для чего девочкам нужны яичники
Все, что вы хотели знать о яйцеклетках. Мнение врача-гинеколога.
По статистике к 35 годам в организме женщины остается около 25-70 тысяч яйцеклеток. С возрастом яйцеклеток не только становится меньше, кроме этого, они постепенно теряют в своем качестве. Поэтому, чем старше женщина, тем острее стоит вопрос с беременностью и рождением здорового ребенка.
Врач-гинеколог КЛИНИКИ21 Федорова Ольга Аркадьевна ответила на часто задаваемые вопросы пациенток:
Фолликулы с яйцеклетками закладываются во время внутриутробного развития плода женского пола на сроке от 8 недель до 12 недель беременности. При нормальном течении беременности закладывается около 9 млн фолликулов. Если мама болеет в эти сроки беременности, принимает какие-то ЛВ самостоятельно, работает на вредном производстве, имеет вредные привычки, подвергается любым облучениям (особенно в области малого таза), неправильно питается – все это приведет к тому, что закладывается меньшее количество яйцеклеток.
К моменту рождения девочки в ее яичниках остается около 2 млн яйцеклеток, некачественные, «битые», подвергаются атрезии и не развиваются, проходит естественный отбор генетического материала, а также патологическое течение беременности с развитием хронической плацентарной недостаточности.
Ограничен ли запас яйцеклеток?
С момента рождения и до начала полового созревания погибает большее количество фолликулов в результате перенесенных вирусных заболеваний (ОРВИ, ветряная оспа и другие детские инфекции) с высокой температурой, прием ЛВ, иногда бесконтрольно, без назначения врача и не учитывая возрастные дозы, или даже прием препаратов, противопоказанных для детей. К моменту менархе (начало менструаций) остается около 400 тысяч яйцеклеток.
Можно ли восстановить яйцеклетки?
Можно ли восстановить яйцеклетки, увеличить овариальный резерв и продлить жизнь яичников? Определенное количество яйцеклеток девочка получает от рождения, затем оно постепенно уменьшается. Больше яйцеклетки организмом не вырабатываются, а оставшиеся испытывают все негативные воздействия.
Поэтому для рождения здорового ребенка бесполезно воздерживаться от вредных привычек непосредственно перед беременностью, нужно вести здоровый образ жизни с самого детства.
Что влияет на количество яйцеклеток?
С менархе в каждом менструальном цикле происходит созревание и овуляция 1, редко 2 фолликулов. Кроме доминантного фолликула погибают еще ее окружение («свита») до 10-15 фолликулов. Чем раньше начались менструации, чем короче менструальный цикл (норма 24-35 дней), тем больше яйцеклеток «тратится». Когда запас яйцеклеток заканчивается в яичниках, женщина уходит в менопаузу (норма старше 45 лет), или раннюю менопаузу (40-45 лет) или происходит преждевременное истощение яичников и наступает менопауза до 40 лет.
Что помогает сохранить яйцеклетки в организме женщины?
Беременность и кормление грудью, когда у женщины не происходит овуляция и нет менструации. Сохраняют ли гормональные контрацептивы яйцеклетки, так как они тоже блокируют овуляцию? Тут мнение специалистов расходятся.
В нашем организме все время происходит естественный отбор, и в овуляцию идет самая здоровая и качественная яйцеклетка. Соответственно в 20-35 лет вероятность родить здорового ребенка намного выше. Ведь потом овулируют те яйцеклетки, которые не прошли естественный отбор в 20 лет.
Что способствует более быстрому истощению яичников?
Факторов очень много:
1. Вредные привычки. Любые. Чем раньше появляются вредные привычки, тем больший урон наносят на количество и качество яйцеклеток, которые находятся у девушки (женщины) в яичниках. При планировании беременности, когда женщина отказывается от вредных привычек, прекращается дальнейшее воздействие вредных факторов на яйцеклетки, но яйцеклетки не восстанавливаются.
2. Инфекции, передаваемые половым путем (гонококки, хламидии, мико-уреаплазмы и др).
3. Оперативные вмешательства на яичнике по поводу кист яичников, апоплексии яичников, эндометриоза яичников и т.д.
