кардиоваскулярные заболевания что это такое

Заболевания сосудов

Что такое сердечно-сосудистые заболевания?

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, в том числе и в России, составляя 55 % от общей смертности. Согласно статистике последних лет в структуре смертности от ССЗ 85,5 % приходится на долю ИБС (46,8 %) и мозгового инсульта (38,7 %). В Российской Федерации в 2000 г. показатель смертности от болезней системы кровообращения составил 800,9 на 100 000 тыс. населения.

Основной причиной развития сердечно-сосудистых заболеваний является атеросклероз. И хотя невозможно исключить многие факторы риска развития атеросклероза, мы можем изменить, например, наш образ жизни и питания.

Факторы риска для сердечно-сосудистых заболеваний

Некоторые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, потенциально обратимы или могут быть изменены. Они включают в себя:

Диета и сердечно-сосудистые заболевания

Внесение небольших изменений в вашем рационе является одним из самых простых и эффективных способов, уменьшения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Вы можете сделать это следующим образом:

Холестерин и сердечно-сосудистые заболевания

Правильное питание и образ жизни

При уменьшении содержания жиров в пище, важно, не исключить из рациона «здоровые для сердца» жиры (моно- и полиненасыщенные жиры) в основном содержащиеся в растительных жирах и продуктах моря (рыбий жир).

Как изменить соотношение жиров в рационе:

Незаменимые жирные кислоты (Омега-3, Омега-6). Ранее известны, как витамин F. Витамин F важен для сердечно-сосудистой системы: препятствует развитию атеросклероза, улучшает кровообращение, обладает кардиопротекторным и антиаритмическим действием. Полиненасыщенные жирные кислоты уменьшают воспалительные процессы в организме, улучшают питание тканей. Незаменимые жирные кислоты содержатся в жирной рыбе. Для здоровья сердца необходимо съедать две порции рыбы в неделю, одна из которых должна быть жирной.

Станолы и стерины

Фрукты и овощи

Фрукты и овощи богаты многими важными питательными веществами, включая витамины С, Е, каротиноиды (антиоксиданты). Они могут помочь защитить сердце путем ограничения вредного воздействия холестерина на ткани организма. Что подтверждает необходимость ежедневного включения овощей и фруктов в рацион.

Цельнозерновые продукты и волокна

Исследования показали, что диеты, богатые по содержанию цельнозерновых могут уменьшить риск сердечно-сосудистых заболеваний на 30 процентов. Необходимо включать цельнозерновые продукты в каждый прием пищи, выбирая хлеб из непросеянной муки грубого помола и используя соответствующие сорта макарон и риса.

Соевый белок. Рекомендация диеты, которая включает в себя, по меньшей мере, 25 г сои в день, была связана с уменьшением холестерина и сердечнососудистых заболеваний. Соевые изофлавоны, в частности, снижают риск сердечнососудистых заболеваний, поскольку они подавляют рост клеток, которые образуются при закупорке артерий при атеросклерозе. Соевый белок также является отличной заменой мяса и доступен в удобной и вкусной форме во многих готовых блюдах. Еще один хороший источник белка соевое молоко и йогурт.

Отдых и релаксация

Курение

Регулярное наблюдение

Необходимо регулярно измерять кровяное давление, рост и вес, определять уровень холестерина в крови. Высокий уровень тестов должен служить основанием к назначению соответствующих рекомендаций.

Источник

Дела сердечные

Сердечно-сосудистые заболевания лидируют среди причин смертности молодых людей (от 25 до 64 лет) в России. Главное коварство этой группы заболеваний в том, что нередко они протекают бессимптомно, и человек узнают о том, что у него есть проблемы с сердцем тогда, когда ему уже нельзя помочь. Мы поговорили с кардиологом «ЕвроМед клиники» Ольгой Александровной ЦУРКАН о том, какие кардиологические заболевания встречаются чаще всего, как они проявляются, на какие симптомы рекомендуется обращать внимание.

Сердце представляет собой мышечный орган, который «прокачивает» кровь по организму. Сердечная мышца называется миокард, и она постоянно работает – в среднем, в состоянии покоя сердце «прокачивает» 5 литров крови за минуту, а при интенсивной нагрузке – более 15 литров в минуту! Для того, чтобы выполнять эту работу эффективно, важна слаженная работа всей системы: главной мышцы (миокарда), предсердий, желудочков, сосудов. Миокард должен постоянно хорошо снабжаться питательными веществами и кислородом. Если нарушается работа одного из элементов системы или закупориваются холестериновыми бляшками сосуды, снабжающие сердце кровью, развиваются кардиологические заболевания.

Самые частые заболевания сердечно-сосудистой системы

Самые частые состояния, требующие помощи врача-кардиолога:

Давайте поговорим о каждом заболевании подробнее.

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь или артериальная гипертония (АГ) – очень распространенное состояние, связанное с хроническим повышением артериального давления. Это заболевание может развиваться как следствие некоторых других состояний (вторичная АГ), либо само по себе (первичная АГ).

Артериальное давление — это давление внутри кровеносных сосудов-артерий. Изгнанная из сердца кровь (около 60 мл) при одном сокращении растягивает аорту и крупные артериальные сосуды изнутри. Стенки сосудов расширяются под напором крови и затем снова сужаются. Самое сильное давление на кровеносные сосуды фиксируется при сокращении сердца (систоле) — это давление называют систолическим. Когда сердце расслабляется (диастола), давление крови в артериях становится меньше. Это давление называют диастолическое.

