для чего фуросемид и аспаркам
MED-anketa.ru
Медицинский портал о здоровье и красоте
Как и для чего принимать совместно препараты Фуросемид с Аспаркамом
Сегодня довольно часто в кардиологии назначаются комплексы диуретиков и калийсодержащих средств. Насколько эффективна такая комбинация и для чего она нужна? Принимать вместе диуретик Фуросемид и Аспаркам нужно только в комплексе.
Фуросемид вместе с избыточной жидкостью выводит из организма калий и ионы магния, так необходимые сердцу, тогда как прием Аспаркама, наоборот, восполняет содержание этих микроэлементов в крови.
Оба медикамента имеют ряд противопоказаний и могут привести к необратимым нарушениям в составе крови, поэтому принимать лекарства необходимо в правильно назначенной дозировке. В период терапии обоими медпрепаратами необходимо постоянно мониторить состав крови на концентрацию в ней ионов калия.
Обзор Аспаркама и Фуросемида
Аспаркам – это медикаментозный препарат, который является поставщиком минералов в организм. Калиевый дисбаланс способен нарушить обменные процессы в организме и спровоцировать отклонения в жизненно важных биохимических процессах. Калий входит в состав всех органов в организме человека, без него невозможен синтез белков, а также гликогена и молекул ацетилхолина.
Ионы калия ускоряют работу нервных волокон на внутриклеточном уровне, что позволяет осуществлять быструю передачу импульсов и накопить в волокнах энергетические элементы. Ионы магния усиливают действия калия, поэтому одновременное пополнение обоих элементов положительно сказывается на функционировании организма.
Фармакологическое действие Аспаркама
Дефицит калия, а также магния, провоцирует развитие таких патологий:
Фуросемид – это диуретический калийвыводящий медпрепарат. Выпускается в виде порошка для приготовления суспензии, а также в виде раствора для парентерального введения и в таблетированной форме.
Действующий компонент в лекарстве – фуросемид. Он назначается для снятия сильной отечности при многих нарушениях обменных процессов, а также является обязательным средством в составе комплексной терапии болезней мочевыводящей системы, печеночных патологий и нарушений кардиологического профиля.
Принцип действия препаратов
Фуросемид – это быстродействующий мочегонный медпрепарат, который становится экстренным средством терапии при тяжелых патологиях, угрожающих жизни – мозговом и легочном отеке. Механизм действия данного медпрепарата обусловлен блокированием процессов реабсорбции хлора и натрия в клетках почек.
Диуретический эффект наступает быстро после приема лекарства, но длится непродолжительный период. Время мочегонного действия напрямую зависит от принятой дозировки, после однократного применения этот эффект сохраняется до 4 часов.
Механизм действия фуросемида
Механизм воздействия Аспаркама связан с действием компонента аспарагинат. Данный компонент участвует в транспортировке ионов калия и магния по организму для участия в метаболизме. Магний принимает участие более, чем в 300 метаболических процессах в организме.
Главное предназначение калия – это воздействие на кардиомиоциты и предотвращение развития аритмии. Магний помогает проникать калию в клеточную мембрану кардиомиоцитов, что способствует восстановлению функциональности миокарда.
Фуросемид быстро всасывается в пищеварительном тракте, биодоступность – 50-70%. Максимальная концентрация в составе крови – 1-2 часа. На 90% связывается с плазменными белками альбуминами. Препарат проникает сквозь плацентарный барьер и воздействует на плод, также медикамент диагностирован в грудном молоке. Фармакокинетика Аспаркама не изучалась при клинических исследованиях.
Показания и противопоказания
Фуросемид применятся в качестве диуретического медпрепарата в монотерапии или же в комплексной терапии патологий, которые провоцируют отечность. Основные назначения применения лекарства:
Применяют Аспаркам в монотерапии и в комплексном лечении таких болезней:
Основные противопоказания к назначению Фуросемида:
Основными противопоказаниями Аспаркама являются:
Инструкция по применению
При длительном медикаментозном курсе, нужно постоянно мониторить концентрацию магния и калия в составе крови, а также функциональность сердца при помощи ЭКГ.
