дроспиренон или диеногест что лучше
Контрацепция
Несмотря на значительный прогресс в репродуктивной биологии, в настоящий момент остается ряд основных вопросов, касающихся планирования семьи, которые до сих пор не решены, и не известно, будут ли они решены в будущем.
1. Не существует идеального метода контрацепции. Все доступные в настоящий момент средства контрацепции безопаснее тех последствий, к которым может привести прерывание нежелательной беременности вследствие не использования контрацепции. В то же время невозможно создать контрацептив, который обладал бы 100 % эффективностью, был прост в использовании, обеспечивал полноценный возврат репродуктивной функции и не обладал побочными эффектами. Для каждой женщины любой метод контрацепции имеет свои преимущества и недостатки, а также как абсолютные, так и относительные противопоказания. Приемлемый метод контрацепции подразумевает, что его польза в значительной степени превосходит риск от его использования. Так самым безопасным методом контрацепции являются диафрагма и презервативы. Для сравнения ниже мы приводим интересную таблицу, основанную на американских исследованиях, отражающую риск летального исхода при различных ситуациях Таблица №1.
Таблица №1. Риск летального исхода при различных ситуациях
| Риски | Частота смертей в год |
| Использование тампонов | 1 на 350,000 |
| Промискуитет (ВЗОМТ) | 1 на 50,000 |
| Предохранение от беременности | |
| Оральные контрацептивы | |
| Не курящие | 1 на 63,000 |
| Курящие | 1 на 16,000 |
| ВМС | 1 на 100,000 |
| Диафрагмы, презервативы, спермициды | Нет |
| Календарный метод, тесты на овуляцию | Нет |
| Стерилизация | |
| Лапароскопическое лигирование труб | 1 на 67,000 |
| Гистерэктомия | 1 на 1,600 |
| Вазэктомия | 1 на 300,000 |
| Беременность | 1 на 11,000 |
| Аборт | |
| До 9 недель беременности | 1 на 260,000 |
| Между 9 и 12 неделями беременности | 1 на 100,000 |
| Между 13 и 15 неделями беременности | 1 на 34,000 |
| После 15 недель беременности | 1 на 10,200 |
Для эффективного предохранения от беременности и защиты от инфекций, передающихся половым путем, наиболее удачным методом для не курящих женщин моложе 40 лет и не имеющих коагулопатий является комбинация оральных контрацептивов с презервативом. Важно, чтобы сам гинеколог, как и женщина, которой назначается контрацепция осознавали, что относительный риск не является абсолютным.
2. Женщины, использующие контрацепцию, должны посещать гинеколога не реже одного раза в год. Проблемы, связанные с использованием контрацепции, могут иметь прямой и косвенный характер. Возросшая частота половых контактов или более частая смена половых партнеров может обусловить необходимость изменения метода контрацепции.
3. Эффективность большинства методов контрацепции зависит от мотивации использующего этот метод. Для ряда женщин более адекватным методом контрацепции может быть ВМС, поскольку у них, к примеру, отсутствует желание ежедневно принимать таблетки, что может привести к неправильному их приему и снижению контрацептивных свойств метода. Контрацептивный эффект, так называемого календарного метода, помимо других факторов во многом зависит от настроя пары высчитывать и соблюдать дни воздержания от половых контактов.
4. Большинство женщин задаются вопросом о необходимости контрацепции, уже перенеся один или несколько абортов. Часто бывает так, что начало половой жизни, видимо вследствие некого сильного эмоционального переживания, не сопровождается должной заботой о контрацепции. В нашей стране бытует практика «добровольно-принудительного» назначения контрацепции женщинам, пришедшим на аборт, вместо «разъяснительно-рекомендательного» подхода ко всем женщинам ведущим или только планирующим начать половую жизнь.
