для чего колят клексан беременным
Эноксапарин (Клексан) при беременности: когда назначают, как использовать
Препарат эноксапарин является антикоагулянтом, принадлежит к группе лекарственных средств, известных как низкомолекулярные гепарины. Продается под торговыми марками Клексан® и Клексан Форте®.
Когда назначают Клексан беременным
Итак, эноксапарин натрия представляет собой «разжижитель» крови и помогает снизить риск тромбообразования. Если сгустки крови уже имеются, Клексан помогает уменьшить их размеры и разрушить.
Как уже понятно, Клексан часто назначают беременным, поскольку чуть ли не у каждой матери во время вынашивания ребенка повышается свертываемость крови.
Гемостаз, или функция разжижения крови, начинает меняться уже в первые недели беременности и довольно часто выходит за рамки физиологической нормы:
Повышается уровень фибриногена и протромбина;
Время коагуляции крови уменьшается до 5,5 мин (против 7,5 мин у небеременных).
Безопасен ли Клексан для беременных?
Многие врачи-акушеры рассматривают низкомолекулярный гепарин как препарат выбора при беременности. Западные клинические исследования неоднократно показывали его эффективность при минимуме побочных эффектов
Препараты эноксапарина показывают свою действенность для профилактики тромбоэмболии при многоплодных беременностях.
Однако Клексан относится к категории сильнодействующих лекарств: использовать его можно строго по назначению врача и соблюдая дозировку.
Как колоть себе Клексан в домашних условиях при беременности?
Инструкция, как колоть Клексан во время беременности
Тщательно вымойте и высушите руки;
Подготовьте дозу. Если не уверены, что набираете правильно, сначала попрактикуйтесь, набирая полный шприц;
Вы можете заметить небольшой пузырек воздуха в цилиндре шприца. Он должен там находиться, не пытайтесь удалить его;
Обработайте место укола спиртовой салфеткой;
Оттяните складку на боку чуть ниже поясницы и введите иглу под небольшим углом. Давите на поршень равномерно и аккуратно;
Регулярно меняйте места инъекции, чтобы избежать уплотнений подкожного слоя.
Советы по использованию Клексана
Укол делается преимущественно в область живота слева или справа – на расстоянии около 5 сантиметров от пупка. На поздних сроках беременности это может быть проблематично, поэтому допускаются уколы в бедро;
Избегайте участков кожи, на которых имеются шрамы или синяки;
Укол лучше делать сидя или лежа таким образом, чтобы видеть складку на животе;
Место инъекции должно быть чистым и сухим;
Чтобы избежать синяков, не трите и не массируйте место укола;
Старайтесь вводить Клексан в одно и то же время ежедневно;
Если вы пропустили дозу, то делайте укол сразу, как только вспомните об этом. Ни в коем случае не удваивайте дозировку, если спохватились на следующий день! Обязательно сообщите врачу, если пропустили две или более дозы подряд;
Храните ампулы с препаратом при комнатной температуре, но не выше +25°C.
Противопоказания для препарата Клексан
Колоть Клексан запрещено в нескольких случаях:
Если имеется сильная аллергическая реакция на действующее вещество препарата;
Есть риск прерывания беременности;
При угрозе аневризмы, гемморагического инсульта, гемофилии;
При перенесенной операции на сердце с установкой искусственного клапана.
Взаимодействие
Клексан не следует комбинировать с некоторыми лекарствами и растительными добавками, поэтому обязательно расспросите фармацевта или врача о его совместимости. Из-за повышенной угрозы кровотечений Клексан не сочетается:
С нестероидными противовоспалительными препаратами, такими как аспирин, диклофенак, ибупрофен и напроксен;
С лекарствами на основе экстрактов чеснока, женьшеня, гингко.
Внимательно читайте информацию на упаковке и в инструкции к препарату.
Клексан при беременности на ранних и поздних сроках: для чего назначают?
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Что нужно знать о применении медикамента Клексан при беременности? В период вынашивания малыша будущая мама может столкнуться с самыми разными проблемами со здоровьем, о которых она не знала до беременности. Так, анализ крови иногда указывает на то, что у женщины слишком густая кровь: эта неполадка способна сильно навредить, как самому течению беременности, так и развивающемуся малышу, да и в женском организме резко возрастает риск развития тромбозов, инфарктов и инсультов.
Безопасно ли введение Клексана? Кому этот препарат необходим, а кому можно обойтись и без него?
Клексан при планировании беременности
Еще на этапе планирования беременности женщине рекомендуется проанализировать кровь на качество свертывания крови – сделать так называемый анализ на гемостаз. Основываясь на его результатах, можно предупредить развитие осложнений, а женщина сможет зачать и выносить ребенка до положенного термина.
