиническая классификация. Она подразделяет патологию на три формы:

Осложнения дивертикулярной болезни разделяют на острые и хронические. К острым осложнениям относят:

К хроническим осложнениям относят:

У дивертикулярной болезни нет чёткой стадийности. Человек может жить с дивертикулами много лет и не подозревать о них, как вдруг у него возникает перфорация дивертикула с перитонитом, которая требует экстренной операции.

Обычно в основе развития осложнений лежит дисбаланс микрофлоры. Но иногда дивертикулярная болезнь развивается при попадании инородного тела в просвет дивертикула, например рыбной кости. Попадая в дивертикул, кость перфорирует стенку и приводит к развитию воспаления.

Осложнения дивертикулярной болезни кишки

К осложнениям дивертикулярной болезни толстой кишки относят:

Острый дивертикулит толстой кишки — это воспаление в самом дивертикуле. Может сопровождаться болью в левой нижней части живота, лихорадкой и запором. Чаще развивается в левой половине толстой кишки: прямой, сигмовидной, нисходящей и поперечной ободочной кишке.

Острый околокишечный инфильтрат — это скопление воспалённых тканей в области перфорации, похожее на опухоль. Образуется при распространении воспаления за пределы дивертикула на близлежащие ткани. По клинической картине похож на острый дивертикулит. Со временем перерастает в хронический инфильтрат.

Перфоративный дивертикулит — это разрушение дивертикула с формированием отверстия в его стенке. Возникает на фоне воспаления. Через образовавшееся отверстие микрофлора и прочее содержимое из просвета кишки проникают в окружающие ткани, что приводит к формированию абсцесса или перитонита.

Абсцесс — это скопление гноя в ограниченной полости. Сопровождается теми же симптомами, что и острый дивертикулит. Отличается более интенсивной болью в животе, температура всегда выше 38°С.

Перитонит — это распространение кишечного или гнойного содержимого в брюшной полости. Приводит к воспалению тканей, покрывающих брюшную полость изнутри. Сопровождается острой болью в животе, резкой общей слабостью, лихорадкой, тошнотой и рвотой.

Хронический дивертикулит — это воспаление дивертикулов, которое сохраняется долгое время или возникает после успешного лечения острой фазы болезни.

По течению хронический дивертикулит, как и другие осложнения, можно разделить на три формы:

Стеноз кишки — это сужение просвета кишки либо за счёт сдавления инфильтратом, либо из-за изменения её стенки на фоне воспаления. При таком осложнении запоры возникают всё чаще, каловые массы уменьшаются в диаметре и становятся тонкими, как «верёвки».

Свищи — это неестественные ходы между просветом дивертикула и кожей. Через них наружу выходит гной или кал.

Диагностика дивертикулярной болезни кишки

Диагностика дивертикулярной болезни бывает экстренной и плановой.

УЗИ брюшной полости — менее чувствительный и специфичный метод. Его эффективность зависит от опыта врача, который проводит исследование. Преимущество методики — в её мобильности и доступности.

По данным КТ и УЗИ врачи определяют дальнейшую тактику лечения: нужна ли пациенту экстренная операция, может ли он лечиться консервативно в отделении или необходимо дренировать образовавшийся абсцесс.

Плановая диагностика проводится в три этапа:

При толстокишечном кровотечении колоноскопия выполняется в экстренном порядке. Она позволяет найти устье кровоточащего дивертикула. Но диагностировать такой тип кровотечения сложно, так как вся слизистая толстой кишки ниже кровоточащего дивертикула покрыта кровью. Это затрудняет визуализацию.

Лечение дивертикулярной болезни кишки

Лечить дивертикулит нужно при развитии клинических или лабораторных симптомов, указывающих на воспаление дивертикула.

Пациенты с острым дивертикулитом среднетяжёлого и тяжёлого течения, а также с другими осложнениями госпитализируются в обязательном порядке.

При перитоните в брюшную полость проникает много патогенной микрофлоры из поражённой кишки. Если отказаться от стомы и просто объединить здоровые концы кишки, то соединение воспалится и окажется несостоятельным.

Через несколько месяцев после купирования воспаления, как правило, проводят восстановительную операцию: стому удаляют, а части толстой кишки соединяют.

Прогноз. Профилактика

Из-за отсутствия крупных рандомизированных исследований пока сложно сказать, какова вероятность рецидива острого дивертикулита после первичной атаки. По этой же причине нет чётких показаний к проведению операции после приступов острого или рецидивирующего дивертикулита.

Основные меры профилактики повторного появления дивертикулита:

Источник

Техника выполнения колоноскопии

Техника выполнения колоноскопии. Анатомия, эндоскопические ориентиры и особенности.

1, 75-2 м. Для толстой кишки характерны многочисленные бухтообразные выпячивания — гаустры, которых нет в тонкой кишке.

По Международной анатомической номенклатуре выделяют 3 отдела толстой кишки:

2. Ободочная (восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая обо­дочная и сигмовидная).

Поперечный размер отделов ободочной кишки, расположенных выше сигмовидной, составляет в среднем 5, 5-6 см, а сигмовидной кишки — 3, 5-4 см. Слепая кишка имеет длину от 3 до 10 см и ширину 5-9 см. Сигмовидная кишки располагается интраперитонеально, имеет длинную брыжейку и длину от 15 до 67 см.

В норме цвет ободочной кишки сероватый в отличие от розоватого оттенка тонкой кишки.

Толстая кишка имеет 3 фиксированных отдела:

2. Нисходящая ободочная кишка (в 45% случаев имеет более или менее выраженную брыжейку).

3. Восходящая ободочная кишка (в 4, 8% имеет брыжейку и становится подвижной).

Выделяют 4 основных отдела прямой кишки:

2. Нижнеампулярный отдел (от 3 до 6 см от нижнего края заднего прохода).

3. Среднеампулярный (от 7 до 11 см от нижнего края заднего прохода).

4. Верхнеампулярный (от 12 до 15 см от нижнего края заднего прохода).

Прямая кишка имеет несколько изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях, повторяющих ход крестца и копчика. При проведении ректороманоскопии наиболее важными представляются два изгиба в сагиттальной и один во фронтальной плоскости.