Оральная контрацепция
Оральные контрацептивы (ОК) относятся к наиболее изученному классу лекарственных препаратов. Более 150 миллионов женщин во всем мире ежедневно принимают оральные контрацептивы, и у большинства из них не наблюдаются серьезных побочных эффектов. В 1939 году гинеколог Перль (Pearl) предложил индекс для численного выражения фертильности:
Pearl Index = число зачатий*1200 число месяцев наблюдения
Этот показатель отражает число беременностей у 100 женщин в течение года без применения контрацептивов. В России этот показатель в среднем равен 67-82. Индекс Перля широко применяется и для оценки надёжности метода контрацепции – чем ниже этот показатель, тем более надёжен этот метод.
| Метод | Индекс Перля |
| Стерилизация мужская и женская | 0,03-0,5 |
| Комбинированные оральные контрацептивы | 0,05-0,4 |
| Чистые прогестины | 0,5-1,2 |
| ВМС | 0,5-1,2 |
| Барьерные методы | 3-19 (3-5) |
| Спермициды | 5-27 (5-10) |
| Прерванные половой акт | 12-38 (15-20) |
| Натуральные методы | 14-38,5 |
Индекс Перля для ОК колеблется от 0,03 до 0,5. Таким образом, ОК являются эффективным и обратимым методом контрацепции, кроме этого, ОК обладают целым рядом положительных неконтрацептивных эффектов, часть из которых продолжаются в течение нескольких лет после окончания приема препаратов.
Современные ОК подразделяются на комбинированные (КОК) и чистые прогестины. Комбинированные ОК делятся на монофазные, двухфазные и трехфазные. В настоящий момент двухфазные препараты практически не используются.
Большинство КОК содержат этинилэстрадиол, являющийся синтетическим эстрогеном и прогестиновый компонент. Современные КОК, зарегистрированные в нашей стране, содержат этинилэстрадиол в дозе от 20 до 35 мкг в сочетании с одним из прогестинов.
В зависимости от времени создания прогестины подразделяются на три поколения. В современных ОК используются прогестины второго (левоноргестрел) и преимущественно третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат). Совсем недавно появились два новых прогестина: дроспиренон и диеногест. Кроме этого, в настоящий момент идут клинические исследований эффективности диеногеста в лечении эндометриоза.
Прогестины третьего поколения имеют более «селективный» характер действия в отличии от других 19 норпрогестинов, что обусловливает минимальное или полное отсутствие андрогенных эффектов в дозах, необходимых для подавления овуляции.
В целом, «качество» прогестинов оценивается по наличию у них четырех видов активности: андрогенной, антиандрогенной, глюкокортикоидной и антиминералкортикоидной. Ниже приведена таблица, отражающая наличие перечисленных выше свойств у прогестинов, использующихся в современных ОК.
Таблица №2. Различные свойства у прогестинов, использующихся в современных ОК
| Андрогенная активность | Антиандрогенная активность | |
| Прогестерон | — | (+) |
| Дроспиренон | — | + |
| Ципротерон ацетат | — | + |
| Дезогестрел | (+) | — |
| Диеногест | — | + |
| Гестоден | (+) | — |
| Левоноргестрел | (+) | — |
| Норгестимат | (+) | — |
| Антиминерал- кортикоидная активность | Глюкокортикоидная активность | |
| Прогестерон | + | — |
| Дроспиренон | + | — |
| Ципротерон ацетат | — | (+) |
| Дезогестрел | — | — |
| Диеногест | — | — |
| Гестоден | (+) | — |
| Левоноргестрел | — | — |
| Норгестимат | — | — |
Наиболее серьезные побочные эффекты прогестинов связаны с андрогенной активностью. Это проявляется в нарушениях углеводного и жирового метаболизма, в частности снижением в плазме уровня ЛПВП и повышение ЛПНП, а также снижением толерантности к глюкозе. В связи с тем, что в настоящий момент в подавляющем большинстве случаев используются микродозированные ОК, содержащие прогестогены третьего поколения, проблема побочных эффектов при приеме этих препаратов стала менее актуальной.
Было бы ошибочно считать, что гестоден, норгестимат и дезогестрел обладают исключительно существенными структурными отличиями от прогестогенов предыдущего поколения, в частности, от левоноргестрела. Вышеприведенная рабочая классификация ОК по поколениям в большей мере отражает время появления того или иного препарата на рынке, а не структурные различия между ними.