В обязательном порядке коагулограмма назначается:
Если потенциальная будущая мама не принадлежит ни к одной из групп риска, то доктор все равно может направить её для сдачи анализа – на свое усмотрение. Перед процедурами вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ, ИИСМ) исследование качества свертываемости крови проводится в любом случае.
[1], [2], [3]
Можно ли Клексан при беременности?
Формирование тромбов представляет огромную опасность при беременности. Один из наиболее распространенных рисков – это закупорка сосудов, по которым перемещается кровь. Такая патология может стать проблемой не только для растущего плода, у которого может развиваться кислородное голодание, но и для будущей матери. В подобной ситуации значительно возрастает вероятность самопроизвольного прерывания беременности, замирания беременности, а также инфарктных и инсультных состояний. Замирание беременности происходит из-за нарушенного кровообращения в эндометрии, и при этом страдает снабжение плода питательными веществами. Помимо этого, из-за такого нарушения эмбриону становится сложно закрепиться.
Чтобы избежать перечисленных проблем, беременным женщинам врач может назначить Клексан: многие пациентки только благодаря этому препарату вынашивают малыша без осложнений. Однако Клексан при беременности не назначают «просто так»: для этого необходимо наличие соответствующих показаний.
[4], [5]
Код по АТХ
Действующие вещества
Фармакологическая группа
Фармакологическое действие
Показания к применению Клексана при беременности
Далеко не во всех случаях удается решить проблему с излишне густой кровью путем коррекции питания и образа жизни. Когда сгущение является угрозой для плода или будущей мамы, то врач поспешит назначить медикаменты, с учетом показателей коагулограммы и состояния беременной.
В целом, Клексан используют для предупреждения развития синдрома гиперкоагуляции. В период вынашивания в женском организме наблюдается физиологическое усиление кровосвертывания. Такое происходит самым естественным образом: природа предусмотрела, для того чтобы минимизировать потерю крови во время родовой деятельности.
Если такое физиологическое явление при беременности не выходит за рамки нормы, то назначения Клексана не потребуется. После появления малыша на свет система гемостаза женщины возвращается к обычным показателям, которые были до беременности. По-другому обстоят дела, если нарушения свертываемости выходят за установленные рамки. В подобной ситуации приходится назначать медикаменты для разжижения крови и снижения вероятности тромбообразования. Именно здесь и нужен Клексан, либо аналогичные по действию представители низкомолекулярных гепаринов.
Особенным показанием к применению Клексан при беременности считается тромбофилия – болезнь, которая сопровождается усиленным тромбообразованием в сосудах (больше – в венах). Зачастую тромбофилия диагностируется именно в процессе вынашивания, когда в женском организме происходит формирование третьего плацентарного круга кровообращения. У пациентки повышается степень свертываемости, в сосудистом просвете формируются тромбы, которые перекрывают плацентарно-маточную и плацентарно-плодную сеть. Закупорки препятствуют нормальному кровоснабжению плода, который начинает испытывать дефицит кислорода и питательных компонентов. Клексан при тромбофилии помогает своевременно «разбивать» тромбы и предотвращать их формирование.
Особого наблюдения врача требуют и такие патологии, как маточные гематомы. Их образование может быть связано с сильным токсикозом, высоким артериальным давлением, травмами и физической нагрузкой, а также с гемофилией, тромбофилией, нарушением обменных процессов. Появление гематомы может отразиться на развитии эмбриона. Кроме этого, может начаться преждевременная отслойка плаценты. Назначение препарата Клексан при гематоме в матке при беременности способствует разжижению крови, улучшает качество питания плода, предотвращает гипоксию.
Польза Клексана для внутриутробного развития плода во многих случаях не вызывает сомнений. Поэтому многие будущие мамы интересуются: имеет ли смысл вводить Клексан для профилактики при беременности? Действительно, некоторые гинекологи спешат назначать медикамент уже при малейшем сомнении, даже в случае, когда показатели гемостаза у женщины находятся в пределах нормы. Однако большинство врачей едины во мнении: Клексан следует применять только в случае явной необходимости. Если такая необходимость «призрачна», то лучше обратить внимание на другие, более щадящие способы оптимизации качества свертываемости крови.
[6], [7]
Форма выпуска
Клексан – это антикоагулянт с прямым действием. Он производится в виде раствора для подкожного введения, который расфасован непосредственно в шприцы разного объема. Картонная коробка содержит пять блистерных пластин по паре шприц-доз в каждой пластине. Одна шприц доза имеет иглу со специальной защитной системой. Раствор прозрачный, без цвета, либо со слегка желтоватым оттенком.
