гомицидомания что это такое
Гомицидомания что это такое
Импульсивные влечения — расстройства, характеризующиеся внезапно возникающими стремлениями к совершению какого-либо действия, овладевающими сознанием, рассудком и подчиняющие себе поведение больного. Они воспринимаются большинством больных как чуждые, нелепые, болезненные состояния. Импульсивные поступки в типичных случаях реализуются без внутренней борьбы и внутреннего сопротивления. Но в части случаев развитию их предшествует борьба мотивов, которая может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов, причем большинство пациентов в это время пытаются переключить внимание на какой-либо вид деятельности, представляют последствия совершенного поступка, осуждают себя. Однако, несмотря на попытки отвлечься от возникшего желания, внутреннее напряжение, требующее немедленной разрядки, у больных нарастает, вслед за чем реализуется тот или иной вид влечения. Вслед за реализацией влечения у больных наступает кратковременное состояние облегчения («снятие напряжения»), а затем, как правило, возникает депрессия с идеями самообвинения и самоуничижения или состояние апатии, реже приподнятый фон настроения с экстатичностью, восторгом, сменяющийся впоследствии депрессией с идеями самообвинения.
Возникновение импульсивного влечения может сопровождаться ощущением острого «замешательства», деперсонализацией, развитием сенестопатий и вегетативных реакций.
Среди видов импульсивных влечений наиболее распространены дромомания — непреодолимое стремление к перемене мест и бродяжничеству, клептомания — стремление к воровству, приобретению ненужных вещей, дипсомания — влечение к злоупотреблению спиртными напитками, нередко возникающее у не употребляющих алкоголь людей (абсолютных абстинентов), пиромания — стремление к поджогу, гомицидомания — влечение к убийству, а также патологическое влечение к собиранию хлама («симптом Плюшкина») и др.
Следует подчеркнуть, что психопатологическая значимость различных проявлений одного и того же вида влечений различна. Так, при дромомании в одних случаях речь идет о бесцельном бродяжничестве, в других — о появлении у больного неодолимого влечения оказаться в определенном географическом месте; при клептомании у одних больных возникает желание взять первую попавшую и не принадлежащую им вещь, у других — влечение приобрести предмет, имеющий не только эстетическую, но иногда и материальную ценность, что нередко вызывает сомнение (особенно у работников юридических органов) в оценке состояния как патологического. У одних больных импульсивные влечения выглядят как расстройства достаточно элементарные, у других прослеживается их связь со сверхценными образованиями.
Эти расстройства могут возникать в структуре аффективных состояний — депрессий или гипоманий. Имеются попытки установить «тропизм» отдельных видов импульсивных влечений к определенным типам аффективных состояний, однако необходимо подтверждение этого наблюдения. Импульсивные явления рассматриваются и в рамках личностных расстройств (так они представлены в последней Международной классификации — МКБ-10).
Муковисцидоз: что за болезнь, как проходит лечение?
Симптомы муковисцидоза
Специалисты выделяют несколько форм заболевания: кишечную, легочную и смешанную.
К основным симптомам заболевания обычно относят:
Симптомы муковисцидоза зависят от формы болезни. Муковисцидоз легких сильно снижает иммунитет, а поскольку слизистые пробки легко поражаются бактериями стафилококка или синегнойной палочки, люди постоянно страдают от повторяющихся бронхитов и пневмоний.
Основные признаки муковисцидоза легких 1 :
Кишечная форма муковисцидоза характеризуется ферментной недостаточностью, нарушением всасывания полезных веществ в кишечнике. В результате нехватки ферментов стул становится «жирным», могут активно размножаться бактерии, в результате чего накапливаются газы, что приводит к выраженному метеоризму. Стул учащается, а объем каловых масс может в несколько раз превышать возрастную норму.
Причины муковисцидоза
Скопление слизи создает благоприятные условия для размножения условно-патогенной флоры, поэтому резко возрастает риск возникновения гнойных осложнений и сопутствующих заболеваний. При муковисцидозе у взрослых значительно страдает репродуктивная функция.
Диагностика муковисцидоза
Для диагностики муковисцидоза могут понадобиться как лабораторные, так и генетические обследования. Генетические исследования обладают высокой информативностью и позволяют заподозрить развитие болезни почти сразу после рождения. На данный момент обнаружить заболевание можно еще до рождения ребенка при неонатальном скрининге.
Для того, чтобы с уверенностью говорить о наличии у человека муковисцидоза, врач должен диагностировать следующие показатели 1 :
Лечение муковисцидоза
Лечение муковисцидоза должно быть комплексным и направленным на основные симптомы болезни: борьбу с инфекционными заболеваниями, очищение бронхов от мокроты, восполнение недостающих ферментов поджелудочной железы.
Часть терапии обязательно должна быть направлена на поддержку бронхолегочной системы, предупреждение осложнений от повторяющихся бронхитов и пневмоний. При развитии инфекционных заболеваний показано лечение антибиотиками. Обязательно используют методы и средства, которые способствуют разжижению мокроты и ее свободному удалению из бронхов и легких. Муколитики – препараты, разжижающие мокроту, используют длительными курсами, делая небольшие перерывы.