Дозировка
Внутривенное введение Фуросемида или же внутримышечное проводится в редких случаях при тяжелых патологиях, когда пациент не может принять лекарство самостоятельно. Дозировка внутривенного или внутримышечного введения – 40 мг. При отсутствии терапевтического эффекта, через 2-3 часа снова вводится препарат в дозировке 20 мг. Максимальное количество медикамента в сутки – не больше, чем 6 мг на один килограмм веса.
Схемы дозирования Фуросемида
При пероральном приеме утром на голодный желудок необходимо принять от 20 до 80 мг лекарства. Если не произошло диуретического действия, через 6 часов следует принять дозу от 40 до 120 мг. Для лечения гипопротеинемии суточная дозировка – 600 мг на килограмм веса. При гипертонической болезни – доза от 20 до 40 мг. Если не произошло снижение давления, необходимо принять гипертензивные медикаменты.
Аспаркам назначают по 1-2 таблетке 3 раза в день. Не рекомендуется принимать средство после еды.
Как принимать Фуросемид совместно с Аспаркамом? Их нужно принимать утром вместе с диуретиком. Схема приема таблеток – 2-3 раза в сутки после приема пищи. Принимать таблетки нужно целыми и не разжевывать.
Для терапии гипокалиемии необходимо пить по 2 таблетки трижды в день. Терапевтический курс препаратом длиться 21-30 дней. Курс лечения Аспаркамом можно проводить 3-4 раза в год.
Если принимать таблетки курсом, тогда через 2 недели с момента начала лечения, необходимо сдать кровь на исследование концентрации в ней магния и калия.
Использование препаратов в педиатрии
Фуросемид активно используется в терапии недоношенных новорожденных. Дозировка назначается в зависимости от стадии сформированности мочевыводящей системы и почек. Метаболизм препарата снижается при глюкуронизации. Период полувыведения у новорожденных – 12 часов.
У детей после 2 месяцев от рождения, клиренс не отличается от взрослого организма. Пероральный препарат назначают детям с весом от 10 кг, из расчета 2 мг на 1 кг веса ребенка. Максимальная дозировка должна быть не больше, чем 40 мг.
Раствор Аспаркама для инъекций
Аспаркам назначают детям с момента рождения при гипокалиемии. Внутривенно вводят препарат редко, только в реанимационных случаях. С момента рождения и до 6 лет препарат для лечения нужно принимать 1 раз в сутки, с 6 до 12 лет – дважды в сутки, с 12 до 18 – трижды в день.
Дозировка лекарства для детей:
Лекарственная совместимость
Важно учитывать совместимость средств с другими медпрепаратами:
Использование медпрепаратов для похудения
Фуросемид – это диуретик, который пациенты часто используют для похудения. Данный медикамент не сжигает избыточный жир в подкожной клетчатке, а также не снижает аппетит, а просто выводит жидкость из организма. У человека, принимающего диуретик, происходит обезвоживание организма, что чревато для здоровья, потому что с жидкостью из организма выходят все полезные элементы калий и кальций, а также магний, натрий и хлор.
После такой процедуры похудения, пациент ощущает учащенное сердцебиение и аритмичность сердца, резко снижается давление, появляются мышечные судороги в конечностях.
Для снижения избыточного веса врачи не назначают Фуросемид без Аспаркама. Принимать таблетки для похудения при самолечении запрещено. Данные медикаменты можно использовать в дополнение терапевтического лечения и под наблюдением врача.
Аспаркам для похудения принимают в комплексе с диетическим питанием и повышенной физической активностью. Препарат восстанавливает метаболизм и восполняет дефицит магния с калием, а также способствует выведению из организма токсинов. Применение медикамента приводит к ускорению сжигания жира из подкожной клетчатки. Принимать нужно по 1 таблетке трижды в день на протяжении месяца.