Активным компонентом выступает эноксапарин. В одном миллилитре раствора присутствует 10 тыс. анти-Xa МЕ, что эквивалентно 100 мг натрия эноксапарина.
Клексан 0,2, 0,4, 0,6, 0,8 и 1 мл содержит активного компонента соответственно 20, 40, 60, 80 и 100 мг.
В качестве вспомогательного компонента выступает вода для инъекций.
[8]
Фармакодинамика
Активный ингредиент Клексана принадлежит к низкомолекулярным гепаринам, с самостоятельной антитромботической и антикоагулянтной активностью. Клексану присуще высокое соотношение анти-Xa к анти-IIa активности. Такое соотношение приравнивается к 3,6. Клексан обладает такими положительными свойствами:
Клексан эффективен при подкожном введении, обладает продолжительным периодом полураспада. Лечебный эффект возникает на фоне введения медикамента один раз в сутки. Лечение Клексаном отличается низкой частотой развития тромбоцитопении и остеопороза.
На сегодняшний день у медицинских специалистов нет достоверной информации о том, что активный компонент Клексана при беременности преодолевает плацентарную мембрану. К сожалению, необходимые для этого исследования до сих пор не проводились. Эксперименты, поставленные на животных, не всегда в полной мере отражают истинную картину, которая происходит в человеческом организме.
Однако в клинической практике не зарегистрировано ни одного случая, когда бы развивались какие-либо негативные последствия для ребенка, если его матери во время беременности кололи Клексан. Основные моменты: медикамент должен быть назначен строго по показаниям, в минимально возможной дозировке, с постоянным контролем качества свертываемости крови.
[9], [10], [11], [12]
Фармакокинетика
После подкожной инъекции активный компонент Клексана в полной мере всасывается (практически стопроцентно). Предельно возможная степень активности в сыворотке отмечается спустя 3,5 ч. Устойчивая концентрация определяется уже на вторые сутки от начала лечения.
В границах рекомендованного дозирования кинетические свойства Клексана являются линейными. Концентрация препарата предсказуема и находится в пределах лечебного интервала.
Распределение анти-Xa активности приближено к 5 л (практически объем крови человека).
Длительность полувыведения анти-Xa активности превышает таковую у нефракционированных гепаринов. Выведение монофазное, с длительностью полувыведения около 4 ч после разовой подкожной инъекции, и около 7 ч после повторных инъекций.
Активный компонент и метаболиты выводятся через почки и гепатобилиарную систему. Почечный клиренс элементов с анти-Xa активностью может составлять около 10% от количества введенного препарата. Совокупная экскреция почками составляет 40% от дозы.
[13], [14]
Способ применения и дозы
Медикамент Клексан выпускается в разных объемах, ведь дозировку доктор устанавливает индивидуально, в зависимости от результатов анализов пациентки. Чаще всего уколы препарата выполняют в дозе 40 мг ежедневно, один раз в сутки, на протяжении 2-х недель или более.
При патологии глубоких венозных сосудов производится дозировка Клексана при беременности по весу: количество препарата рассчитывается из соотношения 1,5 мг/кг веса женщины.
Распространенный вопрос: куда можно колоть Клексан при беременности? Инъекции выполняют подкожно, в область живота, а именно – в правый или левый сегмент, отдаленный от пупочной точки не меньше чем на пять сантиметров. Уколы производят попеременно, то в правый, то в левый сегмент.
Не должно возникать сомнений, куда колоть Клексан на поздних сроках беременности. Медикамент вводят исключительно в область живота, соблюдая при этом все необходимые условия и правила.
Предварительно внимательно изучите инструкцию, как правильно колоть Клексан в живот при беременности:
Место инъекции нельзя растирать, разминать, смазывать кремами и гелями.
Обычная частота введения медикамента – ежедневно, один раз в сутки. Прерывистые инъекции Клексан через день при беременности нежелательны, так как это нарушает стойкое состояние гемостаза.
Не стоит бояться использовать Клексан на поздних сроках беременности, если на этом настаивает доктор. При необходимости, препарат вводят вплоть до дня родов, по возможности отменив его за 12 часов до начала родовой деятельности.
Инъекции желательно выполнять ежедневно в одинаковое время, с допустимым диапазоном ± 1 ч.
Что делать, если пропустила укол Клексана при беременности? Пропуск одного введения не должен негативно отразиться на состоянии гемостаза, однако следующие инъекции желательно делать в срок и регулярно.
Сколько колоть и как отменять Клексан при беременности, решает доктор. В одних случаях медикамент отменяют резко, в других – производят постепенную замену другим препаратом. Такой вопрос решается в индивидуальном порядке, ведь все зависит от показателей крови и состояния свертывающей системы пациентки.
