для чего нужен силиконовый ключ в стоматологии

Возможности использования «окклюзионного композитного ключа» в различных клинических ситуациях

Автор: А. С. Мурашкин

А. С. Мурашкин

врач стоматолог-терапевт стоматологической клиники «Евродент» (Ставрополь)

Прямая реставрация жевательной группы зубов занимает обособленное место в восстановительной стоматологии терапевтического приема. Лечение первичного кариеса, замена пломб, постэндодонтическое восстановление зубов — базовые манипуляции врача-стоматолога любой квалификации.

Получение хорошего эстетического и функционального результата сопряжено с определенными мануальными навыками врача, занимает немало времени и порой финансово неоправданно, поэтому заслуживает особого внимания.

Проводя большую часть времени за стоматологическим креслом, мы стараемся увеличить свою эффективность. Новые знания и опыт меняют наше отношение к выполнению старых задач, заставляют двигаться к разрешению более сложных ситуаций. Поэтому в условиях динамичного саморазвития мы ищем более простые пути решения несложных проблем без ущерба качеству.

В этой статье мне хотелось бы познакомить вас с методикой «окклюзионного композитного ключа» (microbrush stamp technique, штамп-техника), которая позволяет довольно быстро проводить восстановление жевательной группы зубов с хорошими эстетическими результатами.

Идея о воспроизведении исходной анатомии зуба стала возникать, когда препарирование фиссурного кариеса заканчивалось объемным иссечением некротизированного дентина и здоровой эмали. Если изучить геометрию распространения кариозного процесса, становится ясно, что с безвозвратным иссечением здоровой эмали уничтожается природная анатомия зуба (рис. 1, 2).

Рис. 1. Значительный объем размягченного дентина при минимальном повреждении эмали. Рис. 2. Выраженная структура эмали при обширном повреждении дентина.

Метод «окклюзионного силиконового ключа»

Первые попытки вернуть исходную анатомию жевательной поверхности осуществлялись с помощью силиконового мини-оттиска. Суть методики с использованием «силиконового ключа» заключается в следующем: мы отдавливаем первичную анатомию зуба силиконовым блоком, далее проводим препарирование, адгезивную подготовку полости, вносим объемную порцию материала в полость (одноэтапная методика) или последнюю порцию материала (при послойном внесении и засвечивании композита) и отдавливаем силиконовым блоком, удаляем излишки материала с поверхности, засвечиваем.

В случаях с неглубокими полостями (не более 2 мм) в своей практике я использую универсальный наногибридный реставрационный материал Filtek Z550. Этот материал отлично адаптируется к стенкам, легко отжимается «ключом» и имеет идеальную опаковость для замещения эмалевых структур и поверхностных слоев дентина с использованием одного оттенка, выбранного по шкале VITAPAN® Classical. Предварительное нагревание композита повышает его пластичность и «отзывчивость» при отдавливании. Поверхность «окклюзионного ключа» лучше смазывать моделировочной жидкостью, чтобы композит не приклеивался к «ключу».

Исходная ситуация: 28 зуб, диагноз: кариес дентина, цвет зуба А3 по шкале VITAPAN® Classical(рис. 3). Для достижения эстетико-функционального результата был выбран Filtek Z550 оттенка А3 и Filtek Ultimate Flowable оттенка А3.

Рис. 3. Исходная анатомия зуба 28. Диагноз: кариес дентина. Цвет А3 по шкале VITAPAN® Classical.

Перед проведением препарирования производим снятие силиконового мини-слепка. Для удобства репозиционирования силикон должен перекрывать несколько соседних зубов (рис. 4).

Рис. 4. Силиконовый мини-оттиск.

Проводим препарирование полости (рис. 5) и адгезивную подготовку с использованием адгезиваAdper Single Bond 2.

Рис. 5. Отпрепарированная полость зуба 28.

