гранулема печени что это
Гранулема печени
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Гранулемы печени могут быть вызваны различными причинами и обычно протекают бессимптомно.
Однако заболевания, вызывающие образование гранулем, могут сопровождаться внепеченочными симптомами и/или приводить к воспалению печени, фиброзу и портальной гипертензии. Диагностика основан на результатах биопсии печени, но биопсия необходима только в том случае, если имеется подозрение на заболевание, которое поддается лечению (например, инфекция) или исключены другие заболевания печени. Лечение гранулем печени определяется основным заболеванием.
Сами гранулемы печени могут не иметь большого значения, но часто являются проявлением клинически значимого заболевания. Термин «гранулематозный гепатит» часто используется для описания статуса, но данное нарушение не является истинным гепатитом, и присутствие гранулем не подразумевает гепатоцеллюлярное воспаление.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Код по МКБ-10
Причины гранулемы печени
Гранулема представляет собой ограниченное скопление хронических воспалительных клеток вместе с эпителиоидными и гигантскими многоядерными клетками. Могут присутствовать казеозный некроз или ткань инородного тела (например, яйца при шистосомозе). Большинство гранулем находится в паренхиме, но гранулемы могут наблюдаться в триадах печени при первичном билиарном циррозе печени.
Механизмы формирования гранулемы полностью не раскрыты. Гранулемы могут образоваться в ответ на экзогенные или эндогенные раздражители, при этом вовлекаются иммунные механизмы.
Гранулемы печени имеют много причин, чаще это лекарственные препараты и системные заболевания (нередко инфекции), а не первичные поражения печени. Инфекции очень важно диагностировать, так как они требуют специфического лечения. Во всем мире основными инфекционными причинами образования гранулем являются туберкулез и шистосомоз; в более редких случаях гранулема образуется при вирусной инфекции. Саркоидоз является главной
Клиницисты выделяют следующие причины образования гранулем печени:
Наиболее частые причины:
[12], [13], [14], [15], [16], [17]
Абсцесс печени на УЗИ
Паразитарные абсцессы имеют различную картину при ультразвуковом исследовании. При попадании амеб в печень в органе возникает воспалительная инфильтрация с дальнейшим образованием очагов некроза. Затем происходит интеграция некротических очагов в один или несколько абсцессов. На ультразвуковом изображении, соответственно, может регистрироваться первоначально умеренная, а затем и выраженная диффузно-очаговая неоднородная паренхима со смешанной и преимущественно пониженной эхогенностью. В последующем на УЗИ печени на этом фоне образуются эхонегативные участки неправильной формы, разнообразных размеров, с неровными и нечеткими контурами. Затем они организуют одну или несколько полостей, почти аналогичных по акустическим признакам бактериальным абсцессам, но, тем не менее, с рядом отличий: контуры обычно неровные, с «карманами», эхогенная оболочка вокруг абсцесса неотчетливо сформулирована, в полости абсцесса нередко наличествует более неоднородное содержимое, вплоть до присутствия секвестров печеночной ткани и значительного количества газа. Важнейшей дополнительной диагностической подсказкой является регистрация признаков сравнительно быстрой модификации ультразвукового изображения в соответствии с проводимым лечением при динамическом исследовании. Из-за того, что пиогенные абсцессы формируются при проникновении инфекционного агента через желчные протоки, достаточно часто они сочетаются с локальным или диффузным холангитом.
Амебный абсцесс печени вызывается амебой Entamoeba histolytica. Несмотря на то, что основные про¬явления амебного абсцесса печени сконцентрированы в брюшной полости, заболевание также может распространяться на печень, легкие или головной мозг. Амебный абсцесс печени является наиболее распространенным внекишечным осложнением инвазивного амебиаза. По неустановленным причинам мужчины в 4 раза чаще чем женщины подвергаются данному заболеванию, причем оно более часто проявляется в возрасте после 30 лет. Заболевание поражает преимущественно правую долю печени. Серологические реакции положительны в более чем 90% случаев заболевания. Осложнения амебного абсцесса печени включают его перфорацию в брюшную полость, диафрагмальную перфорацию, приводящую к абсцессу в плевральной полости и кровоизлиянию. При начальных проявлениях амебные абсцессы могут быть не обнаружены при ультразвуковом исследовании в следствии незначительных макроструктурных изменений в области поражения.