У здоровых людей слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному каналу — продольные, а выше — поперечные. Продольные складки называют заднепроходными (анальными, морганьевыми) столбами, между которыми находятся заднепроходные (анальные, морганьевые крипты) пазухи, ограниченные снизу полулунными заднепроходными заслонками. Из складок, имеющих поперечное направление, наиболее выражены три, находящиеся в ампулярной части кишки.

Верхняя и нижняя складки расположены на левой полуокружности прямой кишки, а средняя — на правой.

Выделяют линию Хилтона (однослойный эпителий толстой кишки меняется на многослойный ороговевающий анального канала) — аналог Z-линии пищевода (по отношению к ней определяются наружные и внутренние геморроидальные узлы).

Ориентиры при фиброколоноскопии:

1. Баугиниева заслонка

3. Послеоперационные ориентиры.

1. Устье червеобразного отростка в виде «пупка» и культя после аппендэктомии.

2. Схождение теней в виде «гусиной лапки».

3. «Зайчик» от света на брюшной стенке.

Встречается несколько вариантов баугиниевой заслонки (дубликатура слизистой, закрывающая выход тонкой кишки в толстую):

1) Козырьковая (80%), когда верхняя складка выступает над нижней, угол между осью слепой и тонкой кишкой около и менее 90°, не всегда видим отверстие баугиниевой заслонки (верхняя губа закрывает).

2) Щелевидная или полуоткрытая (15%) — угол более тупой, часто зияет.

3) Инвагинационный тип (в виде хобота, пролабирует терминальный отдел подвздошной кишки, обычно у детей) — к 12-14 годам превращается в 1-й или 2-й варианты.

За баугиниевой заслонкой необходимо осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки на предмет выявления (обнаружения):

Сфинктеры толстой кишки — это физиологические сужения ее просвета, обусловленные наличием в этих местах так называемых сфинктеров толстой кишки, возникших в результате гипертрофии циркулярного мышечного слоя.

Эти образования расположены:

1. В месте впадения подвздошной кишки в толстую (сфинктер Варолиуса).

2. На границе слепой и восходящей кишки (сфинктер Бузи).

3. На границе средней и верхней трети восходящей кишки (сфинктер Гирша. )

4. На границе правой и средней трети поперечной ободочной кишки (сфинктер Кеннона-Бема).

5. Посередине поперечной ободочной кишки (сфинктер Хорста. )

6. В левом (селезеночном) изгибе ободочной кишки (левый сфинктер Кеннона).

7. В области нижней границы левого изгиба (сфинктер Пайра-Штрауса).

8. В месте перехода нисходящей кишки в сигмовидную (сфинктер Балли).

9. В средней трети сигмовидной кишки (сфинктер Росси-Мутье).

10. В дистальной трети сигмовидной кишки (сфинктер О’Берна-Пирогова-Мутье).

Клиническое значение сфинктеров толстой кишки в том, что при некоторых патологических состояниях наступает их спастическое сокращение, сопровождающееся сильными болевыми ощущениями.

Анатомические особенности толстой кишки, которые могут повлиять на проведение колоноскопии:

• Врожденные: долихоколон, мегаколон, аномалии развития толстой кишки (общая брыжейка, незавершенный поворот и т. д. ) ;

• Приобретенные: массивный спаечный процесс после операции или воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, внутренние и наружные грыжи, в т. ч. послеоперационные, воспалительные конгломераты в брюшной полости.

Нормальная слизистая оболочка толстой кишки имеет серо-розовый цвет, блестящая, с просвечивающими немногочисленными сосудами.

Источник

Дистальный отдел толстой кишки что это такое

Просто о колоноскопии

Колоноскопия, КС, шланг, кишка и другие названия есть у этого исследования среди пациентов. Метод исследования позволяет осмотреть нижние отделы кишечника. Эндоскоп проводится через анальное отверстие, проводится осмотр от прямой кишки до илеоцекального угла (перехода тонкой кишки в толстую) с осмотром конечного отдела подвздошной (тонкой) кишки.

КС (Колоноскопия) — метод осмотра прямой кишки, толстой кишки (от сигмовидной до купола слепой кишки) и дистального отдела тощей кишки (конечный отдел тонкого кишечника) при помощи эндоскопа (медицинский прибор, позволяющий заглянуть внутрь нижних отделов желудочно-кишечного тракта через анальное отверстие). При КС можно провести осмотр: прямой кишки, сигмовидной кишки, нисходящего отдела толстой кишки, поперечно ободочную кишку, восходящий отдел толстой кишки, слепую кишку, илеоцекальный переход (естественный клапан между тонкой и толстой кишкой — баугиниева заслонка) и дистальный отдел тонкой кишки на протяжении 10-15 см. Так же как и при гастроскопии, проводится оценка состояния слизистой оболочки, покрывающей эти полые органы.

Применяется Колоноскопия для диагностики следующих заболеваний

При Колоноскопии можно обнаружить

Показанием для проведения Колоноскопии служат

Имеются следующие противопоказания к проведению КС. Как говориться: «Проконсультируйтесь со специалистом!»

Противопоказания для проведения Колоноскопии

1) Абсолютные противопоказания (риски проведения КС превышают диагностическую ценность исследования):

Во всех этих случаях КС возможно только по жизненным показаниям. Когда полученные результаты исследования превосходят риски от возможных осложнений. Решение о проведении КС проводит консилиум врачей совместно с эндоскопистом, взвешивая все «за» и «против».

2) Относительные противопоказания:

Относительные противопоказания повышают риски при проведении КС. Но при этом диагностическая ценность исследования выше этих рисков. Вопрос оценки рисков и проведении КС решается врачом-эндоскопистом.

3) Заболевания значительно ограничивающие Колоноскопию, ухудшают переносимость и снижают объем проводимого исследования:

Риски возникающие при проведении Колоноскопии

Плюсы и минусы Колоноскопии как метода диагностики

Несколько слов о «неприятных ощущениях»

При выполнении КС пациент испытывает следующие «непередаваемые» ощущения:

Каких либо других ощущений при проведении КС не возникает. Все ощущения строго индивидуальны и зависит от многих факторов. Болевые ощущения возникают как правило при: плохой подготовке, наличии ограничивающих выполнение колоноскопии заболеваний, нарушении техники выполнения самого исследования. Но если прислушиваться к рекомендациям медицинского персонала и хорошо подготовиться к исследованию, то процедура проходит с минимально необходимыми затратами времени и минимумом неприятных ощущений.