У здорового человека систолическое АД колеблется в пределах 100–140 мм рт. ст., а диастолическое около 70–80 мм рт. ст. В норме цифры давления могут колебаться в зависимости от состояния человека: повышаться при физической или психоэмоциональной нагрузке, снижаться во время сна.

Причины, по которым нарушается нормальное артериальное давление, в большинстве случаев, установить не удается. Известны определенные факторы, которые повышают риск развития у человека АГ. Их можно подразделить на немодифицируемые (которые мы изменить не можем) и модифицируемые.

Симптомы АГ

Чаще всего АГ не сопровождается никакими симптомами и выявляется случайно при измерении артериального давления или после развития ее осложнений, самым опасным из которых является инсульт. Поэтому для профилактики развития АГ рекомендую регулярно измерять артериальное давление, если что-то беспокоит – сразу обращаться к врачу.

На фоне внезапного повышения артериального давления может произойти гипертонический криз. сопровождающийся патологическими изменениями со стороны мозга и сердечно-сосудистой системы на фоне вегетативных нарушений (озноб, дрожь, потливость, чувство прилива крови к голове, чувство нехватки воздуха и т. д.). Уровень артериального давления, при котором появляются клинические проявления, индивидуален (у одного пациента это 240/120, у другого — 130/90 мм рт. ст.) — это зависит от исходного уровня артериального давления. Если пациент — гипотоник, даже небольшое повышение АД может вызвать клиническую картину гипертонического криза.

Если гипертонический криз сопровождается интенсивными болями в грудной клетке, одышкой, потерей зрения, нарушениями координации движений, рвотой — немедленно вызывайте Скорую помощь! Такие кризы представляют опасность для жизни больного и требуют немедленного снижения артериального давления в условиях стационара. Осложнениями криза могут быть инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, кровотечения, инсульты, острая энцефалопатия, острая почечная недостаточность и др.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

ИБС — это заболевание, при котором нарушается кровоснабжение сердечной мышцы, вследствие чего она испытывает недостаток в кислороде и питательных веществах. Обычно это происходит из-за закупорки основных артерий сердца атеросклеротическими бляшками. Со временем их становится все больше и больше, и когда просвет сосуда перекрывается на 60% и более, возникает затруднение кровотока, развивается кислородное голодание (гипоксия), что приводит к ишемии миокарда и возникновению приступа стенокардии, а также – к самому опасному осложнению ИБС – острому инфаркту миокарда.

Стенокардия — это временная, преходящая недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы (миокарда). Приступ стенокардии возникает при сужении просвета коронарной артерии, через которую сердечная мышца снабжается кислородом. При приступе стенокардии возникает боль, которая имеет давящий, сжимающий или жгучий характер, локализуется посередине грудной клетки, за грудиной, отдает вверх (в шею, нижнюю челюсть, зубы) или в руки. Чаще всего боль возникает при физической или эмоциональной нагрузке, в покое проходит.

Приступ стенокардии – это сигнал того, что сердечная мышца испытывает недостаток кровоснабжения, первый «звоночек», который говорит о том, что надо срочно обратиться к врачу, чтобы предотвратить более опасное осложнение, такое, как острый инфаркт миокарда.

Острый инфаркт миокарда — гибель участка сердечной мышцы вследствие нарушения его кровоснабжения. Такое может произойти из-за закупорки сосуда тромбом – кровяным сгустком, который образуется на месте повреждения атеросклеротической бляшки. В результате кровь перестает поступать к сердечной мышце, и это приводит к инфаркту миокарда – некрозу, омертвению ткани. Впоследствии на этом месте образуется рубец.

Чаще всего, при инфаркте миокарда человек испытывает острую боль (жгучую, давящую) за грудиной или с обеих сторон грудной клетки, часто боль отдает в челюсть, шею, спину под лопатки, в верхнюю часть живота. Боль может появляться волнообразно – то усиливаясь, то ослабляясь. Боли могут сопровождаться нарушением сердцебиения, слабостью, холодным потом, снижением артериального давления, ощущением нехватки воздуха, головокружением, обмороком, тошнотой. Длится это состояние от 20 минут до нескольких часов. Вышеперечисленные симптомы могут появляться в разной комбинации, не обязательно, чтобы присутствовали все признаки. В некоторых случаях инфаркт миокарда может протекать без выраженного болевого синдрома, с нетипичными болевыми ощущениями (похожими на остеохондроз или язвенную болезнь желудка, например), а также – может произойти вообще бессимптомно.

Надо помнить, что острый инфаркт миокарда – это опаснейшее заболевание с высоким уровнем смертельных исходов. Поэтому, если вы заподозрили у себя или у близкого человека инфаркт миокарда – не тяните, срочно вызывайте Скорую помощь.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность – это патология, при которой сердце не может полноценно справляться со своей функцией, в результате чего другие органы и ткани организма недополучают питательных веществ и кислорода.

Сердечная недостаточность выражается в несоответствии между потребностями организма и возможностями сердца. В норме сердечная мышца сокращается с определенной интенсивностью и «перекачивает» большое количество крови. При сердечной недостаточности орган не справляется со своей функцией. Чаще всего, это выражается одышкой, слабостью, отеками. На начальной стадии развития заболевания сердечная недостаточность проявляется только при физической нагрузке – когда сердце вынуждено работать более интенсивно. На этой стадии заболевание еще возможно вылечить полностью, поэтому не игнорируйте даже слабые намеки на симптомы и обращайтесь к врачу!

