для чего используется метод затуманивания в алгоритме определения субъективной рефракции
Метод оптического затуманивания (“стеклянный атропин”)
Этот метод снятия спазма аккомодации (ложная близорукость) был предложен советским офтальмологом профессором А.И.Дашевским (его научные труды обязательны для изучения студентами-офтальмологами во всем мире).
Вот что сам А.И.Дашевский пишет в своей книге “Ложная близорукость” об этом методе:
“…метод затуманивания или циклодамии, получивший у нас название метода “стеклянного атропина”, который в нашей стране был незаслуженно забыт, но с 1954 г. восстановлен в Днепропетровской глазной клинике не только для диагностических, но и для лечебных целей. Принципиальное различие между общепринятым и неэффективным методом лечения спазмов аккомодации атропинизацией (закапыванием атропина в глаза) и методом затуманивания заключается в том, что первый является медикаментозным и вызывает паралич цилиарной мышцы (циклоплегию), а второй вызывает расслабление аккомодационной мышцы оптико-рефлекторным путем; при этом получение более четкого изображения на сетчатке обеспечивается сенсорномоторной реакцией, ведущей к расслаблению напряжения или спазма аккомодации. Второй метод следует считать более физиологическим, и мы используем его широко для лечения спазмов аккомодации.”
Попробую как можно доступнее объяснить суть этого метода, обратившись к теории аккомодации д-ра У.Г.Бейтса. Согласно Бейтсу, близорукость возникает из-за аномального удлинения глазного яблока в продольной оси под воздействием внешних косых глазных мышц:
Традиционный способ коррекции близорукости – использование вогнутых (минусовых) линз, которые изменяют ход световых лучей в глазу, заставляя их снова фокусироваться на сетчатке:
У близорукого человека, носящего корригирующие минусовые очки, косые глазные мышцы остаются напряженными, то есть, форма глазного яблока не меняется. Чтобы уменьшить степень близорукости, надо заставить глазное яблоко немного укоротиться в продольной оси, чтобы его форма была более близкой к сферической. В рамках метода Бейтса это достигается путем регулярного выполнения упражнений на расслабление глазных мышц (в первую очередь, косых). А.И.Дашевский предложил использовать для этой цели плюсовые (выпуклые) линзы, смещающие точку фокусировки световых лучей ближе к центру глаза:
Поначалу у близорукого человека, смотрящего через плюсовые линзы, зрение сильно ухудшается (затуманивается). Но очень быстро (в течение нескольких секунд) происходит то, что А.И.Дашевский назвал “сенсорономоторной реакцией” глаза: зрительная система человека находит единственно возможный способ улучшения зрения в этом случае – расслабление глазных мышц, т.е. ослабление спазма аккомодации. При этом глазное яблоко немного уменьшает свою длину, а точка фокусировки лучей света смещается ближе к сетчатке, что формирует на ней более четкое изображение:
Если убрать плюсовые линзы, а потом снова поставить, то время сенсорномоторной рекции немного уменьшится. Если этот процесс повторять многократно, то время преодоления глазом “затуманивания” зрения из-за плюсовых линз сократится почти до нуля.
Следующий этап – использование более сильных плюсовых линз для достижения еще большей степени расслабления глазных мышц. Обычно силу плюсовой линзы увеличивают с шагом 0,25 диоптрий. Постепенно, с достижением все большего расслабления мышц глаз ложная близорукость будет ослабевать, вплоть до полного ее исчезновения.
Если резюмировать вышесказанное, то суть метода оптического затуманивания А.И.Дашевского по лечению близорукости сводится к стимулированию естественного рефлекса глаз на временное ухудшение остроты (затуманивания) зрения, в результате чего наблюдается постепенное расслабление глазных мышц и устранение спазма аккомодации в конечном итоге.
Кроме рассмотренного в этой статье метода оптического затуманивания, А.И.Дашевский разработал методы дивергентной дезаккомодации (метод призм) и дистантного микрозатуманивания, которые можно успешно применять в домашних условиях для улучшения зрения.
