двойная блокада раас что это
Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском и коморбидными состояниями. Линотор®
Резюме. Статья содержит обзор современных представлений о медикаментозной тактике ведения пациентов с высоким кардиоваскулярным риском в рамках концепции гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы как патофизиологической основы сердечно-сосудистого континуума. Рассмотрены базовые принципы фармакологической блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в клинической практике с акцентом на особенностях гидрофильного ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла и преимуществах его применения у больных с коморбидными состояниями.
Введение
В настоящее время общепризнанной стратегией лечения больных с артериальной гипертензией (АГ) является не столько достижение контролируемого артериального давления (АД), сколько предупреждение и/или максимально возможное отдаление во времени поражения органов-мишеней. Следствием такого поражения является развитие сердечно-сосудистых осложнений и тяжелых клинических состояний — прогрессирующего атеросклероза, аритмии, инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта, хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронической почечной недостаточности (ХПН).
Согласно последним Рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского кардиологического общества (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology — ESH/ESC) 2007 г. и их пересмотру 2009 г., современные подходы к ведению пациентов с АГ базируются на стратификации индивидуального кардиоваскулярного риска пациента и формировании медикаментозной тактики ведения больного с учетом уровня АД, факторов риска, субклинического поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний — сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек (Mancia G. et al., 2007; 2009).
В докладе ESH по итогам семинара, проведенного в сентябре 2009 г. и посвященного анализу существующих клинических и экономических барьеров на пути к широкому внедрению во врачебную практику превентивной терапии, отмечено, что фундаментальной основой современных клинических подходов, в особенности на уровне первичного звена, должны стать тщательная оценка кардиоваскулярного риска пациента и определение конечных клинических целей. Особый акцент сделан на повышении качества стратификации индивидуального риска пациента и применении всего арсенала средств, соответствующих как степени риска, так и достижению индивидуальных целей для каждого больного (Zannad F. et al., 2012).
Органопротекторный аспект клинических протоколов лечения пациентов с АГ, формирующихся с позиций доказательной медицины, базируется на концепции сердечно-сосудистого континуума.
Эта концепция, предложенная V. Dzau и E. Braunwald в 1991 г., на сегодняшний день является общепризнанной в понимании развития важнейших сердечно-сосудистых заболеваний и обосновании превентивной медикаментозной терапии.
Патофизиологический каскад сердечно-сосудистого континуума
Концепция сердечно-сосудистого континуума отражает прогрессирующую цепь патогенетических событий, развитие которых происходит на протяжении десятков лет жизни человека. Пусковым звеном сердечно-сосудистого континуума является ряд специфических состояний — факторов кардиоваскулярного риска, к которым относят АГ, сахарный диабет (СД), дислипидемию, абдоминальное ожирение, курение (Dzau V., Braunwald E., 1991).
Ключевыми этапами развития сердечно-сосудистого континуума являются активация нейрогормональных систем, дисфункция эндотелия и ремоделирование органов (Dzau V. et al., 2006).
Непрерывная цепь взаимосвязанных функциональных и структурных изменений в различных органах и системах в рамках сердечно-сосудистого континуума предполагает наличие общих патофизиологических процессов, среди которых важнейшим является активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая по сути является матрицей сердечно-сосудистого континуума. Активация этого нейрогуморального комплекса играет ключевую роль в патогенезе АГ, ее осложнений и метаболических нарушений на всех этапах сердечно-сосудистого континуума (Кобалава Ж.Д., 2008).
Фокусирование клинических усилий на модификации факторов риска, являющихся ранними компонентами сердечно-сосудистого континуума, предоставляет возможность затормозить прогрессирующее развитие сердечно-сосудистых заболеваний на ранних этапах, поскольку в более поздних стадиях (атеросклероз, ИМ и сердечная недостаточность (СН)) достижение обратного развития в органах-мишенях или замедление прогрессирования заболевания является труднодостижимой задачей (Cheung B.M., 2006).
Активация РААС как предиктор прогрессирующего течения сердечно-сосудистых заболеваний
C момента открытия ренина в 1898 г. в историю изучения РААС вписан целый ряд ярких и в некотором роде драматических страниц — признание прессорной роли ренина мировой научной общественностью в 1934 г., открытие ангиотензиногена, ангиотензина I, ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и, наконец, главного эффектора системы — ангиотензина II (Atlas S.A., 2007).