Основное различие среди прогестогенов третьего поколения наблюдается в расположении отдельных восстановительных боковых цепочек основной молекулы стероида. К примеру, двойная связь в положении С15 у гестодена увеличивает его связывающую способность с рецепторами прогестерона по сравнению с таковой с рецепторами тестостерона. Дезогестрел для достижения наибольшей эффективности требует превращения в активный метаболит 3-кето-дезогестрел (11-метиловый дериват левоноргестерела). Этим достигается меньшая андрогенная активность дезогестрела по сравнению с таковой у левоноргестрела. Как и гестоден, дезогестрел более селективен в отношении рецепторов прогестерона, обладает меньшим антиэстрогенным действием по сравнению с левоноргестрелом.
К примеру, дезогестрел обладает большей способностью связываться с рецепторами прогестерона (а, следовательно, и подавлять овуляцию) по сравнению с левоноргестрелом, хотя различия между этими двумя прогестагенами в отношении способности связываться с глобулином, связывающим половые стероиды, а, следовательно, и в степени андрогеничности, не столь уж и велики.
К прогестинам четвертого поколения относятся дроспиренон и диеногест.
Дроспиренон является производным 17 альфа спиронолактона, и по своим свойствам наиболее близко сходен с эндогенным прогестероном. Фармакологический профиль дроспиренона выглядит следующим образом:
Антиминералкортикоидный эффект дроспиренона
Как известно, к числу наиболее часто встречающихся нежелательных эффектов оральных контрацептивов, помимо периодически возникающего споттинга, относятся повышение массы тела, масталгия и задержка жидкости, приводящая к отекам.
Эстрогены в течение нескольких дней в 3,5 раза увеличивают продукцию ангиотензиногена в печени. В то время как эстрогены усиливают задержку жидкости за счет увеличения продукции ангиотензиногена в печени, прогестерон проявляет противоположный эффект: он связывается с рецепторами альдостерона, ингибируя тем самым активность минералкортикоидов.
Прогестины, входящие в состав современных оральных контрацептивов не обладают подобным диуретическим свойством прогестерона, то есть они не способны препятствовать изменениям водно-электролитного баланса, вызываемого действием экзогенных эстрогенов. Дроспиренон является первым прогестином, входящим в состав орального контрацептива, который обладает антиминералкортикоидной активностью, то есть способностью препятствовать задержке жидкости в организме, обусловленной эстрогенным компонентом. Дроспиренон обладает умеренным диуретическим эффектом, но, важно отметить, он не изменяет электролитный баланс в организме. Таким образом, оральные контрацептивы, содержащие в своем составе дроспиренон способны нивелировать выраженность нежелательных эффектов оральных контрацептивов, связанных с задержкой жидкости, в частности масталгию, отеки, а также не влиять на массу тела.
Кроме положительного эффекта на водно-электролитный баланс, дроспиренон также обладает антиандрогенной активностью за счет способности конкурентно связываться с рецепторами андрогенов. При этом дроспиренон не выступает в роли агониста, то есть не оказывает стимулирующего воздействия на рецепторы андрогенов, что еще раз подчеркивает отсутствие у дроспиренона андрогенных эффектов. Эти свойства дроспиренона проявляются в способности оральных контрацептивов, компонентом которых он является, оказывать хороший косметический эффект, в отношении акне и сальности кожи.
Диеногест является представителем нового класса «гибридных» гестагенов, сочетающих в себе свойства 19-норгестагенов и производных про
Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.
Дроспиренон или диеногест что лучше
Контрацептивные средства: прогресс продолжается
Арзамасцев А.П., Садчикова Н.П.
Кафедра фармацевтической химии
ММА им. И.М. Сеченова
В последние годы меняется отношение населения Российской Федерации к применению средств контрацепции, в особенности к оральным гормональным контрацептивам, внедрение которых в медицинскую практику произошло 40 лет тому назад. Впечатляющие успехи в синтезе новых женских половых стероидных гормонов, а также всесторонние клинические и доклинические исследовании их контрацептивной надежности и безопасности позволили создать низкодозированные препараты, обеспечивающие наиболее удобный метод контрацепции для большинства женщин. По подсчетам специалистов, в мире противозачаточные таблетки принимают около 20% всех женщин детородного возраста, при этом если полностью отказаться от оральных контрацептивов и пользоваться только презервативами, то возникнет 690 000 незапланированных беременностей.