Как же следует вести себя во время Колоноскопии

Всех кто выполняет Колоноскопию под наркозом касается только пункт 1. Остальные ощущения и взаимодействия с медицинским персоналом пройдут незаметно для вас.

Напоследок несколько слов о качестве Колоноскопии

Автор статьи пройдет скрининговую КС в возрасте 45 лет (рекомендации российского эндоскопического общества и американского общества гастроэнтерологов).

Источник

Дистальный отдел толстой кишки что это такое

а) Обзор:
• Толстая кишка (большая кишка): наиболее дистальный отдел желудочно-кишечного тракта, осуществляющий абсорбцию воды и солей из содержимого кишечника (химуса) не переваренного и не абсорбированного в тонкой кишке:
о Превращает переваренную пищу в полутвердые каловые массы, накапливающиеся здесь до начала дефекации

б) Отделы толстой кишки:

• Слепая кишка: слепо-замкнутый первый отдел толстой кишки (приблизительно 7 см в длину), продолжающийся в восходящую ободочную кишку и получающий пищевую массу из дистального отдела подвздошной кишки через подвздошно-слепокишечный клапан:
о Определяется как отдел правой половины толстой кишки ниже подвздошно-слепокишечного перехода
о Не имеет собственной брыжейки, но разделяет брыжейку с подвздошной кишкой:
— Непрочно прикреплена к задней и боковой стенкам брюшной полости складками брюшины (слепокишечными)
о Соединяется с терминальным отделом подвздошной кишки посредством подвздошно-слепокишечного клапана:
— Створки клапана имеют жировую ткань в подслизистом слое, обычно визуализируемую на КТ (возможна физиологическая гипертрофия, потенциально имитирующая объемное образование, содержащее жировую ткань)
— Клапан обычно предупреждает заброс содержимого слепой кишки в тонкую кишку
о Придаток («червеобразный» отросток):
— Узкая слепо-замкнутая трубчатая структура (также называемая дивертикулом) 6-15 см в длину, берущая начало от слепой кишки, обычно по задне-срединной поверхности
— Всегда начинается от вершины слепой кишки, но возможно множество вариантов хода и расположения (2/3-позади слепой кишки)
— Имеет собственную брыжейку (брыжейка червеобразного отростка)
о Слепая кишка и червеобразный отросток расположены внутрибрюшинно
о Артериальное кровоснабжение: слепая кишка и червеобразный отросток кровоснабжаются подвздошно-ободочной артерией [ветвь верхней брыжеечной артерии (ВБА)]
о Венозный отток: отток крови от слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется в подвздошно-ободочную вену [приток верхней брыжеечной вены (ВБВ)]

• Восходящая ободочная кишка:
о Идет от слепой до поперечно-ободочной кишки (соединяется с поперечно-ободочной кишкой на уровне печеночного изгиба, где поворачивает на 90° влево)
о Расположена забрюшинно
о Артериальное кровоснабжение: правая ободочная артерия (ветвь ВБА)
о Венозный отток: правая ободочная вена (приток ВБВ)