P.S. Смотрите видео, поднимающее настроение:
Лечим зрение
Уникальная методика
Метод затуманивания («стеклянный атропин»)
Исследуют каждый глаз отдельно. В пробную оправу вставляют линзу силой в +4,0 Д и предлагают смотреть на таблицу для исследования остроты зрения на близком расстоянии (25 см).
Определяют остроту зрения. Через 10—12 мин в ту же оправу вставляют линзу на 0,5 Д слабее, после чего убирают первую линзу. Уменьшают силу линз до тех пор, пока острота зрения не восстановится до исходного уровня! Отличие самой сильной линзы, с которой была достигнута исходная острота зрения (иногда и более высокая), от +4,0 Д соответствует силе снятого затуманиванием спазма аккомодации.
А. И. Дашевский (1962) предложил применять метод затуманивания не с диагностической, а с лечебной целью. Этот метод лечения получил название «стеклянного атропина».
С каждой сменой линз наступает все большая релаксация аккомодации; на 8—10 мин ставят самую сильную (положительную) линзу, с которой острота зрения равна 0,1, после чего заменяют ее более слабой на (0,5-—1,0 Д меньше). С ослаблением силы линз острота зрения повышается. Смену линз также производят через каждые 5— 10 мин. Упражнения заканчивают после достижения максимально возможной остроты зрения. Сейчас вместо этого метода применяют более быстро действующий метод микрозатуманивания и дивергентной дезаккомодации.
Одним из элементов лечения методом «стеклянного атропина» является назначение очков с положительными линзами для постоянного ношения. Раньше назначали очки с такими положительными линзами, чтобы острота зрения снижалась до 0,1—0,3. В настоящее время при свежих спазмах назначают очки для постоянного ношения с силой стекол +0,5 Д, дающие небольшое затуманивание.
Лечение «стеклянным атропином» можно также проводить в домашних условиях, надевая во время прогулки очки с силой стекол +4,0, +3,0, +2,0 и +1,0 Д на 10—20 мин, меняя их от сильных к более слабым (модификация метода «стеклянного атропина» Н. И. Пильман и А. М. Ольгиной).
Пока нет комментариев.
Извините, комментирование на данный момент закрыто.
Алгоритм подбора очковой коррекции для взрослых и детей
Этот алгоритм подбора очковой коррекции подходит как для взрослых, так и для детей. Он расчитан на условия слабооснащённого кабинета, поэтому здесь приведён набор тестов, для которых достаточно пробной оправы, набора пробных линз и таблиц для проверки остроты зрения. Кроме того, приведены методики, которые сделают подбор очков быстрее и точнее, но потребуют дополнительного оснащения.
Беседа с пациентом
В конце беседы должно сформироваться представление о том, сможете ли вы помочь пациенту и какие тесты для этого потребуются.
Определение субъективной монокулярной рефракции
Прежде чем приступить к определению субъективной монокулярной рефракции отрегулируйте оправу на лице пациента, так чтобы зрачки находились в центре светового проёма, а пантоскопический угол составлял 0 °. В качестве отправной точки установите в пробную оправу данные текущего рецепта для дали, предыдущей субъективной или объективной рефракции: сферические линзы разместите в пазах на задней поверхности оправы, а цилиндрические — на передней. Измерьте вертексное расстояние между роговицей и центром сферической линзы.
Уточнение наилучшей сферы
Дуохромный тест
Для проведения пробы необходим дуохромный тест для дали. При этом подбирают такую сферичекую линзу, которая даёт одинаковую чёткость символов на красном и зеленом фоне. При миопии чётче видны символы на красном фоне, при гиперметропии — на зеленом. По правилу «максимальный плюс, минимальный минус» в сомнительных случаях следует предпочесть большую чёткость на красном фоне. Тест недостоверен при помутнении оптических сред.