Полагают, что примерно 50% всех беременностей сопровождается или абортами, или нежелательными родами. Самое главное преимущество контрацепции – это улучшение здоровья женщин. Вместе с тем контрацепция помогает решать и важнейшую социальную проблему, связанную с рождением нежеланных детей.
Гормональная контрацепция – это наиболее эффективный метод осуществления контроля фертильности (табл. 1).
Таблица 1. Надежность основных методов контрацепции
Комбинированные оральные контрацептивы
Поэтому лучше всего разделять гестагены по химической структуре, которая определяет характер их фармакодинамики и фармакокинетики. Спектр фармакологической активности любого гестагена определяется не только величиной собственно гестагенного эффекта, но и дополнительными влияниями вследствие наличия или отсутствия частичной андрогенной, антиандрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной активности (табл. 2).
О наличии или отсутствии перечисленных в табл. 2 дополнительных эффектов гестагенов в сравнении с прогестероном судят по их способности ингибировать или активировать внутриклеточные рецепторы андрогенов, глюкокортикоидов или минералокортикоидов. Из указанных эффектов наиболее важное практическое значение имеют антиандрогенный и антиминералокортикоидный. Первый из них весьма важен для женщин с андрогенизацией и одновременно нуждающихся в контрацепции.
Не менее важное физиологическое значение имеет антиминералокортикоидная активность у некоторых гестагенов (в этом отношении уникален новый гестаген дроспиренон), механизм которой состоит в блокировании связывания эндогенного стероидного гормона альдостерона с минералокортикоидными рецепторами. Эти рецепторы принимают участие в синтезе белков клеток почек, осуществляющих транспорт ионов натрия (следовательно и воды) из первичной мочи обратно в кровеносное русло. В результате нормализации функциональной активности этих рецепторов уменьшается задержка жидкости в организме, что очень важно при приеме комбинированных оральных контрацептивов, так как эстрогенный компонент, наоборот, способствует удержанию воды в организме.
Удачное сбалансированное действие этинилэстрадиола и дроспиренона в составе препарата Ярина на водный обмен способствует стабилизации массы тела или даже ее снижению, а также уменьшает частоту возникновения напряжения молочных желез, отеков и выраженность предменструального синдрома. Кроме того, антиминералокортикоидное действие дроспиренона проявляется дополнительно в ингибировании ренинангиотензиновой системы, что особенно благоприятно для женщин, склонных к гипертонии. Если учесть, что дроспиренону присуща также и определенная антиандрогенная активность, то следует считать, что Ярина в наибольшей степени соответствует физиологии женского организма и способствует сохранению отличного самочувствия и уверенности в себе.
Среди современных гестагенов, разрешенных к применению в России, наиболее сильным и избирательным по своему специфическому фармакологическому действию является гестоден; его создание позволило снизить дозу гестагенного компонента до самой низкой величины и разработать такие комбинированные оральные контрацептивы, как Логест и Фемоден.
Наличие у гестодена некоторого антиминералокортикоидного действия, повидимому, может объяснить меньшую частоту возникновения таких побочных эффектов, как напряжение молочных желез, головные боли, по сравнению с дезогестрелсодержащими контрацептивами.
Однако самое уникальное свойство гестодена заключается в его 100% биодоступности, так как в отличие от дезогестрела и норгестимата нет необходимости в его превращении в активные метаболиты. Благодаря этим особенностям фармакологических свойств гестодена обеспечивается более предсказуемая его концентрация в крови и, тем самым, снижается возможный риск передозировки или, наоборот, недостаточной дозировки препарата, особенно у женщин с низкой или высокой скоростью метаболизма. Высокая биодоступность гестодена очень важна также потому, что только стабильный уровень препарата в крови может обеспечить хороший контроль менструального цикла.