Бариевая клизма с воздушным контрастированием, представлены первые пять изображений: у пациента в положении лежа определяется скопление ария в нижних отделах поперечно-ободочной и сигмовидной кишки. Обратите внимание на «лучевые» печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки—наиболее краниальные отделы поперечно-ободочной кишки. «Анатомические» изгибы—переходы между забрюшинной восходящей (и нисходящей) ободочной кишкой и внутрибрюшинной поперечно-ободочной кишкой. На этом снимке в согнутом положении барий скапливается в восходящей и нисходящей ободочных кишках и прямой кишке. Обратите внимание на поперечные полулунные складки толстой кишки и гаустры—мешковидные выпячивания просвета кишки между складками. Расстояние между поперечными складками кишки больше, чем в тонкой кишке—полезный признак для дифференциации отделов кишечника на плоскостных рентгенограммах. Снимок в положении стоя при бариевой клизме с воздушным контрастированием: определяется скопление бария в низко расположенных гаустрах и изгибах толстой кишки. Снимок в положении лежа на левом боку определяется скопление бария в низкорасположенной левой (нисходящей) ободочной кишке и в низкорасположенных гаустрах. У этого пациента наблюдается длинная и изогнутая («избыточная») толстая кишка—часто встречающийся вариант развития, не требующий клинического внимания, хотя и затрудняющий проведение колоноскопии. Снимок в боковой проекции в согнутом положении лежа на животе: определяется скопление бария по ходу передней поверхности прямой кишки и толстой кишки. Обратите внимание на прямокишечные клапаны, являющиеся аналогами полулунных складок толстой кишки. Прохождение бариевого контраста в тонкой кишке: определяется нормальный подвздошно-слепокишечный клапан. «Губы» подвздошно-слепокишечного клапана сжимают терминальный отдел подвздошной кишки при ее входе в слепую кишку. У большинства пациентов он предотвращает обратный заброс содержимого толстой кишки в тонкую кишку. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется нормальное слабое ослабление рентгеновских лучей «губами» подвздошно-слепокишечного клапана, что обусловлено наличием фиброзно-жировой ткани. Этот признак полезен в обнаружении подвздошно-слепокишечного клапана при КТ. В некоторых случаях жировая гипертрофия клапанов при поверхностной оценке может быть ошибочно принята за липому слепой кишки. КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента определяется нормальный подвздошно-слепокишечный клапан с плотностью «губ» клапана, соответствующей жировой ткани. Червеобразный отросток обычно расположен позади слепой кишки и восходящей ободочной кишки, как и у этого пациента. Обратите внимание на тонкую стенку, наличие газа в червеобразном отростке и однородный, не воспаленный вид жировой ткани вблизи него. КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента определяется небольшое количество каловых масс и газа в неизменном червеобразном отростке с диаметром просвета Введение контрастного вещества вВБА через катетер: визуализируются тощекишечные артерии, берущие начало от левой или выпуклой стороны ВБА и ободочные ветви, берущие начало от правой стороны. Средняя ободочная артерия—первая ободочная ветвь ВБА, она кровоснабжает поперечно-ободочную кишку. Восходящая ободочная кишка кровоснабжается правой ободочной артерией, а слепая кишка, червеобразный отросток и подвздошная кишка кровоснабжаются подвздошно-ободочной артерией. Встречается много вариантов кровоснабжения этой области и множественные анастомозы между ободочными артериями, наиболее значимые—через краевую артерию, соединяющую ветви ободочных артерий. Ангиография, венозная (раза: у этого же пациента определяется контрастирование основных ветвей верхней брыжеечной вены (ВБВ). Они имеют схожий ход и носят схожие названия с основными артериями. ВБВ обычно соединяется с селезеночной веной чуть позади шейки поджелудочной железы, образуя воротную вену. Катетерная ангиография НБА: визуализируются основные ветви НБА, включая левую ободочную (у нисходящей ободочной кишки), сигмовидную и прямокишечную артерии. Краевая артерия идет параллельно ходу всей толстой кишки, отдает конечные прямые ветви и образует важный путь коллатерального кровотока к отделам толстой кишки. Краевая артерия соединяет ветви ВБА и НБА, и этих коллатеральных сосудов может быть достаточно для поддержания жизнеспособности толстой кишки даже при полной окклюзии истока НБА. Бассейны ВБА и НБА накладываются в области «водораздела» возле селезеночного изгиба. В состоянии шока или снижения сердечного выброса эта область предрасположена к ишемическим повреждениям. Агиография нижних брыжеечных сосудов, венозная фаза: визуализируются основные притоки НБВ, носящие схожие названия с ветвями НБА. КТ с контрастированием, первые пять аксиальных срезов: у пациента с асцитом определяются сосуды, кровоснабжающие кишечник. Тонкая кишка и поперечно-ободочная кишка получают кровоснабжение через брыжейку и брыжейку поперечно-ободочной кишки, соответственно, и они подчеркнуты жировой тканью брыжейки и у этого пациента разделены асцитической жидкостью. Восходящая и нисходящая ободочные кишки расположены забрюшинно, как и их сосуды. На этом срезе наблюдается начало НБА от дистального отдела аорты чуть каудальнее и кзади горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. На этом изображении четко определяются различия между внутри- и забрюшинными отделами кишечника и кровоснабжающими их сосудами. На более каудальном срезе определяется сигмовидная кишка на своей брыжейке, несущей сигмовидные ветви НБВ. Обратите внимание на жировые привески—рудиментарные клочки жировой ткани на стороне толстой кишки, противоположной брыжеечной. Сигмовидная кишка подвижна на своей брыжейке и у этого пациента окружена асцитической жидкостью. Определяется один из множества дивертикулов. Сигмовидно-прямокишечное соединение обозначает переход между внутрибрюшинной сигмовидной кишкой и внебрюшинной прямой кишкой. Дивертикулы потенциально возникают во всех отделах толстой кишки, в особенности в сигмовидной кишке, но не образуются в прямой кишке. КТ с контрастированием: у пациента с асцитом определяется слияние селезеночной и ВБВ позади шейки поджелудочной железы с образованием воротной вены. На более каудальном срезе определяется слияние нижней брыжеечной и селезеночной вен позади тела поджелудочной железы. НБВ проходит в краниально-каудальном направлении, малые размеры могут затруднять ее обнаружение на многих аксиальных срезах, полученных при КТ. На более каудальном срезе визуализируется левая ободочная вена, в которую оттекает кровь от нисходящей ободочной кишки. Левая ободочная вена соединяется с притоками, идущими от сигмовидной кишки. В брыжейке сигмовидной кишки видны сигмовидная кишка и ее сосуды. Вены имеют меньше изгибов и обычно их просвет шире просвета артерий. КТ: у пациента с асцитом визуализируются сигмовидная кишка и ее брыжейка, несущая сосуды к кишке и от нее. Обратите внимание на жировые привески—выросты жировой ткани на стороне кишки, противоположной брыжейке, в особенности крупные на сигмовидной кишке. Это нормальная анатомическая особенность, лучше визуализируемая при асците. Другая частая, но патологическая особенность сигмовидной кишки—наличие дивертикулов, являющихся выпячиваниями слизистого и подслизистого слоя через мышечный слой кишки. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: определяется тонкий гипоинтенсивный фасциальный слой, окружающий прямую кишку и содержащий прослойку околопрямокишечной жировой ткани. Мезоректальная фасция—важный анатомический ориентир при радикальном удалении мезоректума при раке прямой кишки, а расстояние между мезоректальной фасцией и опухолью—важный элемент в установлении стадии опухоли по данным МРТ. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: на более каудальном срезе определяется комплекс мышц, поднимающих задний проход, обозначающий прилегающую седалищно-прямокишечную ямку. Подвздошно-копчиковая мышца (один из трех компонентов, входящих в комплекс мышц, поднимающих задний проход, вместе с лобково-прямокишечной и лобково-копчиковой мышцами) прикрепляется к копчику сзади. МРТ, Т2-ВИ, более каудальный срез: визуализируется прямокишечно-анальное соединение, определяемое по «петле» лобково-прямокишечной мышцы вокруг прямой кишки. Наружный сфинктер заднего прохода (НСЗП) состоит из подкожного, поверхностного и глубокого слоев. При МРТ подкожный и поверхностный слои принимаются за одну мышцу—поверхностный наружный сфинктер заднего прохода (ПНСЗП). Лобково-прямокишечная мышца обеспечивает формирование прямокишечно-заднепроходного изгиба. МРТ, косой аксиальный срез: визуализируется ПНСЗП. Это самая нижняя часть наружного сфинктера, имеющая вид двух параллельных мышц, идущих спереди назад. В комплексе сфинктера заднего прохода определяются четыре слоя ткани с различной интенсивностью сигнала. Слизистый слой — тонкий складчатый внутренний слой ткани с высокой интенсивностью сигнала. Подслизистый слой характеризуется низкой интенсивностью сигнала и имеет складчатый внутренний и гладкий наружный контуры. Внутренний сфинктер заднего прохода (ВСЗП) имеет вид однородного гладкого циркулярного тяжа вокруг заднего прохода с сигналом от изоинтенсивного до гиперинтенсивного. Продольный гладкомышечный слой и межсфинктерная жировая клетчатка наиболее выражены в дистальном отделе глубокого НСЗП. MPT, BFFE, косой аксиальный срез: при исследовании комплекса сфинктера заднего прохода определяется глубокий наружный сфинктер заднего прохода (ГНСЗП). Средняя 1/3 ГНСЗП образует наиболее выдающуюся часть сфинктера и вокруг ВСЗП имеет характерную каплевидную форму. MPT, BFFE, косой аксиальный срез: определяется комплекс сфинктера заднего прохода в верхней 1/3 ГНСЗП. Наиболее внутренний слой волокон НСЗП полностью циркулярный. Глубокая часть наружного сфинктера утолщена и окружает задний проход. Краниальнее уровня поверхностного НСЗП (определяемого по его уникальной структуре на МРТ) располагается ВНСЗП. ВНСЗП в свою очередь подразделяется на нижнюю треть, расположенную на протяжении 3-4 срезов ниже уровня поперечной поверхностной мышцы промежности, находится поверхностная часть наружного сфинктера чуть краниальнее ПНСЗП, среднюю треть и верхнюю треть. Средняя треть ГНСЗП может быть определена по каплевидной форме сфинктера. Лобково-прямокишечная мышца визуализируется чуть краниальнее ВСЗП и НСЗП и не проходит вдоль передней стенки прямой кишки. Лобково-прямокишечная мышца образует петлю по ходу задней поверхности прямой кишки и заднего прохода. МРТ, Т2-ВИ, последовательные корональные изображения: у женщины-волонтера в деталях визуализируется комплекс сфинктера в переднезаднем направлении. Первые два среза расположены кпереди от заднего прохода. Лобково-прямокишечная мышца расположена ниже и латеральнее подвздошно-копчиковой мышцы. Обе мышцы проходят перпендикулярно мочеполовой диафрагме. Обратите внимание на расширение седалищно-заднепроходного пространства кпереди. Чуть сзади наблюдается ГНСЗП в виде обособленной мышцы. Обратите внимание на воронкообразную подвздошно-копчиковую мышцу и седалищно-заднепроходное пространство. МРТ, Т2-ВИ, последовательные корональные изображения: у женщины-волонтера определяется комплекс сфинктера заднего прохода. Два верхних среза расположены на уровне собственно заднего прохода. Нижняя часть заднего прохода окружена ВСЗП и НСЗП, в то время как верхняя часть окружена ВСЗП и лобково-прямокишечной мышцей. Два нижних среза проходят позади и показывают щель между НСЗП и лобково-прямокишечной мышцей. Направление волокон в НСЗП и лобковопрямокишечной мышце различается. Подвздошно-копчиковая мышца направлена более горизонтально.