Основные отличия, эффективность и безопасность
Основная разница между обоими препаратами – это разная фармакологическая группа. Фуросемид – это петельный диуретик, а Аспаркам – это источник калия с магнием. Механизм действия обоих медикаментов совершенно разный, также как и состав.
Оба медпрепарата эффективно дополняют друг друга в совместном применении. Фуросемид выводит из организма калий, а Аспаркам восстанавливает его концентрацию.
Так как оба рассматриваемые препарата не находятся в одной фармакологической группе и имеют абсолютно разное предназначения, будет некорректно сравнивать их в эффективности. Фуросемид в своей группе, является одним из самых быстродействующих диуретиков, что позволяет его применять в реанимационных мероприятиях отека мозга и легких. Аспаркам – это препарат, наиболее эффективный и популярный в своей лекарственной группе.
При соблюдении правильной дозировки и схемы приема препараты достаточно редко вызывают негативные эффекты. Часто побочные действия проявляются при самолечении. Возможные отрицательные реакции организма представлены в таблице.
Аналоги
Аналогами данных медпрепаратов являются лекарства, которые схожи по своему составу или же по терапевтическим действиям. Аналогами Фуросемида можно считать:
Отзывы
Отзывы о совместном применении Фуросемида и Аспаркама преимущественно положительные. Препараты эффективно понижают внутричерепное давление как у новорожденных, так и у взрослых пациентов. Применение медикаментов в комплексе позволяет бороться с неврологическими и кардиологическими патологиями:
Бухаров А.И кардиолог: «При сердечной недостаточности с сильной отечностью Фуросемид просто незаменим. Восполнить дефицит калия после диуретических процедур помогает Аспаркам. Прием обоих препаратов снижает риск развития стенокардии и инфаркта».
Юрий, 65 лет: «Я принимаю диуретик с Аспаркамом при аритмии уже много лет. Фуросемид врач назначил пить 2 раза в неделю. Вместе с ним я постоянно принимаю таблетки калия».
Ирина, 24 года: «Моему ребенку после рождения сразу приписали диуретики для выведения лишней жидкости из мозга. После 3 дневного курса лечения, нам назначили Аспаркам. Принимали его 2 недели. Здоровье ребенка пришло в норму».
Отзывы пациентов, которые принимали препараты для похудения самостоятельно, не всегда положительные:
Анна: «Я по глупости послушала совета из журнала и начала пить Фуросемид для похудения. Чтобы уменьшить риски, стала пить и Аспаркам. Но он не помог. Да, я похудела, но через два месяца упадок сил был настолько сильный, что не могла ходить, стало болеть сердце. Врач послала на анализы, и у меня выявили гипокалиемию, теперь лечусь».
Фуросемид вместе с Аспаркамом необходимо принимать только по назначению врача. Прием в качестве самолечения не только не принесет терапевтического эффекта, но и может усугубить кардиологические патологии.
Для чего назначают Панангин?
Указана минимально возможная цена на товар в городе.
Цены на товар в разных аптеках отличаются.
Для чего назначают «Панангин»?
Как долго можно принимать «Панангин»?
«Панангин» при тахикардии: помогает ли?
Можно ли принимать «Панангин» при беременности?
«Панангин» не имеет строгих противопоказаний к приему у беременных, однако врачи предпочитают назначать его лишь в случае превышения пользы для матери над возможными рисками для плода. С особой осторожностью препарат используют в I триместре.
Поскольку калий и магний выделяются с грудным молоком, вопрос о применении «Панангина» в периоде лактации следует рассматривать с врачом. Во время приема вскармливание следует прекратить.
Противопоказания к «Панангину»
«Панангин» снижает давление или нет?
Побочные действия «Панангина»
Что лучше – «Панангин» или «Аспаркам»?