Стенки полости предварительно смазываем жикотекучим реставрационным композитным материалом Filtek Ultimate Flowable оттенка А3 и не засвечиваем, далее материал основного цвета А3 вносится одной порцией и отдавливается «силиконовым блоком» (в данном клиническом случае глубина полости позволяет использовать одну порцию материала), засвечивание — в течение 20 сек. Производим минимальную окклюзионную коррекцию реставрации и полирование. Окончательный вид реставрации представлен на рис. 6.

Рис. 6. Произведено восстановление полости зуба 28 с помощью композита Filtek Z550 оттенка А3.

Таким образом, нам удалось решить две основные задачи:

Мы вернули исходную анатомию зуба с индивидуальными артикуляционными «путями».

Нам удалось сэкономить рабочее время.

Но использование силиконового ключа имеет ряд недостатков:

Жесткий силикон не позволяет проснять микроанатомию зуба.

При отдавливании композита силикон деформируется.

Работаем только в одноопаковой методике.

Используется в случаях I класса по Блэку.

Работа в коффердаме усложняет процесс репозиции силиконового блока.

Впоследствии для более детального снятия анатомии зуба начали использовать методику «окклюзионного композитного ключа» (microbrush stamp technique, штамп-технику), для которой потребуются аппликатор (носитель) и жидкотекучий композит.

Метод «окклюзионного композитного ключа»

Суть методики заключается в следующем: жидкотекучим композитом заливается жевательная поверхность зуба, границы композита обязательно должны доходить до верхушек бугров, далее рабочая головка аппликатора погружается в композит, и композит засвечивается. Таким образом получают «окклюзионный композитный ключ». После препарирования и адгезивной подготовки вносится порция композита и отдавливается «окклюзионным композитным ключом», излишки убираются, реставрация засвечивается, шлифуется и полируется. Восстановление полостей с помощью «окклюзионного композитного ключа» через аппликатор-носитель позволяет работать в одноопаковой и двухопаковой методике, используя ее в случаях I и II классов по Блэку.

Исходная анатомия 35 зуба (рис. 7), диагноз: кариес дентина, I класс по Блэку, цвет зуба по шкале VITAPAN® Classical — A3.

Рис. 7. Исходная анатомия 35 зуба. Диагноз: кариес дентина. Цвет зуба А3 по шкале VITAPAN® Classical.

Выбран материал Filtek Z550 оттенка А3, работа будет осуществляться в одноопаковой методике, объем полости позволяет провести восстановление одной порцией. После проведения анестезии изолируем рабочее поле коффердамом. Вносится жидкотекучий композит на жевательную поверхность (рис. 8).

Рис. 8. Заполнение жевательной поверхности зуба 35 жидкотекучим композитом.

Погружаем аппликатор в композит и засвечиваем (рис. 9).

Рис. 9. Погружение аппликатора в толщу жидкотекучего материала и засвечивание. Получение композитного окклюзионного оттиска.

Проводим препарирование кариесизмененных тканей, адгезивная подготовка проводится с использованием адгезива Adper Single Bond 2 (рис. 10).

Рис. 10. Произведено препарирование кариозной полости зуба 35. Адгезивная подготовка выполнена с использованием адгезива Adper Single Bond 2.

Жидкотекучий композит Filtek Ultimate Flowable оттенка А3 распределяем по стенкам полости тонким слоем и вносим основной композитный материал Filtek Z550 одной порцией (рис. 11).

Рис. 11. Внесение композитного материала Filtek Z550 оттенка A3 в полость зуба 35.

Производим припасовывание и отжатие материала «композитным ключом» (рис. 12).

Рис. 12. Отдавливание материала «окклюзионным ключом».

Убираем излишки материала, сглаживаем края реставрации гладилкой, засвечиваем и прокрашиваем фиссуры (рис. 13).

Рис. 13. Удалены излишки материала, проведены корректировка анатомии, засвечивание, прокрашивание фиссур.