Тест с неподвидвижным кросс‐цилиндром
Для проведения пробы необходим кросс‐цилиндр ±0,50 D и оптотип «крестообразная решетка». Кросс‐цилиндр устанавливают отрицательной осью на 90 °, пациенту предлагают смотреть на оптотип и такую сферу, при которой горизонтальные и вертикальные линии выглядят одинаково чёткими. При миопии чётче видны вертикальные линии, при гиперметропии — горизонтальные. В сомнительных случаях следует предпочесть большую чёткость вертикальных линий.
Вместо кросс‐цилиндра ±0,50 D можно установить в оправу комбинацию sph +0,50 cyl −1,00 ax 90 или cyl +0,50 ax 180 cyl −0,50 ax 90.
Уточнение оси и силы цилиндра
Пример: sph −2,00 cyl +2,00 ax 90 → sph 0,00 cyl −2,00 ax 180
Обычно первой уточняют ось, а затем переходят к силе, но при цилиндре 0,25-0,50 D точность определения оси очень низкая, поэтому в некоторых случаях можно начать с уточнения силы или уточнить ось повторно.
Определите наилучшую силу цилиндра используя принцип «максимальный плюс, минимальный минус» и технику «плюс/минус»: сначала пробуйте уменьшать цилиндр по 0,25 D, когда очередная линза начинает ухудшать остроту зрения или делать оптотипы менее разборчивыми, попробуйте увеличивать цилиндр по 0,25 D. Остановитесь на минимальном цилиндре, дающем наилучшую остроту зрения. Изменение силы цилиндра требует одновременной компенсации силы сферической линзы: на каждые добавленные к цилиндру −0,50 D сразу же добавляйте к сфере +0,25 D; на каждые добавленные к цилиндру +0,50 D сразу же добавляйте к сфере −0,25 D, иначе вы получите неверный результат. Дополнительные тесты
Тест со щелевой диафрагмой
Пробы с кросс‐цилиндром Джексона
Пробы с кросс-цилиндром считаются наиболее точным способом подбора астигматических очков.
Осевая проба с кросс‐цилиндром
Осевая проба предназначена для уточнения направления оси цилиндра. При ее проведении пациент смотрит на оптотип «зернистость», круглый оптотип, звезду Сименса или на 1 строку выше найденной остроты зрения. К оправе приставляют кросс‐цилиндр ±0,25 или ±0,50 D (выбор зависит от чувствительности пациента), располагая его рукоятку в направлении оси корригирующего цилиндра (1 положение).
Затем поворачивают кросс‐цилиндр вокруг рукоятки на 180 °, чтобы положительная и отрицательная оси поменялись местами (2 положение). В одном из положений пациент будет видеть лучше. В этом положении ось корригирующего цилиндра сдвигают на 5 ° в сторону ближайшей к рукоятке отрицательной оси кросс‐цилиндра.
Пробу заканчивают когда оба положения одинаково ухудшают зрение. При сомнениях выбирают ось ближе к той, что выявлена при объективной рефрактометрии.
Cиловая проба с кросс‐цилиндром
Предназначена для уточнения силы цилиндра. Пациент смотрит на оптотип «зернистость», круглый оптотип, звезду Сименса или на 1 строку выше найденной остроты зрения. К оправе приставляют кросс‐цилиндр ±0,25 или ±0,5 дптр, совместив его отрицательную ось с отрицательной осью корригирующего цилиндра (1 положение).
Затем поворачивают кросс-цилиндр вокруг рукоятки на 180 °, чтобы его положительная ось совпала с осью корригирующего цилиндра (2 положение). Если пациент лучше видит в 1 положении, то к корригирующему цилиндру прибавляют −0,25/−0,50 D. Если пациент лучше видит во 2 положении — убавляют −0,25/−0,50 D. На каждые 0,50 D цилиндра компенсируют силу сферы на 0,25 D, как описано выше.
Пробу заканчивают когда оба положения одинаково ухудшают зрение. При сомнениях выбирают меньшее значение цилиндра.