Проведенные клинические исследования действительно показали, что препараты, содержащие гестоден в сочетании с этинилэстрадиолом, по сравнению с дезогестрел и норгестиматсодержащими препаратами, лучше обеспечивают контроль менструального цикла и вызывают меньше побочных эффектов, таких как головная боль, меноррагия, тошнота, рвота, напряжение в молочных железах и др. Эти свойства гестоденсодержащих препаратов имеют важное клиническое значение, так как прекращение приема оральных контрацептивов обычно происходит вследствие возникновения нерегулярных маточных кровотечений, повышения массы тела или мастодинии.
По содержанию эстрогенного компонента до начала 90-х годов было принято комбинированные оральные контрацептивы разделять на высокодозированные (доза этинилэстрадиола ≥ 50 мкг) и низкодозированные (≤ 35 мкг). Однако при снижении дозы этинилэстрадиола до 20 мкг комбинированные контрацептивные препараты с таким содержанием эстрогенного компонента стали называть сверхнизкодозированными или микродозированными.
Добавлeние в состав орального контрацептива эстрогенного компонента приводит к усилению контрацептивного эффекта вследствие усиления способности гестагенов ингибировать выработку гонадотропинов и к лучшему контролю цикла. В то же время эстрогены изменяют синтез белков свертывающей системы и влияют на водный баланс в организме, вызывая задержку жидкости. Поэтому стремление снизить дозу эстрогенного компонента в комбинированных контрацептивах обусловлено желанием создать наиболее безопасный и хорошо переносимый препарат, сохранив при этом его контрацептивную надежность.
Основной механизм контрацептивного действия комбинированных оральных контрацептивов заключается в ингибировании овуляции (в реализации этого действия эффекты эстрогенного и гестагенного компонента суммируются), что приводит к предотвращению созревания фолликула и подавлению положительной обратной связи между эстрогенами и секрецией лютеинизирующего гормона (ЛГ). В результате происходит ингибирование выработки передней долей гипофиза гонадотропных гормонов ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). В нормальном менструальном цикле уровень ФСГ и ЛГ в период с 12-го по 14-й день быстро возрастает, приводя к овуляции. Гестагенный компонент контрацептивов, кроме того, обладает периферическими контрацептивными эффектами, выражающимися в увеличении вязкости цервикальной слизи, что затрудняет попадание сперматозоидов внутрь матки, и в уменьшении способности эндометрия к имплантации.
Следует отметить, что контрацептивный эффект может быть достигнут как эстрогенным, так и гестагенным компонентом в отдельности, но только в комбинации гестагена с эстрогеном удается добиться хорошего контроля менструального цикла. При этом гестаген предохраняет от избыточной пролиферации эндометрия, обусловленной эстрогенами.
Важно подчеркнуть, что снижение дозы этинилэстрадиола до 20 мкг в комбинации с гестоденом не уменьшает надежности контрацептивного эффекта комбинированного гормонального средства, но позволяет понизить риск развития эстрогензависимых побочных эффектов – отеков, изменений реологических свойств крови, напряжения молочных желез и др. Этот клинический факт, однако, нельзя переносить на оральные контрацептивы, содержащие другие гестагены.
Для соблюдения женщиной режима приема орального контрацептивного средства и снижения числа отказов от дальнейшего его использования очень важной является способность препарата обеспечить хороший контроль менструального цикла, в особенности низкую частоту межменструальных кровянистых выделений. Результаты многочисленных клинических исследований продемонстрировали хороший контроль менструального цикла при назначении препарата, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола в комбинации с 75 мкг гестодена.
На более высокую способность гестодена по сравнению с дезогестрелом обеспечивать контроль цикла указывают данные о статистически достоверном низком уровне прогестерона и эстрадиола в крови женщин, принимавших отмеченные препараты с указанными гестагенами.
Результаты экспериментов, проводимых in vitro, причем на тканях экспериментальных животных, а не человека, имеют определенное значение лишь для понимания отдельных аспектов механизма действия гестагенов, но их нельзя использовать как обоснование преимущественного выбора того или иного контрацептивного средства, и не только с точки зрения контрацептивной эффективности и их переносимости, но и наличия у них дополнительных лечебных эффектов (терапия андрогензависимых заболеваний, предохранение от злокачественных и воспалительных заболеваний эндометрия и др.).