Возможна также временная отмена Клексана при беременности, если доктор видит в этом необходимость. Такая отмена должна контролироваться гематологом и сопровождаться соответствующими исследованиями крови.
Противопоказания
Доктор не будет назначать Клексан при беременности в следующих случаях:
Не рекомендуется введение Клексан после 36 недели беременности, однако этот вопрос решается в индивидуальном порядке: в отдельных случаях применение препарата возможно вплоть до родов и даже в течение некоторого времени после рождения ребенка.
[15]
Побочные действия Клексана при беременности
Наиболее частым и опасным побочным проявлением на фоне лечения Клексаном считается кровотечение разной степени. То есть, даже если женщина отмечает у себя небольшие кровянистые выделения при беременности, возникшие на фоне лечения, то необходимо прекратить введение препарата и срочно обратиться к доктору.
Более выраженное кровотечение от Клексана при беременности возможно при неправильно подобранной дозировке, при отсутствии контроля над состоянием свертывающей системы крови, при назначении препарата без адекватных на то показаний.
В единичных случаях наблюдалось появление геморрагического синдрома, с внутричерепными и забрюшинными кровоизлияниями. Применение Клексана с одновременным проведением эпидурального наркоза может привести к формированию гематомы в пространство спинного мозга.
Замершая беременность на Клексане не является следствием лечения данным препаратом, и может указывать лишь на присутствие других факторов, которые могли привести к осложнению.
Аллергия на Клексан при беременности чаще проявляется местной симптоматикой:
В отдельных случаях могут обнаруживаться и системные реакции (вплоть до воспалительного процесса в сосудистых стенках).
Такие побочные проявления, как тромбоцитопения или увеличение трансаминаз, не имеют особенного клинического значения и всегда носят временный характер.
[16], [17]
Клексан® (4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл)
Инструкция
Торговое название
Международное непатентованное название
Лекарственная форма
Раствор для инъекций 2000 анти-Ха МЕ/0, 2 мл, 2 однодозовых предварительно заполненных шприца с системой защиты иглы
Раствор для инъекций 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 10 однодозовых предварительно заполненных шприцев с системой защиты иглы
Раствор для инъекций 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, 2 однодозовых предварительно заполненных шприца с системой защиты иглы
Раствор для инъекций 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл, 10 однодозовых предварительно заполненных шприцев с системой защиты иглы
Состав
Один шприц содержит
Описание
Прозрачный раствор от бесцветного до бледно-желтого цвета.
Фармакотерапевтическая группа
Антикоагулянты. Антикоагулянты прямые (гепарин и его производные). Эноксапарин натрия.
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Фармакокинетические параметры эноксапарина оценивались на основании временной динамики анти-X и анти-IIa активности в плазме при рекомендуемых дозах (валидированные амидолитические методы) после однократных и повторных подкожных введений препарата, и после однократной внутривенной инъекции.
Объем распределения анти-Xa активности эноксапарина натрия составляет примерно 5 литров и приближается к объему крови.
Эноксапарин натрия метаболизируется, преимущественно, в печени (десульфатирование, деполимеризация).
Период полувыведения анти-Xa активности, наблюдаемый после подкожной инъекции, выше у низкомолекулярных гепаринов (НМГ), чем у нефракционированных гепаринов. Для эноксапарина характерно монофазное выведение с периодом полувыведения около 4 часов после однократной подкожной дозы и около 7 часов после повторного дозирования. У низкомолекулярного гепарина (НМГ) снижение плазменной активности анти-IIa активности наступает быстрее, чем анти-Xa активности. Эноксапарин и его метаболиты выводятся через почки (ненасыщаемый механизм) и с желчью. Почечный клиренс фрагментов с анти-Xa активностью составляет около 10% от введенной дозы, а общая почечная экскреция активных и неактивных компонентов составляет 40% дозы.
Пациенты группы риска
Больные пожилого возраста
Поскольку почечная функция в этой популяции физиологически снижена, выведение замедлено. Это изменение не влияет на дозирование или режим введения при профилактической терапии, если почечная функция таких пациентов остается в приемлемых пределах, то есть когда она лишь слегка снижена. Прежде, чем приступить к лечению НМГ, важно проводить систематическую оценку почечной функции у пациентов старше 75-летнего возраста, применяя формулу Кокрофта (см. «Особые указания»).
Почечная недостаточность от легкой до умеренной степени тяжести (т.е. клиренс креатинина > 30 мл/мин)
В некоторых случаях, может оказаться полезным мониторинг циркулирующей активности анти-Xa фактора для предотвращения передозировки при применении эноксапарина в качестве лечебной терапии (см. «Особые указания»).