«Панангин» и «Аспаркам» являются аналогами с точки зрения состава, формы выпуска и механизма действия. Дозировка действующих веществ в «Аспаркаме» незначительно выше. «Аспаркам» производится отечественными фармацевтическими компаниями, «Панангин» является импортным препаратом.
Следовательно, его стоимость выше, чем у российского аналога.
Фуросемид: компоненты и форма выпуска
Таблетки помещаются в ячейковые упаковки, для изготовления которых используется поливинилхлоридная пленка и алюминиевая фольга. Также можно приобрести их можно в пластиковых полимерных баночках. В любом виде таблетированное средство вместе с инструкцией по применению упаковывается в картонные пачки.
Кроме того приобрести лекарственный препарат можно в других формах:
В ампулах по 2 мл. В них содержится 20 мг действующего вещества. Средство вводят внутривенно в случаях, когда не возможности использовать таблетки. К примеру, необходимость в этом можно возникнуть в ургентных ситуациях. Иногда назначают внутримышечное введение, но при этом эффективность препарата уменьшается.
В гранулах для приготовления суспензии. Эта форма используется для лечения детей.
Показания
Фуросемид, инструкция акцентирует внимание на этом, назначают, прежде всего, для снятия отеков, которые возникают на фоне следующих патологий:
Сердечной и почечной недостаточности.
Также показан при ожогах фуросемид, инструкция по применению на это указывает. Лекарство назначают, если во втором и третьем триместре беременности возникает тяжелый токсикоз. Он очень часто сопровождается отеками и другими тяжелыми симптомами.
Противопоказания
Важно знать фуросемид от чего применяют, и понимать, какие существуют противопоказания. Это позволит избежать опасных последствий при его использовании. Желательно проконсультироваться с доктором до того как начинать использовать фуросемид, инструкция по применению таблеток акцентирует внимание на многих состояниях, когда необходимо проявить осторожность. В частности, это:
Анурия. При ее развитии патологические изменения в органах мочевыделительной системы приводят к тому, что моча не поступает в мочевой пузырь.
Олигурия. Данная патология характеризуется уменьшением суточной выработки мочи по различным причинам.
Гломерулонефрит. Это серьезное заболевание почек связано с поражением гломерул, часто по причине инфицирования.
Гиперурикемия. Эта патология характеризуется повышенной концентрацией мочевой кислоты в крови.
Отказаться от использования лекарственного средства следует при индивидуальной непереносимости активного вещества. Не назначают препарат в первом триместре беременности, поскольку активное вещество проникает через плаценту. Отказаться от лекарственного средства следует и при лактации, так как оно подавляет выработку грудного молока.
Также существует большое количество относительных противопоказаний. В частности, это сахарный диабет, пониженное артериальное давление, панкреатит, диарея и пр. Существуют и другие противопоказания, которые указываются в инструкции по применению.
Побочные эффекты
Побочные эффекты при приеме лекарственного препарата могут наблюдаться со стороны различных систем. Наиболее часто наблюдается расстройство пищеварительной системы, которое проявляется:
Возникновением сильного чувства жажды
Диарей или запорами.
Опасными побочными реакциями являются аллергические реакции. Также угрозу для здоровья представляют сбои сердечно-сосудистой системы. В редких случаях при лечении отмечают временные нарушения функций зрения и слуха. Могут наблюдаться также головные боли, головокружение, мышечная слабость. При любых негативных реакциях прием препарата следует прекратить.
Дозировка согласно инструкции
Дозировка лекарственного средства для лечения различных патологий подбирается индивидуально. Рекомендовано использовать минимальные дозы препарата, которые позволяют достичь нужного результата. Таблетки глотают натощак. При их приеме нужно выпить достаточное количество воды.