Последние исследования механизмов противоопухолевого действия гормональных контрацептивов показали, что в его основе лежит способность гестагенного компонента (в частности, левоноргестрела) вызывать апоптоз в эптелиальных клетках яичников, и чем выше гестагенная активность препарата и доза гестагена, тем выше его способность предохранять от развития рака яичников (Habeck M., 2001). Cледовательно, открываются новые возможности в научно обоснованном применении гормональных контрацептивов для борьбы с одним из самых опасных заболеваний у женщин (ежегодно в мире от рака яичников погибает около 100 000 женщин).
Поиск ученых в области новых гестагенов привел к созданию еще одного уникального соединения, названного дроспиреноном, который является аналогом антагониста альдостерона спиронолактона и обладает, также как и прогестерон, антиминералокортикоидным и антиандрогенным эффектами. Благодаря этому дроспиренон снижает способность эстрогенов стимулировать действие альдостерона, который вызывает задержку натрия и воды в организме, повышая массу тела. Кроме того, наличие у дроспиренона антиандрогенной активности приводит к снижению проявлений акне, себореи и улучшению состояния кожи.
Наиболее распространенные комбинированные контрацептивные гормональные препараты представлены в табл. 3.
Имеются сведения о том, что такие гестагены, как гестоден, дезогестрел и норгестимат, в комбинации с этинилэстрадиолом в меньшей степени влияют на обмен липидов, чем этинодиол, левоноргестрел и норэтистерон в комбинации с этинилэстрадиолом. Гестоден и дезогестрел могут применяться женщинами, у которых наблюдаются побочные эффекты (такие как появление акнеподобных высыпаний, головная боль, депрессивные состояния, увеличение массы тела, мастодиния и нерегулярные маточные кровотечения) гестагенов с выраженной андрогенной активностью. Однако женщинам, которые собираются использовать гормональные препараты, следует обязательно сообщать, что применение современных препаратов, содержащих дезогестрел и гестоден, не исключает риска, связанного с венозной тромбоэмболией при наличии врожденных нарушений в системе свертывания крови.
Среди женщин, использующих оральные контрацептивы, существует повышенный риск развития венозной тромбоэмболии, но степень этого риска значительно меньше, чем, например, степень риска развития венозной тромбоэмболии, вызванной беременностью (приблизительно 60 случаев развития венозной тромбоэмболии на 100 000 беременностей). Во всех случаях риск развития венозной тромбоэмболии увеличивается с возрастом и в присутствии других факторов риска (например, в случае ожирения).
Частота развития венозной тромбоэмболии среди здоровых небеременных женщин, которые не принимают оральные контрацептивы, приблизительно 5 случаев на 100 000 женщин в год. Для тех женщин, которые используют комбинированные оральные контрацептивы, содержащие левоноргестрел, этот показатель составляет приблизительно 15 случаев на 100 000 женщин, применяющих препараты в течение года. Абсолютное значение степени риска развития венозной тромбоэмболии среди женщин, использующих комбинированные оральные контрацептивы, содержащие низкие дозы эстрогенов и современные гестагены (гестоден или дезогестрел), очень мало и значительно ниже риска развития венозной тромбоэмболии, связанной с беременностью. Тем не менее каждая женщина должна быть информирована о существовании относительного риска развития тромбоэмболий, и выбор контрацептивного препарата должен осуществляться врачом, с учетом всех индивидуальных особенностей женщины.
Среди женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, существует небольшое увеличение степени риска заболеть раком молочной железы; этот относительный риск может быть полностью или частично связан с более ранним диагнозом. Наиболее значимым фактором риска оказывается возраст, в котором прекращается использование контрацептивов, по сравнению с продолжительностью применения; риск заболевания раком молочной железы постепенно снижается в течение 10 лет после прекращения приема контрацептивных препаратов, а после 10 лет с момента прекращения приема контрацептивных препаратов никакого повышенного риска не наблюдается. Следует тщательно взвешивать возможность незначительного увеличения риска заболевания раком молочной железы и выгод, связанных с приемом гормональных контрацептивов, в том числе принимать во внимание их защитный эффект от развития раковых образований яичника и эндометрия при выборе терапии или лечения.