Больные, находящиеся на гемодиализе
НМГ вводится в артериальную ветвь диализной системы в дозах, достаточных для предотвращения свертывания крови в системе.
В основном, фармакокинетические параметры остаются без изменений за исключением случаев передозировки или тех случаев, когда препарат попадает в общий кровоток и может вызвать высокую анти-Xa активность, связанную с терминальной стадией почечной недостаточности.
Фармакодинамика
Профилактическая терапия венозных тромбоэмболических заболеваний у пациентов, которые находятся на постельном режиме из-за острого заболевания
В рандомизированном двойном-слепом сравнительном исследовании (MEDENOX) по изучению безопасности и эффективности 2 000 анти-Xa МЕ /0,2 мл (20 мг/0,2 мл) и 4 000 анти-Xa МЕ/0,4 мл (40 мг/0,4 мл) эноксапарина в сравнении с плацебо введение препарата осуществлялось подкожно 1 раз в сутки в течение 6-14 дней для профилактики венозных тромбоэмболических заболеваний у 1102 пациентов с умеренным риском развития венозных тромбоэмболических заболеваний или у пациентов, которые находились на постельном режиме менее чем 3 дня из-за острого заболевания. У этих пациентов в возрасте более 40 лет наблюдалась сердечная недостаточность (III или IV класса NYHA), острая дыхательная недостаточность, что свидетельствует о хронической дыхательной недостаточности, острые инфекционные заболевания или острые ревматические заболевания, связанные как минимум с 1 другим фактором риска для венозных тромбоэмболических заболеваний (возраст более 75 лет, рак, наличие в анамнезе венозных тромбоэмболических заболеваний, ожирение, варикозное расширение вен, гормональная терапия, хроническая сердечная или дыхательная недостаточность).
В это исследование не были включены госпитализированные пациенты с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (острый инфаркт миокарда; заболевания сердца, например, аритмия или поражение клапана, при которых необходима терапия с приемом антикоагулянтов; пациенты с интубацией или пациенты, которые перенесли инсульт в последние 3 месяца).
Первичной конечной точкой эффективности являлась частота венозных тромбоэмболических явлений на 10-ый день (±4) и определялась по частоте следующих нежелательных явлений:
— тромбоз глубоких вен (ТГВ), документально подтвержденный с помощью систематической флебографии (у 83,4% обследованных пациентов) или при допплеровском ультразвуковом обследовании (16,6% обследованных пациентов) у пациентов с симптоматическим ТГВ
— симптоматическая не летальная эмболия легочной артерии, подтвержденная с помощью легочной ангиографии или спирального КТ-сканирования
— или эмболия легочной артерии с летальным исходом
Значительное уменьшение частоты венозных тромбоэмболических явлений наблюдалось у 866 обследованных пациентов на 10-ый день (±4), 16/291 (5,5%) в группе приема эноксапарина 4 000 анти-Xa МЕ/0,4 мл (40 мг/0,4 мл) в сравнении с 43/288 (14,9%) в группе плацебо (p=0,0002). Этот эффект был в основном обусловлен значительным уменьшением общего количества случаев ТГВ (проксимального и дистального), 16/291 (5,5%) в группе приема эноксапарина 4 000 МЕ анти-Xa /0,4 мл (40 мг /0,4 мл) в сравнении с 41/288 (14,2%) в группе плацебо (p=0,0004). Тромбоз глубоких вен был в основном асимптоматичным (только 6 случаев симптоматического ТГВ). Клинический благоприятный эффект наблюдался через 3 месяца.
Повторная госпитализация при лечении эноксапарином в дозе 4 000 МЕ анти-Xa /0,4 мл (40 мг /0,4 мл) была зарегистрирована у 59% пациентов.
Что касается безопасности применения препарата, то гематомы или экхимозы >5 см на месте инъекции значительно чаще наблюдались в группе приема эноксапарина 4 000 МЕ анти-Xa/0,4 мл/день (40 мг/день), чем в группе плацебо.
В этом исследовании не было выявлено значимых различий по эффективности между эноксапарином 2 000 МЕ анти-Xa/0,2 мл (20 мг/0,2 мл) и плацебо.
Терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в комбинации с тромболитическими препаратами для пациентов, которым рекомендуется или не рекомендуется последующее чрескожное коронарное вмешательство
В большом многоцентровом исследовании 20 479 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, у которых проводилась фибринолитическая терапия, были рандомизированы для получения либо эноксапарина в виде внутривенного болюсного введения по 3 000 анти-Xa МЕ с незамедлительным последующим введением подкожно в дозе 100 МЕ анти-Xa /кг, с последующим введением подкожно в дозе 100 анти-Xa МЕ /кг каждые 12 часов, либо нефракционированного гепарина путем внутривенного болюсного введения в дозе 60 МЕ/кг (максимум 4 000 МЕ) с последующим непрерывным введением в дозе, скорректированной по параметру активированное частичное тромбопластиновое время. Подкожное введение эноксапарина проводилось до выписки из стационара или в течение максимум 8 дней (в 75% случаев как минимум 6 дней). У половины пациентов, получавших гепарин, введение препарата осуществлялось менее чем 48 часов (в 89,5% случаев 36 часов или более). У всех пациентов также проводилось лечение ацетисалициловой кислотой как минимум 30 дней. Доза эноксапарина была скорректирована для пациентов в возрасте 75 лет или более: 75 МЕ/кг в виде подкожной инъекции каждые 12 часов, без начальной внутривенной болюсной инъекции.
В ходе этого слепого исследования для 4716 (23%) пациентов было выполнено чрескожное коронарное вмешательство с антитромботической терапией. Пациенты не получали дополнительную дозу препарата, если последняя подкожная инъекция эноксапарина проводилась менее чем за 8 часов до надувания баллона; пациент получал внутривенную болюсную инъекцию 30 анти-Xa МЕ/кг, если последняя подкожная инъекция эноксапарина проводилась более чем за 8 часов до надувания баллона.
II тип – представляет собой редкую тяжелую иммуноаллергическую тромбоцитопению (ГИТ). Частота данного явления слабо изучена (см. «Особые указания»).
— повышение числа тромбоцитов бессимптомное и обратимое
— остеопороз, риск развития не может быть исключен при более продолжительной терапии, как при приеме нефракционированного гепарина
— временное повышение уровня трансаминаз
— спинальная гематома после введения НМГ во время спинальной анестезии, обезболивания или эпидуральной анестезии. Эти реакции приводили к поражению нервной системы различной степени тяжести, включая продолжительный или постоянный паралич (см. «Особые указания»).
— некроз кожи, чаще всего в месте инъекции, которому может предшествовать появление пурпуры или инфильтрированных, болезненных эритематозных пятен. В таких случаях следует незамедлительно прекратить терапию.
— кожные или системные аллергические реакции, ведущие в некоторых случаях к отмене лечения
— васкулит из-за повышенной кожной чувствительности
— гиперэозинофилия, встречающаяся в изолированных случаях или совместно с кожными реакциями и разрешающаяся при отмене лечения.
В отдельных случаях
Противопоказания
Независимо от дозы (терапевтической или профилактической), этот лекарственный препарат не следует применять в следующих ситуациях:
— гиперчувствительность к эноксапарину, гепарину или его производным, включая другие НМГ
— наличие в анамнезе тяжелой, гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) II типа, вызванной нефракционированным или низкомолекулярным гепарином (см. «Особые указания»)
— кровотечение или склонность к кровотечению, связанная с нарушением гемостаза (возможным исключением из этого противопоказания может быть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, если он не связан с лечением гепарином (см. «Особые указания»)
— органическое поражение со склонностью к кровотечению
— клинически значимое активное кровотечение
— Клексан 30 000 анти-Xa МЕ/3 мл: данный препарат противопоказан детям до 3-х лет в связи с содержанием бензилового спирта.
В терапевтической дозе этот лекарственный препарат не следует применять в следующих ситуациях:
— тяжелая почечная недостаточность, в связи с отсутствием соответствующих данных (определенной на основании клиренса креатинина около 30 мл/мин при оценке по формуле Кокрофта), за исключением отдельных случаев у пациентов на диализе. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью следует принимать нефракционированный гепарин. Для точного расчета по формуле Кокрофта необходимо использовать данные последнего измерения массы тела (см. «Особые указания»)
— спинальную или эпидуральную анестезию никогда не следует проводить у пациентов, находящихся на лечении НМГ.
В терапевтических дозах этот лекарственный препарат в целом не рекомендуется в следующих ситуациях:
— острый обширный ишемический инсульт, с нарушением или без нарушения сознания. Если инсульт вызван эмболией, нельзя применять эноксапарин в первые 72 часов после данного события. Эффективность лечебных доз НМГ все еще не установлена, независимо от причины, распространенности или тяжести клинических проявлений инфаркта головного мозга.