В результате мы получили исходную анатомию жевательной поверхности, не требующую окклюзионной коррекции. Проводим полирование краев реставрации (рис.14).

Рис. 14. Вид реставрации зуба 35 после окончательного полирования, окклюзионная коррекция не проводилась.

Для получения быстрого и предсказуемого блеска реставрации использовались традиционные и спиральные диски Sof-Lex.

Исходная ситуация: 45 зуб, диагноз: кариес дентина, I класс по Блэку, цвет зуба — А3 по шкалеVITAPAN® Classical (рис. 15).

Рис. 15. Исходная ситуация 45 зуба. Диагноз: кариес дентина. Цвет зуба А3 по шкале VITAPAN® Classical.

Довольно глубокий объем разрушений не позволяет провести восстановление одной порцией, поэтому принимаем решение использовать двухопаковую методику с применением Filtek Ultimate. Выбираем оттенки по цветовому колесу А3,5В и А3Е. Получаем «композитный ключ» (рис. 16).

Рис. 16. Получаем «окклюзионный ключ».

Проводим препарирование зуба, адгезивную подготовку выполняем с использованием адгезиваAdper Single Bond 2 (рис. 17).

Рис. 17. Удаляем кариесинфицированные ткани зуба 45. Объем полости не позволяет работать одной порцией, поэтому восстановление будет проводиться в двухопаковой методике.

Восстанавливаем основной объем полости материалом Filtek Ultimate оттенка А3,5В до эмалево-дентинной границы. После уплотнения материала обязательно накладываем «окклюзионный ключ», контролируем, чтобы материал оттенка Body не выходил за границы первичной анатомии зуба. Далее проводим засвечивание (рис. 18).

Рис. 18. Восстановление основного объема полости зуба 45 материалом Filtek Ultimate оттенка А3,5B до эмалево-дентинной границы. После уплотнения материала обязательно накладываем «окклюзионный ключ».

Смазываем стенки полости Filtek Ultimate Flowable оттенка A3 и вносим эмалевый оттенок FiltekUltimate, А3Е, одной порцией, отдавливаем «композитным ключом», убираем излишки, дорабатываем анатомию, прокрашиваем фиссуры и засвечиваем материал (рис. 19).

Рис. 19. Порция материала Filtek Ultimate оттенка А3Е отдавлена “штампом”, удалены излишки материала, фиссуры прорисованы краской.

Проводим окклюзионную коррекцию и полирование реставрации (рис. 20).

Рис. 20. Произведена незначительная окклюзионная коррекция реставрации зуба 45, полирование выполнено спиральными дисками Sof-Lex.

Исходная ситуация: 47 зуб, диагноз: хронический пульпит, цвет зуба по шкале VITAPAN® Classical— А3 (рис. 21).

Рис. 21. Исходная ситуация 47 зуба, скрытые полости по II классу, диагноз: хронический пульпит. На Rg: близкое расположение кариозной полости к пульповой камере. Цвет А3 по шкале VITAPAN® Classical.

На этапе диагностики на рентгенограмме мы определили скрытые глубокие кариозные процессы по II классу, сообщающиеся с пульповой камерой. Поэтому перед созданием эндодоступа снимаем композитный мини-оттиск (рис. 22).

Полость, готовая к реставрации после эндодонтического лечения, изображена на рис. 23.

Рис. 23. Полость зуба 47 после эндодонтического лечения, готовая к реставрации.

Адгезивная подготовка выполнена с использованием адгезива Adper Single Bond 2. Производим восстановление контактных поверхностей Filtek Ultimate оттенка А3Е (переводим дефект II класса в I класс). Восстанавливаем основной объем дентина Filtek Ultimate оттенка А3,5B, предположительно, до эмалево-дентинной границы несколькими порциями, обязательно перепроверяем «ключом», чтобы избежать гиперзаполнения полости. Вносим жидкотекучий композит Filtek Ultimate Flowable оттенка А3 по стенкам (включая эмаль) тонким слоем, не засвечиваем, перекрываем композитом Filtek Ultimate оттенка А3Е, уплотняем, отдавливаем мини-оттиском, убираем излишки, засвечиваем. Окончательный вид реставрации представлен на рис. 24.