Диета при муковисцидозе – это не временные ограничения, а пожизненный образ питания. В рационе человека должно быть большое количество белка, получаемого из нежирного мяса, качественной рыбы, творога и яиц. Желательно, чтобы диета была высококалорийной, но необходимо ограничить количество поступающих жиров животного происхождения, трансжиров и грубой клетчатки, которая раздражает воспаленные стенки желудочно-кишечного тракта.
При развитии непереносимости лактозы из рациона исключают молоко. Из-за сухости слизистых оболочек и нарушения секреции слизи рекомендуется повышенный питьевой режим, особенно в жаркие месяцы.
Препарат Креон ® при муковисцидозе
Также в линейке Креон ® есть специальная форма – Креон ® Микро, выпущенная специально для лечения детей с муковисцидозом. Минимикросферы помещены во флакон россыпью, в комплекте идет мерная ложечка, которая позволяет удобно насыпать нужное количество препарата.
Подробнее о Креон ® Микро можно прочитать здесь.
Чем лечат коронавирус: 8 перспективных препаратов
Как сообщил РБК Виктор Малеев, советник НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, пока в мире не созданы эффективные средства и для лечения коронавируса врачи применяют комбинации существующих. Каких именно, Минздрав уточнил в списке рекомендованных препаратов. В их число вошли гидроксихлорохин, интерферон, лопинавир и ритонавир.
В начале сентября Минздрав выпустил обновленную, восьмую версию рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Доступная инфографика опубликована на сайте министерства.
Как отмечают эксперты, для профилактики коронавируса можно использовать препараты умифеновир, рекомбинантный интерферон альфа (ИФН-α). После контакта с зараженным SARS-CoV-2 нужно принимать гидроксихлорохин.
Материал прокомментировала и проверила Поленова Наталья Валерьевна, кандидат медицинских наук, семейный врач, кардиолог, детский кардиолог, диетолог GMS Clinic.
Что известно о COVID-19
COVID-19 — инфекционное заболевание, которое вызывает коронавирус SARS-CoV-2. Обнаруженный в Китае в конце 2019 года, к 15 мая он поразил 4,4 млн человек во всем мире. Большинство тех, у кого выявлены симптомы, жалуются на высокую температуру, кашель и затрудненное дыхание. Специальные лекарства и вакцины против COVID-19 пока не разработаны. Однако вирусолог, руководитель лаборатории геномной инженерии МФТИ Павел Волчков сообщил, что первое эффективное средство от коронавирусной инфекции может появиться осенью.
В целом для лечения коронавируса Минздрав рекомендует использовать шесть лекарств. это фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, гидроксихлорохин, азитромицин и интерферон альфа.
Гидроксихлорохин и мефлохин
Препаратами на основе хлорохина врачи уже больше 70 лет лечат малярию и аутоиммунные заболевания (например системную красную волчанку). Ученые обнаружили, что активное вещество эффективно и против вируса SARS-CoV-2. В марте китайский холдинг Shanghai Pharmaceuticals предоставил России для лечения COVID-19 препарат гидроксихлорохин (производное хлорохина). Минздрав не выявил противопоказаний и разрешил применение, передав в больницы более 68 тыс. упаковок, несмотря на то что в России гидроксихлорохин не зарегистрирован.
Ученые до сих пор спорят, насколько обосновано применение гидроксихлорохина. Исследования французского инфекциониста Дидье Рауля показали положительные результаты. Но Associated Press опубликовало данные американских исследований. Анализ историй болезни пациентов, которых лечили при помощи препарата, показал, что гидроксихлорохин помогает хуже, чем стандартные средства.
Федеральное медико-биологическое агентство РФ в апреле провело клинические испытания мефлохина (утвержденный в России аналог гидроксихлорохина). Ученые выясняли, насколько этот противомалярийный препарат эффективнее и безопаснее. По предварительным данным исследования с участием 347 пациентов, после применения мефлохина в 78% случаев отмечена положительная динамика. Окончательные выводы ФМБА предоставит в конце мая.
Лопинавир и ритонавир
Комбинация противовирусных средств под названием калетра используется для лечения ВИЧ. По данным ВОЗ, применение средства в сочетании с другими лекарствами эффективно при борьбе с коронавирусом. В конце января Минздрав включил лопинавир с ритовинаром в список препаратов, рекомендуемых при COVID-19 в качестве противовирусной терапии. В результате спрос и продажа калетры выросли в десятки раз. Эксперты предупреждают, что бесконтрольный прием средства без назначения врача может причинить вред здоровью, в том числе вызвать диарею и поражения печени.
Китайские ученые обнаружили, что лопинавир и ритонавир не эффективны при лечении легкой или средней стадии COVID-19. Прием препаратов не улучшает клиническую картину, более того, может вызывать побочные эффекты. В эксперименте участвовали 86 пациентов, из них 34 человека принимали комбинацию лопинавира и ритонавира, а 17 больных не получали никаких препаратов. Спустя две недели обе группы показали аналогичные результаты, но те, кто принимал лекарства, испытывали побочные эффекты.