Если зона инфекционного изменения становится видимым на УЗИ, то чаще всего он выглядит как округло-овальной формы образование. Амебный абсцесс имеет меньшую эхогенность, чем паренхима печени. Обычное определение амебного абсцесса на ультрасоногорафии будет правая доля печени, а конкретно субкапсулярная зона. Размеры абсцессов колеблются в больших пределах, в отдельных случаях до таза или же верхней части живота. Обычно амебные абсцессы выявляются в виде одиночных образований, но могут быть обнаружены как множественные, со слабо видимой стенкой. Они могут быть представлены в виде осложненных кистозных структур, с различной степенью выраженной акустической тенью, слабой периферической васкуляризацией при цветном допплеровском исследовании.
Гранулема на УЗИ печени
Гранулема печени на УЗИ выглядит как локальное скопление в печеночной ткани клеток (эпителиоидных, гигантских многоядерных), характерных для хронического воспаления. Механизм формирования печеночных гранулем в настоящее время до конца не выяснен. Причины, которые приводят к формированию гранулем в печени могут быть следующими:
Диагностика гранулем печени основана главным образом на биопсии органа. В этом случае регистрируют гранулемы, вызванные паразитами (при шистосомозе), бактериями (при туберкулезе), грибками (при гистиоплазмозе). Гранулемы печени на УЗИ, которые возникают во время использования лекарственных препаратов, или образованными в результате инфекций, целиком проходят после лечения этих заболеваний. Гранулемы у пациентов с саркоидозом иногда проходят спонтанно или регистрируются на УЗИ печени годами, обычно без отклонений функции печени. В тоже время может формироваться ухудшающийся фиброз печени и портальная гипертензия (повышение давления в системе воротной вены печени).
Гранулематозные поражения печени (K75.3)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
В тех случаях, когда более или менее четко отграниченные гранулёмы сопровождаются воспалительным процессом в печени, процесс обозначают как гранулематозный гепатит. Хронический гранулематозный гепатит примыкает к группе неспецифических реактивных гепатитов.
Примечания
2. Гранулематозный гепатит (ГГ) является клинико-морфологическим синдромом и должен рассматриваться (за исключением криптогенного или идиопатического ГГ) как предварительный диагноз неуточненной этиологии. При уточнении этиологии заболевание должно кодироваться в соответствующей подрубрике.
В данной подрубрике кодируется именно неуточненный или идиопатический гранулематозный гепатит. Является ли идиопатический гранулематозный гепатит специфическим синдромом или представляет собой вариант саркоидоза, еще не ясно.
Период протекания
Заболевание идиопатическим ГГ имеет хроническое течение. По некоторым данным средняя длительность симптомов до обращения к врачу при идиопатическом ГГ составляет около 19 месяцев.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
1. Системные болезни:
1.1 Гранулематозы:
— саркоидоз;
— идиопатическая гипогаммаглобулинемия;
— хроническая гранулематозная болезнь;
— гранулематоз Вегенера;
— височный артериит;
— ревматическая полимиалгия;
— узловатая эритема;
— аллергический гранулематоз;
— болезнь Крона.
1.2 Другие системные болезни:
— системная красная волчанка;
— неспецифический язвенный колит;
— ВИЧ.
1.3 Злокачественные болезни:
— болезнь Ходжкина;
— неходжкинская лимфома;
— рак.
2. Инфекции:
2.1 Микобактерии:
— туберкулез;
— атипичные микобактерии;
— бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ);
— лепра.
2.2 Трепонема: сифилис.
2.3 Грибы:
— бластомикоз;
— кокцидиоидомикоз;
— гистоплазмоз;
— криптококкоз;
— кандидоз;
— аспергиллез.
2.4 Одноклеточные:
— шистосомоз;
— фасциолез;
— лейшманиоз;
— токсоплазмоз;
— личинки нематод.
2.5 Бактерии:
— бруцеллез;
— туляремия;
— иерсиниоз;
— листериоз;
— актиномикоз;
— брюшной тиф;
— мелиоидоз;
— болезнь кошачьей царапины;
— болезнь Уиппла.