• Поперечно-ободочная кишка:
о Пересекает брюшную полость от восходящей ободочной кишки (у печеночного изгиба) до нисходящей ободочной кишки (у селезеночного изгиба), где совершает поворот вниз на 90°:
— Наиболее вариабельный отдел толстой кишки, поскольку может значительно изгибаться и опускаться до полости таза
— Поперечно-ободочная кишка расположена внутрибрюшинно
— Поперечно-ободочная кишка обладает собственной брыжейкой (брыжейка поперечно-ободочной кишки), в которой проходят сосуды, нервы и лимфатические сосуды
— Большой сальник свисает вниз с поперечно-ободочной кишки, желудочно-ободочная связка соединяет большую кривизну желудка и поперечно-ободочную кишку
о Артериальное кровоснабжение: средняя ободочная артерия (ветвь ВБА)
о Венозный отток: ВБВ

• Нисходящая ободочная кишка:
о Забрюшинный отдел левой половины толстой кишки, идущий от селезеночного изгиба вниз и поворачивается в медиальном направлении, переходя в сигмовидную кишку
о Артериальное кровоснабжение: левая ободочная артерия и верхняя сигмовидная артерия [ветви нижней брыжеечной артерии (НБА)]
о Венозный отток: нижняя брыжеечная вена (НБВ)

• Сигмовидная кишка:
о Подвижный S-образный внутрибрюшинный отдел левой половины толстой кишки:
— Достаточно вариабельные по длине, растяжимости и локализации
— Обладает собственной длинной брыжейкой (брыжейка сигмовидной кишки)
о Артериальное кровоснабжение: сигмовидные артерии (ветви НБА)
о Венозный отток: НБВ

Прямая кишка образована конечным отделом толстой кишки. Она начинается на уровне третьего сегмента крестца и заканчивается задним проходом. Анатомически она подразделяется на два отдела: собственно прямая кишка (10-12 см в длину) и задний проход (3-4 см в длину). Ампулярный отдел прямой кишки лежит на диафрагме таза; на этом уровне он делает поворот на 90° назад. Сфинктер заднего прохода согнут вперед в сагиттальной плоскости. Краниальная часть НСЗП анатомически тесно связана с лобково-прямокишечной мышцей. Задний проход задней поверхностью прикреплен к крестцу посредством предкрестцовой фасции (фасция Вальдейера). Позадивлагалищная фасция у женщин обеспечивает поддержку прямой кишке спереди. МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: нормальное расположение заднего прохода. Спереди задний проход связан с мышцами промежности, нижней частью влагалища и влагалищно-заднепроходной перегородкой. Прикрепление к мышцам промежности важно для поддержки заднего прохода. Поддержка сзади обеспечивается копчиково-заднепроходной связкой. ВСЗП является продолжением циркулярного слоя собственной мышцы прямой кишки. Продольный мышечный слой расположен в межсфинктерной жировой ткани и является продолжением продольного мышечного слоя собственной мышцы прямой кишки. НСЗП состоит из множества компонентов и образует наружную и нижнюю часть комплекса сфинктера заднего прохода. Наиболее нижняя часть заднего прохода окружена ПНСЗП. Чуть выше задний проход окружен ВСЗП, продольным мышечным слоем и НСЗП. Верхняя часть окружена ВСЗП, продольным мышечным слоем и лобково-прямокишечной мышцей. МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: определяется комплекс сфинктера. НСЗП окружает межсфинктерное пространство. ВСЗП проходит от прямокишечно-заднепроходного соединения до уровня приблизительно на 1 см ниже зубчатой линии. Нижняя мышечная часть сфинктера заднего прохода состоит лишь из наружного сфинктера, мышцы, поднимающей задний проход, и поперечных мышц промежности.