Ремдесивир
Ремдесивир применяют для лечения лихорадки Эбола. Канадские ученые из Университета Альберты выяснили, что препарат блокирует размножение коронавируса. Исследования доказали эффективность противовирусного средства при лечении респираторного синдрома MERS и атипичной пневмонии SARS-CoV, структура РНК которых аналогична коронавирусу. Вирусологи получили идентичные результаты в случае с SARS-CoV-2, вызывающим COVID-19, и пришли к выводу, что ремдесивир можно использовать для лечения. New England Journal of Medicine также опубликовал результаты исследования, в ходе которого применение препарата улучшило состояние 68% пациентов. Премьер-министр Японии Синдзо Абэ 28 апреля заявил в парламенте, что планирует разрешить использование ремдесевира для лечения COVID-19. В США препарат прошел успешные испытания, и 2 мая Управление по санитарному надзору экстренно выдало разрешение на его применение.
APN01
Австрийская биотехнологическая компания APEIRON Biologics AGН начала клинические испытания препарата APN01, который был разработан в начале 2000-х годов. Ученые обнаружили, что белок ACE2, входящий в его состав, подавляет инфекции, вызванные вирусами группы SARS. А также помогает защитить легкие при дыхательной недостаточности.
Власти Австрии, Германии и Дании согласились провести клинические испытания препарата. В ходе исследований 200 пациентов с COVID-19 получат APN01. Затем вирусологи оценят действие средства, а также проанализируют его эффективность и безопасность для больных, которым необходима искусственная вентиляция легких.
Фавилавир (фавипиравир)
Китайские врачи одобрили для лечения COVID-19 противовирусный препарат фавилавир (фавипиравир). Это средство применяют при воспалениях органов дыхательной системы. Результаты исследований, проведенных среди 70 человек, пока не опубликованы, но препарат, как утверждают вирусологи, доказал эффективность.
В феврале фармацевтическая компания Zhejiang Hisun Pharmaceutical получила разрешение на продажу фавипиравира как потенциального лекарства от коронавируса.
Рибавирин
Оценить эффективность и безопасность рибавирина достаточно сложно. С одной стороны, это средство угнетает размножение подавляющего большинства вирусов, с другой — механизм действия рибавирина до конца не изучен. В конце января Минздрав рекомендовал использовать это противовирусное средство для лечения коронавируса. Детям его назначают при респираторно-синцитиальной инфекции (редкая разновидность ОРВИ), которая вызывает тяжелое поражение легких. Препарат применяют при тяжелом гриппе, у детей с иммунодефицитом — при кори, а в сочетании с интерфероном рибавирином лечат вирусный гепатит С.
Однако академик РАН Александр Чучалин раскритиковал рекомендации Минздрава. При назначении препарата взрослым необходимо учитывать его тератогенность (угрозу нарушения эмбрионального развития), поэтому рибавирин категорически противопоказан при беременности. Несмотря на то что средство угнетает размножение многих вирусов, оно очень токсично и вызывает множество побочных эффектов.
В конце марта Минздрав исключил рибавирин из списка рекомендованных лекарств для лечения COVID-19.
Ивермектин
Австралийские ученые из университета Монаша и Королевского госпиталя в Мельбурне обнаружили антипаразитарное средство, которое в течение 48 часов практически уничтожает вирус SARS-CoV-2, уменьшая его присутствие на 99%. По мнению исследователей, применение ивермектина поможет избежать тяжелых осложнений COVID-19, а также предотвратить распространение вируса. В ходе опытов в зараженные SARS-CoV-2 клетки добавляли ивермектин. Через 24 часа доля вирусных РНК снижалась на 93%, а спустя 48 часов присутствие вируса уменьшалось на 99%.
Однократная обработка ивермектином способна за 48 часов вызывать уменьшение вируса в 5 тыс. раз, утверждают ученые. Препарат одобрен ВОЗ.
Нелфинавир
В комбинации с другими противовирусными препаратами нелфинавир используют для лечения ВИЧ. Исследование проводили японские ученые. Согласно полученным данным, препарат способен блокировать размножение SARS-CoV-2. Вирусологи исследовали девять аналогичных средств и обнаружили, что нелфинавир эффективен даже в небольших дозах. Поэтому его рекомендуют включить в перечень потенциально эффективных препаратов для лечения COVID-19.
Что делать, пока нет вакцины
Комментарий эксперта
Какие лекарства, кроме противовирусных препаратов и антибиотиков, рекомендованы для лечения COVID-19 Минздравом РФ?
Согласно восьмой версии постановления «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Минздрава РФ, пациенты, инфицированные вирусом SARS-CoV-2, должны получать при необходимости патогенетическую и поддерживающую симптоматическую терапию. К первой группе препаратов относятся, в первую очередь: глюкокортикостероиды (ГКС), ингибиторы интерлейкинов (тоцилизумаб, канакинумаб), антикоагулянты (эноксапарин, фраксипарин).
Глюкокортикостероиды способны предупреждать высвобождения цитокинов, веществ, отвечающих за развитие бурной воспалительной реакции, которая может привести очень опасному осложнению «цитокиновому шторму». ГКС могут быть полезны в лечении тяжелых форм COVID-19 для предотвращения необратимого повреждения тканей и неконтролируемой полиорганной недостаточности.