Чем больше запущено заболевание, тем к большим нарушениям во всех органах и системах может привести длительная нехватка кровоснабжения и питательных веществ.

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия (или фибрилляция предсердий) – это заболевание, при котором нарушается ритм сердечных сокращений. В норме проводящая система сердца вырабатывает импульс, который заставляет сердце сокращаться с определенной частотой, в синусовом ритме. При мерцательной аритмии синусовый узел перестает работать, мышечные волокна двух верхних камер сердца перестают ритмично сокращаться, а трепещут, дрожат или сокращаются нескоординированно. Это приводит к нерегулярному сердцебиению, и в результате кровь поступает в камеры сердца неравномерно, может скапливаться в них, в результате чего образуются кровяные сгустки (тромбы). Тромб через кровоток может дойти до головного мозга и спровоцировать инсульт. Неконтролируемая мерцательная аритмия увеличивает риск развития инсульта примерно в 5 раз!

Симптомы мерцательной аритмии: изменение сердечного ритма, одышка, боль в груди, слабость, головокружение, обморок. Нередко при мерцательной аритмии человек не ощущает никаких изменений, и заболевание обнаруживается случайно – при профилактическом обследовании.

Количество диагностированных случаев мерцательной аритмии постоянно растет. При этом сейчас появились новые, современные препараты, которые эффективно борются с этим заболеванием. Главное – вовремя обратиться к кардиологу.

Сейчас уже не говорят об отдельных заболеваниях. Как правило, заболевания сердечно-сосудистой системы проявляются в комплексе. Практически не бывает такого, чтобы у человека было что-то одно, только артериальная гипертония, например. Это единая система, и одно тянет за собой другое, каждое кардиологическое заболевание повышает риск развития еще одного.

Способы диагностики состояния сердечно-сосудистой системы

Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое. ЭКГ измеряет частоту сердечных сокращений, позволяет оценить состояние сердечной мышцы и общее состояние сердца. Это обычно так называемое скрининговое обследование – то есть то, которое рекомендуется регулярно выполнять профилактически, даже при отсутствии жалоб. К сожалению, оно не очень информативно в силу своей краткосрочности, но самые серьезные патологические изменения мы можем «поймать» при помощи ЭКГ.

Если же есть жалобы, подозрение на наличие заболеваний, рекомендуется выполнить более подробные, развернутые тесты.

ЭКГ с физической нагрузкой (тредмил-тест). Эта процедура представляет собой непрерывную регистрацию ЭКГ и контроль артериального давления в условиях ступенчато- нарастающей дозированной нагрузки на беговой дорожке до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений (200 минус возраст). Это позволяет выявить возможную ишемию (кислородное голодание) сердечной мышцы, не определяемую в покое и зарегистрировать имеющиеся нарушения сердечного ритма (чаще всего именно они и приводят к внезапным смертям у спортсменов).

Исследование проводится на специально оборудованной беговой дорожке. Во время тредмил-теста фактически имитируется ходьба — привычный вид нагрузки для любого человека. Именно поэтому большинство исследователей считают тредмил-тест более физиологичным методом нагрузочного тестирования. На грудной клетке и на дистальных отделах конечностей крепятся клейкие электроды для регистрации ЭКГ. С помощью компьютерной программы регулируется уклон дорожки, за счет чего пациенту задается определенная физическая нагрузка с постепенным дальнейшим нарастанием. Имитируется ходьба в гору. Одновременно с ЭКГ с определенной периодичностью измеряется артериальное давление.

В процессе проведения тредмил-теста пациент должен сообщать о появлении болей и других неприятных ощущений. Исследование завершается при достижении определенной частоты сердцебиений, или в связи с ухудшением самочувствия пациента. После прекращения процедуры кардиограмма и показания артериального давления продолжают фиксироваться еще около 10 минут.

Ценность любого обследования характеризуется чувствительностью и специфичностью метода, которые у нагрузочного тредмил-теста довольны высоки: по данным различных авторов, чувствительность тредмил-теста составляет 80–85 %, специфичность — 83–88 %.

Результаты тредмил-теста позволяют выбрать наиболее оптимальный метод лечения — консервативный или хирургический, оценить эффективность терапии, дать рекомендации по бытовой и профессиональной физической активности, составить программы реабилитации и тренировок.

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Это обследование представляет собой непрерывную регистрацию работы сердца на ЭКГ в течение суток – с помощью специального портативного устройства, которое крепится на пациенте. Во время исследования пациенту рекомендуется вести обычный образ жизни – для максимально точного результата.

Холтер – это небольшой прибор, который закрепляется на поясе пациента, датчики закрепляются на груди. Сама процедура автоматизирована, пациенту не надо ничего делать с аппаратом. Во время холтеровского мониторирования пациент ведет дневник активности и отдыха, отмечает свое самочувствие. После того, как снимается прибор, данные с прибора и из дневника пациента вводятся в специальную программу, в которой анализируется эта информация и выводится суточная кардиограмма.

Суточное мониторирование позволяет отследить динамику работы сердца человека в течение более продолжительного времени, чем при обычной ЭКГ или замере уровня артериального давления. В результате мы получаем намного более полную и достоверную картину.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД).