Эффективность лекарственного средства может изменяться при взаимодействии с другими препаратами. Это обязательно нужно учитывать при его использовании. Также опасной является передозировка. Она может спровоцировать негативные реакции организма, которые несут угрозу жизни.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Мочегонные препараты и снижение веса
Как же хочется убрать лишние килограммы быстро! И кажется логичным принять мочегонную таблетку и «слить» 1,5-2 кг за пару дней! И многие делают так, особенно в преддверии какого-то важного события или открытия пляжного сезона.
Но, давайте, разберемся, так ли все просто.
Что такое мочегонные препараты?
Мочегонные препараты являются лекарствами и применять их без прямого назначения не следует.
Мочегонные препараты (диуретики) – настоящие лекарственные препараты. У них есть четко обозначенные, подтвержденные большими исследованиями показания. Они помогают лечить сердечную недостаточность, артериальную гипертонию, болезни почек, некоторые заболевания легких. Назначение диуретиков порой спасает жизнь.
Человеку с лишним весом врачом могут быть назначены препараты этой группы, если для этого есть медицинские показания – заболевания сердца, почек. В первые дни приема будет и желаемое снижение веса за счет удаления избыточной жидкости. Ключевое слово «избыточной».
Принцип работы мочегонных препаратов – увеличение выведения жидкости через почки, стимуляция их работы. По точке приложения диуретики разделяются на классы: петлевые, калийсберегающие, тиазидные, ингибиторы карбоангидразы, осмотические.
Что за собой влечет применение мочегонных препаратов?
Ни в одном руководстве к их использованию нет такого показания к применению, как «снижение веса». При этом есть перечень побочных действий и противопоказаний, связанных с потерей как жидкости, так и солей (калия, магния, натрия).
Бесконтрольный прием диуретиков опасен осложнениями:
Описаны даже смертельные исходы при непродуманном использовании препаратов этой группы.
Несмотря на то, что человек на 2-3 состоит из воды, считать ее лишней в большинстве случаев нельзя и пытаться «выгнать» в погоне за быстрым изменением цифры на весах особенно.
Подводя итог: все лекарственные формы мочегонных препаратов должны приниматься строго по назначению врача!
Если есть объективная причина снижать массу тела (а мочегонные часто используют пациенты с анорексией – без необходимости терять вес), то целью будет потеря жировой ткани. А любой «водувыводящий» метод никак не затронет эту самую ткань.
Эффективность мочегонных препаратов против избыточного веса
После приема мочегонных препаратов вес, действительно, уменьшается довольно быстро. Но также быстро возвращается снова.
Длительный прием препаратов этой группы без медицинских показаний чреват тяжелыми осложнениями. И никакое платье, в которое непременно нужно поместиться завтра, не стоит здоровья.
Волшебной таблеткой для стойкого снижения веса могут быть только адекватное питание и регулярная физическая нагрузка.
Лучшее лекарство против избытка веса — регулярные физические упражнения.
Что же делать, если признаки задержки жидкости все-таки есть: небольшая отечность кистей, лодыжек, становятся тесными к вечеру привычные туфли?
Такие явления часто встречаются в жаркую погоду, после соленой пищи, в предменструальный период.
Есть несколько естественных способов уменьшить количество жидкости в организме:
Чтобы не допустить накопления лишней жидкости полезно включать в диету продукты, обладающие мягким мочегонным действием. В основном он связан c солями калия, а также с другими, специфичными для каждого, компонентами, относящимся к полифенолам, антоцианам.
Употребление каких продуктов станет профилактикой нежелательных отеков:
Многие натуральные продукты можно использовать для регулировки водного баланса в организме, хотя у здорового человека организм с этим справляется самостоятельно.
Как еще можно наладить водный баланс в организме
Конечно, быстрого и заметного мочегонного эффекта при употреблении в разумных количествах они не окажут, это не лекарства. Но свой вклад в сохранение водного баланса внесут. А ломтики огурца и листья капусты можно даже прикладывать к проблемным отечным зонам — голени и нижним векам.