Окончательное уточнение сферы
Дополнительно можно использовать дуохромный тест или тест с неподвидвижным кросс‐цилиндром.
На этом определение монокулярной субъективной рефракции правого глаза окончена. Зафиксируйте результат, повторите те же действия с левым глазом и переходите к бинокулярным тестам.
Вы можете отточить ваши навыки на Виртуальном фороптере от Brien Holden Vision Institute Foundation — программа переведена на русский язык, имеет краткий обучающий курс, симуляцию пациентов и контрольные задания.
Определение ведущего глаза
Замечено, что лучше видящий глаз далеко не всегда одновременно является доминантным, а назначение коррекции с учётом ведущего глаза приводит к большей удовлетворённости пациентов. Результаты разных тестов по определению ведущего глаза могут противоречить друг-другу, поэтому их можно использовать только как ориентир, а окончательное решение нужно принимать после пробного ношения и сопоставления результата с привычной коррекцией.
Тест Майлза или определение моторного доминантного глаза
Этот тест чаще других рекомендуют для определения доминатного глаза у стрелков и при подборе прогрессивной очковой коррекции. Есть мнение, что результат может смещаться в сторону ведущей руки и не указывает на сенсорное доминирование. Поэтому разновидности таких тестов часто называют «прицельными» или «определением моторного доминантного глаза».
Для выполнения теста попросите пациента сформировать небольшое отверстие между ладонями, вытянуть руки вперёд, поднять их на уровень глаз и посмотреть двумя глазами через это отверстие на удалённый объект (одиночный оптотип или небольшой предмет). Затем попросите пациента поочереди закрыть глаза или медленно приблизить отверстие к глазам, чтобы понять, каким глазом он видит объект — этот глаз и есть ведущий (вы можете сами закрывать глаза пациента заслонкой). Многие пациенты начинают двигать руки вправо-влево, пробуя смотреть то одним глазом, то другим. В этом случае ведущим будет тот глаз, перед которым пациент изначально выставил отверстие. Дополнительные тесты
Метод затуманивания линзой или определение сенсорного доминантного глаза
Определение сенсорного доминантного глаза чаще рекомендуют в оптометрии при подборе контактной коррекции и в хирургии перед выполнением рефракционных операций.
Тест проводится после подбора максимальной коррекции. Можно использовать линзы от +1,00 до +2,50 диоптрии в зависимости от чувствительности пациента. Пациента просят смотреть обоими глазами на 1 строку выше максимальной остроты зрения. Линза поочередно устанавливается перед правым и перед левым глазом, а пациент должен сказать в каком случае он видит лучше. Когда линза устанавливается перед ведущим глазом зрение становится более затуманенным.
Бинокулярная балансировка (определение бинокулярного баланса)
Балансировка с монокулярным затуманиванием (модифицированный тест Хамфрисс)
Проверка ортофории
В большинстве случаев оптимальная коррекция способна уменьшить или устранить гетерофорию, а в некоторых случаях и гетеротропию.
С помощью доступных вам тестов проверки ортофории вдаль (например, прикрыванием или прикрыванием с призматическими линзами) убедитесь, что подобранная коррекция обеспечивает наилучшее выравнивание глаз при взгляде вдаль. Вы можете повлиять на величину отклонения усиливая или ослабляя коррекцию одновременно на оба глаза. В некоторых случаях коррекция, необходимая для лучшего выравнивания глаз может отличаться от субъективной монокулярной рефракции на 2,00-3,00 D (овер-коррекция) — она может потребоваться при косоглазии, декомпенсированной или субкомпенсированной гетерофории.
Бинокулярное уточнение сферы
Исследование субъективной рефракции на расстоянии 6 м дает ошибку 0,16 дптр, на расстоянии 5 м — 0,2 дптр. Особенно чувствительны к этой ошибке гиперметропы, привыкшие четко видеть вдаль. Если назначить такому пациенту максимальную коррекцию (особенно если длинна вашего кабинета меньше 5 метров), он может остаться недоволен.