СМАД — это автоматическое измерение артериального давления в течение суток и более (при необходимости) через определенные интервалы, согласно заданной программе (обычно каждые 15 минут днем и 30 минут ночью). На плечо пациента надевается манжета для измерения АД, соединенная с портативным монитором небольшого размера и веса (около 200 грамм), который пациент носит на поясе. Измерения проводятся в амбулаторном режиме, в условиях обычной активности пациента. Система обеспечивает автоматическое измерение пульса, систолического и диастолического артериального давления через установленные интервалы времени, на основании чего рассчитываются среднесуточные показатели артериального давления и пульса в дневной и ночной период, определяется степень ночного снижения и утреннего повышения артериального давления, реакция на физические нагрузки и психоэмоциональные стрессы, степень и длительность гипертонической нагрузки на органы-мишени, вариабельность давления и пульса в течение суток, выявляются эпизоды гипотонии. Для более точной оценки пациента просят вести дневник, в котором он описывает свое самочувствие и жалобы во время обследования, свою деятельность, физические нагрузки, указывает время принятия лекарственных средств, отмечает время сна и пробуждения. Единственным ограничением для пациента во время проведения СМАД является необходимость расслабления руки, на которой проводится измерение, для более точной регистрации.

Методика проста, безболезненна и весьма информативна. Она повышает точность оценки истинного уровня артериального давления особенно при подозрении на наличие начальной, нестабильной артериальной гипертонии.

УЗИ сердца. На обследовании врач может оценить особенности строения сердца, состояние камер и клапанов сердца, аорты, размеров сердечных полостей и величину давления в них, толщину стенок сердца, толщину миокарда, сократимость сердечной мышцы, скорость внутрисердечного движения крови.

УЗИ сосудов головы и шеи — это скрининговое обследование на наличие атеросклеротических изменений в стенках артериальных сосудов. УЗИ позволит уточнить состояние артерий и вен, питающих головной мозг, что позволит сделать выводы о наличии риска развития сердечно-сосудистых катастроф, а также увидеть проблемы в кровоснабжении головного мозга, шеи, головы и позвоночника.

Особенно УЗИ сосудов рекомендуется выполнять мужчинам старше 40 лет – к сожалению, у этой категории пациентов нередки изменения в состоянии сосудов, которые можно определить благодаря этом исследованию.

Анализы крови

Кардиолог может порекомендовать сдать анализы на холестерин, глюкозу, мочевую кислоту.

Эти показатели отражают состояние обмена веществ в организме: жирового, белкового, углеводного. Отклонение от нормы по этим показателям может говорить о повышенном риске инсульта, инфаркта.

Симптомы, на которые имеет смысл обратить внимание

В первую очередь – уровень давления. Повышение давления – это всегда признак, что необходимо обратиться к врачу. О повышенном давлении косвенно могут говорить такие признаки, как головные боли, покраснение кожи, шум в ушах, головокружения.

Боли в грудной клетке, особенно, — связанные с ходьбой, с физической нагрузкой. Также боль в груди может появляться при повышении давления, при стрессе. Такие боли, скорее всего, указывают на заболевания сердца. Болевой синдром может быть как постоянным, так и появляться только при нагрузке, а в покое утихать.

Одышка – еще один достаточно частый симптом проблем с сердцем.

Важно понимать, что заболевания сердца нередко протекают бессимптомно или со слабовыраженными симптомами. И с возрастом риск их развития возрастает в разы. Поэтому любому мужчине старше 40 лет и женщине старше 50 лет необходимо регулярно профилактически посещать кардиолога. Хотя бы раз в году прийти, выполнить ЭКГ, посмотреть, все ли в порядке.

Большинство заболеваний сердца, «пойманных» на начальном этапе, успешно лечатся. Просто поразителен контраст между тем, насколько не сложная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и насколько тяжелые последствия они могут иметь!

Почему при беременности необходимо посещать кардиолога и делать ЭКГ?
Беременных, вставших на учет в женскую консультацию, несколько раз за беременность направляют на ЭКГ, а также нередко рекомендуют проконсультироваться у кардиолога. Кроме того – в каждое посещение врача контролируют артериальное давление. С чем это связано?
Беременность – это всегда стресс для организма. При беременности увеличивается нагрузка на весь организм и, в частности, на сердце. Растет объем циркулирующей крови, увеличивается частота сердечных сокращений. Это может спровоцировать развитие гипертонической болезни, пороков сердца, нарушения ритма. Поэтому важно постоянно контролировать состояние женщины, чтобы вовремя купировать заболевание, предотвратить развитие серьезных осложнений.
Нередко бывает, что эти состояния появляются при беременности, а после родов проходят.

«Рабочее давление» — вредный миф

Существует официально разрешенная максимальная верхняя граница для артериального давления: 140/90 мм рт. ст. — это граница, после которой уже ставится гипертоническая болезнь.

Но в народе существует распространенный миф, что есть так называемое рабочее давление – оно может быть выше этой границы, но считается, что если человек себя хорошо чувствует, то ничего страшного, лечиться не надо. Это опасное заблуждение!

Риск осложнений при гипертонии одинаково высок вне зависимости от того, ощущаете вы неприятные симптомы или нет! Да, гипертоническая болезнь нередко протекает бессимптомно. Но риски гипертонического криза, инсульта, инфаркта и пр. сохраняются. Поэтому главный показатель для назначения лечения – это результаты измерения артериального давления, а не самочувствие пациента. Высокое давление необходимо снижать всегда – только так можно избежать осложнений и серьезных последствий гипертонии.