2.6 Риккетсии:
— Ку-лихорадка;
— пятнистая лихорадка (boutonneuse fever).
2.7 Вирусы:
— вирус Эпштейна-Барр;
— вирус цитомегалии;
— вирус Коксаки.
3. Химические вещества
— бериллий;
— торотраст (оксид тория);
— сульфат меди;
— реакции на лекарственные средства.
4. Болезни печени:
— первичный билиарный цирроз;
— первичный склерозирующий холангит;
— экстраренальная обструкция желчного протока;
— аллергический холангит;
— хронический гепатит C;
— стеатоз.
II. Классификация по морфологическому признаку
1. Эпителиоидные гранулёмы состоят из узловых скоплений округлых макрофагов, часто в сочетании с многоядеными гигантскими клетками, лимфоцитами, плазматическими клетками. Встречаются, как правило, при саркоидозе и центральном казеозном некрозе при туберкулезе.
2. Фибриновые кольцевидные гранулёмы образованы волокнами фибрина, окруженными каплями жира, с сопутсnвующим воспалением. Впервые были описаны при Ку-лихорадке, но могут встречаться после инфекции цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барр, при токсическом действии аллопуринола, при системной красной волчанке, лимфоме, лейшманиозе, токсоплазмозе, гепатите А, гигантоклеточном артериите, стафилококковой инфекции, средиземноморской пятнистой лихорадке (Rickettsia conorii).
3. Липогранулёмы образованы отложением липидов и вакуолизированными макрофагами. Наблюдаются при эндо- или экзогенном накоплении жира (например, при избыточном поступлении/накоплении жира, длительном применении минеральных масел в качестве слабительного, инъекциях масляных растворов золота).
4. Микрогранулёмы состоят из небольших округлых скоплений купферовских клеток и довольно неспецифичны.
III. Классификация по размеру
Обычно гранул`мы представляют из себя образования диаметром 1-2 мм. Меньшие образования описываются как микрогранулемы. Большие образования (достигающие временами 4-4,5 см) описываются как гигантские гранулемы.
IV. При визуализации с помощью МРТ условно различают так называемые «казеозные» и «неказеозные» гранулёмы, характеризующиеся различным уровнем сигнала (особенно при контрастировании гадолинием), что имеет определенную диагностическую роль в диагностике туберкулеза.
V. По локализации (могут встречаться как изолированная, так и комбинированная локализации, что в ряде случаев имеет определенное клиническое значение):
VI. В клинической практике может быть применена оценка активности и распространенности процесса (элементы общей классификации гепатитов).
Этиология и патогенез
Патофизиология
Механизмы, ведущие к формированию гранулём, были частично объяснены. Фокальное скопление макрофагов может быть вызвано активизацией иммунной системы, непосредственно изоляцией инородного агента макрофагами или обоими эти механизмами.
Активизация иммунной системы без изоляции инородного агента может производить гранулёмы при аллергии или саркоидозе. Изоляция инородного агента без активизации иммунной системы происходит, когда инородный агент фагоцитируются макрофагами.
Активизация иммунной системы и изоляция происходят, когда инородный агент органический, но не уничтожается макрофагами и сохраняется внутри этих клеток, как происходит с внутриклеточными патогенами (например, микобактериями).
При некоторых инфекционных болезнях формируются »хорошо» сформированные гранулёмы, но диссеминированная форма той же самой инфекции бывает связана с »плохо» сформированными гранулёмами.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Гранулематозные изменения встречаются в среднем при выполнении 10% биопсий печени (разброс 2,4-14,6%).
Приблизительная международная статистика показывает указанное ниже распределение гранулематозных гепатитов (ГГ) по основной этиологии (перечень этиологии неполный).
Факторы и группы риска
Для данной подрубрики факторы и группы риска не определены.
Наиболее значимыми факторами считаются прием некоторых лекарственных препаратов и туберкулез.
Гранулёмы образуются в печени в 30% случаев при приеме аллопуринола, нитрофурантоина, альфа-метилдопы, фенилбутазона, карбамазепина, прокаинамида, дифенилгидантоина, хинидина, изониазида, сульфаниламидов.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Общий подход
Клиническая картина гранулематозного гепатита (ГГ) определяется симптомами основного заболевания. В связи с этим клинические проявления чрезвычайно вариабельны: в ряде случаев обнаружение гранулематоза печени является случайной находкой для клинициста, в других сопровождается выраженными клиническими изменениями. Характерных клинических симптомов нет.