Современные представления о РААС значительно расширены за счет открытия новых компонентов системы и путей их активации. В классическом определении РААС является пептидергической системой с эндокринными характеристиками (Atlas S.A., 2007). Субстрат системы — ангиотензиноген — образуется в печени и под воздействием ренина, образующегося в клетках юкстагломерулярного аппарата почек, расщепляется в циркулирующем русле крови до декапептида ангиотензиногена I. Последний под воздействием АПФ (металлопротеиназы, содержащейся в большом количестве на поверхности эндотелиальных клеток легочного сосудистого русла) трансформируется в октапептид ангиотензин II (Paul М. et al., 2006; Atlas S.A., 2007).
Ангиотензин II, являющийся основным эффекторным гормоном РААС, впоследствии воздействует на специфические ангиотензиновые рецепторы и вызывает различные физиологические и патофизиологические эффекты. Наиболее изученными из них являются эффекты, связанные с активацией АТ1-рецепторов к ангиотензину II, — кардиоваскулярные (вазоконстрикция, повышение АД, гипертрофия сосудистой стенки и миокарда, повышение сократимости миокарда), почечные (канальцевая реабсорбция натрия, подавление синтеза ренина), симпатоадреналовые (активация симпатоадреналовой системы, стимуляция секреции альдостерона в коре надпочечников) (Carey R.M., Siragy H.M., 2003; Paul М. et al., 2006; Atlas S.A., 2007).
АТ1-рецепторы также опосредуют эффекты ангиотензина II в отношении клеточного роста, пролиферации, воспалительного ответа и оксидативного стресса (Atlas S.A., 2007). Эти рецепторы, являющиеся типичными представителями семейства G-белок-сопряженных рецепторов (G-protein-coupled receptors), широко представлены на мембранах большинства клеток в органах-мишенях.
Представления о РААС, сформированные в течение десятилетий, претерпели существенные изменения в связи с последними открытиями ученых, которые значительно усложнили прежнее видение системы: открыты различные рецепторы к ангиотензину II (АТ1, АТ2, АТ3, АТ4) и различные пути их активации, выявлен укороченный пептид — гептапептид ангиотензин (1–7), расценивающийся в настоящее время как эндогенный иАПФ с эффектами, противоположными ангиотензину II, определены альтернативные пути активации ангиотензина II, в том числе химазный (Atlas S.A., 2007; Santos R.A. et al., 2008).
Ключевым моментом трансформации прежних представлений о системе стало введение концепции локальной, или тканевой, РААС и тканевого синтеза ангиотензина II в связи с выявлением ренина, типичного «почечного энзима», в «нетипичных» органах — миокарде, периферических сосудах, мозгу, жировой ткани, надпочечниках, коже (Phillips M.I., 1999; Carey R.M., Siragy H.M., 2003).
Скептическое отношение многих ученых к данной концепции было преодолено достижениями в двух областях — молекулярной биологии и молекулярной генетике (Paul M. et al., 2006).
Выделение компонентов РААС из циркулирующей крови и различных тканей позволило сформировать концепцию о РААС как о двухкомпонентной системе, состоящей из циркулирующего и тканевого (паракринного/аутокринного) звеньев (Phillips M.I., 1999; Atlas S.A., 2007).
Циркулирующее звено РААС как система «быстрого реагирования» обеспечивает кратковременный контроль сердечно-сосудистого и почечного гомеостаза, например компенсаторные реакции при возникновении гипертензивного криза, острой СН за счет кратковременных эффектов — вазоконстрикции, повышения АД, задержки жидкости, активации гликогенолиза и т.д. (Журавлева Л.В., Лопина Н.А., 2011).
Локальная (тканевая) РААС, представленная в органах-мишенях (сердце, почках, мозгу, сосудах) — это система длительного регулирования, обеспечивающая тоническое медленное действие на структуру и функции органов (Журавлева Л.В., Лопина Н.А., 2011). Помимо АГ, долгосрочные эффекты повышенной продукции ренина, ангиотензина II и симпатического гипертонуса включают развитие дислипидемии, нарушений сердечного ритма, гиперкоагуляции, эндотелиальной дисфункции, инсулинорезистентности, увеличение массы тела (Кобалава Ж.Д., 2008).