Относительно безопасно с мочегонной целью можно использовать различные травяные сборы. Они могут быть собраны самостоятельно или приобретены готовыми в аптеке. Научных доказательств их эффективности нет и работать они могут неодинаково у разных людей.
Мочегонным эффектом обладают:
Но даже в случае растительных препаратов нужно соблюдать рекомендованную дозировку, пропорции и принимать курсом не более 5-7 дней подряд.
Если все домашние средства испробованы, а отечность сохраняется или сопровождается другими симптомами (одышка, частое мочеиспускание и др.) – обязательно обратитесь к врачу, чтобы не пропустить более серьезную причину задержки жидкости.
Университет
Назначая мочегонные препараты, специалисты исходят преимущественно из собственного клинического опыта. При этом известно, что применение диуретиков у имеющих признаки задержки жидкости чревато побочными эффектами (дегидратация, гипокалиемия, нарушения ритма сердца). Особенно сложно контролировать результаты лечения врачам амбулаторной практики: существенную часть ответственности за прием препаратов они вынужденно делегируют пациентам и их родственникам.
Предлагаемый алгоритм назначения диуретической терапии при СЗЖ создан на основании исследований, рекомендаций, клинического опыта и призван оптимизировать ведение этой сложной категории больных в амбулаторных условиях.
Основные правила назначения мочегонных препаратов при СЗЖ Терапия мочегонными препаратами должна начинаться только при наличии симптомов и признаков задержки жидкости, к которым относятся:
• появление или усиление одышки инспираторного характера, тахипноэ (ЧДД >16 в минуту);
• пароксизмальное ночное удушье;
• пароксизмальный ночной кашель (в отсутствие ХОБЛ);
• необходимость поднимать изголовье, чтобы спать (возможно ортопноэ);
• появление периферических отеков;
• скопление жидкости в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард);
• увеличение веса на 2 кг за 1 неделю;
• набухание и пульсация шейных вен (венный пульс);
• влажные хрипы в легких;
• увеличение прямого размера печени;
• рентгенологические признаки застоя в малом кругу кровообращения (венозная гипертензия);
• повышенное давление наполнения левого желудочка.
Если перечисленные признаки и симптомы развились в течение 1–3 дней, сопровождаются тахикардией, гипотонией, то подобное состояние должно расцениваться как острая декомпенсация сердечной деятельности.
В этом случае предлагаемый алгоритм неприменим и, как правило, рациональное ведение больного в амбулаторных условиях не представляется возможным.
Если СЗЖ появился в результате хронической сердечной недостаточности, то диуретики надо назначать в комбинации с терапией иАПФ (при их непереносимости антагонистами рецепторов к ангиотензину II, бета-адреноблокаторами и антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР)).
Диуретики при СЗЖ следует использовать непрерывно, мочегонную терапию проводить ежедневно. Прерывистые курсы диуретиков провоцируют гиперактивацию нейрогормональных систем и могут способствовать прогрессированию СЗЖ.
Важно ежедневное взвешивание. Максимально допустимое снижение веса — 1 кг/сут, в амбулаторных условиях — не более 0,5 кг/сут. Дегидратация и избыточный диурез более опасны, чем сам отечный синдром.
Назначение и титрование дозы диуретиков на повышение требуют обязательного контроля уровня электролитов крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), продолжительности интервала QT не реже 1 раза в неделю. После стабилизации состояния определять уровни калия и креатинина/СКФ можно 1 раз в 3–6 месяцев.
При достижении клинического эффекта (уменьшение проявлений СЗЖ, увеличение толерантности к физическим нагрузкам) необходимо начинать титрование дозы мочегонного «на понижение» с ежедневным контролем веса. Если состояние пациента стабилизируется, разрешено даже отменить диуретик (больного регулярно наблюдать). При назначении активной диуретической терапии важно помнить об особенностях водно-солевого режима. Оптимальный диурез достигается, если лечение проводят на фоне диеты с обычным количеством натрия при легком снижении объема выпиваемой жидкости (1–1,2 л/сут). Т. е. целесообразно не резко уменьшать потребление соли, а лишь ограничить жидкость.