Для устранения этой ошибки попросите пациента смотреть на объект или текст, находящийся дальше 6 м или за окном. Подберите наилучшую сферу с помощью техники «плюс/минус», но теперь меняйте линзы для двух глаз одновременно. По принципу «максимальный плюс, минимальный минус» остановитесь на максимальной плюсовой или на минимальной минусовой линзе, дающей наилучшую чёткость или разборчивость.
Пробное ношение
Перед выпиской рецепта на очки рекомендуется ношение подобранной коррекции в пробной оправе в течение 10‒15 мин. За это время пациент оценивает зрительный комфорт, а врач подбирает такую комбинацию линз, которая даёт наилучшее зрение при наибольшем комфорте и фиксирует этот вариант как рецепт для дали.
Если пациент плохо переносит коррекцию — появляется тошнота, головокружение, напряжение или боль в глазах и голове — начните постепенно изменять те компоненты, которые больше всего отличаются от привычной коррекции: как правило резкое увеличение силы цилиндра и резкое усиление анизометропии провоцируют наибольший дискомфорт.
Даже если вы добились комфортной коррекции, предупредите пациента о том, что привыкание требуется не только к новому рецепту, но и к новой оправе и новым линзам и занимает в среднем около 2 недель (от нескольких часов до 1 месяца): в это время он может замечать искажённые формы и размеры предметов, затруднённую оценку расстояния, головокружение, головную боль, тошноту, двоение и напряжение в глазах. Особенно это касается первичного назначения прогрессивной или сфероцилиндрической коррекции пожилым людям, так как адаптационные возможности организма снижаются с возрастом.
Подбор аддидации
Аддидация — это плюсовая добавка к коррекции для дали, предназначенная улучшить мышечное равновесие и повысить остроту зрения при работе вблизи (другими словами — подбор очков для близи). Назначается пациентам с ослабленной аккомодацией, эзотропией, субкомпенсированной и декомпенсированной эзофорией. К подбору аддидации подходят индивидуально, учитывая потребности пациента и его рабочее расстояние.
Метод минимальной аддидации
Вы можете ориентироваться на таблицу с аддидацией по возрасту для разных расстояний, расчитанную по объёму абсолютной аккомодации (отрицательные числа означают, что запас аккомодации позволяет обходиться без аддидации):
| Возраст | ОАА | 50 см | 40 см | 30 см | 25 см |
|---|---|---|---|---|---|
| 35 | 5,20 | -1,47 | -0,97 | -0,13 | 0,53 |
| 40 | 3,40 | -0,27 | 0,23 | 1,07 | 1,73 |
| 45 | 1,90 | 0,73 | 1,23 | 2,07 | 2,73 |
| 50 | 1,00 | 1,33 | 1,83 | 2,67 | 3,33 |
| 55 | 0,80 | 1,47 | 1,97 | 2,80 | 3,47 |
| 60 | 0,70 | 1,53 | 2,03 | 2,87 | 3,53 |
| 65 | 0,60 | 1,60 | 2,10 | 2,93 | 3,60 |
Проверьте ортофорию при взгляде вблизь и убедитесь, что подобранная коррекция обеспечивает наилучшее выравнивание глаз. При необходимости измените аддидацию.
Попросите пациента оценить зрительный комфорт при чтении. При необходимости, измените аддидацию, но помните, что аддидация завышенная на 0,50 D приближает ближайшую точку ясного зрения всего на 3 см, но сокращает глубину зрения приблизительно на 1/3 в сравнении с оптимальной аддидацией. При прогрессивной коррекции избыточная аддидация усиливает искажения на переферии линзы, сужает коридор прогрессии и зоны четкого зрения, усиливает дискомфорт и вызывает недовольство пациента. Дополнительные тесты
Расчёт аддидации методом аккомодационного резерва
Для уточнения можно использовать дуохромный тест или тест с неподвидвижным кросс‐цилиндром. Необходимые оптотипы выпускаются и для близи.