• Прямая кишка:
о Последние 15-20 см толстой кишки, идущие от сигмовидно-прямокишечного перехода (расположение варьирует, но обычно начинается на уровне S3) до анального прохода:
— Разделена натри отдела: нижняя 1/3 (7-10 см от края ануса), средняя 1/3 (4-5 см в длину) и верхняя 1/3 (последние 4-5 см)
— Расположена во внебрюшинном отделе полости таза и окружена околопрямокишечной жировой тканью («брыжейка прямой кишки»), ограниченной среднепрямокишечной фасцией:
Под среднепрямокишечной фасцией понимают «кольцевой край резекции», используемый при полном удалении среднего отдела прямой кишки при раке прямой кишки (ключевой признак при стадировании рака прямой кишки по данным МРТ)
— Верхняя 1/3 спереди и сбоку покрыта брюшиной, в то время как средняя 1/3 покрыта брюшиной только спереди; нижняя 1/3 не покрыта брюшиной:
Складки брюшины образуют позадипузырный карман у мужчин и позадиматочный карман (Дугласа) у женщин, оба являются самыми нижними углублениями брюшины
Лишь верхняя 1/3 прямой кишки расположена внутрибрюшинно
— Имеет несколько прямокишечных складок (клапанов), схожих с полулунными складками толстой кишки
— Имеет продолжающийся слой продольных мышц, а не тяжи (обособленные полосы мышечной ткани), встречающиеся в проксимальных отделах толстой кишки
о Дистальный отдел прямой кишки расширяется и накапливает каловые массы перед дефекацией («ампула» прямой кишки)
о Артериальное кровоснабжение: кровоснабжение брыжейки и органа осуществляется через верхнюю прямокишечную артерию (конечная ветвь НБА), среднюю прямокишечную артерию (ветвь нижней подвздошной артерии) и нижнюю прямокишечную артерию (ветвь внутренней срамной артерии от внутренней подвздошной артерии)
о Венозный отток: верхняя прямокишечная вена (отток в систему воротной вены), средняя прямокишечная вена (отток от органа) и нижняя прямокишечная вена (отток от органа)
о Иннервация:
— Симпатическая иннервация через поясничные внутренностные нервы и верхние/нижние подчревные сплетения
— Парасимпатическая иннервация через тазовые внутренностные нервы и нижние подчревные сплетения
о Лимофоотток: околопрямокишечные лимфатические узлы осуществляют отток лимфы в нижние брыжеечные лимфатические узлы и внутренние подвздошные лимфатические узлы

• Боковые каналы брюшной полости:
о Правый и левый боковые каналы являются частью брюшинной полости и проходят чуть латеральнее правой и левой половин толстой кишки и достигают полости таза
о Служат путем проникновения инфекции или воспалительных нарушений (включая начинающиеся в правой/левой половинах толстой кишки) из верхнего отдела брюшной полости в полость таза
о Правый боковой канал начинается у печеночного изгиба и достигает полости таза:
— Сообщается с правым подпеченочным и поддиафрагмальным пространствами
о Левый боковой канал начинается от селезеночного изгиба и достигает полости таза:
— Отделен от левого поддиафрагмального пространства диафрагмально-ободочной связкой

в) Строение стенки:
• Слизистый, подслизистый, двойной мышечный, серозный (у внутрибрюшинных отделов) и подслизистый (адвентициальная оболочка внебрюшинных отделов)
• Продольный мышечный слой не однородный (в отличие от тонкой кишки), а разделен на полосы (кроме прямой кишки)
• В отличие от тонкой кишки, слизистая оболочка толстой кишки не покрыта ворсинами
• Подслизистый слой содержит множество обособленных лимфатических бляшек, которые могут наблюдаться в виде едва заметных узелков размерами 3-4 мм при исследовании с двойным контрастированием с бариевой клизмой
• Ленты ободочной кишки: три утолщенных плоских ленты гладкомышечной ткани, составляющих внешний продольный гладкомышечный слой
• Гаустры: мешотчатые структуры толстой кишки, образованные сокращением лент ободочной кишки и разделенные полулунными складками
• Полулунные складки (plicae semilunares):
о Борозды между гаустрами, состоящие из слизистого, подслизистого и циркулярного мышечного слоя (в складках тонкой кишки мышечный слой отсутствует)
• Жировые (сальниковые) привески (или отростки):
о Карманы жировой ткани в подсерозном слое, отходящие от поверхности толстой кишки