Именно тканевое звено РААС ответственно за развитие органных поражений. Компоненты локальной РААС вовлечены в процессы клеточного роста, пролиферации, апоптоза, перекисного окисления липидов, секреции гормонов, а также обладают провоспалительными и профибротическими свойствами (Журавлева Л.В., Лопина Н.А., 2011).
Гиперактивация РААС в органах-мишенях стимулирует процессы, получившие название ремоделирования органов и тканей. Гипертрофия, пролиферация гладкомышечных клеток периферических сосудов сопровождаются развитием атеросклероза. В мозгу это приводит к ускорению атеросклеротического поражения сосудов и развитию инсульта (Журавлева Л.В., Лопина Н.А., 2011).
Пролиферативные процессы в миокарде сопровождаются развитием фиброза миокарда и гибелью кардиомиоцитов (некроз и/или апоптоз), ремоделированием сердца с развитием симптомов ХСН (Atlas S.A., 2007). В почках хроническая активация локальной РААС сопровождается дисфункцией эндотелия клубочковых капилляров и нарушением проницаемости их стенки, уменьшением площади фильтрационной поверхности, прогрессирующим снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и развитием ХПН (Carey R.M., Siragy H.M., 2003; Paul M. et al., 2006; Atlas S.A., 2007). В печени гиперактивация тканевой РААС вызывает развитие и прогрессирование фиброза (Bataller R. et al., 2000; Warner F.J. et al., 2007; Pereira R.M. et al., 2009).
Таким образом, возникновение АГ и ее прогрессирование, сосудистое и органное ремоделирование с развитием необратимых системных повреждений и терминальных клинических состояний непосредственно связаны с гиперактивацией циркулирующего и тканевого звеньев РААС (Dzau V.J. et al., 2006).
Исследования в отношении «нетипичных» эффектов ангиотензина II в последнее время приобретают особенно интенсивный характер. Значительное количество полученных данных свидетельствуют о существовании множественных органных РААС с самыми различными физиологическими функциями. Выявлены прямые воздействия ангиотензина II на клеточном уровне, влияющие на клеточный рост и клеточную дифференцировку. Вместе с тем ангиотензин II может выступать и в роли медиатора апоптоза (Paul М. et al., 2006).
Эти универсальные паракринные и аутокринные эффекты ангиотензина II могут играть важнейшую роль в деятельности многих органов и систем и опосредовать важные физиологические и патофизиологические реакции. Обобщение этих данных приобретает возрастающую значимость в изучении физиологии органов, а также в формировании новых взглядов на возможность применения этих данных в патофизиологии и клинической медицине (Paul М. et al., 2006).
Клинические аспекты сердечно-сосудистого континуума
Применение антигипертензивных лекарственных препаратов и статинов в современных схемах лечения подтверждает клиническую целесообразность концепции сердечно-сосудистого континуума с возможностью предупреждения эскалации сердечно-сосудистых заболеваний и снижения риска развития таких фатальных и нефатальных осложнений, как ИМ и мозговой инсульт, путем эффективной медикаментозной коррекции факторов риска и блокады РААС (Cheung B.M., 2006).
Как указано выше, стратегия индивидуального риска является основой современной медикаментозной и немедикаментозной терапии АГ, в фокусе которой — конкретный пациент с индивидуальным комплексом фоновых состояний, генетических детерминант, факторов риска и приобретенных заболеваний. Стратификация кардиоваскулярного риска, разработанная ESH и включенная в национальные руководства по лечению АГ большинства стран Европы, предлагает скрининговое применение доступных и легко воспроизводимых биомаркеров в качестве инструментов оценки кардиоваскулярного риска, которые с наибольшей вероятностью отражают степень нейрогуморальной активации у конкретного пациента.
В соответствии с Рекомендациями ESH/ESC 2007 г. и их пересмотром 2009 г., наибольшего внимания при выборе медикаментозной тактики ведения требуют пациенты с высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском. К ним относятся пациенты с:
В Украине в последние годы широко применяется один из препаратов лизиноприла — Линотор ® («Pharma International», Иордания) (см. подробнее: Компендиум 2012 — лекарственные препараты, 2012), хорошо зарекомендовавший себя в клинической практике врачей-кардиологов.