Следует отметить, что при легкой и средней степени тяжести течения заболевания, то есть пациентам, не получающих кислород, ГКс не показаны. Так что скупать гормоны из аптек для применения дома нет ни малейшей необходимости.
Препараты из группы ингибиторов цитокинов применяются при поражении паренхимы легких более чем на 50%, то есть стадия КТ-3, КТ-4 в сочетании с признаками нарастания интоксикации: длительно существующая лихорадка, очень высокие уровни воспалительных маркеров в крови.
В группах пациентов высокого риска тромбообразования для профилактики, так называемых, коагулопатий, целесообразно назначение антикоагулянтов, применяемых подкожно. Доказательств эффективности пероральных антикоагулянтов при COVID-19 пока недостаточно, однако, если пациент принимал их до заболевания, до прием препарата необходимо продолжить. К группам высокого риска относятся пациенты с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом, ожирением.
Как проводится симптоматическая терапия коронавируса?
К препаратам симптоматической терапии COVID-19 относят жаропонижающие лекарства, противокашлевые препараты, улучшающие отхождение мокроты. Наиболее безопасным жаропонижающим препаратом признан парацетамол.
Нет необходимости дожидаться определенного уровня лихорадки для применения жаропонижающего средства. При наличии головной и мышечной боли, плохой переносимости симптомов интоксикации и лихорадки, возможно применение препаратов и при относительно невысокой температуре тела.
Что можно принимать для профилактики коронавируса?
Важнейшими характеристиками рациона, способствующего укреплению иммунитета являются: адекватная суточная калорийность, достаточное потребление белка и ряда микронутриентов, в особенности, витамина С, Д, А, железа и цинка, повышение потребление пищевых волокон и, при необходимости, пробиотиков, соблюдение водного баланса. Согласно клиническим рекомендациями Российской Ассоциации эндокринологов, для профилектики дефицита витамина D у взрослых в возрасте 18-50 лет рекомендуется получать не менее 600-800 МЕ витамина в сутки. Людям старше 50 лет — не менее 800-1000 МЕ витамина D в сутки.
Существуют некоторые косвенные признаки потенциального противовирусного эффекта цинка против COVID-19, хотя их биомедицинские актуальность еще предстоит изучить. С учетом последних данных о клиническом течение болезни, кажется, что цинк может обладать защитным действием против COVID-19 за счет уменьшения частоты пневмонии, предотвращения повреждения легких, вызванного аппаратами ИВЛ, улучшения антибактериального и противовирусного иммунитета, особенно у пожилых людей.
Аскорбиновая кислота (витамин C, АК) принимает участие в таких жизненно важных физиологических процессах, как продукция гормонов, синтез коллагена, стимуляция иммунной системы и пр. Последний эффект может быть обусловлен как прямым противовирусным действием АК, так и ее противовоспалительными и антиоксидантными свойствами.
Гомицидомания что это такое
Навязчивые влечения
Патологическое влечение может проявляться в различных формах, в частности, быть компульсивным или импульсивным.
Если считать навязчивыми те влечения, которые бессмысленны по содержанию, сопровождаются тягостным чувством тревоги и редко, а то и никогда не реализуются в действительности, то многие патологические влечения должны быть исключены из этого круга.
Однако, азартные игроки, запойные пьяницы, клептоманы, сексуальные извращенцы могут мучатся от назойливых мыслей и образов, касающихся объекта их вожделения (что отчасти сближает это влечение с навязчивыми состояниями) какое-то время сопротивляться патологическому влечению и все же получать удовольствие во время его реализации, достигать эмоциональной разрядки.
Можно также предполагать, что в основе, как компульсивных, так и импульсивных влечений лежит наследственная отягощенность, некоторая вязкость аффекта и органическая неполноценность различных структур мозга (гиперфронтальность в случае компульсивного влечения и гипофронтальность — при импульсивном).
В специальной литературе, посвященной патологии влечения, нередко отмечается путаница в феноменологической характеристике этой психопатологии и трудности разграничения компульсивных (навязчивых?) и импульсивных влечений, однако, последнее представляется значимым не только для дифференциальной диагностики психических расстройств, но и прогноза их течения, подбора адекватной терапии этих состояний.
Следует подчеркнуть что у одного и того же пациента могут наблюдаться как импульсивные, так и компульсивные влечения. Вероятно, подобные смешанные состояния встречаются при клептомании, пиромании, патологической игровой зависимости, трихотилломании.
С психоаналитической точки зрения, как импульсивное, так и компульсивное влечение рождается из интрапсихического конфликта и направлено на его ослабление интрапсихического конфликта, однако, механизм устранения напряженности (и тревоги), как и, отчасти, конечный результат, оказываются здесь различными.
Отметим также, что исследователю, трудно удержаться от искушения найти какие-то черты сходства между различными вариантами патологического влечения. Исходя из вышесказанного, представляется оправданным небольшой экскурс в раздел расстройства воли, в «пространство» патологических привычек и влечений.