Измерение межзрачкового расстояния
Монокулярное межзрачковое расстояние измеряется с помощью пупиллометра или офтальмологической линейки.
При измерении офтальмологической линейкой располагают её по центру переносицы пациента (ориентиром служит носовая выемка на линейке), а положение зрачков оценивают по отдельной для каждого глаза шкале. Взгляд пациента при этом направлен аналогично обычному измерению.
При измерении пупиллометром выставляют нужное расстояние, устанавливают устройство на переносицу пациента и просят его смотреть в центр фонарика. Затем передвигают ползунки так, чтобы вертикальные метки совпали с роговичными рефлексами. Искомые значения появятся на дисплее.
Оформление рецепта
Вы можете выписать коррекцию для дали и близи на одном бланке. Для этого укажите комбинацию сферических и цилиндрических линз, аддидацию и межзрачковое расстояние для дали и близи:
| Sph | Cyl | Ax | Add | Pr | Bas | DP | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| OD | -2,00 | -1,00 | 90 | 1,50 | — | — | 64/62 |
| OS | -3,00 | -0,50 | 100 | 1,50 | — | — |
Чтобы выписать коррекцию для близи на отдельном бланке, прибавьте аддидацию к сфере, а цилинд оставьте без изменений:
| Sph | Cyl | Ax | Add | Pr | Bas | DP | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| OD | -0,50 | -1,00 | 90 | — | — | — | 62 |
| OS | -1,50 | -0,50 | 100 | — | — | — |
В разделе «Примечания» укажите для каких целей назначены очки, режим ношения, вертексное расстояние в пробной оправе, рекомендованный тип очковых линз или другую необходимую информацию для сотрудников оптики.
Затуманивание против циклоплегии: подбираем очки
Трубилина Мария Александровна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии
ФГОУ ИПК ФМБА России, г.Москва
Субъективное исследование рефракции — это техника определения рефракции глаза, основанная на способности пациента различать изменения четкости тестового объекта при смене силы линзы, помещаемой перед глазами пациента. По определению она предполагает субъективные ощущения пациента. Субъективное исследование рефракции обычно проводится с целью проверки и уточнения результатов объективного исследования рефракции, которые без проведения циклоплегии учитывают аккомодационный момент.
Зачастую в условиях оптики, когда пациенту нужно быстро подобрать средства коррекции и он ограничен во времени, офтальмолог не имеет возможности применить медикаментозные методы снижения влияния аккомодации на данные исследования, что может приводить к гиперкоррекции миопии, особенно у молодых людей, занятых напряженным зрительным трудом и недокоррекции гиперметропии. В таком случае нам помогают оптометрические методики.
Начать исследование можно на основе результатов объективной рефрактометрии или параметров ранее выписанного рецепта на очки (что менее предпочтительно, учитывая школы недокоррекции аметропии и не коррекции малых степеней астигматизма). Поэтому лучше начинать исследование с данных объективного обследования рефракции (данных авторефрактометрии, ретиноскопии или скиаскопии).
Сначала субъективная рефрактометрия выполняется монокулярно, потом ее данные проверяются бинокулярно. Как известно, данные объективных методик в условиях не расширенного зрачка могут быть более «минусовыми» при миопии и менее «плюсовыми» при гиперметропии из-за влияния аккомодации. Однако, основная цель назначения средств коррекции — это достижение состояния «эмметропии», при котором бесконечно удаленные объекты видны без напряжения аккомодации.
В таком случае для уменьшения влияния аккомодации применяется так называемый метод «затуманивания».
Затуманивание
Метод основан на принципе постановки более плюсовой (затуманивающей) линзы. Согласно этой методике, после проверки остроты зрения пациента без коррекции и с данными объективного обследования, сила сферической коррекции увеличивается на + 1.5 — +2.0 D, таким образом ретинальное изображение перемещается вперед (перед сетчаткой), что приводит к ощущению «размытости» изображения; затем постепенно уменьшается сила этой линзы, пока изображение вновь не будет сфокусировано на сетчатке.