Ниже приведены (с ознакомительной целью) некоторые клинические аспекты ГГ при различных уточненных заболеваниях.
Диагностика
Трудности лабораторной и инструментальной диагностики лежат в соблюдении баланса между необходимостью и достаточностью огромного числа тестов, которые могут понадобиться для достоверного определения гранулематозного гепатита (ГГ) как идиопатического (диагностика методом исключения).
Минимальный перечень обследования для пациентов с ГГ:
— обзорная рентгенография грудной клетки;
— бактериологическое исследование для выделения бруцелл, микобактерий и грибков;
— серологическая диагностика для Ку-лихорадки, бруцеллеза, сифилиса, гепатитов В и С;
— туберкулиновые кожные пробы;
— анализ на антимитохондриальные антитела.
Другие специальные тесты могут указать на ряд заболеваний, связанных с гранулематозным гепатитом, и проводиться по показаниям.
Поскольку ГГ является случайной находкой на биопсии и может рассматриваться (за исключением идиопатического ГГ) как предварительный диагноз, необходим поиск для обнаружения вероятных причин ГГ (см. раздел «Этиология и патогенез») всеми доступными способами.
КТ, МРТ
Исследования должны быть выполнены в обязательном порядке для исключения туберкулеза, саркоидоза, злокачественных новообразований не только в печени, но и в других органах.
На МРТ, являющейся «золотым стандартом» неинвазивной диагностики ГГ, гранулёмы печени обычно выявляются как дискретные, резко очерченные узловые образования в печени размерами 0,5-4,5 см. Характеристика сигналов при МРТ (T1 и T2), а также контрастирование гадолинием (С+(Сd)) позволяет в большинстве случаев различать казеозные и неказеозные гранулёмы, что важно для диагностики туберкулеза.
Дополнительные МРТ-признаки могут включать увеличение портальных лимфатических узлов и селезенки.
Лабораторная диагностика
Пациенты с ГГ нуждаются в проведении значительного количества тестов, включая серологические, бактериологические, ПЦР и другие тесты различных сред организма для дифференциальной диагностики и выявления возможной этиологической причины ГГ.
Диагноз идиопатического ГГ возможен в качестве основного заболевания только после исключения всех возможных причин (см. раздел «Этиология и патогенез»).
Дифференциальный диагноз
I. Дифференциальный диагноз следует проводить со всеми объемными образованиями или с заболеваниями, вызывающими нарушения архитектоники в печени:
— опухоли печени доброкачественные и злокачественные (первичные и метастазирующие);
— кисты печени;
— микрогамартомы печени;
— множественные абсцессы печени;
— доброкачественная узловая гиперплазия печени.
II. Ко второй группе дифференцируемых заболеваний относятся гранулематозные гепатиты (ГГ) установленной этиологии, кодирующиеся в других подрубриках. Дифференциальный диагноз в этих случаях определяется обширным списком заболеваний, сопровождающихся гранулематозом печени.
Последовательность необходимых исследований следующая:
1. Общий анализ крови (СОЭ, число лейкоцитов и эозинофилов).
2. Кожные пробы Манту и Квейма.
3. Микроскопия и исследование на культуру туберкулеза в моче и мокроте.
4. Исследование кала на наличие паразитов, скрытого кровотечения.
5. Рентгенография грудной клетки.
6. Исследование сыворотки крови на сифилис, бруцеллез, цитомегаловирус. Определяют содержание иммуноглобулинов, антимитохондриальных антител (АМА).
При необходимости выполняют более сложные исследования:
— биопсия лимфатических узлов и исследование их на культуру;
— стернальная пункция с микроскопией и посевом на культуру;
— колоноскопия с биопсией;
— холангиография и прочее.
В клинической практике значительные трудности может вызвать разграничение ранних стадий первичного билиарного цирроза и саркоидоза с тяжелым холестатическим поражением печени. Существенное значение имеет выявление антимитохондриальных антител, как специфического маркера, первичного билиарного цирроза. Вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов корней легких и положительная проба Квейма позволяют утвердиться в диагнозе саркоидоза.