Еще в начале 90-х годов ХХ столетия многие формы патологии влечения нередко описывались в рамках расстройств обсессивно — обсессивно-компульсивного спектра.
Примерами импульсивного влечение и импульсивного поведения можно считать некоторые формы злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, повторяющееся стремление к насилию, влечения к суициду и самоповреждениям, перееданию, парафилии.
В настоящее время к расстройствам привычек и влечений (F.63) относят: патологическое влечение к азартным играм (F.63.0), пироманию — патологическое влечение к поджогам (F.63.1), клептоманию — патологическое влечение к воровству (F.63.2), трихотилломанию, перемежающиеся эксплозивные вспышки.
Импульсивное влечение также может встречаться при шизофрении и в рамках тяжело протекающей депрессии.
Близко к этим расстройствам примыкают и в чем то клинически сходны с ними: психогенные экскориации, компульсивная страсть к покупкам, компьютерная зависимость (Интернет — зависимость) некоторые расстройства сексуального поведения.
На формирование расстройств влечений оказывает влияние большое количество факторов и, в частности, особенности семейного воспитания.
Импульсивные вления не безусловно обязательны для некоторых вариантов расстройства личности, даже асоциальной направленности.
У большинства людей возникшие импульсивные влечения обычно благополучно подавляются. Нередко социальные ограничения, боязнь наказания, страх перед последствиями реализации влечения гасит их или редуцирует в безопасные формы деятельности, например, такие как творчество.
В случае же если окружающие потворствуют импульсивным влечениям или их реализация остается безнаказанной, намечается тенденция к их закреплению.
Патологическая игровая зависимость характеризуется постоянным или периодически повторяющим влечением к участию в азартной, чаще всего карточной игре. Известны случаи наследственной отягощенности, склонности к игровой зависимости.
Игра начинает занимать неоправданно большое место в жизни человека и способствует социальной деградации личности, профессиональному снижению, искажению семейных ценностей и финансовым проблемам.
Игроки часто имеют долги, скопившиеся в результате займа денег для игры. Если к ним в руки попадают деньги они не могут удержаться от того, чтобы не задействовать их для игры.
Влечение к игре обычно плавно усиливается за несколько часов до ее начала, либо резко вспыхивает в момент приглашения к игре ее традиционными участниками, и несмотря на попытки игрока ему сопротивляться, оно часто побеждает.
Перед началом игры движения становятся порывистыми и торопливыми, разговоры, не относящиеся к игре кажутся излишними и пустыми. Все препятствия к игре вызывают чувство раздражения.
Во время игры игроку трудно остановиться, особенно если он проигрывает, реже когда с целью «уйти с выигрышем» он сознательно затормаживает влечение к игре, пытаясь снизить ее ставки.
После игры возникает чувство вины, разбитости, физической слабости, однако, в памяти откладываются лишь положительные моменты игры — выигрыши, что несомненно поддерживает существование игровой зависимости. Влечение к игре часто сопровождается овладевающими, назойливыми мыслями о нее и яркими образами, включающими в себя ее сцены.
Мотивы привлекающие игрока различны, например, стремление во чтобы то ни стало выиграть, отчасти компенсирует чувство неполноценности иллюзией временного превосходства.
Общеизвестно, что в момент затяжного или сильного стресса влечение к азартной игре усиливается. Азартная игра в какой-то степени, и об этом говорят сами игроки, дает временную эмоциональную разрядку, депрессивное состояние, обусловленное напряженной работой, серостью и монотонностью будней, затяжными семейными проблемами, здесь сменяется чувством временного возбуждения, создает иллюзию яркой, активной и полноценной жизни.
Патологическая игровая зависимость часто приводит к нарушением полноценного функционирования, искаженному режиму дня, сновидениям, включающим в себя фрагменты азартной игры. В конце концов, патологическая игровая зависимость ведет к ухудшению качества жизни, безденежью.
Игрока не могут остановить близкие люди, страдания семьи, возможное ухудшение здоровья, опасности, связанные с близостью азартных игр к криминальной среде.
Наш опыт обследования пациентов страдающих патологической игровой зависимости свидетельствует о наличии у большинства из них врожденных структурных изменений в подкорковых структурах мозга, обычно выявляемых с помощью магнитно-резонансной томографии. Однако, по меткому замечанию психиатра конца ХIХ века Г. Шюле (1880) «. органическое влечение только оживляет уже готовые инстинктивные страсти (наследственные или приобретенные), как, например, страсть к воровству, пьянству».
Несмотря на то, что влечение и игре нередко и, вероятно, ошибочно некоторые психиатры называют компульсивным, он все же резко отличается от навязчивого влечения и, по видимому, не сочетается с обсессивно-компульсивным расстройством.
Представляет интерес эквивалент патологической вовлеченности в азартные игры — «игровые компульсии и ритуалы», описанный среди прочих форм компенсаторного поведения игрока, прекратившего участие в азартных играх (Rosenthal R., 2005). Этот феномен обычно встречается у больных с анакастными, обсессивно-компульсивными особенностями личности и проявляется в том, что больные начинают уделять большое количество времени различным «умственным действиям», связанным с количественными подсчетами «на удачу». Такие пациенты, загадывают на четные и нечетные номера автомобилей, подсчитывают количества телефонных звонков, число шагов, ступеней. Иногда больные раскладывают пасьянсы или подбрасывают монетку, причем если «игра» заканчивается «удачным» результатом, то больные это переживают как выигрыш, признак благоприятного стечения событий в будущем.