— острый инфекционный эндокардит (за исключением некоторых эмбологенных состояний сердца)
— почечная недостаточность от легкой до умеренной степени тяжести (клиренс креатинина более 30 и менее 60 мл/мин)
— одновременный прием со следующими препаратами (см. «Лекарственные взаимодействия»):
— ацетилсалициловая кислота в обезболивающей, жаропонижающей и противовоспалительной дозах
— НПВС (системное применение)
— декстран 40 (парентеральное применение)
В профилактических дозах этот лекарственный препарат в целом не рекомендуется в следующих ситуациях:
— тяжелый почечная недостаточность (клиренс креатинина около 30 мл/мин при оценке по формуле Кокрофта (см. «Особые указания»)
— в первые 24 часа после внутримозгового кровотечения
— для пациентов пожилого возраста в возрасте старше 65 лет при одновременном приеме со следующими препаратами (см. «Лекарственные взаимодействия»):
— ацетилсалициловая кислота в обезболивающей, жаропонижающей и противовоспалительной дозах
— НПВС (системное применение)
— декстран 40 (парентеральное применение)
Лекарственные взаимодействия
Некоторые лекарственные препараты могут вызвать явления гиперкалиемии, например, соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), антагонисты рецептора ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты, гепарин (низкомолекулярный или нефракционированный), циклоспорин, такролимус и триметоприм.
Развитие гиперкалиемии может зависеть от возможных, связанных с ней факторов риска. Риск гиперкалиемии возрастает, если вышеуказанные лекарственные средства применяются одновременно.
Для пациентов в возрасте менее 65 лет при лечебных дозах НМГ и для пациентов пожилого возраста (в возрасте старше 65 лет) независимо от дозы НМГ
— ацетилсалициловая кислота в обезболивающей, жаропонижающей и противовоспалительной дозах (по экстраполяции и другие салицилаты): возрастает риск кровотечения (подавление салицилатами функции тромбоцитов и поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта). Следует применять жаропонижающее обезболивающее средство, не относящееся к салицилатам (например, парацетамол).
— нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (системное применение): возрастает риск кровотечения (НПВС подавляет функцию тромбоцитов и вызывает поражение слизистой оболочки ЖКТ). Если одновременное применение неизбежно, требуется тщательный клинический мониторинг.
— декстран 40 (парентеральное применение): возрастает риск кровотечения (подавление функции тромбоцитов Декстраном 40).
Комбинации, требующие принятия мер предосторожности
— пероральные антикоагулянты: усиление антикоагуляционного эффекта. При замене гепарина пероральным антикоагулянтом следует усилить клинический мониторинг.
Комбинации, которые следует принять во внимание
— ингибиторы агрегации тромбоцитов (другие, нежели ацетилсалициловая кислота в обезболивающей, жаропонижающей и противовоспалительной дозах): абциксимаб, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах при кардиологических и неврологических показаниях, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан: повышенный риск кровотечения.
Пациенты в возрасте менее 65 лет на профилактических дозах НМГ
Комбинации, которые следует принять во внимание
Комбинированное применение лекарственных средств, воздействующих в различной степени на гемостаз, повышает риск кровотечения. Следовательно, независимо от возраста пациента, следует проводить непрерывный клинический мониторинг и, при необходимости, лабораторных тестов, когда назначаются профилактические дозы НМГ одновременно с пероральными антикоагулянтами, ингибиторами агрегации тромбоцитов (абциксимаб, НПВП, ацетилсалициловая кислота в любой дозе, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофобан) и тромболитическими средствами.
Особые указания
Предупреждения и меры предосторожности
Несмотря на то, что концентрации различных НМГ выражаются в международных единицах анти-Xa (МЕ), их эффективность не сводится только к их анти-Xa активности. Может быть небезопасной замена одной схемы дозирования НМГ на другую схему дозирования НМГ или на схему дозирования для препарата на основе другого синтетического полисахарида в связи с тем, что различные схемы дозирования изучались в разных клинических исследованиях. Таким образом, рекомендуется индивидуальный подход и соблюдение специфических инструкций для применения каждого лекарственного препарата.
Клексан 30 000 анти-Xa МЕ/3 мл: Этот лекарственный препарат содержит 15 мг /мл бензилового спирта. Препарат может быть токсичным и вызывать анафилактическую реакцию у новорожденных и детей в возрасте младше 3 лет.
Необходимо соблюдать рекомендуемые режимы дозирования (дозы и длительность лечения). Несоблюдение этих рекомендаций может привести к развитию кровотечения, в частности, у пациентов группы повышенного риска (например, пациенты пожилого возраста, пациенты с почечной недостаточностью).