Сложную проблему представляет доказательство лекарственной природы гранулематоза. Основные лекарственные препараты, к которым развивается реакция гиперчувствительности с гранулематозным поражением печени: ацетилсалициловая кислота, хлорпропамид, диазепам, галотан, левопа (L-дофа), оксациллин, пенициллин, хинидин, хинин, нитрофурантоин и другие.
Критерием лекарственного гранулематоза является четкая связь между приемом лекарства и развитием побочной реакции, а также клиническое, биохимическое и гистологическое улучшение, наступающее после отмены лекарства.
III. Существует практический вариант пошаговой стратегии выявления этиологической причины ГГ.
Когда наличие внепеченочных проявлений ведет к диагностированию гранулематозной болезни до обнаружения вовлечения печени, наличие гранулём печени может быть предположено, исходя из клинических или биохимических свидетельств вовлечения печени.
Биопсия печени может быть необходима для дифференциального диагноза в редких случаях, когда могут подозреваться различные формы вовлечения печени (например, саркоидоз с холестазом или с портальной гипертонией).
Исследование причины развития гранулём печени
2. Воздействие лекарственных средств и химических веществ (подробный анамнез, пробная отмена или замена лекарств).
3. Внепеченочное вовлечение:
— экспертиза кожи и биопсия повреждений (системная красная волчанка, псориаз, саркоидоз, болезнь кошачьих царапин);
— лимфатические узлы (лимфома, болезнь Ходжкина, саркоидоз, туберкулез);
— рентгенограмма легких или КТ (лимфома, болезнь Ходжкина, саркоидоз, туберкулез, Ку-лихорадка);
— экспертиза глаз и центральной нервной системы (саркоидоз, болезнь Ходжкина, болезнь Уиппла);
— сердце (Ку-лихорадка, саркоидоз);
— желудочно-кишечный тракт (болезнь Уиппла, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, туберкулез, брюшной тиф);
— суставы и кости (саркоидоз, системная красная волчанка, бруцеллез, туберкулез).
4. Серологические тесты и культуральные исследования крови:
— серология (антимитохондриальные и антиядерные антитела, Brucella, Coxiella burnetii, Rickettsia, Toxocara, Salmonella, вирус Эпштейна-Барр, вирус цитомегалии);
— культуральные исследования крови (Brucella, Salmonella, Coxiella burnetii, микобактерии, вирус Эпштейна-Барр, вирус цитомегалии).
5. Наблюдение в течение 3 месяцев за тем, появляются ли новые признаки заболевания.
Тщательное исследование экземпляра биопсии, в котором были обнаружены гранулёмы, помогает в определении причины заболевания.
Экспертиза может показывать:
— минеральные включения или инородные тела в макрофагах;
— яйца шистосом в центре гранулёмы;
— казеозный некроз, предполагающий туберкулез;
— бактерии, микобактерии или грибы;
— холангит, предполагающий первичный билиарный цирроз или признаки первичного склерозирующего холангита, стеатоза и алкогольного повреждения печени.
Материал биопсии может также использоваться для культуральных исследований или ПЦР для обнаружения геномов различных патогенов.
На втором шаге должна быть исследована история приема лекарственных средств.
На третьем шаге исследование внепеченочного вовлечения может показать специфическую связь (например, саркоидоз) или позволит обнаружить другой участок, который может быть использован для дальнейшей гистологической экспертизы (например, увеличенные лимфатические узлы при болезни Ходжкина или лимфомы) или для дальнейшего бактериологического исследования (например, легкое, кожа, лимфатический узел с микобактериями). Четвертый шаг состоит из серологических и бактериологических исследований крови, которые должны рассматриваться в эпидемиологическом контексте.
Случаи, в которых внепеченочное вовлечение не было обнаружено и не было других причин, были обозначены как «идиопатический гранулематозный гепатит». Результат наблюдения идиопатического гранулематозного гепатита был благоприятен, хотя кратковременная или длительная кортикостероидная терапия была необходима в более чем половине случаев. Имеются значительные сомнения, должен ли идиопатический гранулематозный гепатит рассматриваться как вариант саркоидоза печени.