«Игровые компульсии и ритуалы» отличаются от классических компульсий, возникающих при обсессивно-компульсивном расстройстве тем, что они не появляются в ответ на обсессии, не переживаются как чуждые личности и не связанны с тревогой. У больных не возникает стремления бороться и преодолевать потребность в этих «ритуалах», поскольку они являются эго-синтонными.
Импульсивные влечения обычно рассматривают в круге расстройств обусловленных неспособностью контролировать желания или импульсы.
Импульсивные действия и импульсивные поступки могут быть, как это, например, бывает при шизофрении, эпилепсии или некоторых органических заболеваниях нервной системы, неожиданными и внешне ничем не мотивированными. Обычно они проявляют себя в агрессивных действиях, внезапно начинаются и внезапно заканчиваются. Влечение к подобным действиям возникают с такой внезапной, неудержимой силой, что больные не в состоянии их подавить и относиться к ним критически. При подобных импульсивных действиях обнаруживается непреодолимое влечение, стремление мгновенно переходящее в действие, без последующей в полной мере критически оценки содеянного, с отношением к импульсивному поступку как к чуждому. В ряде случаев такие влечения и действия служат материалом для бредовых построений в смысле «внушенных действий». Импульсивные действия здесь могут занимать как бы промежуточное положение между бредовыми и навязчивыми идеями. При органическом заболевании центральной нервной системы импульсивные действия проявляют себя «двигательным разрядом» с меньшей степенью выраженности глубоких переживаний.
Навязчивые действия, напротив, крайне редко принимают криминальный характер, хотя и могут быть представлены агрессией, направленной на себя или на окружающих. Эмоциональная составляющая здесь занимает больше места, чем поведенческая, которая чаще всего носит оборонительно-защитный характер от возможного, с точки зрения больного, совершения негативного действия или плохого поступка. Навязчивые влечения хотя и проявляют себя психомоторными психопатологическими симптомами в них отчетливо заметно «переживание».
В круг импульсивных влечений помимо патологической игре к азартным играм, пиромании и клептомании, также включают, влечение к алкоголю, расстройства пищевого поведения, страсть к перемене мест, к бродяжничеству — дромоманию.
Дромомания (вагобандаж, пориомания) — обычно характеризуется периодически возникающим страстным влечением к перемене мест. Обычный образ жизни становится невыносимым, обостряется любопытство, появляется жажда новых впечатлений. Влечению к перемене мест предшествует и/или сопровождается чувством тоски. Отмечено, что первые приступы дромомании чаще всего возникают в подростковом и юношеском возрасте.
Ранее, в частности, в дореволюционной России, различные авторы описывали влечение к кликушеству, которое по-видимому можно также отнести к импульсивным влечениям
Импульсивность влечений встречается при многих психических расстройствах.
Имеются некоторые общие черты личности больных склонных к азартным играм, нарушению пищевого поведения и алкоголизму. Наряду с тенденцией к импульсивности, для них характерна аффективная ригидность, эмоциональная неустойчивость, тревожность и тенденция к деперсонализационно-дереализационным нарушениям.
По мнению О.Ю. Гуровой с соавт. (2007), стиль поведения людей в данном случае отражает наиболее общие «фасадные» особенности личности больных с различными типами зависимости и, в частности, нарушение стабильности «Я» и «пониженная способность к воображению». В то же время больных с патологической склонностью к азартным играм отличает более высокая рациональность и экспрессивность, а также «низкая нормативность поведения».
При клептомании — патологическом влечении к воровству, возникает периодически желание совершить кражу предметов без личной в них необходимости или материальной выгоды. Когда склонного к клептомании человека, нередко достаточно обеспеченного, привлекает какая-либо вещь, он испытывает острое чувство возбуждения, перед ее кражей и чувство удовлетворения во время или после нее, хотя спустя какое-то, сравнительно короткое время, украденная вещь обычно утрачивает свою привлекательность.
Воровство совершается в одиночку, без соучастников.
«Больной припрятывает все, что только попадется ему под руку; совершает опасные для жизни взломы, проскальзывает и пролезает повсюду, где только болезненно настроенная фантазия обещает ему поживу; он ворует зря, первое, что попадется на глаза, самые негодные тряпки и часто единственно затем, чтобы тотчас же разбросать, раздарить или разрушит накраденное. Как периодический пропойца ведет себя умеренно в свободные промежутки, так и периодический вор вполне честен во время паузы» (Шюле Г., 1880).
По нашему опыту клептомания чаще встречается у женщин, особенно у беременных. Склонны к клептомании женщины вынужденные в течение длительного времени соблюдать неприемлемые для них социальные условности.
Обследование больных клептомании с помощью нейрофизиологических методов исследования, в частности записи биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ) выявляет выраженную пароксизмальную активность и снижение порога возбудимости подкорковых и стволовых структур мозга.