Алгоритм назначения мочегонных препаратов
Если СЗЖ приводит к незначительному ограничению физической активности пациента, что соответствует II ФК ХСН, для принятия решения о выборе диуретических средств необходимо оценить функцию почек и принимаемую базовую терапию (рис.).
Диуретическую терапию предпочтительно начинать со стартовых доз петлевых диуретиков (ПД). Прием тиазидных диуретиков (ТД), если их назначали ранее, можно продолжить при развитии СЗЖ у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и сохраненной функцией почек. ТД безопасны только в комбинации с иАПФ или АРА. Особое внимание уделяется дозе. Для лечения ХСН рекомендованы дозы гидрохлортиазида (ГХТ) от 25 мг и выше. В этом диапазоне он может приводить к выраженным метаболическим нарушениям, в частности гипокалиемии, гипонатриемии, возникновению новых случаев сахарного диабета. Доза гидрохлортиазида 12,5 мг/сут, которая, как правило, назначается в комбинации с иАПФ/АРА в качестве антигипертензивного средства, обладает слабым мочегонным эффектом.
Достижение положительного диуреза с помощью ТД сопряжено с более высокой вероятностью гипотонии, чем использование ПД. Снижение АД является независимым фактором негативного прогноза у больных с ХСН — основной причиной СЗЖ.
Следует особо отметить, что даже при умеренно выраженной хронической болезни почек (ХБП) эффективность ТД уменьшается, а снижение СКФ менее 30 мл/мин/ 1,73 м2 является абсолютным противопоказанием к их назначению.
Все перечисленное в значительной степени сужает роль ТД в современных схемах лечения СЗЖ. Они могут быть включены в состав комбинированной диуретической терапии при неэффективности больших доз ПД.
При выявлении клинически выраженного СЗЖ возможно продолжение приема ТД, если они были назначены в составе комбинированной антигипертензивной терапии у пациента с АГ при сохранении САД > 140 мм рт. ст. и СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2. Однако в этой ситуации для устранения признаков задержки жидкости необходимо присоединить ПД в стартовых дозах. СКФ рассчитывают по формуле MDRD. СКФ = 186 (креатинин (в мкмоль/л) / 88) – 1,154 (возраст (в годах) – 0,203) (для женщин результат умножают на 0,742). Расчет клиренса эндогенного креатинина (КК) может быть проведен по формуле Кокрофта–Голта (Сосkcrоft–Gаult): КК = (140 – возраст) вес (в кг) / креатинин 1,22 (для мужчин); КК = (140 – возраст) вес / креатинин 1,03 (для женщин).
Терапия ТД требует на первых этапах ежедневного контроля электролитов из-за высокого риска развития гипокалиемии, что сложно организовать в амбулаторных условиях.
Если у пациента имеются значительные ограничения физической активности или клиническая картина СЗЖ проявляется в покое (III–IV ФК), то необходимо начать мочегонную терапию со стартовых доз ПД (табл.).
Преимущество стоит отдавать ПД с большим периодом полувыведения и предсказуемой абсорбцией из ЖКТ. Удлинение интервала высвобождения молекул мочегонного препарата, достигаемое благодаря использованию особой матрицы, снижает пик концентрации препарата в крови и увеличивает время максимальной концентрации препарата. В связи с этим при применении таких препаратов (торасемид замедленного высвобождения) развивается более мягкий и предсказуемый диуретический эффект, в меньшей степени ухудшающий качество жизни. Кроме того, торасемид замедленного высвобождения уменьшает риск развития у пациента пикообразного натрийуреза, который может привести к поражению почечных канальцев, а также компенсаторной активации САС и РААС, что снижает результат диуретической терапии.