Классический представитель класса иАПФ, лизиноприл в составе препарата Линотор ® блокирует гиперактивацию РААС, что обусловливает его органопротекторные свойства.
Согласно результатам глобального исследования PURE, в ходе которого в странах с высоким, средним и низким доходом на душу населения в городской и сельской местностях оценивали соблюдение рекомендаций по вторичной медикаментозной профилактике пациентами с ИБС или инсультом в анамнезе, лишь небольшая доля больных следует врачебным рекомендациям по применению препаратов для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений (дезагреганты, блокаторы β-адренорецепторов, иАПФ или БРА, статины). Так, в целом лишь 5% пациентов с ИБС принимают блокаторы РААС — иАПФ или БРА. Среди лиц с ИБС или инсультом в анамнезе препараты этой группы принимают 8% пациентов в странах с высоким и 2% — в странах со средним и низким уровнем дохода. Согласно результатам исследования, в странах со средним и низким доходом на душу населения настоятельно рекомендуется существенно улучшить вторичную медикаментозную профилактику у больных с сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе путем применения недорогих эффективных и безопасных препаратов, имеющих убедительную доказательную базу (Yusuf S. et al., 2011).
С учетом вышесказанного в Украине особенно актуальным является применение в рутинной врачебной практике при ведении пациентов с высоким кардиоваскулярным риском недорогих качественных генерических лекарственных препаратов с доказанной эффективностью, соответствующих современным клиническим протоколам лечения и обеспечивающих необходимый комплаенс больных как по ценовому сегменту, так и по удобству применения.
Однократный прием препарата в сутки обеспечивает надежный контроль АД и психологически комфортный режим лечения, что, наряду с другими преимуществами препарата, также повышает приверженность пациентов лечению, а, следовательно, качество их жизни и прогноз заболевания (рисунок).
Выводы
1. Гиперактивация РААС является общепризнанной патофизиологической основой сердечно-сосудистого и ренального континуума, предопределяющего последовательное развитие клинических состояний с необратимыми изменениями в органах-мишенях: сосудах, миокарде, мозгу, почках.
2. Оценка индивидуального кардиоваскулярного риска с применением клинически доступных и достоверных маркеров активации РААС на сегодняшний день является безальтернативной основой современной тактики ведения больного.
3. Применение блокаторов РААС у больных с высоким кардиоваскулярным риском является необходимым и патогенетически оправданным компонентом медикаментозной терапии.
4. иАПФ являются препаратами выбора для эффективной блокады РААС с целью контроля АД и снижения кардиоваскулярного риска.
5. Лизиноприл выделяется среди длительно действующих иАПФ несколькими особенностями, позволяющими считать его представителем особого, III класса, иАПФ:
6. Включение препарата Линотор ® в схемы лечения больных с высоким кардиоваскулярным риском и сопутствующей патологией обеспечивает не только надежный контроль АД, но и эффективную органопротекторную терапию на всех этапах кардиоренального континуума.
Список использованной литературы
Список использованной литературыБлокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у пацієнтів із високим кардіоваскулярним ризиком та коморбідними станами. Лінотор®
Резюме. Стаття містить огляд сучасних уявлень щодо медикаментозної тактики ведення пацієнтів із високим кардіоваскулярним ризиком в рамках концепції гіперактивації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи як патофізіологічної основи серцево-судинного континууму. Розглянуто базові принципи фармакологічної блокади ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у клінічній практиці з акцентуванням на особливостях гідрофільного інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту лізиноприлу та перевагах його застосування у хворих із коморбідними станами.
Ключові слова: високий кардіоваскулярний ризик, ренін-ангіотензин-альдостеронова система, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту.
Renin-angiotensin-aldosterone system-blocade in the management of the high-risk patient with comorbidity. Linotor®
Summary. Review suggests an updatedmedical treatment strategy of the high-risk patients according to the conception of hyperactivation of renin-angiotensin-aldosterone system as a core of the cardiovascular continuum. The major therapeutic approaches to the efficient pharmacological renin-angiotensin-aldosterone system blocade are presented with the emphasis on the usage of hydrophilic angiotensin-converting enzyme inhibitor lisinopril regarding its advantages when managing the high-risk patients with comorbidity.