КТ с контрастированием, корональный срез: в правом нижнем квадранте определяются расширенный червеобразный отросток с выраженным утолщением стенки и гиперемией слизистого слоя, а также распространенная тяжистость и воспаление жировой ткани вокруг червеобразного отростка, что согласуется с острым аппендицитом. КТ с контрастированием, корональный срез: в левом нижнем квадранте визуализируется червеобразный отросток, идущий от толстой кишки и имеющий расширенный вид, с распространенной тяжистостью и воспалением жировой клетчатки вокруг червеобразного отростка. Обратите внимание, что вся тонкая кишка расположена в правой половине брюшной полости, в то время как толстая кишка расположена в левой половине. Это редкая картина острого аппендицита у пациента с нарушением вращения. МРТ, Т2-ВИ, HASTE, аксиальный срез: у ребенка младшего возраста с болями в правом нижнем квадранте определяется расширенный, заполненный жидкостью червеобразный отросток. Обратите внимание на верхушку червеобразного отростка, также расширенную, но с утолщенной стенкой и легкой тяжистостью прилегающей жировой ткани; эти признаки характерны для острого аппендицита. УЗИ: у пациента с болью в правом нижнем квадранте определяются расширенный червеобразный отросток с утолщенной подслизистой эхогенной линией и крупный кальцифицированный аппендиколит на уровне верхушки червеобразного отростка—признаки, соответствующие острому аппендициту. КТ с контрастированием, корональный срез: определяется крупное инкапсулированные скопление жидкости в правом нижнем квадранте с тяжистостью и отеком прилегающий жировой ткани. В области интенсивного воспаления червеобразный отросток не визуализируется. Такое сочетание признаков соответствует острому перфоративному аппендициту. При выявлении абсцесса в правом нижнем квадранте всегда следует предполагать перфоративный аппендицит. КТ с контрастированием, корональный срез: определяются расширение червеобразного отростка и тяжистость жировой ткани вокруг червеобразного отростка. Обратите внимание на легкое повышение накопления контраста стенкой червеобразного отростка. Такое сочетание признаков соответствует острому неосложненному аппендициту. В косой проекции при исследовании с бариевой клизмой определяются спазм и сужение просвета сигмовидной кишки, а также и контрастирование мочевого пузыря через свищ (не визуализируемый на этом изображении). В нисходящей ободочной и сигмовидной кишках наблюдается множество дивертикулов. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется жидкость вне просвета органа, прилегающая к сигмовидной кишке, что обусловлено прободением дивертикула и воспалением (дивертикулит). КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется уровень газ-жидкость в мочевом пузыре, что является признаком кишечно-мочепузырного свища. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется воспаление дивертикула в левой половине толстой кишки, что соответствует острому неосложненному дивертикулиту. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяются утолщение сигмовидной кишки и распространенная тяжистость окопокишечной жировой ткани. В этом отделе кишечника определяются несколько мелких дивертикулов, что говорит о правильности поставленного диагноза—острый дивертикулит. КТ с контрастированием, аксиальный срез:утолщение стенки слепой кишки с воспалительными изменениями в прилегающей области. В этой области обнаружено несколько дивертикулов, что сочетается с острым дивертикулитом слепой кишки. По сравнению с левой половиной толстой кишки дивертикулез и дивертикулит в этой локализации встречается намного реже. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с острыми болями в левом нижнем квадранте определяется воспаления жировой прослойки кпереди от нисходящей ободочной кишки. В центре области воспаления наблюдается овальное образование жировой плотности, являющееся обескровленным жировым привеском. Вспомните, что нормальный жировой привесок—вырост жировой ткани, растущий из границы толстой кишки, противоположной брыжеечной. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется очаговая тяжистость жировой ткани, прилегающей к нисходящей ободочной кишке, с подозрением на очаговое объемное образование с плотностью жировой ткани, непосредственно сдавливающее толстую кишку в области воспаления, что соответствует острому воспалению жирового привеска. В клинической практике воспаление жирового привеска нередко принимается за острый дивертикулит. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется очаговая тяжистость жировой ткани на уроне левой половины толстой кишки с жировым объемным образованием в центре, напрямую отходящее от толстой кишки в области воспаления— классическая картина воспаления жирового привеска. Это доброкачественное состояние, не требующее активного вмешательства. На рисунке показаны типичные варианты полипов толстой кишки: полип на ножке с длинным стебельком и полип на широком основании, или относительно плоский. У взрослых большинство полипов являются аденоматозными (образующими железы) и считаются предшественниками рака толстой кишки. Поэтому рекомендуется такие использовать техники обследования, как КТ-колонография или колоноскопия, для выявления полипов и их удаления до малигнизации. Прицельная рентгенография, бариевая клизма с воздушным контрастированием: определяется шарообразный полип на ножке с длинным тонким стебельком. Полип таких размеров (около 1 см) обычно доброкачественный, но должен быть удален, предпочтительно в ходе колоноскопии. КТ-колонография, объемный рендеринг: определяется полип, растущий из стенки прямой кишки. КТ-колонография почти вытеснила ирригоскопию как скрининговый метод диагностики рака толстой кишки. На рисунке показан заворот сигмовидной кишки, при котором сигмовидная кишка закручена вокруг основания брыжейки. Просвет сигмовидной кишки и кровеносные сосуды непроходимы, что может привести к ишемии и прободению. Рентгенография во фронтальной плоскости: определяется массивное расширение и удлинение сигмовидной кишки, принявшей форму мяча для регби или кофейного зерна, «стык» представляет собой соприкасающиеся стенки сигмовидной кишки. Остальная часть толстой кишки спалась или имеет нормальный просвет. КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента определяется значительно расширенная сигмовидная кишка с резким сужением в точке «перекрута» брыжейки, что сочетается с заворотом сигмовидной кишки. На рисунке показана характерная картина заворота слепой кишки. Восходящая ободочная кишка обычно закреплена в забрюшинном пространстве. Пациенты с удлиненной слепой кишкой и восходящей ободочной кишкой на брыжейке предрасположены к перекруту и непроходимости этих отделов кишки, что приводит к непроходимости просвета кишки и кровеносных сосудов перекрученного отдела кишки. Обратите внимание, что слепая кишка расширена и смещена к левому верхнему квадранту. Обесцвеченная зона отражает ишемическое повреждение кишечника. Рентгенография органов брюшной полости, фронтальная проекция: у пациента с недавно проведенным артродезом позвонков определяется значительное расширение правой половины толстой кишки, а именно слепой кишки и части восходящей ободочной кишки, которые перевернуты и непроходимы. На снимке с бариевой клизмой у этого же пациента определяется контрастирование нормальной толстой кишки за счет обратного тока контраста с выраженной непроходимостью восходящей ободочной кишки. На снимке после «выведения контраста» у этого же пациента определяется спадение нормальной кишки и значительное растяжение слепой кишки и перекрученной части восходящей ободочной кишки, что позволяет диагностировать заворот слепой кишки. На рентгенографии во фронтальной плоскости у пациента с острыми болями в животе определяется выраженное расширение слепой кишки. Бариевая клизма, изображение во фронтальной плоскости: у этого же пациента определяется резкое сужение столба контрастного вещества на уровне слепой кишки, контрастное вещество не проникает в значительно расширенную слепую кишку. КТ с контрастированием, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется перекручивание брыжейки с резким сужением слепой кишки на этом уровне. Признаки, выявленные на этой серии рентгенограмм, характерны для классической картины заворота слепой кишки. Обратите внимание на расширение тонкой кишки, обусловленное непроходимостью уровне слепой кишки. На рисунке показано типичное сужение просвета толстой кишки в виде «яблочного огрызка» опоясывающей опухолью. Карцинома часто является уплотненным объемным образованием, приводящим к сужению просвета кишки и частичной непроходимости. Бариевая клизма, боковая проекция: определяется резкое неравномерное сужение сигмовидной кишки ракой опухолью. КТ с контрастированием, определяется неравномерное узловое утолщение стенки слепой кишки, в особенности по ходу ее медиального края; при колоноскопии подтвержден рак слепой кишки. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с раком прямой кишки в анамнезе определяется распространенная опухоль в области прямой кишки, заполняющая большую часть полости таза и смещающая мочевой пузырь. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяются распространенные узловые метастазы в забрюшинном пространстве. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется несколько узлов в легких, представляющих собой легочные метастазы. В отличие от более проксимального рака толстой кишки, почти всегда метастазирующего в печень до того, как поразить другие области, рак прямой кишки могут «обходить» печень и в первую очередь поражать другие органы (например, легкие). На рисунке показаны типичные последствия снижения перфузии толстой кишки в виде ишемического поражения. Область «водораздела» около селезеночного изгиба, где соединяются области кровоснабжения верхней и НБА, наиболее подвержена этим изменениям. Обратите внимание на сужение просвета и утолщение стенки. КТ с контрастированием, аксиальный срез: сужение просвета и отек подслизистого слоя в области селезеночного изгиба толстой кишки—классическая локализация ишемического колита, поскольку она является областью «водораздела» между зонами кровоснабжения ВБА и НБА. У этого пациента ишемическое поражение толстой кишки распространено до дистального отдела поперечно-ободочной и проксимального отдела нисходящей ободочной кишки. КТ с контрастированием, корональный срез: у пожилого пациента со снижением давления определяется распространенный пневматоз всей визуализированной части толстой кишки, что сочетается с ишемическим колитом. Для ишемического колита не характерно поражение всей кишки, как в этом случае, но эта картина отражает тяжесть ишемии у этого пациента. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пожилого пациента после расширенной операции на печени и желчевыводящих путях определяется пневматоз всей сигмовидной кишки, что сочетается с ишемическим колитом. Возможно, сигмовидная кишка является второй областью по частоте возникновения ишемического колита после селезеночного изгиба. КТ с контрастированием, корональный срез: у пациента со сниженным давлением определяется характерное распространение ишемического колита с изолированным утолщением стенки селезеночного изгиба толстой кишки и нисходящей ободочной кишки и щажением остальной части более проксимального отдела толстой кишки и прямой кишки. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: опоясывающее объемное образование с поражением прямой кишки. Обратите внимание на едва заметное распространение опухоли на мезоректальную жировую ткань, в особенности заметное на 7 часов по циферблату. Кроме того, наблюдается как минимум один увеличенный мезоректальный лимфатический узел на 8 часов. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: циркулярный рак прямой кишки. Обратите внимание на игольчатые выросты объемного образования в прилегающую мезоректальную жировую ткань, что соответствует инвазии мезоректума опухолью. Присутствует как минимум один мелкий, слегка увеличенный лимфатический узел в мезоректуме на 8 часов. МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: крупное контрастируемое объемное образование, растущее из прямой кишки, что соответствует первичному раку прямой кишки. Объемное образование растет в переднем направлении с поражением семенных пузырьков и также растет влево с вовлечением левой мозеректальной фасции и мышц левой боковой стенки полости таза. МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: неравномерное утолщение стенки прямой кишки по ходу ее левой стороны, что соответствует злокачественному новообразованию прямой кишки, ранее диагностированному у этого пациента. Образование растет вниз как минимум с вовлечением внутреннего сфинктера слева и возможным вовлечением также и наружного сфинктера. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: циркулярное узловое утолщение прямой кишки, что соответствует первичному раку прямой кишки. Опухоль прорастает в прилегающую мезоректальную жировую ткань в нескольких местах, имеются признаки прорастания наружу с вовлечением мезоректальной фасции—ключевой признак для определения стадии рака прямой кишки по данным МРТ. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: полиповидное объемное образование в нижнем отделе прямой кишки, четко отграниченное от прилежащей стенки прямой кишки, гипоинтенсивной на Т2-ВИ. В этом случае признаков инвазии мезоректальной жировой ткани опухолью не наблюдается.