При неэффективности стартовых доз ПД они должны быть удвоены, но превышать максимально допустимые нельзя. Если в качестве стартового препарата выбран фуросемид, то предпочтительно перейти на торасемид из-за более высокой биодоступности у больных с отечным синдромом (соотношение доз торасемида к фуросемиду составляет примерно 1:4). Если высокие дозы ПД не приводят к купированию проявлений СЗЖ, то рекомендовано присоединить ингибитор карбоангидразы — ацетазоламид. Этот препарат, помимо мочегонного действия, обладает способностью изменять рН мочи в кислую сторону и может привести к восстановлению чувствительности к ПД. Обычно соблюдается следующая схема: ацетазоламид 250 мг 2–3 раза в сутки 3–4 дня (1 раз в 2–3 недели). Если терапия не привела к значительному улучшению состояния больного и у него сохраняется ограничение физической активности на уровне II–IV ФК, требуется назначение или увеличение доз АМКР вплоть до максимальных.
• Увеличение доз АМКР при СЗЖ допускается до 200 мг/сут для верошпирона. Доза препарата должна быть разделена на 2 приема: утром и в обед.
• Увеличение доз АМКР допускается только в ситуации, когда ХБП не тяжелее 3-й стадии, а уровень калия нормальный или пониженный.
• Строго обязателен лабораторный контроль калия и креатинина (СКФ). При уровне калия более 5,0–5,5 ммоль/л доза АМКР уменьшается вдвое. При снижении СКФ < 10 мл/мин/ 1,73 м2 требуется отмена АМКР.
• При более значимом отклонении уровня калия от нормы — более 5,5 ммоль/л — проводится коррекция дозы вплоть до отмены препарата, назначается диета с низким содержанием калия.
• После снижения дозы на 50% повторное увеличение дозы АМКР возможно спустя 1 месяц при условии стойкой нормокалиемии.
• При стабильном состоянии и отсутствии колебаний уровня креатинина контроль уровня калия должен осуществляться 1 раз в 3 месяца.
• Необходимо помнить, что сочетание иАПФ и АМКР всегда должно рассматриваться как потенциально приводящее к гиперкалиемии. Неэффективность всех перечисленных мероприятий требует оценки возможных причин рефрактерности к диуретической терапии. Причинами отечного синдрома, рефрактерного к комбинированной диуретической терапии могут быть:
• замедление всасывания диуретиков (преимущественно фуросемида) в ЖКТ у пациентов с асцитом и анасаркой;
• неконтролируемый прием NaCl;
• текущая терапия НПВС;
• прогрессирование почечной недостаточности;
Следующий этап лечения СЗЖ должен включать внутривенное болюсное или капельное введение диуретиков (фуросемида), а при необходимости и комбинацию ПД и ГХТ.
Вполне вероятно, что в данной ситуации на первый план выходит низкое системное АД. В этом случае важно не дальнейшее наращивание диуретической терапии, а усиление плазмотока через почку, что достигается введением прессорных аминов.
Также высока вероятность потребности в немедикаментозных методах борьбы с СЗЖ — гемодиализ, ультрафильтрация и др. На этом этапе продолжать амбулаторное ведение больного нереально, тактика его дальнейшего лечения выходит за рамки настоящего алгоритма.
Очевидно, что в представленном алгоритме не рассмотрены все возможные клинические ситуации. Он не отменяет необходимости индивидуального подхода с учетом основного и сопутствующего заболеваний, условий проживания пациента и опыта лечащего врача. Однако обозначает основные направления для поиска рациональных решений при ведении больных с синдромом задержки жидкости в амбулаторной практике.
Александр Бова, доктор мед. наук, профессор, заслуженный врач Республики Беларусь,
Сергей Трегубов,ассистент кафедры военно-полевой терапии БГМУ
Медицинский вестник, 6 августа 2014