Было установлено, что наиболее подходящей для затуманивания является та линза, которая снижает остроту зрения пациента до уровня
0,16. Более сильное затуманивание может вызвать напряжение аккомодации, аналогичное повышению тонуса аккомодации в темноте, а слабое затуманивание не сможет расслабить аккомодацию.
Многие специалисты предпочитают исследовать рефракцию в стандартной последовательности: сначала правого глаза, потом левого, затем бинокулярно, так как это позволяет уменьшить вероятность ошибки при записи результатов. Другие врачи считают, что нужно сначала исследовать рефракцию не доминантного глаза, чтобы пациент освоился с техникой измерения и быть уверенным в получении правильных ответов при дальнейшем исследовании доминантного глаза.
Шаг первый
Поставьте начальную коррекцию (данные объективного исследования по данным авторефрактометрии, ретиноскопии или скиаскопии (sph+cyl) перед глазом пациента (закройте другой глаз окклюдером), определите и запишите остроту зрения.
Шаг второй
Используя стандартный набор очковых линз, затуманьте зрение, добавив линзу +1,5 D (при этой силе линзы острота зрения должна уменьшиться до
0,16).В современных проекторах знаков эта строчка имеется между строчкой соответствующей остроте зрения 0,1 и 0,2. Если Вы работаете по таблице Сивцева — Головина, то при постановке «затуманивающей» линзы пациент может угадывать лишь отдельные буквы из строчки соответствующей остроте зрения 0,2.
Если острота зрения пациента при этом выше
0,16, то затуманивание слишком слабое, это означает, что в первоначальной коррекции была недокоррекция гиперметропии или перекоррекция миопии; продолжайте затуманивать, добавляя положительные линзы с шагом +0,25 D, пока зрение не уменьшится до
Если острота зрения пациента ниже
0,16, то в первоначальной коррекции была допущена перекоррекция гиперметропии или гипокоррекция миопии; нужно уменьшить силу «затуманивающей» линзы до получения остроты зрения 0.16.
Шаг третий
Шаг четвертый
Продолжайте уменьшать затуманивание, пока происходит дальнейшее улучшение зрения. Остановиться нужно тогда, когда следующая минусовая линза не улучшает остроту зрения или воспринимается хуже, чем предыдущая.
Шаг пятый
Вернитесь к тому значению силы сферы, которое было перед последним уменьшением затуманивания, когда уже не происходит улучшение зрения; т. е. выберите наибольшую плюсовую (или наименьшую минусовую) сферу, дающую максимальную остроту зрения на этой стадии. Это делается для того, чтобы предотвратить смещение ретинального изображения назад за сетчатку, не давая, таким образом, пациенту возможности напрягать аккомодацию. Однако, если начинать подбор с постановки только сферической составляющей рефракции, а не с результатов объективного исследования sph + cyl, найденное значение сферы будет «сферо-цилиндрическим эквивалентом наилучшего зрения», а зрение — наилучшим, достигаемым только лишь сферической коррекцией. Поэтому, перед методикой «затуманивания» cyl должен быть выставлен по показаниям объективных методик исследования. Если степень аметропии не превышает 2.5 D, то можно сопоставить полученные результаты, исходя из уровня некорригированной остроты зрения (табл.1).
Табл. 1. Сопоставление значения аметропии и остроты зрения
| Острота зрения (десятичный вид) | Острота зрения (обратная шкала) | Ожидаемая аметропия (сферический эквивалент) |
| 1,00 | 1/1 | 0,25 D |
| 0,50 | 1/2 | 0,50 D |
| 0,33 | 1/3 | 0,75 D |
| 0,25 | 1/4 | 1,00 D |
| 0,20 | 1/5 | 1,25 D |
| 0,16 | 1/6 | 1,50 D |
| 0,14 | 1/7 | 1,75 D |
| 0,12 | 1/8 | 2,00 D |
| 0,11 | 1/9 | 2,25 D |
| 0,10 | 1/10 | 2,50 D |
После определения «сферы наилучшего видения» приступают к уточнению выставленного астигматического компонента методикой кросс — цилиндра, проводя сначала осевую, затем силовую пробы.