4. Хронические воспалительные заболевания яичников.
5. Избыточные физические нагрузки, спортивное питание.
6. Аутоиммунные заболевания. Иногда иммунная система женщины начинает вырабатывать антитела против ткани собственных яичников, часто сочетается с аутоиммунным тиреоидитом, СД и др.
7. Химиотерапия, радиооблучение или другая терапия онкозаболеваний. Если женщине репродуктивного возраста предстоит пройти лечение по поводу онкозаболевания, а она не выполнила свою репродуктивную функцию (нет детей), есть возможность заморозки яйцеклеток или ткани яичника до начала терапии.
8. Стрессы. Как ни странно.
Как определить количество яйцеклеток?
Как определить сколько яйцеклеток осталось в организме женщины?
Для этого можно сдать анализ крови на:
Не зря, еще в старину, говорили, что во время беременности закладывается репродуктивное здоровье на 2 поколения вперед: детей и внуков. Берегите репродуктивное здоровье смолоду.
Здоровье наших будущих детей, в основном, в наших руках.
«Запас яйцеклеток» для поздней беременности
Поделиться:
Если вы читали предыдущую статью о проблемах зачатия в возрасте «за 40», то, возможно, у вас возник вопрос: «Неужели все так фатально? Может быть, есть шанс сэкономить яйцеклетки и продлить их продуктивный век?». На этот счет ходят разные догадки, и сейчас мы разберемся, какие из них верны, а какие нет.
Миф об экономии яйцеклеток
Я достаточно часто сталкиваюсь с убеждением, что женщины, принимающие оральные контрацептивы, экономят яйцеклетки. Казалось бы, все сходится: контрацептивы подавляют овуляции, значит, яйцеклетки не расходуются и ждут своего шанса. Признаюсь, это было бы великолепно, но, увы, это не правда.
Дело в том, что начальные фазы роста и созревания фолликулов совершенно не зависят от гормонов и происходят непрерывно, начиная с внутриутробного периода. Современные противозачаточные таблетки способны лишь не допустить активного роста фолликула до лидирующего состояния и заблокировать овуляцию. Все остальные фолликулы (большинство) точно так же подвергаются регрессу и больше не смогут принимать участие в репродуктивных процессах.
Более того, до сих пор среди исследователей и ученых случаются споры о том, что длительный прием КОК может привести к угнетению резерва ооцитов в яичниках. Действительно, у пациенток, длительно принимающих КОК, яичники уменьшаются в размерах. Однако подобные эффекты обратимы, а для оценки истинного состояния яичников следует проводить исследования не ранее чем через 3 месяца после прекращения гормональной контрацепции.
КОК и сохранение фертильности
Тем не менее гормональные контрацептивы вносят свой вклад в сохранение фертильности. Нет нежелательных беременностей — нет абортов, а значит, нет травмы эндометрия и хронического эндометрита. Нет циклических колебаний гормонального фона — нет сбоев и поломок, нет образования кист, а значит, нет необходимости в операциях по поводу апоплексии или кисты яичника.
Сгущение цервикальной слизи, характерное для эстроген-гестагенных контрацептивов, не позволяет инфекционным агентам проникать в матку и маточные трубы и вызывать воспалительные процессы. А значит, вероятность трубно-перитонеального бесплодия стремится к нулю.
Эффект отмены (rebound effect)
Способность гормональных контрацептивов ускорить наступление беременности хорошо известна. Безусловно, это далеко не 100%-ный способ, но после отмены КОК в первые 4 цикла благополучно беременеет 60 % женщин.
Считается, что во время приема контрацептивов в яичниках накапливается группа вторичных фолликулов, готовых ринуться «в бой», как только поступит команда. При этом действительно могут возникнуть условия для одновременного созревания нескольких доминантных фолликулов и незначительно повышается вероятность многоплодной беременности.
Оценка овариального резерва
Если проблема отложенного материнства для вас актуальна, то в первую очередь стоит побеспокоиться и сдать определенные анализы женщинам:
Для того чтобы приблизительно оценить сохранность запасов яйцеклеток в яичниках, врачи определяют уровень АМГ (антимюллерового гормона) и используют УЗИ. Кровь на АМГ следует сдать на 3–5-й дни менструального цикла натощак, за 24 часа исключив прием гормональных препаратов.