В специальной литературе можно найти больше информации о всех аспектах применения гормональных контрацептивов, в первую очередь их лечебном действии. В этой области продолжаются исследования, направленные на уточнение всех деталей их безопасности и положительных свойств для здоровья (защита от внематочной беременности, снижение риска рака яичников, матки, толстой кишки, кист яичников, андрогензависимых заболеваний кожи, воспалительных заболеваний органов малого таза, доброкачественных заболеваний молочной железы, переломов костей, ревматоидных заболеваний).
Оба метода могут применяться и спустя более чем 72 часа после полового акта, прошедшего без контрацепции (неутвержденная схема использования), однако в этом случае гарантии эффективной контрацепции отсутствуют.
Левоноргестрел принимается по следующей схеме. После приема первой таблетки (750 мкг) через 12 часов принимается следующая таблетка. Экстренная контрацепция с использованием гормональных препаратов, содержащих только левоноргестрел, оказывает меньшее число побочных эффектов по сравнению с экстренной контрацепцией с использованием комбинированных препаратов.
При использовании комбинированного гормонального метода контрацепции (метод Юзпе) необходимо принять две таблетки, каждая из которых содержит 50 мкг этинилэстрадиола и 250 мкг левоноргестрела, после чего через 12 часов принять еще 2 таблетки.
Для целей экстренной контрацепции выпускается препарат Постинор (Gedeon Richter), каждая таблетка которого содержит левоноргестрела 750 мкг, в упаковке 4 таблетки.
Следует отметить, что в экстренных случаях использование внутриматочных спиралей является более эффективным средством контрацепции по сравнению с гормональной контрацепцией. Медная внутриматочная спираль может быть введена в матку в течение 120 час (5 дней) после незащищенного полового акта.
Оральные контрацептивы, содержащие только гестаген. Оральные контрацептивы, содержащие только гестаген, являются приемлемой альтернативой в тех случаях, когда применение эстрогенов противопоказано (в том числе для женщин с венозным тромбозом или предрасположенностью к венозному тромбозу). Однако оральные контрацептивы, содержащие только гестаген, менее надежно предохраняют от беременности (табл. 1), чем комбинированные препараты.
Оральные контрацептивы, содержащие только гестаген, приемлемы для женщин старшего возраста, для много курящих женщин и для тех, которые страдают гипертензией, болезнями сердечных клапанов, сахарным диабетом и мигренью. В случае использования оральных контрацептивов, содержащих только гестаген, более частым является появление нерегулярности менструальных кровотечений (олигоменорея, меноррагия), но при использовании препаратов в течение длительного времени эта нерегулярность постепенно исчезает.
Самым низкодозированным гестагенным препаратом является Микролют (Schering AG), каждое драже которого содержит 30 мкг левоноргестрела, в блистере с календарной шкалой 35 шт.
В России и некоторых других странах известен также более высокодозированный препарат Эксклютон (Organon), в состав которого входит линистренол (500 мкг).
Такая форма гормональной контрацепции может использоваться как для непродолжительной, так и для продолжительной контрацепции для женщин, которые согласны с тем, что после прекращения контрацепции будет высокая вероятность нарушения периодичности менструальных кровотечений и возвращение в фертильное состояние произойдет не сразу, а с возможной задержкой. Более длительное возвращение к фертильному состоянию и нарушения менструального цикла после окончания использования этого вида контрацепции возможны и вероятны, но свидетельств перманентной потери плодовитости нет.
Сообщалось о тяжелых кровотечениях у пациенток, которые использовали медроксипрогестерона ацетат непосредственно в послеродовом периоде (лучше всего первую дозу вводить с задержкой в 5-6 недель после рождения ребенка). Если женщина не кормит грудью, первую инъекцию можно сделать в пределах 5 дней после родов (но она должна быть обязательно предупреждена, что в этом случае возможны сильные и длительные кровотечения).
Имеются сведения о снижении уровня минерализации костного скелета при использовании препарата, содержащего медроксипрогестерона ацетат.