Еще одно распространенное заблуждение заключается в том, что лекарства для нормализации артериального давления можно принимать не постоянно, а только при эпизодах повышения давления. Это не так. Артериальная гипертония – это хроническое заболевание. И для того, чтобы состояние пациента оставалось стабильным, лекарства необходимо принимать, как назначил врач – регулярно. Согласитесь, не такая это большая цена за хорошее самочувствие и снижение риска инсульта и других осложнений – выпить один раз в день таблетку!

Экстрасистолия – что это?
Экстрасистолия – это одно из видов нарушение ритма сердца. Довольно многим на ЭКГ ставят экстрасистолию, это нарушение достаточно часто встречается. Насколько это серьезно, может определить только врач. Скорее всего, если вам диагностировали наличие экстрасистолии – это не повод для паники, даже абсолютно здоровое сердце может давать такое нарушение ритма. Но важно, что такую аритмию могут провоцировать серьезные заболевания сердца, то есть в таком случае экстрасистолия будет одним из симптомов. Именно поэтому не надо игнорировать такие «находки» и обязательно надо пройти обследование у кардиолога.

Врач кардиолог, врач функциональной диагностики

Источник

Комплексный подход к тактике ведения детей с кардиоваскулярной патологией

В последние годы регистрируется все больше случаев кардиоваскулярных заболеваний в детской популяции с длительным бессимптомным течением. При этом манифестация заболевания начинается с тромботических проявлений, которые могут привести к инвалидности и лет

Abstract. In recent years, more and more cases of cardiovascular diseasesin children have been registered, they often have a long-term asymptomatic course and start with thrombotic manifestations, which can lead to disability and death. Currently, there is insufficient data on the effect of beta-blockers on the vascular-platelet link of hemostasis and monitoring of the effectiveness of therapy in children with cardiovascular diseases. The aim of our study was to develop a technology for monitoring patients with cardiovascular pathologywho receive beta-blockers and antiplatelet agents to optimize the pharmacotherapeutic strategy for their treatment. A complete clinical, laboratory and instrumental examination was performedin 50 patients with suchnosological forms of cardiovascular pathology, as cardiomyopathy, congenital heart disease, valvular pathology, rhythm and conduction disorders, arterial hypertension. The assessment of the platelet aggregation function was emphasized, which revealed changes in aggregation during therapy in 80% of cases.According to the results of the study, platelet aggregation intervals were established, which allow to prescribe appropriate doses of drugs, a model of personalized management of children with cardiovascular disorders was developed, including an in-depth study of hemostasis, a possible potentiated interaction of beta-blockers and antiplatelet agents, and a method for determining the optimal individual sensitivity to the drug. For citation: Babaykina M. A., Gordeeva O. B., Fedorova N. V., Vashakmadze N. D., Zhurkova N. V., Smirnova O. Ya., Namazova-Baranova L. S. An integrated method of management for children with cardiovascular pathology // Lechaschy Vrach. 2021; 6 (24): 27-33. DOI: 10.51793/OS.2021.24.6.006

Резюме. В последние годы регистрируется все больше случаев кардиоваскулярных заболеваний в детской популяции с длительным бессимптомным течением. При этом манифестация заболевания начинается с тромботических проявлений, которые могут привести к инвалидности и летальному исходу. В настоящее время имеется недостаточно данных о влиянии бета-адреноблокаторов на сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза и контроле эффективности терапии у детей с патологией сердечно-сосудистой системы. Лишь незначительное количество публикаций о влиянии бета-адреноблокаторов на агрегацию тромбоцитов представлено в доступной литературе. Своевременная диагностика и персонифицированный выбор тактики терапии пациентов с различными кардиоваскулярными заболеваниями требуют совершенствования подходов к ведению таких больных, поскольку предрасполагающие факторы – хирургические операции, постельный режим, катетеризация периферических вен и высокий риск развития осложнений основного заболевания, в том числе хроническая сердечная недостаточность, способствуют ранней инвалидизации пациента. Исследование проводилось с целью разработки технологии наблюдения за больными разного возраста с кардиоваскулярной патологией при терапии бета-адреноблокаторами и антиагрегантами для оптимизации фармакотерапевтической стратегии их лечения. В исследование были включены 50 пациентов с кардиомиопатиями, врожденными пороками сердца, клапанной патологией, нарушениями ритма и проводимости, артериальной гипертензией. Все пациенты были обследованы клинически, лабораторно и инструментально. Разработанная и модифицированная в ходе исследования технология наблюдения является пошаговой моделью персонифицированного ведения детей с кардиоваскулярными нарушениями, включает углубленное исследование гемостаза, возможного потенцированного взаимодействия бета-адреноблокаторов и антиагрегантов, методику определения оптимальной индивидуальной чувствительности к препарату.

Кардиоваскулярные заболевания (КВЗ) у детей представлены гетерогенной группой, включающей врожденные пороки сердца (ВПС), кардиомиопатии (КМП), артериальную гипертензию (АГ), нарушения ритма и проводимости сердца. Повышенный интерес к данной проб-леме связан с увеличением в последние годы зарегистрированных случаев болезней сердца и сосудов у детей. Критически важно, что в течение длительного времени данная патология может протекать бессимптомно, причем именно тромботические осложнения часто становятся первыми симптомами заболевания и могут привести к инвалидности и летальному исходу. В некоторых случаях тяжесть основного заболевания осложняется хронической сердечной недостаточностью (ХСН), тромбофилией [1, 2]. При этом сведения о распространенности и проявлениях тромботических осложнений у детей немногочисленны. По данным отечественных авторов, тромбозы в педиатрической популяции составляют 0,7 случая на 100 000 детского населения или 5,3 на 10 000 обращений в лечебное учреждение [2]. Распространенность нарушений гемостаза как среди взрослых пациентов, так и детей с патологией сердца неизвестна. В литературе встречаются единичные публикации, посвященные исследованию системы гемостаза у детей при АГ, ВПС, КМП [1, 2].