Непосредственно перед реализацией влечения в действительность приходит чувство возбуждения, движения становятся быстрыми, торопливыми, стремление к вожделенному объекту возрастает. Импульсивное влечение, возникнув, постепенно становится доминирующим в сознании, до тех пор, пока не реализуется. Когда же опасное влечение реализуется или уже завершилось появляется чувство удовлетворения.
Напомним, что после реализации импульсивного влечения у пациента возникает чувство бессилия, вины, даже отвращения к тому, что он сделал. Это можно проследить на примере, влечения к спиртным напиткам — на следующий день после сильного опьянения у некоторых людей появляется выраженное отвращение к виду спиртных напитков, к стакану, из которого человек пил, к виду грязного стола.
Воспоминания о периоде реализации импульсивного влечения может быть фрагментарным, частичным и сохраняться по отношению к позитивным, а не негативным эпизодам.
Патология влечений
Периодически, возникающее стремлению к покупкам, вероятно, то же можно отнести к импульсивным влечениям.
Пиромания — патологическое влечение к поджогам характеризуется множественными актами или попытками поджога собственности или других объектов без очевидных мотивов, а также размышлениями о предметах, относящихся к огню и горению, последнее отчасти сближает пироманию с навязчивыми влечениями.
Патологическое влечение к поджогам может проявиться в анормальном интересе к пожарным машинам и оборудованию, предназначенному для тушения огня, информации о вызове пожарных команд. Обычно перед поджогом у таких людей отмечается чувство возрастающего напряжения и интенсивное возбуждение сразу же после него. Исследователи этого психопатологического феномена фиксировали у некоторых пациентов провалы памяти, касающиеся самого эпизода поджога.
В старой литературе подчеркивалась связь патологического влечения к поджогам с такими физиологическими изменениями, как менструация или вступление в период половой зрелости, а также возникновение влечения к огню в качестве предвестника маниакального приступа.
В нашей практике мы встретили пациента с болезнью Альцгеймера, у которого наряду с влечением к поджогам имела места страсть к накопительству — он собирал всевозможные мелкие предметы и прятал их у себя в палате. Отметим, что в данном случае влечение к поджогам несколько ослабло в своей выраженности после проведения курса сосудистой терапии, назначении акатинола — мемантина и небольших доз зипрасидона.
Влечение к самоубийству или убийству (гомоцидомания) в большинстве случаев по всей вероятности можно отнести к патологическому. Здесь граница между навязчивым и импульсивным представляется достаточно размытой.
Понимая нередко нелепость и навязчивую неотвязность мысли о самоубийстве или убийстве, явно сопротивляясь ей и в большинстве случаев ее не реализуя, человек тем не менее может пойти на этот противоречащий смыслу жизни отчаянный шаг.
При многих импульсивных убийствах совершившие их люди говорят о смутном и одновременном неудержимом порыве.
Мучительное стремление к самоубийству часто сочетается с чувством невыразимой тоски. Иногда влечение к самоубийству имеет какую-то демоническую, неотразимую силу.
Гомоцидомания нередко приеобретает сексуальную окраску.
Дипсомания (Hufeland, 1869) представляет собой непреодолимое влечение к пьянству, обычно возникает эпизодически и проявляется в виде повторяющихся запоев.
В задачу настоящей книги, не входит детальное описание клинической картины импульсивных влечений, разбор их этиологии и методов лечения, поэтому здесь достаточно фрагментарно сказано лишь несколько слов об этом психопатологическом феномене, в первую очередь, в плане дифференциальной диагностики с навязчивыми влечениями.
Импульсивные влечения обычно возникают при органическом поражении мозга, пусть даже и проявляющим себя минимальной мозговой дисфункцией. В ряде случаев они появляются при шизофрении, особенно в период продромальной фазы или во время рецидива заболевания. Импульсивные влечения также отмечаются при девиациях личности, хроническом алкоголизме и аффективных расстройствах
Импульсивные влечения
Компульсивные влечения
Одним из распространенных навязчивых (компульсивных) влечений является стремление к накоплению, причем при ярком и достаточно частом описании этого явления в художественной литературе (Плюшкин в «Мертвых душах» у Н.В. Гоголя) в клинической психиатрии этому феномену было уделено сравнительно мало внимания. Нередко страсть к накомплению, описывалась как эксцентричная особенность личности.
В отечественной психиатрии психопатологический феномен накопления ненужных вещей получил название «синдрома Плюшкина», в зарубежной «синдрома Диогена» или «синдрома запущенности» (Squalor Syndrome).
Долгое время в специальной литературе скорее описывались отдельные клинические случаи, отражающие стремление пациентов к накоплению, чем имели место систематические серьезные исследования этого феномена. Так. В частности, D. Greenberg (1987) представил характеристику четверых больных, которые собирали различные вещи, бумагу, старый хлам, сломанные предметы. Frankenburg F. (1984) сообщила о случае нервной анорексии, которая сопровождалась стремлением к собиранию обрывков бумаги. Более систематические исследования потребности к накоплению стали появляться с начала 90-х годов ХХ столетия, начиная с работ Frost R. et. Gross R. (1993). Данные авторы дали следующее определение компульсивному стремлению к накоплению: «потребность в собирании ненужных вещей, которые имеют ограниченную ценность и практически бесполезны», в дальнейшем R. Frost et. T. Hartl (1996) дополнили двумя критериями это определение: «жизненное пространство находится в беспорядке затрудняющем активность» и «поведение приводит к заметному нарушению функционирования».