г) Клинические особенности патологии толстой кишки:

• Воспаление червеобразного отростка:
о Возникает при непроходимости просвета червеобразного отростка, приводящего к его воспалению
о Увеличенный воспаленный червеобразный отросток с толстой гиперемированной стенкой и тяжистостью жировой ткани вблизи червеобразного отростка на КТ

• Дивертикулез:
о Во всех отделах толстой кишки кроме прямой кишки могут образовываться дивертикулы (наиболее часто в сигмовидной кишке):
— Дивертикулы выпячиваются через слабые точки толстой кишки, в которых питающие артерии проникают через мышечный слой
о Возможно прободение дивертикулов, что приводит к воспалению толстой кишки (дивертикулит)

• Воспаление жировых подвесок:
о Отростки толстой кишки могут перекручиваться с нарушением кровоснабжения, что приводит к развитию клинической картины, имитирующей дивертикулит

• Заворот толстой кишки:
о Брыжейка сигмовидной кишки может иметь большую длину и узкое основание, прикрепленное к задней стенке брюшной полости:
— Предрасполагает к завороту (закручиванию) толстой кишки с часто возникающей непроходимостью просвета и сжатию сосудов, что может приводить к ишемии и прободению
о Слепая кишка также может иметь длинную брыжейку, что предрасполагает к завороту, непроходимости и ишемии («заворот слепой кишки»)

• Рак прямой кишки:
о Отток крови в нижнюю полую и воротную вены позволяет метастазам проникать в органы (легкие, кости и т. д.) до проникновения в печень (в то время как при опухолях других отделов толстой кишки в первую наблюдается метастатическое поражение печени)
о МРТ является ценным методом визуализации при стадировании рака прямой кишки

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.4.2020

Источник