Рис. 24. Вид зуба 47 после восстановления стенок материалом Filtek Ultimate оттенка А3Е, основного объема дентина — Filtek Ultimate оттенка A3,5В, окклюзионной эмали — Filtek Ultimate оттенка А3Е с отдавливанием «окклюзионным ключом».

По мере решения простых задач с использованием штамп-техники мы начали сталкиваться с более сложными, требующими дополнительных подготовительных этапов.

Эти проблемы были связаны с восстановлением сильно разрушенных зубов, заменой объемных старых реставраций или сложными окклюзионными взаимоотношениями, то есть с ситуациями, когда мы не имеем направляющие фиссуры и скаты бугров, а наши интуиция и опыт становятся решающими. Такие восстановления зачастую заканчиваются неудачей (дезокклюзия, обширная гиперокклюзия) и требуют повторного вмешательства.

Источник

Медицинские интернет-конференции

Языки

Реставрация с помощью техники силиконового ключа : что может быть проще?

Федунь К.С., Палутина Ю.С.

Реставрация с помощью техники силиконового ключа:

что может быть проще?

Федунь К.С., Палутина Ю.C.

Научный руководитель : Алтынбаева А.П.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ

Кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний

Работа врача стоматолога становится намного эргономичней, качественней и вовсе выходит на «новый уровень», если он начинает использовать в своей практике методику силиконового ключа. При выполнении манипуляций реставрации зубов врач часто делает ошибки при нанесении композита, превышая толщину слоев композита или вовсе ему не удается создать натуральный рельеф нёбной и жевательной поверхностей, а главной проблемой является огромная потеря времени. Актуальность вопроса качества выполняемого лечения набирает обороты, а пациенты становятся требовательней к эстетической составляющей, результатам работы. Этим обусловлен постоянный поиск новых методик и улучшение качества материалов. Силиконовый ключ в стоматологии ­­–это прогрессивная технология с использованием слепка из силиконового материала, который изготавливается на гипсовой модели при помощи устранения дефекта воском. А как результат после процедуры: нёбная поверхность фронтальных зубов соответствует анатомической, жевательная поверхность получается идентичной естественной и максимально приближено к окклюзии.

Каков же способ применения техники силиконового ключа? Ключ разрезают в разных плоскостях. Для достижения максимального соответствия он накладывается на десну и контактные зубы. Ключ используют, как правило, на фронтальных, но он также подойдет и для жевательных зубов. На режущий край и на соседние поверхности силиконовой основы наносится композит идентичный эмали, на нёбную поверхность – подобный оттенок. Восстановление анатомии зуба начинают от оральной поверхности, продвигаясь далее к вестибулярной.

Внедрение способа реставрации при помощи силиконового ключа будет способствовать не только экономии времени врача и пациента, но и будет препятствовать развитию осложнений. Сам процесс изготовления ключа достаточно прост, однако он значительно повышает уровень выполняемых манипуляций, после которых практически не требуется коррекция поверхностей.

Источник

Прямая композитная реставрация центрального резца верхней челюсти с помощью техники силиконового ключа

Т. А. Галанова

доцент кафедры терапевтической стоматологии Смоленского государственного медицинского университета

Выбор метода восстановления зубов фронтальной группы зависит от объема утраченных твердых тканей и сохранения витальности пульпы зубов. В отличие от ортопедических конструкций прямая композитная реставрация дает возможность максимального сохранения неповрежденных твердых тканей зубов, а использование композитов с различной прозрачностью позволяет восстановить основные эстетические параметры зуба: форму, структуру, оптические свойства.