Выбор тактики адекватного фармакотерапевтического сопровождения ребенка с кардиоваскулярной патологией крайне затруднителен, что обусловлено как гетерогенностью ее проявлений, так и исторически сложившейся проблемой ограниченного числа зарегистрированных и доступных к применению в детских формах и дозировках кардиологических лекарственных средств (ЛС). Следует учитывать индивидуальные фармакогенетические особенности ответа пациента на лекарственный препарат или комбинацию фармацевтических субстанций.

Целую группу хронических инвалидизирующих заболеваний с прогрессирующим течением представляют КМП. Они проявляются структурными и/или функциональными нарушениями миокарда в отсутствие изменений коронарных артерий, гипертензии любой этиологии, клапанных пороков и врожденных заболеваний сердца, которые могут вызывать аналогичные изменения миокарда [3]. В настоящее время наиболее актуальной является классификация, предложенная Европейским обществом кардиологов (ЕОК) в 2008 г., основу которой составили морфологические и функциональные изменения миокарда. В соответствии с ней выделяют следующие формы КМП: гипертрофическая, дилатационная, аритмогенная правожелудочковая, рестриктивная и неклассифицируемая [4, 5].

Характерными особенностями гипертрофической КМП (ГКМП) являются очаговая или диффузная гипертрофия миокарда левого и/или правого желудочка, чаще асимметричная, с вовлечением в гипертрофический процесс межжелудочковой перегородки, нормальный или уменьшенный объем левого желудочка, сопровождающийся нормальной или увеличенной контрактильностью миокарда при значительном нарушении диастолической функции [6, 7]. В терапии ГКМП бета-адреноблокаторы используются с целью урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС), что способствует улучшению диастолической функции и наполнению полости левого желудочка.

Основными проявлениями дилатационной КМП (ДКМП) является дилатация полости левого желудочка с нарушением его систолической функции при отсутствии факторов, способствую-щих гемодинамической перегрузке (АГ и клапанная патология) [8].

Неклассифицируемая КМП (НКМП) характеризуется повышенной трабекулярностью или некомпактным миокардом левого желудочка.

Некомпактный миокард характеризуется двуслойным строением мышцы левого желудочка, где один из слоев представлен компактным миокардом, а другой утолщен в 2 и более раза относительно компактного и представляет собой губчатую структуру с множественными трабекулами и межтрабекулярными пространствами. НКМП сопровождается постепенным снижением сократительной способности миокарда [9, 10].

Наследственно обусловленную группу заболеваний представляют ВПС, проявляющиеся дефектом структуры сердца или магистральных сосудов, сопровождающиеся нарушением гемодинамики в зависимости от типа и тяжести порока и в большинстве случаев требующие оперативного лечения [10, 11].

Основной целью фармакотерапии КВЗ является купирование признаков сердечной недостаточности. Важнейший компонент комплекса назначаемых ЛС – группа бета-адреноблокаторов: благодаря своим фармакологическим свойствам они значительно улучшают диастолическую функцию миокарда [9].

Еще одну группу заболеваний, приводящих к поражению сердечно-сосудистой системы (ССС), представляют нарушения ритма и проводимости сердца. Наиболее часто они обусловлены органическими поражениями сердца и врожденными аномалиями проводящих путей миокарда. Также причинами аритмий могут выступать экстракардиальные изменения вследствие вегетативных, метаболических, электролитных и других нарушений [12].

На протяжении многих лет жизне-угрожающими осложнениями при КВЗ считали тромбозы и тромбоэмболии. С внедрением в клиническую практику новых технологий по выявлению приобретенных и наследственных тромбофилий появилась возможность своевременной диагностики и профилактики тромботических осложнений 13.

Идентификация факторов риска, изучение клинико-патофизиологических особенностей формирования предтромботических нарушений при кардиовас-кулярной патологии у детей актуальны и перспективны [1, 16]. Диагностика, прогнозирование и оптимизация способов коррекции таких изменений гемостаза имеют важное теоретическое и практическое значение. Между тем работ, посвященных изучению проблем нарушений системы гемостаза у детей, а также взаимосвязи системы гемокоагуляции и патологии сердца, крайне мало. При этом повышенной агрегации тромбоцитов отводится ведущая роль в развитии и прогрессировании целого ряда КВЗ, в том числе КМП. Таким образом, клинические исходы указанных форм кардиоваскулярной патологии можно модифицировать, осуществив адекватный подбор фармакотерапевтической поддержки с включением ЛС из группы антиагрегантов.

Учитывая особенности проявлений и характер течения КВЗ, а также высокий риск развития осложнений у педиатрических пациентов, актуальными задачами являются научное обоснование выбора правильной тактики лечения, использование современных методов терапии с применением бета-адреноблокаторов и антиагрегантов, постоянный динамический контроль показателей состояния больного ребенка и его ответ на терапию с учетом индивидуальных фармакогенетических особенностей и непосредственного влияния препарата на тромбоцитарное звено гемостаза пациента.