Специфические случаи
Гранулёмы в печени могут быть найдены при биопсии, выполненной по поводу негранулематозной болезни печени (например, алкогольной болезни или хронического вирусного гепатита). В этих состояниях, когда все признаки могут быть приписаны болезни печени, и не имеется никаких проявлений, предполагающих интеркуррентную болезнь, исследование может быть ограничено саркоидозом и туберкулезом.
После трансплантации печени, гранулёмы могут быть найдены у 5-10 % пациентов, главным образом в течение первого года. Приблизительно 30% этих гранулём имеет неизвестное происхождение и клинически незначительны. Другие связаны с первичным билиарным циррозом или с инфекцией (например, туберкулезом или вирусом цитомегалии).
Клинические проявления гранулёматоза печени
Гранулёматоз часто протекает бессимптомно. Явные проявления печёночной недостаточности развиваются редко. Печень пальпируется только в 20% случаев. Очень редко наблюдается картина активного заболевания печени со значительным нарушением её функции и наличием цитолиза гепатоцитов и фиброза при гистологическом исследовании. В целом вовлечение печени устанавливают по результатам биопсии.
Возможно повышение уровня IgG и активности ЩФ сыворотки. Уровень билирубина нормальный. Активность сывороточного ангиотензинпревращающего фермента повышена.
Гранулематозный гепатит
Гранулематозное поражение печени может сопровождаться длительной лихорадкой. У части таких больных в конечном счёте выявляют инфекцию (например, туберкулёз, гистоплазмоз или Ку-лихорадку) или лимфому. Если причину гранулёматоза установить не удаётся, то ставят диагноз «гранулематозный гепатит». В одном исследовании такой диагноз установили в 50% случаев гранулём печени. Чаще всего такими больными оказываются мужчины среднего или пожилого возраста. Гранулёмы не носят распространённый характер, вовлечение лёгких встречается редко. Изменение биохимических показателей функции печени заключается в умеренном повышении активности ЩФ и незначительном повышении активности сывороточных трансамназ и уровня глобулинов. Уровень билирубина в сыворотке нормальный. Гранулёмы разрешаются спонтанно, либо необходима кратковременная или длительная терапия преднизолоном. Окончательный прогноз благоприятный. Если кортикостероиды неэффективны или больные не согласны их принимать, возможно достижение эффекта при назначении внутрь коротким курсом небольших доз метотрексата.
Саркоидоз
Печень при саркоидозе поражается часто, хотя гранулёмы обычно не проявляются клинически. Явные симптомы печёночной недостаточности отмечаются редко. Печень пальпируется только в 20% случаев. Иногда наблюдается картина выраженного активного поражения печени со значительным нарушением функции, цитолизом гепатоцитов и признаками фиброза при биопсии. Вовлечение печени устанавливают не по клиническим проявлениям, а по результатам биопсии. Диагноз саркоидоза при этом подтверждается почти в 60% случаев. С этим согласуются данные аутопсий, при которых поражение печени отмечается почти в двух третях наблюдений.
Биопсия печени показана в случаях, когда невозможно произвести биопсию более доступных тканей, например лимфатических узлов или кожи.
Гистологическое исследование печени
Округлые, четко отграниченные гранулёмы могут развиваться в любом участке печени, но чаще всего они выявляются в портальных зонах. Они выделяются своей бледностью даже при окраске срезов гематоксилином и эозином.
Гранулёмы очень похожи друг на друга; все они находятся на одинаковой стадии развития. Классическая гранулёма имеет небольшие размеры и хорошо сформирована группами гистиоцитов с почти неразличимой цитоплазмой. Могут обнаруживаться многоядерные гигантские клетки. В печени они иногда содержат астероидные тельца, тельца Шаумана или кристаллические включения. Иногда в центре гранулём выявляют эозинофильный некроз. Вокруг гистиоцитов или между ними часто располагаются лимфоциты. Казеоза нет. Гранулёмы могут сливаться с образованием крупных скоплений. По мере обратного развития в гранулёме начинают откладываться ретикулиновые волокна, и она замещается или окружается фиброзной тканью.
Гранулёма может выявляться в виде изолированного коллагенового узла.