После того, как были определены направление оси и сила корригирующего цилиндра, проверьте монокулярно силу сферы с помощью сферических линз +0,25 D и — 0,25 D для того, чтобы снять остаточное влияние аккомодации:
Альтернативной методикой уточнения состояния эмметропии у пациента является проведение дуохромного теста. Условия проведения дуохромного теста требуют одинакового освещения двух половин экрана.
Данные монокулярной коррекции не являются точными в условиях бинокулярности, поскольку работа аккомодационного аппарата разнится в зависимости от того, в монокулярных или бинокулярных условиях находится пациент.
Бинокулярный баланс
Для согласованной работы аккомодационного аппарата после монокулярного подбора применяются методики бинокулярного баланса. Есть много способов определения бинокулярного баланса. Однако общим условием для проведения всех методик является бинокулярное «затуманивание» пациента линзами + 0.75/ + 1.0 D и разобщение бинокулярного зрения. Методики не проводятся при монокулярном характере зрения.
Рассмотрим один из методов — метод поляризации: бинокулярно «затуманием» пациента, выставляем +0,75 sph / +1,0 sph; ставим поляризацию OD 135 градусов, OS 45 градусов; показываем тест (рис. 1), зная, что верхнюю строчку видит правый глаз, нижнюю — левый глаз.
Рис. 1. Тест для метода поляризации
Спрашиваем, есть ли разница в четкости цифр на верхней и на нижней строчке? Этот тест применяется, если разница в монокулярной остроте зрения не более 1 строчки. Если разница больше, показываем тест (рис. 2).
Рис. 2. Тест для разницы в монокулярной остроте зрения более 1 строчки
Правый глаз видит вертикальные объекты, левый — горизонтальные. Вопрос аналогичен: есть ли разница в четкости цифр по вертикали и по горизонтали. В данной методике поляризационные фильтры с разным углом поляризации являются диссоциаторами бинокулярного зрения.
Варианты ответов пациента:
Если пациент не чувствует разницы в четкости, бинокулярный баланс соблюден в монокулярной коррекции.
Если пациент видит разницу, то всегда коррекция меняется на лучше видящий глаз. В запасе у офтальмолога возможность изменить сферу на лучше видящем глазу два раза по +0,25 D.
Таким образом, при проведении бинокулярного баланса всегда ухудшается зрение на лучше видящий глаз. Оно может отличаться от монокулярного подбора на 0,25–0,5 D. Если при проведении бинокулярного баланса первое или второе изменение сферической коррекции переводит доминантный глаз в хуже видящий, офтальмолог остается на предыдущем результате рефракции.
Пример
Шаг 1. При предъявлении теста на бинокулярный баланс OD видит лучше. По методике выполнения бинокулярного баланса меняем сферу на OD и ставим +2,25 D. При предъявлении теста на бинокулярный баланс OD видит лучше.
Шаг 2. По методике выполнения бинокулярного баланса меняем сферу на OD и ставим +2,5 D. При предъявлении теста на бинокулярный баланс OS видит лучше. Остаемся на предыдущем варианте:
Таким образом, если не удается добиться равенства по восприятию между обоими глазами, лучше видящим остается доминантный глаз.
Растуманивание
После проверки рефракции по оптотипам данные выставляются в пробную оправу, и пациента просят посмотреть максимально вдаль.
В целях снижения влияния остаточной аккомодации методика ± 0,25 D sph повторяется в условиях бинокулярности и выставленных значений определенной рефракции пациента в пробную оправу.
Вопрос о переносимой коррекции решается в каждом клиническом случае индивидуально, исходя из предыдущей коррекции.
Таким образом, применение описанных выше методик позволит офтальмологу без применения циклоплегии в условиях оптического кабинета оценить степень аметропии пациента и назначить рациональную оптическую коррекцию.