В настоящее время недостаточно данных о влиянии бета-адреноблокаторов на сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза и контроля эффективности терапии у детей с патологией ССС. Имеется незначительное количество публикаций о влиянии бета-адреноблокаторов на агрегацию тромбоцитов. Своевременная диагностика и персонифицированный выбор тактики терапии пациентов с различными КВЗ требуют совершенствования подходов к их ведению, поскольку предрасполагающие факторы – хирургические операции, постельный режим, катетеризация периферических вен – и высокий риск развития осложнений основного заболевания, в том числе ХСН, способствуют ранней инвалидизации пациента.

Крайне важной задачей становится научно обоснованное назначение антикоагулянтной или антиагрегантной терапии согласно алгоритму оценки факторов развития тромбозов у пациентов с данной патологией 18. В настоящее время в клинических рекомендациях по диагностике, профилактике и лечению тромбозов у детей и подростков предлагается использование в терапии антиагрегантов, но при этом не указаны методики контроля такого лечения [2].

У пациентов с эссенциальной АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС) изменения в системе гемостаза характеризуются усилением агрегационной активности тромбоцитов, наличием стойкой тромбинемии, стабильно низкой активностью физиологических антикоагулянтов, сниженным содержанием плазминогена, значительным увеличением содержания фактора Виллебранда (ФВ), что свидетельствует о наличии длительно проявляющегося гиперко-агуляционного сдвига [19, 20].

Бета-адреноблокаторы в детской кардиологии имеют широкое применение при АГ, нарушениях ритма сердца, КМП, при лечении сердечной недостаточности. Комплексный анализ антитромбоцитарного и реологического эффектов применения бета-адреноблокаторов с целью оптимизации терапии детей с кардиологической патологией является актуальной задачей для педиатрической практики [21, 22]. В настоящее время не разработана методология контроля и нормативные показатели терапии бета-адреноблокаторами у детей с заболеваниями сердца и сосудов.

Учитывая, что в настоящее время повышенному риску развития тромбозов на фоне гиперагрегации тромбоцитов отводится ведущая роль в развитии и прогрессировании ряда КВЗ, создание новых подходов к терапии играет важную роль в педиатрии [23]. Приоритетным направлением является разработка методов контроля эффективности терапии хронических заболеваний ССС для предотвращения таких осложнений, как тромбозы и тромбоэмболии [24].

В небольшом количестве публикаций описан эффект ингибирования агрегации тромбоцитов бета-адреноблокаторами. Назначение данной группы препаратов позволяет ограничить применение антиагрегантов, снизив их побочный эффект в виде повышенной кровоточивости при терапии большинства заболеваний ССС у детей [25, 26].

Препараты данной фармакотерапевтической группы помимо основного действия развивают дополнительные терапевтические эффекты – антиоксидантный, антипролиферативный, ингибирующий – на агрегационную функцию тромбоцитов [27, 28].

В соответствии с данными литературы, применение бета-адреноблокаторов в комбинированной терапии может снизить среднюю терапевтическую дозу антиагрегантов. Особенно это может быть актуально для пациентов, имеющих противопоказания или генетически обусловленную низкую чувствительность к антиагрегантам.

Цель, методы и дизайн исследования

Целью исследования была разработка технологии наблюдения за пациентами разного возраста с кардиоваскулярной патологией при терапии бета-адреноблокаторами и антиагрегантами для оптимизации фармакотерапевтической стратегии их лечения.

Для разработки персонифицированной технологии ведения детей с КВЗ, а также для подтверждения роли предикторов ответа на конкретную стратегию лечения был разработан дизайн исследования (рис. 1).

Критерии соответствия

Критерии включения в исследование:

1) возраст – от 1 месяца до 18 лет;
2) подтвержденный диагноз (один из) КМП, ВПС, клапанная патология, нарушение ритма сердца, нарушение проводимости сердца, АГ, требующие терапии бета-адреноблокаторами;
3) подписанное родителем/законным представителем и пациентом старше 15 лет информированное согласие.

1) диагноз, отличный от пункта номер 2 критериев включения;
2) отсутствие подписанного родителем/законным представителем и пациентом старше 15 лет информированного согласия.

Всем пациентам проведено комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование.

Клиническое обследование включало в себя сбор анамнеза жизни и болезни, жалобы пациента, общий осмотр с использованием пальпации, перкуссии, аускультации, измерения артериального давления (АД), а также определение сатурации с использованием пульсоксиметра.

Инструментальные методы обследования включали проведение электрокардиографии, эхокардиографии, холтеровского мониторирования ЭКГ и суточного мониторирования АД, ультразвукового исследования органов брюшной полости, почек, щитовидной железы, по показаниям осуществлялась рентгенография органов грудной полости. Пациентам старше 5 лет, с учетом отсутствия трудностей контакта с ребенком, проводился тест 6-минутной ходьбы.

Лабораторные методы обследования включали: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, а именно – общий белок, альбумин, C-реактивный белок, глюкоза, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), общий, свободный и связанный билирубин, холестерин, креатинин, мочевина, натрий, калий, общий кальций, общий магний, железо сыворотки, антистрептолизин-O, креа-тинфосфокиназа (КФК), изоферменты креатинфосфокиназы (КФК-МВ) с определением уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови с помощью автоматического биохимического анализатора.