Key words: high-risk patients, renin-angiotensin-aldosterone system, angiotensin-converting enzyme inhibitors.
Двойная блокада раас что это
А.Э. Багрий (1), Е.С. Михайличенко (2), Л.И. Кардашевская (1), Е.В. Щукина (1)
1) Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина; 2) ООО «Формула здоровья», Тихорецк, Россия
Обоснование. Эффективность и безопасность антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР) при артериальной гипертензии (АГ) остаются дискутабельными. Требует изучения влияние двойной блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с применением антагониста рецепторов ангиотензина II и АМР на эндотелиальную функцию при АГ.
Цель исследования: оценить влияние комбинированной терапии валсартаном и спиронолактоном на эндотелиальную функцию у лиц с АГ.
Методы. Шестьдесят пациентов с АГ 2-й стадии были разделены на 2 группы: 1-я получала валсартан, 2-я – валсартан в комбинации со спиронолактоном. При необходимости к терапии добавлялись гидрохлоротиазид и/или амлодипин. Длительность наблюдения составила 12 месяцев. Всем больным до и в конце исследования проводили амбулаторное мониторирование артериального давления (АД) и пробу с реактивной гиперемией.
Результаты. Целевые уровни АД были достигнуты во всех случаях. Степень снижения АД и благоприятные эффекты на его суточный профиль были более выраженными во 2-й группе (р 0,05). На фоне лечения во 2-й группе ни у одного из мужчин не отмечено случаев развития гинекомастии.
На фоне лечения во всех случаях были достигнуты целевые уровни АД. По данным АМАД, систолическое и диастолическое АД к 12-му месяцу лечения в 1-й группе составило 126,9±5,4 и 77,6±4,8 мм рт.ст. соответственно, во 2-й – 121,9±7,4 и 73,9±6,3 мм рт.ст. соответственно. При этом как степень снижения АД, так и благоприятные эффекты лечения на вариабельность АД, утренний подъем АД и пульсовое АД во 2-й группе были более выраженными, чем в 1-й (все р
1. Афонасьева Т.М. Эндотелиальная дисфункция. Возможности ранней диагностики. Здоровье и образование в XXI веке. 2016;18(11):101–4.
2. Васина Л.В., Петрищев Н.Н., Власов Т.Д. Эндотелиальная дисфункция и ее основные маркеры. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2017;16(1):4–15.
3. Шилов А.В., Мнихович М.В., Калинин Р.Е. и др. Morphological changes in the vascular wall during endothelial dysfunction. Журнал анатомии и гистопатологии 2017;6(2):115–21.
4. Шабров А.В., Апресян А.Г, Добкес А.Л. и др. Современные методы оценки эндотелиальной дисфункции и возможности их применения в практической медицине. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016;12(6):733–42.
5. Williams B., Mancia G., Spiering W., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–104. DOI:10.1093/eurheartj/ehy339.
6. Luther J.M. Aldosterone in vascular and metabolic dysfunction. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2016;25(1):16–21. DOI:http://dx.doi.org/10.1097/MNH.0000000000000189
7. Corretti M.C., Anderson T.J., Benjamin E.J., et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. J Am Coll Cardiol. 2002;39(2):257–65. Doi: 10.1016/S0735-1097(01)01746-6
8. Weinberger M.H., Roniker B., Krause S.L., Weiss R.J.Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in mild-to-moderate hypertension. Am J Hypertens. 2002;15(8):709–16. Doi: 10.1016/S0895-7061(02)02957-6.
9. Dahal K., Kunwar S., Rijal J., et al. The effects of aldosterone antagonists in patients with resistant hypertension: a meta-analysis of randomised and non-randomised studies. Am J Hypertens. 2015;28(11):1376–85.