Случаи тяжелых кровотечений были зарегистрированы в следующих ситуациях:
— пациенты пожилого возраста, в частности, вследствие возрастного снижения функции почек
— больные с почечной недостаточностью
— масса тела ниже 40 кг
— лечение длительностью, превышающей рекомендуемую среднюю продолжительность в 10 дней
— несоблюдение терапевтических рекомендаций (в частности, касающихся длительности лечения и коррекции дозы в соответствии с массой тела в случае лечения)
— одновременное применение лекарственных препаратов, повышающих риск кровотечения (см. «Лекарственные взаимодействия»).
Во всех случаях, важно проводить специальный мониторинг для больных пожилого возраста и/или больных с почечной недостаточностью, а также в случае лечения более 10 дней.
В некоторых случаях может быть полезно определение анти-Xa активности для выявления кумуляции препарата (см. «Меры предосторожности»).
Риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)
При развитии следующих тромботических осложнений у больных, находящихся на лечении НМГ (лечебная или профилактическая доза):
— обострение тромбоза после лечения
— эмболия легочной артерии
— острая ишемия нижних конечностей
— или даже инфаркт миокарда или ишемический инсульт
всегда следует предположить развитие ГИТ и в срочном порядке определить число тромбоцитов (см. «Особые указания»).
Применение в педиатрии
В связи с отсутствием соответствующих данных, применение НМГ в педиатрической практике не рекомендовано.
Механические простетические клапаны сердца
Применение эноксапарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с механическими простетическими клапанами сердца специально не изучалось. Тем не менее, были зарегистрированы отдельные случаи тромбоза у пациентов с механическими простетическими клапанами сердца, получавших эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Применение у беременных женщин
В клиническом исследовании с участием беременных женщин с механическим простетическим клапаном сердца, которые получали 100 анти-Xa МЕ/кг эноксапарина два раза в сутки для снижения риска развития тромбоэмболических осложнений, у 2 из 8 женщин было отмечено развитие тромбоза, приведшее к блокаде клапана со смертью матери и плода. Также в ходе постмаркетингового наблюдения были зарегистрированы отдельные случаи тромбоза клапана у беременных женщин с механическими простетическими клапанами сердца, которые получали эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений. Таким образом, риск развития тромбоэмболических осложнений для этой группы пациентов может быть более высоким.
Если присутствует эпизод острого инфекционного или ревматического заболевания, проведение профилактического лечения оправдано лишь в том случае, если присутствует хотя бы один из следующих факторов риска венозной тромбоэмболии:
— возраст старше 75 лет
— наличие в анамнезе венозной тромбоэмболии
— хроническая дыхательная недостаточность
Имеется лишь ограниченный опыт применения препарата для профилактики у пациентов в возрасте старше 80 лет с массой тела менее 40 кг.
Также, как и в случае со всеми антикоагулянтами возможно развитие кровотечения (см. «Побочные действия»). В случае развития кровотечения, следует выяснить его причину и начать соответствующее лечение.
Прежде чем начать лечение НМГ, важно оценить функцию почек, в частности, у больных 75-летнего возраста и старше, определяя клиренс креатинина по формуле Кокрофта на основании недавнего измерения веса тела:
Для женщин эту формулу следует скорректировать, умножая полученный результат на 0,85. Если креатинин плазмы крови выражен в мг/мл, показатель следует умножить на 8,8.
У пациентов с диагнозом тяжелой почечной недостаточности (КК около 30 мл/мин) применение НМГ в качестве лечебной терапии противопоказано (см. «Противопоказания»).
Мониторинг числа тромбоцитов у пациентов, находящихся на лечении НМГ, и риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (т.е. ГИТ II типа):
НМГ могут вызывать ГИТ II типа, тяжелую иммуно-опосредованную тромбоцитопению, которое может приводить к развитию артериальной или венозной тромбоэмболии, которая может быть жизнеугрожающей или влиять на функциональный прогноз (см. также «Побочные действия»). Для оптимального обнаружения ГИТ, следует проводить наблюдение за пациентами следующим образом:
— хирургическое вмешательство или недавно перенесенная травма (в течение 3 месяцев):
— до лечения НМГ или как минимум в течение 24 часов после начало терапии
— затем 2 раза в неделю в течение 1 месяца (период максимального риска)
— затем, если терапия продолжается, 1 раз в неделю до прекращения терапии
— случаи, помимо хирургического вмешательства или недавно перенесенной травмы (в течение 3 месяцев):
— ранее получавших нефракционированный гепарин (НФГ) или НМГ в последние 6 месяцев, с учетом того, что частота ГИТ >0,1%, или даже >1%
— с наличием значительных сопутствующих заболеваний, с учетом потенциальной степени тяжести ГИТ у этих пациентов.
В других случаях с учетом меньшей частоты ГИТ (