Для изучения тромбоцитарного звена гемостаза проводили исследование агрегационной функции тромбоцитов в цельной крови по авторской методике на полуавтоматическом агрегометре [29]. Стандартизованный метод измерения агрегации тромбоцитов позволяет определять их функцию при добавлении различных индукторов: пептида, активирующего рецептор тромбина (TRAP) – для определения функции рецепторов тромбоцитов PAR-1; аденозиндифосфорную кислоту (АДФ) – для обнаружения ингибирования тромбоцитарных рецепторов P2Y12; а также арахидоновую кислоту – для обнаружения ингибирования циклооксигеназы тромбоцитов и рецепторов Gp IIb/IIIa на их мембране.

Активаторы индукции тромбоцитов использовали в концентрациях согласно стандартизированной методике: TRAP-реагент – 0,02 мМ, АДФ – 2 мкг/мл, арахидоновую кислоту – 15 мМ. Данные активаторы тромбоцитов были выбраны в связи с тем, что методика позволяет определить чувствительность рецепторов тромбоцитов к бета-адреноблокаторам, исходя из их ингибирующего эффекта на агрегацию тромбоцитов. С целью контроля чувствительности тромбоцитов к антиагрегантам в качестве индуктора агрегации тромбоцитов была выбрана арахидоновая кислота. В процессе исследования тромбоцитарной способности к агрегации определяли ее скорость по кривой агрегации и площади под кривой (U), которая рассчитывается автоматически. По значению площади под кривой (U) определяли состояние агрегационной функции тромбоцитов, используя референсные интервалы здоровых детей: АДФ – 62-75 U; тромбин – 71-96 U, арахидоновая кислота – 77-90 U [30]. Полученное значение выше референсного расценивали как гиперагрегацию тромбоцитов, а ниже референсного – свидетельствовало о гипоагрегации тромбоцитов (с соответствующим индуктором).

В исследование были включены 50 пациентов с КВЗ (табл.). Как видно из табл., большую часть пациентов составили дети с КМП (58%), в структуре КМП преобладала гипертрофическая форма (24%). Дети с ВПС составили 20% от общего числа участников исследования. ВПС были представлены двойным отхождением сосудов от правого желудочка (40%), синдромом гипоплазии левого сердца, общим артериальным стволом 1-го типа, транспозицией магистральных сосудов, аномалией Эбштейна, стенозом легочной артерии, коронарно-легочной фистулой, составив по 10% соответственно.

Возраст пациентов варьировал от 1 года 2 мес до 17 лет 8 мес, медиана возраста составила 73 месяца (6 лет и 1 месяц), межквартильный интервал – 32-133 месяца (2 года 8 мес – 11 лет 1 мес). Соотношение мальчиков и девочек было одинаковым. По гендерным, возрастным и основным клинико-лабораторным показателям до лечения группы были сравнимы.

Далее в исследовании отдельно были проанализированы данные пациентов, получавших в комплексе лечения бета-адреноблокаторы (20 детей), комбинированную терапию (17 детей получали и бета-адреноблокаторы, и антиагреганты) и не получавших терапию ни бета-адреноблокаторами, ни антиагрегантами (13 детей). Один пациент (не получавший ни бета-адреноблокаторы, ни антиагреганты) в дальнейшем выбыл из исследования в связи с плановым оперативным вмешательством.

Результаты

При клиническом обследовании у 14% пациентов из всей группы обследованных детей с различными нозологическими формами КВЗ выявлено повышение ЧСС.

При инструментальном обследовании у 14% пациентов из всей группы также была отмечена тахикардия по данным электрокардиографии, холтеровского мониторирования ЭКГ. По данным эхокардиографии изменения соответствовали течению основного заболевания. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и щитовидной железы значимых отклонений не выявило. По результатам суточного мониторирования АД значимых отклонений не выявлено.

При лабораторном исследовании в клинических анализах крови, мочи, биохимических показателях значимых нарушений не установлено.

При исследовании агрегационной функции тромбоцитов у наблюдаемых пациентов в 80% случаев выявлены ее изменения на фоне проводимой терапии. Было установлено, что у пациентов, получающих бета-адреноблокаторы, показатели агрегации с тромбином значимо снизились. У получающих комбинированную терапию бета-адреноблокатором и антиагрегантом наблюдалось снижение показателей агрегации как с тромбином, так и с АДФ, причем снижение агрегации с АДФ было более выражено. У пациентов, не получающих бета-адреноблокаторы и антиагреганты, параметры агрегации тромбоцитов с TRAP и АДФ были выше, чем у пациентов, получающих терапию (p

* НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, Москва, Россия
** ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва, Россия

Комплексный подход к тактике ведения детей с кардиоваскулярной патологией/ М. А. Бабайкина, О. Б. Гордеева, Н. В. Федорова, Н. Д. Вашакмадзе, Н. В. Журкова, О. Я. Смирнова, Л. С. Намазова-Баранова
Для цитирования: Бабайкина М. А., Гордеева О. Б., Федорова Н. В., Вашакмадзе Н. Д., Журкова Н. В., Смирнова О. Я., Намазова-Баранова Л. С. Комплексный подход к тактике ведения детей с кардиоваскулярной патологией // Лечащий Врач. 2021; 6 (24): 27-33. DOI: 10.51793/OS.2021.24.6.006
Теги: дети, кардиоваскулярные нарушения, терапия бета-адреноблокаторами, антиагреганты

Источник