Артериальная гипертензия: обзор препаратов
Тонкости консультирования клиентов аптеки с рецептами на ингибиторы АПФ и сартаны
Артериальная гипертензия — самая распространенная сердечно-сосудистая патология, которой страдает около 40 % взрослого населения Европы [1]. Разумеется, это приводит и высокому спросу на антигипертензивные препараты независимо от сезона. И хотя в задачу первостольника прежде всего входит предложить несколько вариантов ЛС согласно выписанному в рецепте МНН, ему также предстоит разъяснять побочные эффекты, дозировку, а иногда и отвечать на вопросы об особенностях механизма действия. Поэтому мы решили предложить нашим читателям цикл статей о группе антигипертензивных препаратов и особенностях работы с запросами на них. Начнем с блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
РААС: основа основ
Прежде чем приступить к описанию препаратов, ненадолго погрузимся в тонкости фармакологии и еще раз вспомним, каков механизм действия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, или РААС.
РААС — сложная гормонально-ферментативная система, в которую вовлечены практически все органы и ткани организма, но ключевые роли в ней принадлежат печени, почкам, надпочечникам и легким.
В печени постоянно синтезируется альфа-2‑глобулин ангиотензиноген. В то же время в почках вырабатывается фермент ренин в ответ на снижение внутрипочечного давления, снижение доставки натрия и хлора, а также на гипоксию. Он поступает, так же как и ангиотензиноген, в системный кровоток, где и связывается с ним с образованием ангиотензина I.
Ангиотензин I — вещество практически инертное. Он не действует на сосуды и является лишь предшественником активного компонента ангиотензина II. В образовании последнего наряду с ангиотензином I участвует ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), который вырабатывается в легких.
Ангиотензин II — главное звено схемы РААС. Он проявляет мощный сосудосуживающий эффект и воздействует на органы-мишени, в которых расположены рецепторы к нему. Прежде всего речь идёт об эндотелии, сердце и почках. Вот почему высокий уровень ангиотензина II связан не только с повышением давления, но и с поражением сосудистой стенки, миокарда, почек и с развитием хронической сердечной и почечной недостаточности.
Кроме того, ангиотензин II вызывает усиление синтеза гормона надпочечников альдостерона. Последний участвует в контроле артериального давления (АД), регулируя гомеостаз калия, натрия и объема внутриклеточной жидкости. Под его влиянием повышается давление, увеличивается чувствительность гладких мышц сосудов к сосудосуживающим веществам, в том числе ангиотензину II.
Таким образом, РААС напрямую вовлечена в драму под названием «артериальная гипертензия», играя в ней одну из главных ролей. К счастью, существует возможность заблокировать эту систему. Сделать это позволяют препараты двух фармакологических групп — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, они же сартаны).
Первый класс препаратов — ингибиторы АПФ
Препараты этой группы стали одним из первых классов ЛС, которые эффективно снижают активность РААС, — их разработка началась еще в 60‑х годах прошлого века [2]. Сегодня они входят в категорию так называемых «лекарств, спасающих жизни» (life-saving drugs), в связи с доказанной способностью улучшать прогноз при ряде сердечно-сосудистых и почечных заболеваний [2].
Ингибиторы АПФ: механизм действия и эффект
Ингибиторы АПФ снижают уровень циркулирующего ангиотензина II за счет блокады ангиотензинпревращающего фермента, что обусловливает комплексный фармакологический эффект:
При приеме препаратов группы ингибиторы АПФ также улучшается углеводный обмен: повышается чувствительность тканей к инсулину и улучшается метаболизм глюкозы.
Показания и свойства
Спектр активности иАПФ позволяет использовать их при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, нефропатиях и остром инфаркте миокарда [3].
Ингибиторы АПФ относятся к группе антигипертензивных препаратов, которые определенно снижают АД и замедляют прогрессирование сердечной недостаточности, что определяет их широкое применение в кардиологии. Данные обзора с участием 158 998 пациентов с АГ показали, что прием иАПФ позволяет снизить смертность от всех вышеперечисленных причин. Это — существенное преимущество препаратов иАПФ, в том числе и по сравнению с блокаторами ангиотензина II [4].
Однако иАПФ все‑таки не способны полностью предотвратить превращение ангиотензина I в ангиотензин II, поскольку существует ряд других ферментов, которые успешно «заменяют» АПФ. Именно так работают, к примеру, ферменты химаза, эластаза и катепсин G [5]. При применении иАПФ эти вещества компенсаторно активируются, и блокада РААС становится неполной. Это — существенный недостаток иАПФ.
О чем предупредить клиента?