УЗИ для оценки овариального резерва делают прямо во время менструации — на 2–5-й день цикла. Врач измерит длину, ширину и толщину яичников для определения их объема и подсчитает количество видимых фолликулов в каждом яичнике. Считается нормальным, если в этот период в яичниках находится от 5 до 15 фолликулов диаметром 2–5 мм. Если фолликулов меньше 5, а объем яичника меньше 3 кубических сантиметров, то речь идет о снижении пула годных яйцеклеток.
Отложить про запас
Эффективность процедуры зависит от возраста женщины в момент извлечения яйцеклетки. По данным за 2014 год, в США благополучная имплантация происходит в 43 % случаев, если яйцеклетка извлечена до 35 лет, однако после 35 шансы тают буквально на глазах, в итоге при криоконсервации яйцеклеток у женщин старше 40 лет вероятность успеха стремится к нулю. В то же время женщины, прошедшие процедуру до 30, имеют шансы никогда не воспользоваться «запасом», самостоятельно родив всех желанных детей.
Еще одним возможным методом сохранения фертильности является заморозка части яичника. Это позволяет сохранить большое количество ооцитов в первичных фолликулах без стимуляции яичников, но требует хирургического вмешательства для получения фрагментов тканей. Такой вариант чаще всего предлагают молодым женщинам перед началом химиотерапии или лучевой терапии.
Сейчас криоконсервация ооцитов практически не уступает в эффективности заморозке эмбрионов 2 и, безусловно, предпочтительнее для женщин, которые не определились с выбором отца для будущего ребенка. Исследователи считают, что программы криоконсервации могут стать наиболее востребованной обществом «страховкой» от бесплодия, связанного с поздней реализацией репродуктивных планов. Так это или нет — покажет время.
1 Wilson C, Check JH, Summers-Chase D. Successful pregnancies from embryos cryopreserved more than ten years: two case reports // Clin Exp Obstet Gynecol. 2006; 33(2): 79.
2 Ho JR, Woo I, Louie K et al. A comparison of live birth rates and perinatal outcomes between cryopreserved oocytes and cryopreserved embryos // J Assist Reprod Genet. 2017; 34(10): 1359. Epub 2017 Jul 17.
Синдром поликистозных яичников или мультифолликулярные яичники
Врачи на УЗИ нередко видят достаточно типичную картину, которую называют мультифолликулярными яичниками. Для некоторых пациенток мультифолликулярные яичники — синоним поликистоза, при котором также много фолликулов. Между тем, это совершенно разные понятия.
Для начала опишем УЗИ-картину яичников при поликистозе:
Однако описанная картина иногда бывает лишь ошибочно похожа на поликистозные яичники. Например, весьма похожая картина может быть в 1 фазе цикла (на 5-7 день) вследствие чисто физиологических изменений, которые естественно протекают в половой системе женщины. Кроме того, подобные изменения бывают у женщин на фоне длительного приема оральных контрацептивов, в рамках гипогонадотропной аменореи и, наконец, у девушек в периоде полового созревания.
Таким образом, мультифолликулярные яичники — лишь ультразвуковой симптом менструального цикла в рамках нормы. Однако, учитывая, что картина может быть нечеткой, что есть определенные варианты течения поликистоза яичников, при выявлении картины мультифолликулярных яичников необходимо провести дифференциальную диагностику. Для этого исследуют содержание в крови ЛГ и ФСГ, тестостерона, инсулина. При мультифолликулярных яичниках уровень этих гормонов находится в пределах нормы. А при поликистозе яичников соотношение ЛГ/ФСГ больше 2,5-3, увеличен уровень общего и свободного тестостерона, а также инсулина. Кроме того, о наличии поликистозных яичников свидетельствует также и клиническая картина заболевания.
То же относится и к девушкам периода полового созревания, у которых состояние называют также «формирующийся синдром поликистозных яичников». У них специфическую ультразвуковую картину сопровождают специфические гормональные и внешние изменения.