Реставрация зубов с дефектом твердых тканей IV класса по Блэку сопряжена с определенными трудностями, так как дефект твердых тканей сквозной, угол коронки разрушен, частично разрушен и режущий край. Для получения желаемого эстетического эффекта необходимо точное воспроизведение анатомической формы небной, контактной поверхностей, контуров режущего края, а также внутренней структуры зуба. В такой ситуации важен правильный выбор материала и методики восстановления утраченных твердых тканей коронки зуба. Оптимальным решением данной проблемы, с нашей точки зрения, является использование нанокомпозита Filtek Ultimate и метода силиконового ключа. Filtek Ultimate имеет оттенки различной прозрачности, что позволяет восстановить внутреннюю структуру зуба, а метод силиконового ключа помогает восстановить анатомию небной поверхности и режущий край. В дальнейшем, используя восстановленную поверхность в качестве формы, воссоздают контактную и вестибулярную поверхность.

Моделирование формы реставрации с использованием техники силиконового ключа осуществляют прямым (mock-up) или непрямым способом (wax-up).

Технику Mock-up используют при моделировании будущей реставрации фронтального зуба непосредственно в полости рта пациента в натуральную величину. При этом особое внимание обращают на возможную коррекцию внешнего вида зуба, учитывая особенности его анатомической формы, расположения в зубном ряду, оптимальные размеры коронки. Для восстановления утраченных твердых тканей зуба используют композитный материал, оттенок которого отличается от исходного оттенка зубов. Моделированию рельефа небной поверхности уделяют особое внимание, так как в дальнейшем эта стенка будет основой для изготовления силиконового оттиска и формой для будущей реставрации. Для облегчения удаления временной реставрации после изготовления силиконового ключа адгезивную систему не используют.

Технику Wax-up применяют для воспроизведения на гипсовой модели формы зубов с помощью воска с обязательной проверкой окклюзионных взаимоотношений. На основании Wax-up изготавливают силиконовый ключ, позволяющий воспроизвести рельеф небной поверхности в соответствии с окклюзионными особенностями зубов фронтальной группы.

Показания к применению техники силиконового шаблона (ключа) при эстетической реставрации передних зубов светоотверждаемыми композитными материалами:

а) предварительное планирование окклюзионных взаимоотношений и толщины реставрации с целью оптимального расположения порций материала различных оттенков и опаковости;

б) предварительная демонстрация и согласование с пациентом «новой» формы и размеров зубов.

Следует подчеркнуть, что говорить об абсолютных показаниях к использованию техники силиконового шаблона (ключа) при эстетической реставрации передних зубов светоотверждаемыми композитными материалами неправомерно. Все перечисленные выше показания являются относительными и направлены на повышение эстетических свойств реставрации, упрощение выполнения врачебных манипуляций, снижение вероятности возникновения конфликтных ситуаций с пациентом («Мне не нравится!», «Раньше мои зубы выглядели лучше!»), создание у пациента благоприятного впечатления о стоматологической клинике, повышение профессиональной самооценки врача-стоматолога.

Для наглядности процесс реставрации центрального резца верхней челюсти (дефект твердых тканей IV класса по Блэку) с использованием для восстановления техники Mock-up представлен на фантомной модели (рис. 1).

Рис. 1. Модель зубов верхней челюсти.

Следующим этапом является изготовление силиконового шаблона (рис. 4). Для этого в полости рта снимаем оттиск из А-силиконовой оттискной массы ручного смешивания. Оттискный материал вносим со стороны небной поверхности и выводим на вестибулярную поверхность, захватывая всю фронтальную группу зубов верхней челюсти, перекрывая их режущие края и частично вестибулярную поверхность. Готовый оттиск разрезаем по линии, образованной режущим краем, таким образом, чтобы режущие края резцов были перекрыты силиконовой массой на 0,5—1 мм. Полученный силиконовый ключ используют в качестве шаблона при выполнении реставрации.

Рис. 4. Готовый силиконовый ключ.