Внутриматочные контрацептивы, содержащие только гестаген. В настоящее время разработана внутриматочная система (Мирена, Sсhering AG, представляет собой Т-образное пластиковое устройство с полидиметилсилоксановым резервуаром, из которого выделяется левоноргестрел со скоростью 20 мкг/24 часа, эффективно действует в течение 5 лет), способная высвобождать гестаген левоноргестрел непосредственно в полость матки. Поэтому оказываемый гормональный эффект по большей части является локальным и включает предотвращение пролиферации клеток эндометрия, сгущение секрета шейки матки, затрудняющее выполнение функций сперматозоидов, а также подавление овуляции у некоторых женщин (в некоторых циклах).
Физическое присутствие системы в матке также оказывает небольшой дополнительный контрацептивный эффект. Фертильность полностью возвращается сразу же после удаления системы.
Система имеет преимущества по сравнению с медными внутриматочными контрацептивами, которые заключаются в отсутствии дисменореи и уменьшении объемов кровопотери, что способствует повышению уровня гемоглобина и запасов железа в организме. Существуют также доказательства того, что при использовании Мирены уменьшается частота воспалительных процессов малого таза (особенно среди самых молодых возрастных групп, у которых риск развития воспалительных заболеваний выше всего) и фиброидных образований.
Установлена высокая эффективность Мирены при лечении гиперплазии эндометрия. Кроме того, поскольку гестаген высвобождается в непосредственной близости от мишеней основного контрацептивного воздействия (цервикальная слизь и эндометрий), обычные побочные эффекты, связанные с применением гестагена, менее вероятны, в частности препараты, индуцирующие активность ферментов, вряд ли будут оказывать сильное влияния на эффект контрацепции. Такой способ контрацепции может быть выбран женщинами, у которых менструация носит очень тяжелый характер. Поскольку возможно образование функциональных кист яичника (обычно бессимптомных и чаще всего спонтанно проходящих), рекомендуется осуществлять ультразвуковой контроль за их возникновением.
Важно подчеркнуть, что стоимость препарата Мирена не выше современных оральных контрацептивов, если рассчитать их стоимость за 5 лет.
Внутриматочные спирали. Внутриматочные спирали подходят для женщин старшего возраста, которые уже рожали, и как метод контрацепции второй линии для молодых женщин, которые должны быть тщательно обследованы, потому что в этом случае имеется повышенный фоновый риск развития инфекционных заболеваний органов малого таза.
Для снижения побочных эффектов были созданы меньшие по размеру спирали. Спирали состоят из пластмассового носителя, прочно связанного с медной проволокой или оснащенного медными полосками; некоторые варианты имеют также центральный стержень, выполненный из серебра, чтобы предотвратить фрагментацию медных частей.
Согласно имеющимся рекомендациям, любая медная внутриматочная спираль, которая была введена женщине старше 40 лет, может оставаться в матке до менопаузы.
Спермицидные контрацептивы. Спермицидные контрацептивы являются полезным, дополнительным способом контрацепции, однако они не обеспечивают адекватного уровня защиты в случае, если используются самостоятельно (кроме тех случаев, в которых уровень фертильности уже значительно снижен). Они пригодны для использования совместно с барьерными методами. Спермицидные контрацептивы содержат два компонента: вещество, разрушающее сперматозоиды (спермицид), и носитель, который сам по себе также может обладать некоторым ингибирующим действием на активность сперматозоидов. Такие средства, как вазелин, детское масло и приготовленные на масляной основе влагалищные и ректальные препараты, вероятнее всего могут повредить презервативы и контрацептивные диафрагмы, сделанные из латекса каучука, и тем самым могут снизить их протективные свойства как в смысле барьерных методов контрацепции, так и как защитного средства от болезней, передающихся половым путем.
Рассмотрев все основные современные методы контрацепции, можно видеть, что выбор их достаточно широк и в каждом случае можно сделать адекватный выбор. Наиболее надежными и удобными контрацептивными средствами в настоящее время остаются оральные гормональные средства. Все расширяющееся применение таких препаратов, несомненно, будет способствовать сохранению здоровья женщин и гармонизации семейных отношений.