Таким образом, мультифолликулярные яичники — диагноз не заболевания, а определенного состояния, которое само по себе не является причиной бесплодия, нарушений менструального цикла и т.д. Но проводить дифференциальный диагноз с более тяжелыми состояниями все-таки необходимо.
Для дифференциальной диагностики мультифолликулярных и поликистозных яичников можно использовать следующие признаки:
Часто мультифолликулярные яичники принимают за поликистозные яичники, однако мультифолликулярные яичники следует рассматривать как вариант нормы, а поликистоз яичников — заболевание.
Женские половые органы – яичники, маточные трубы, матка, подвержены изменениям в зависимости от фазы менструального цикла. В начале менструального цикла в яичниках начинают созревать 5-7 фолликулов, но дозревает только один из них. При картине мультифолликулярных яичников одновременно дозревают более 7 фолликулов. Мультифолликулярные яичники часто встречаются в начале полового созревания, когда только устанавливается менструальная функция, у женщин длительно принимающих пероральные контрацептивы, а также на 5-7 день нормального менструального цикла. Иногда синдром мультифолликулярныхяичников может сопровождаться нарушениями менструального цикла, чаще всего это связано с недостаточностью лютеинизирующего гормона, что может быть вызвано резкой потерей веса, или наоборот его набором. При этом может наблюдаться аменорея или олигоменорея. Нарушения менструального цикла, сопровождающие мультифолликулярные яичники, может свидетельствовать о начальной стадии поликистоза яичников.
Часто, только лишь по данным УЗИ, бывает сложно отдифференцировать синдром мультифолликулярный яичников от синдрома поликистозных яичников. В таких случаях, необходимо динамическое наблюдение у гинеколога и определение гормонального фона. Однако, есть ряд УЗИ-признаков, отличающих мультифолликулярные яичники от поликистозных. Главным отличительным признаком является размер яичника, при синдроме мультифолликулярных яичников он нормальный, при поликистозных яичниках увеличен. Количество фолликулов при синдроме мультифолликулярных яичников 8-10, диаметр фолликулов 4-8 мм, приполикистозе более 10, диаметр фолликулов более 10 мм. Мультифолликулярные яичники не сопровождаются гормональными нарушениями, в отличии от поликистозных яичников.
Причины СПКЯ
СПКЯ – часто распространенное гормональное расстройство среди женщин репродуктивного возраста, приводящее к стойкому бесплодию. Несмотря на актуальнось проблемы, точные причины возникновения СПКЯ до сих пор неизвестны.
Помимо гормональных причин, к предрасполагающим факторам, ведущим к развитию СПКЯ, относят:
Симптомы СПКЯ
Молочные железы развиты правильно, у каждой третьей женщины имеет место фиброзно-кистозная мастопатия, развивающаяся на фоне хронической ановуляции и гиперэстрогении.
Практически все пациенки с СПКЯ имеют повышенную массу тела. При этом излишки жира откладываются, как правило,на животе (“центральный” тип ожирения). Поскольку уровень инсулина при СПКЯ повышен, довольно часто заболевание сочетается с сахарным диабетом 2 типа. СПКЯ способствует раннему развитию сосудистых заболеваний, таких какгипертоническая болезнь и атеросклероз.
Поскольку симптомов заболевания много, СПКЯ легко можно перепутать с любым дисгормональным нарушением. В молодом возрасте жирную кожу, угри и прыщи принимают за естественные возрастные особенности, а повышенная волосатость и проблемы с лишним весом зачастую воспринимаются как генетические особенности. Поэтому если менструальный цикл не нарушен и женщина еще не пробовала беременеть, то к гинекологу такие пациентки обращаются редко. Важно знать,что любые подобные проявления не являются нормой и при обнаружении у себя подобных симптомов следует очно проконсультироваться у гинеколога-эндокринолога.
Диагностика СПКЯ
Структурные изменения яичников при СПКЯ характеризуются:
Диагностика СПКЯ включает:
После пробы с дексаметазоном содержание андрогенов незначительно снижается, примерно на 25% (за счет надпочечниковой фракции).