Проводим замену зуба 11 на отпрепарированный зуб (рис. 5), проверяем фиксацию силиконового ключа, осуществляем адгезивную подготовку, вносим текучий композитный материал Filtek Ultimate Flowable оттенка А2 на поверхность зуба (рис. 6), полимеризуем (рис. 7).

Следующий этап восстановления — внесение эмалевого оттенка ( Enamel ) А2Е в область уступа, сформированного с небной поверхности, адаптация материала, полимеризация (рис. 8, 9).

Далее вносим эмалевый оттенок ( Enamel ) А2Е на небную поверхность и режущий край, адаптируем композит таким образом, чтобы его толщина не превышала 0,5 мм, полимеризуем (рис. 10, 11). После удаления силиконового ключа небная стенка выглядит полупрозрачной, определяются контуры режущего края (рис. 12). Далее восстанавливаем контактную стенку эмалевым оттенком ( Enamel ) А2Е толщиной не более 0,5 мм, полимеризуем (рис. 13, 14).

Контурирование полученной реставрации проводим с использованием боров, дисков Sof — LexXT (рис. 19). Шлифование и полирование реставрации проводим спиральными дисками Sof — LexSpiral бежевого и белого цвета (рис. 20, 21). Для полирования контактной поверхности используем штрипсы Sof — Lex (рис. 22).

После тщательного полирования реставрация приобретает свой окончательный вид (рис. 23).

Рис. 23. Окончательный вид реставрации зуба 11.

Использование метода силиконового ключа при реставрации зубов фронтальной группы двухопаковой техникой при помощи композита Filtek Ultimate позволяет добиться высоких эстетических результатов, основанных на точном воссоздании анатомических параметров, внутренней структуры зуба, оптических характеристик.

Источник

Кейс №25. Восстановление резцов при помощи силиконового ключа

Беспокоит скол переднего зуба

Пациентка обратилась с жалобой на сколотость центрального резца. До того, как прийти к стоматологу-терапевту за эстетикой передних зубов, пациентка прошла имплантацию по хирургическому шаблону, пластику десны и установку коронки по технологии Cerec.

Пломба на резце частично скололась, да и кроме этого — форма зуба была не такой, как у соседнего, симметричного зуба. Остатки старой реставрации выбивались по цвету от эмали.

Для обеспечения оптимального результата было решено провести реставрацию по методу силиконового ключа.

В чем суть методики силиконового ключа?

Вначале доктор восстановила форму зуба пломбировочным материалом рандомного цвета, ввела его в окклюзию — то есть сделала так, что этот зуб стал удобным по прикусу.

Затем был получен двойной слепок при помощи силиконовой массы: сначала базовый слой (более плотный), затем уточняющий корригирующий слой. По слепку будет проходить точное восстановление формы зуба.

Теперь можно приступать к препарированию зуба, снятию старой пломбы и пломбы, добавленной для создания ключа. Далее стандартные этапы работы с фотокомпозиционным материалом: избирательное травление эмали, нанесение адгезива:

Первый делом была воссоздана нёбная (задняя) стенка, как опора для силиконового ключа. Затем дентинным композитным материалом была выложена основная часть реставрации. Сверху был нанесён полупрозрачный эмалевый слой — так как режущий край и эмаль зуба полупрозрачная. Финишная шлифовка и полировка реставрации — и всё готово!

Результат реставрации

Через сутки зуб «напитается водой», произойдет процесс гидратации — и реставрация совсем сровняется с тканями зуба. Поэтому результат восстановления передних зубов следует оценивать как минимум через 24 часа.

И в завершение небольшой нюанс, который точно смогут оценить стоматологи: цвет центральных резцов у пациентки от природы отличается на тон: зуб, который восстанавливали А3,5, а соседний центральный резец светлее — А3.

Даже несмотря на такую естественную анатомическую особенность результат получился просто шедевральным!

Источник