Важно! Во время консультации уместно подчеркнуть, что препараты, блокирующие активность РААС — иАПФ и БРА, — при постоянном применении наряду с антигипертензивным эффектом защищают сердце и сосуды, достоверно снижая частоту сердечно-сосудистых катастроф. Это маленькое замечание может послужить убедительным аргументом в пользу регулярного и дисциплинированного употребления таких ЛС, согласно инструкции и рекомендациям врача.
Ингибиторы АПФ: вспомним поименно
Рассмотрим особенности некоторых препаратов — представителей группы иАПФ.
Переносимость иАПФ
Предмет особого внимания первостольников, как специалистов, отпускающих препарат, — побочные эффекты иАПФ. Несмотря на в целом благоприятный профиль безопасности, неблагоприятные реакции — слабое звено препаратов этой группы.
О чем предупредить клиента?
Второй класс препаратов — блокаторы рецепторов ангиотензина II
Исследования, которые были сконцентрированы на изучении возможностей блокады РААС, привели к открытию группы препаратов, лишенных классического недостатка иАПФ — побочного эффекта в виде кашля. БРА, или сартаны, более полно блокируют РААС, за счет чего обеспечивают лучшую переносимость, чем их предшественники. Несмотря на относительно недавнее введение в клиническую практику — сартаны начали использоваться для длительного лечения АГ только в 1999 году, — представители этой группы сегодня стали одними из наиболее популярных антигипертензивных ЛС [12].
Сартаны: механизм действия и эффект
Фармакологический эффект сартанов идентичен эффекту иАПФ. За счет конкурентной блокады рецепторов ангиотензина II они подавляют вазоконстрикцию, секрецию альдостерона, уменьшают гипертрофию миокарда, а также улучшают функцию эндотелия.
Механизм действия БРА заключается не в блокаде ангиотензинпревращающего фермента, как в случае с иАПФ, а в блокаде рецепторов ангиотензина АТ1, через которые и реализуется подавляющее большинство физиологических эффектов ангиотензина II (вазоконстрикция и так далее). АТ1‑рецепторы расположены преимущественно в гладкой мускулатуре сосудов, сердце, печени, коре надпочечников, почках, легких и мозге.
За последние 10 лет появились препараты, которые некоторые специалисты предлагают выделить в отдельное, второе поколение БРА. Они не только блокируют АТ1‑рецепторы, но и способствуют нормализации обмена углеводов и липидов.
Показания и свойства
Сартаны, так же как и иАПФ, назначают при целом ряде заболеваний, в том числе при артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, перенесенном инфаркте миокарда, диабетической нефропатии, фибрилляции предсердий и метаболическом синдроме. Кроме того, БРА становятся препаратами выбора в ситуациях, когда на фоне приема иАПФ развивается кашель [13].
Доказана эффективность сартанов выраженно снижать артериальное давление и оказывать кардиопротективное действие [13, 14], а также:
Кроме того, некоторые БРА, так же как и иАПФ, снижают вероятность развития диабета и проявляют нефропротективный эффект.
Отдельные представители сартанов
Большинство сартанов имеет схожие свойства и мало чем отличается друг от друга как по фармакокинетическим показателям, так и по гипотензивной и кардиопротективной активности. Но всё же некоторые БРА имеют особенности:
Переносимость сартанов
БРА отличаются хорошей переносимостью, в том числе и по сравнению с иАПФ, поскольку не вызывают кашель. Высокий профиль безопасности препаратов этой группы — залог приверженности больных лечению и успешного результата. Побочные эффекты, которые могут возникать при приеме сартанов, обычно мало выражены. Как правило, они носят преходящий характер и редко становятся основанием для отмены лечения.
О чем предупредить клиента?
В заключение еще раз подчеркнем: иАПФ и БРА доказали и гипотензивный, и кардиопротективный эффект. Подавляющее большинство препаратов этих групп (за исключением фимасартана) сегодня применяется для лечения широкого спектра сердечно-сосудистых заболеваний. Единственное важное условие их эффективности — регулярный, длительный прием и соблюдение всех рекомендаций врача. Напомнив об этом посетителю с рецептом на иАПФ и БРА в конце консультации, первостольник выполнит свой профессиональный долг, приобретет лояльного клиента, а заодно внесет свой вклад в борьбу с одним из самых распространенных заболеваний в мире.
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.