Пролиферация клеток Купффера указывает на повышенную активность ретикулоэндотелиальной системы.
Гранулёмы превращаются в бесклеточные гиалиновые массы, окруженные фиброзной капсулой; многие из них исчезают.
Поскольку поражение печени носит очаговый характер, а зона фиброза ограничивается гранулёмами в стадии разрешения, при саркоидозе не развиваются диффузный фиброз и узловая регенерация, характерные для цирроза. Поэтому сложно дать оценку редким сообщениям о развитии цирроза на фоне саркоидного поражения печени и наиболее вероятным представляется их случайное сочетание. Желтуха и печёночная недостаточность при саркоидозе встречаются очень редко.
Терапия кортикостероидами оказывает незначительное влияние на гистологические изменения в печени.
Биохимические изменения. Отмечается повышение уровня IgG и активности ангиотензинпревращающего фермента, может слегка повыситься активность ЩФ. Уровень билирубина в сыворотке нормальный.
Компьютерная томография (КТ) почти в 60% случаев саркоидоза выявляет увеличение лимфатических узлов верхних отделов живота. С помощью этого метода выявляют изменения в печени лишь у 38% больных, имеющих её поражение. На компьютерных томограммах с введением контрастного вещества эти изменения выглядят как множественные мелкие очаги с низким коэффициентом поглощения. С помощью КТ можно подтвердить наличие гепатоспленомегалии.
При магнитно-резонансной томографии выявляют множественные диффузно расположенные участки с нормальной или слегка повышенной плотностью паренхимы, которым на Т2-взвешенных изображениях соответствуют очаги со сниженной плотностью. Такая картина позволяет с уверенностью исключить метастазы или инфекцию, которые на Т2-взвешенных изображениях выглядят в виде очагов с повышенной интенсивностью сигнала.
При бронхоальвеолярном лаваже в смыве обнаруживают преимущественно лимфоциты и активированные макрофаги.
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия развивается преимущественно у молодых лиц обоего пола, принадлежащих к негроидной расе, а также у женщин старше 40 лет. Портальная гипертензия вызвана образованием гранулём в портальных зонах (зона 1), поэтому является пресинусоидальной. На эти изменения может накладываться блокада синусоидов, обусловленная фиброзом. Приём кортикостероидов не позволяет предотвратить развитие портальной гипертензии.
В ряде случаев выявляют тромбоз воротной или селезёночной вены. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода наблюдается редко. В этих случаях весьма эффективным оказывается наложение портосистемного шунта.
Синдром Бадда-Киари
Имеются сообщения о сочетании саркоидоза с окклюзией печёночной вены. Саркоидные гранулёмы сужают просвет печёночной вены, вызывая венозный застой и увеличивая вероятность тромбоза. Сходная картина синдрома Бадда-Киари развивается при идиопатическом гранулёматозном венулите с вовлечением ветвей печёночной вены.
Холестаз
Признаки хронического внутрипеченочного холестаза при саркоидозе отмечаются редко, обычно у мужчин негроидной расы. Заболевание начинается с лихорадки, недомогания, уменьшения массы тела, желтухи и обычно сопровождается кожным зудом. Активность ЩФ очень высокая, активность сывороточных трансаминаз повышена в 2-5 раз. Обычно наблюдается гепатоспленомегалия. При биопсии печени очень часто обнаруживают гранулёмы. В портальных зонах выявляют печёночные артерии, но жёлчные протоки повреждены или вовсе отсутствуют. Выраженность дуктопении нередко соответствует степени фиброза, который может быть значительным. Биопсия печени в динамике выявляет быстрое прогрессирование фиброза и дуктопении.
При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии жёлчные протоки удлинены и извиты вследствие нарушения печёночной архитектоники. Изредка наблюдается вовлечение общего жёлчного протока.
Прогноз неблагоприятный. Больные обычно погибают в течение 2-18 мес от начала заболевания.
Кортикостероиды неэффективны. Проводят лечение, аналогичное таковому при хроническом холестазе любой этиологии, в том числе урсодезоксихолевой кислотой. В конечном счёте может потребоваться трансплантация печени, которая обычно даёт хорошие результаты.
Заболевание может напоминать ПБЦ и иногда даже не отличается от него.