Отмечалось, что влечение к накоплению особенно заметно в старости и нередко сопровождается симптомами затяжной депрессии.
E. Fromm ( 1947) считал уместным говорить о «ориентации накопления», при которой потребность в защите проявлялась коллекционированием и бережливостью. По мнению L. Salzman (1973), попытки накопления отражают потребность обеспечить полный контроль над окружающими человека вещами и обстоятельствами.
Страх перед неопределенностью будущего, невозможность контролировать течение различных событий способствует формированию влечения к накоплению, как средству защиты от опасностей внешнего мира.
Страсть к накоплению, собиранию ненужных вещей создает проблемы не только для пациента, но и, возможно, в первую очередь для его родных и соседей. В исследовании Frost R. et al. (2000), проведенном в окрестностях Массачусеттса на протяжении 5 лет, почти 60% соседей жаловались на тех, кто из-за сбора ненужных вещей и хлама затрудняет им жизнь.
Несмотря на то, что стремление к собиранию ненужных вещей имеет сходство с некоторыми симптомами ОКР, оно достаточно часто выявляется у больных с бредом, органическими заболеваниями мозга и шизофренией (Luchins D., et. al. (1992).
Навязчивые влечения часто носят контрастный по своему содержанию характер. Они могут мимолетно появиться у человека в виде стремления обругать прохожего, сказать незнакомому человеку на улице какую-нибудь гадость, циничную фразу, неприличное слово, посмеяться в ситуации, когда смех недопустим; в театре, сидя в ложе что-нибудь сбросить вниз на зрителей или прыгнуть самому. Иногда подобные влечения оказываются более мучительными: у любящей матери возникает желание ножом ударить любимого ребенка, близкого родственника.
Контрастные навязчивые влечения также несовместимы с убеждениями пациента: покончить жизнь самоубийством, броситься под колеса автомобиля или поезда, выколоть себе глаза и пр. — обычные примеры такого рода влечений.
В большинстве случаев подобные действия никогда не совершаются, поскольку больные способны контролировать свое состояние.
По мнению Е.А. Попова (1958), патологической основой таких контрастных навязчивостей, как хульные мысли, следует считать «ультрапарадоксальную фазу», в то время как в основе навязчивых сомнений лежит «конкуренция очагов возбуждения с участием механизма их отрицательной взаимоиндукции».
Импульсивные влечения отличаются от навязчивых состояний тем, что первые в отличие от вторых обычно реализуются, направлены на поиск и получение удовольствия, достижения своеобразной эмоциональной разрядки, пусть даже и связанной с вероятностью риска для психического и физического здоровья.
Больной с навязчивостями боится своих влечений, предпринимает меры к тому, чтобы они не нашли своего выхода, пациент с импульсивными влечениями, хотя и может на первом этапе временно переживать «борьбу мотивов», все равно, в конце концов «сдается» и начинает готовиться к реализации задуманного.
Клинический опыт свидетельствует, что у одного и того же больного в разные или даже в чем-то сравнительно сходные периоды жизни импульсивные влечения могут соседствовать с компульсиями. Еще С.С. Корсаков (1913) писал: «. Не всегда легко точно определить в каждом отдельном случае непреодолимых влечений, имеем ли мы дело с импульсивным действием или навязчивой потребностью. Случаев переходных бывает очень много». Насильственные состояния при эпидемическом энцефалите, в частности, занимают как бы промежуточное положение между навязчивыми и импульсивными влечениями.
В большинстве случаев связь между импульсивными и компульсивными действиями не наблюдается.
Импульсивные влечения по большому счету не характерны для больных с навязчивостями и ритуалами.
Достаточно распространенные сексуальные обсессии, представляющие собой, по-видимому, вариант (субтип) обсессивно-компульсивного расстройства сравнительно хорошо поддаются терапии антидепрессантами из группы СИОЗС, напротив, эти препараты оказываются эффективными лишь на короткий отрезок времени при лечении парафилий.
Замечены и отличия в эффективности поведенческих техник психотерапии при лечении импульсивного расстройства влечений и навязчивых состояний. Влечение при трихотилломании, занимающее как бы промежуточное место между импульсивным и компульсивным на первых порах лечения СИОЗС быстро гаснет, однако, долгосрочный катамнез оказывается далеко не таким оптимистичным.
В то же время, нам представляется сложным в ряде случаев провести четкую границу между компульсивными и импульсивными влечениями, а критерий их дифференциальной диагностики, отчасти представляется малоубедительным. По-видимому, все же существует некоторая связь не только между навязчивыми и импульсивными влечения, но даже сформировавшимися привычками человека.
С позиции теории нервизма можно полагать, что в основе такой связи может лежать механизм формирования условного рефлекса.
Книга «Навязчивые состояния»