Проба с АКТГ отрицательная, что исключает надпочечниковую гиперандрогению, характерную для адреногенитального синдрома. Отмечено также повышение уровня инсулина и снижение ПССГ в крови.
В клинической практике простым и доступным методом определения нарушения толерантности глюкозы к инсулину является сахарная кривая. Определяется сахар крови сначала натощак, затем — в течение 2 ч после приема 75 г глюкозы. Если через 2 ч уровень сахара крови не приходит к исходным цифрам, это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе, т. е. об инсулинрезистентности, что требует соответствующего лечения.
Критериями для постановки диагноза СПКЯ являются:
Лечение СПКЯ
Лечение СПКЯ определяется с учетом выраженности симптомов и желанием женщины забеременеть. Обычно начинают с консервативных методов лечения, при неэффективности показано хирургическое лечение.
Если у женщины имеется ожирение, то лечение следует начать с коррекции массы тела. В противном случае консервативное лечение у таких пациенток не всегда дает желаемый результат.
При наличии ожирения проводятся:
Консервативное лечение СПКЯ
При нарушенном углеводном обмене лечение бесплодия начинают с назначения гипогликемических препаратов из группы бигуанидов (Метформин). Препараты корректируют уровень глюкозы в крови, курс лечения составляет 3-6 месяцев, дозы подбирают индивидуально.
Для стимуляции овуляции применяют гормональный препарат-антиэстроген Кломифен-цитрат, который стимулирует выход яйцеклетки из яичника. Препарат применяют на 5-10 день менструального цикла. В среднем, после применения Кломифена овуляция восстанавливается у 60 % пациенток, беременность наступает у 35 %.
При отсутствии эффекта от Кломифена, для стимуляции овуляции применяют гонадотропные гормоны, такие как Пергонал, Хумегон. Стимуляция гормонами должна проводится под строгим контролем гинеколога. Эффективность лечения оценивают при помощи УЗИ и показателей базальной температуры тела. Если женщина не планирует беременность, для лечения СПКЯ назначают комбинированные оральные контрацеативы (КОК) с антиандрогенными свойствами для восстановления менструального цикла.Такими свойствами обладают КОКи Ярина, Диане-35, Жанин, Джес. При недостаточном антиандрогенном эффекте КОКов, возможно совместное применение препаратов с антиандрогенами (Андрокур) с 5 по 15-й день цикла. Лечение проводят с динамическим контролем показателей гормонов в крови. Курс лечения составляет в среднем от 6 месяцев до года.
Высоким антиандрогенным свойством обладает калийсберегающий диуретик Верошпирон, который также используют при поликистозе яичников. Препарат снижает синтез андрогенов и блокирует их действие на организм. Препарат назначают минимум на 6 месяцев.
Стимуляция овуляции при СПКЯ
Кломифен относится к нестероидным синтетическим эстрогенам. Механизм его действия основан на блокаде рецепторов эстрадиола. После отмены кломифена по механизму обратной связи происходит усиление секреции ГнРГ, что нормализует выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, рост и созревание фолликулов в яичнике. Таким образом, кломифен не стимулирует яичники непосредственно, а оказывает воздействие через гипоталамо-гипофизарную систему. Стимуляция овуляции кломифеном начинается с 5-го по 9-й день менструального цикла, по 50 мг в день. При таком режиме повышение уровня гонадртропинов, индуцированное кломифеном, происходит в то время, когда уже завершился выбор доминантного фолликула. Более раннее назначение кломифена может стимулировать развитие множества фолликулов и увеличивает риск многоплодной беременности. При отсутствии овуляции по данным УЗИ и базальной температуры дозу кломифена можно увеличивать в каждом последующем цикле на 50 мг, достигая 200 мг в день. Однако многие клиницисты полагают, что если нет эффекта при назначении 100-150 мг кломифена, то дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3 месяцев пациентку можно считать резистентной к кломифену.
Критериями эффективности стимуляции овуляции служат:
При наличии этих показателей рекомендуется введение овуляторной дозы 7500-10000 МЕ человеческого хорионического гонадотропина — чХГ (профази, хорагон, прегнил), после чего овуляция отмечается через 36-48 ч. При лечении кломифеном следует учитывать, что он обладает антиэстрогенными свойствами, уменьшает количество цервикальной слизи («сухая шейка»), что препятствует пенетрации сперматозоидов и тормозит пролиферацию эндометрия и приводит к нарушению имплантации в случае оплодотворения яйцеклетки. С целью устранения этих нежелательных эффектов препарата рекомендуется после окончания приема кломифена принимать натуральные эстрогены в дозе 1-2 мг. или их синтетические аналоги (микрофоллин) с 10-го по 14-й день цикла для повышения проницаемости шеечной слизи и пролиферации эндометрия.
При недостаточности лютеиновой фазы рекомендуется назначить гестагены во вторую фазу цикла с 16-го по 25-й день. При этом предпочтительнее препараты прогестерона (дюфастон, утрожестан).
Частота индукции овуляции при лечении кломифеном составляет примерно 60-65%, наступление беременности — в 32-35% случаев, частота многоплодной беременности, в основном двойней, составляет 5-6%, риск внематочной беременности и самопроизвольных выкидышей не выше, чем в популяции. При отсутствии беременности на фоне овуляторных циклов требуется исключение перитонеальных факторов бесплодия при лапароскопии.
При резистентности к кломифену назначают гонадотропные препараты — прямые стимулятороы овуляции. Используется человеческий менопаузальный гонадотропин (чМГ), приготовленный из мочи женщин постменопаузального возраста. Препараты чМГ содержат ЛГ и ФСГ, по 75 МЕ (пергонал, меногон, менопур и др.). При назначении гонадотропинов пациентка должна быть информирована о риске многоплодной беременности, возможном развитии синдрома гиперстимуляции яичников, а также о высокой стоимости лечения. Лечение должно проводится только после исключения патологии матки и труб, а также мужского фактора бесплодия. В процессе лечения обязательным является трансвагинальный УЗ-мониторинг фолликулогенеза и состояния эндометрия. Овуляция инициируется путем однократного введения чХГ в дозе 7500-10000 МЕ, когда имеется хотя бы один фолликул диаметром 17 мм. При выявлении более 2 фолликулов диаметром более 16 мм. или 4 фолликулов диаметром более 14 мм. введение чХГ нежелательно из-за риска наступления многоплодной беременности.
При стимуляции овуляции гонадотропинами частота наступления беременности повышается до 60%, риск многоплодной беременности составляет 10-25%, внематочной — 2,5-6%, самопроизвольные выкидыши в циклах, закончившихся беременностью, достигают 12-30%, синдром гиперстимуляции яичников наблюдается в 5-6% случаев.
Хирургическое лечение СПКЯ
Несмотря на достаточно высокий эффект при стимуляции овуляции и наступлении беременности, большинство врачей отмечают рецидив клинической симптоматики СПКЯ примерно через 5 лет. Поэтому послебеременности и родов необходима профилактика рецидива СПКЯ, что важно, учитывая риск развития гиперпластических процессов эндометрия. С этой целью наиболее целесообразно назначение КОК, предпочтительнее монофазных (марвелон, фемоден, диане, мерсилон и др.). При плохой переносимости КОК, что бывает при избыточной массе тела, можно рекомендовать гестагены во вторую фазу цикла: дюфастон в дозе 20 мг. с 16-го по 25-й день цикла.
Женщинам, не планирующим беременность, после первого этапа стимуляции овуляции кломифеном, направленного на выявление резервных возможностей репродуктивной системы, также рекомендуется назначение КОК или гестагенов для регуляции цикла, уменьшения гирсутизма и профилактики гиперпластических процессов.
Физиотерапия и фитнесс для лечения СПКЯ
Физиотерапевтические процедуры также показаны при СПКЯ. Применяют гальванофорез лидазы для активации ферментативной системы яичников. Электроды устанавливают в надлобковой области. Курс лечения-15 дней ежедневно.
Лечение поликистоза яичников длительное, требующее тщательного наблюдения у гинеколога-эндокринолога. Всем женщинам с СПКЯ рекомендуется, по возможности, как можно раньше беременеть и рожать, поскольку симптомы заболевания, увы, с возрастом довольно часто прогрессируют.
Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.