кетостерил или канефрон что лучше
ХПН у кота. Очень нужен совет!
Кот 13 лет за последние 2 месяца сильно похудел, но был по-прежнему активный, только перестал есть свой сухой роял канин, а питался, видимо, «дичью» на улице.
Сдали кровь на биохимию:
Креатинин 910
Мочевина 27,4
Белок 75,9
АЛТ 65
АСТ 36
ГГТП 1
Альфамилаза 2541
Билирубин 1,1
Глюкоза 4,7
Щелочная фосфотаза 38
Очень прошу комментариев.
УЗИ нужно сделать обязательно.
Ну вот 
А врач в клинике упорно доказывала, что канефрон и кетостерил оказывают одно и то же действие, что мне было очень странно. Она сказала, что канефрон снижает креатинин. И посоветовала, если буду давать кетостерил, убрать канефрон.
Насколько я поняла, кетостерил заменяет аминокислоты в отсутствии белка? А если у нас кот ест мясное пюре, может, и не стоит кетостерил давать? Кроме того, я где-то читала, что кетостерил при таком высоком креатинине нельзя, нужно ждать снижения.
На самом деле я знаю, что кот обречен И летальный исход может случиться очень быстро. Но так хочется, чтобы он с нами побыл подольше! Ведь есть же небольшая положительная динамика!
У нас похожая ситуация, только врачи даже лечение не назначили. Коту 20 лет.
Креатинин 575
Мочевина 55,4
АЛТ 62
АСТ 201
Амилаза 3815
Глюкоза 5,5
Опыт длительного применения малобелковой диеты и Кетостерила при хронической почечной недостаточности
Я. Л. Лифшиц, А. Ю. Николаев, В. М, Ермоленко
Проблемная лаборатория нефрологии (зав.— проф. И. Е. Тареева) НИЦ ММА им, И. М. Сеченова
THE EFFECTS OF LONG-TERM LOW-PROTEIN DIET AND KETUSTERYL IN CHRONIC RENAL FAILURE (CRF)
N. L Lifshits, A. Yu, Nikolaev, V. M, Ermolenko
Summary
Ten CRF patients (mean glomerular filtration rate 10.1 ml/rnin) were put on low-protein diet (0.3 g/kg protein daily) supplemented with ketosteryl (10—12 pills daily). During 3 out of 6—34 months of the diet azoternia declined: creatinine, blood urea nitrogen, uric acid, phosphorus concentrations diminished by 5 %, 12 %, 10 % and 17 %, respectively. Further accumulation of nitrogen residues slowed down.
Monthly increment of serum creatinine and hemoglobin loss rate reduced 2-fold, (from 0.23 to 0.117 mg% month and from 0.16 to 0.08 g% month, respectively). Protein deficiency did not occur as serum albumin and body mass remained the same, whereas urea nitrogen/creatinine ratio showed a 35 % decrease. It is concluded that rigorous low-protein diet combined with ketoanalogues of essential amino acids is able to abate uremia and inhibit CRF augmentation.
При длительном применении МВД с резким ограничением употребления белка (до 20 г/сут) возможно формирование отрицательного азотистого баланса с прогрессирующим метаболическим ацидозом и неконтролируемой консервными методами гиперкалиемией, а также синдромом белковой недостаточности, усугублением уремического иммунодефицита и анемии [16, 23, 26]. В настоящее время разработаны препараты незаменимых аминокислот или их кетоаналогов, применение которых позволяет поддерживать нормальный азотистый баланс при резком снижении количества белка в диете.
Целью данной работы было изучение клинических аспектов длительного применения МВД в сочетании с эссенциальными амино(кето) кислотами при далеко зашедшей ХПН,
Материалы и методы
Исследование проводили с помощью общепринятых клинических и стандартных лабораторных критериев, которые изучали в динамике. В таблице представлены характеристика анализируемой группы и длительность исследования.
Характеристика больных и длительность лечения МВД
Больные
Возраст, годы
Нозологическая форма
Исходный уровень
Срок МВД, мес
сыворотка
креатииина,
мг%
КФ, мл/мин
ХГН гипертонического типа
ХГН в сочетании с хроническим пиелонефритом
ХГН смешанного типа
ХГН латентного типа
ХГН латентного типа
СКВ хронического течения
ХГН в сочетании с хроническим пиелонефритом
ХГН гипертонического типа
Примечание.
ХГН — хронический гломбрулонефрит,
СКВ — системная красная волчанка,
КФ — клубочковая фильтрация
Рис 1.
Изменения массы тела, уровня сывороточного альбумина и отношения азот мочевины/креатинин у больных с ХПН в процессе лечения МВД и кетостерилом.
По оси абсцисс здесь и на рис. 2 и 3 — время исследования (в мес); по оси ординат здесь и на рис. 2 — динамика показателей (в % от исходного значения), H—начало МВД, 1 — масса тела, 2 — сывороточный альбумин, 3 — азот мочевины/креатинин.
Как видно, группа однородна по возрасту и выраженности ХПН. Ни у одного из больных не было признаков кахексии и даже заметного дефицита массы тела. У всех пациентов обнаружена анемия и у 9 — артериальная гипертония разной степени тяжести, у всех была сохранена остаточная функция почек (КФ в среднем 10,1 мл/мин). Преобладали больные брайтовым гломерулонефритом, в двух случаях в сочетании с хроническим пиелонефритом. Были представлены и более редкие формы: наследственный нефрит (синдром Альпорта) и вторичные нефриты в рамках СКВ и болезни Шенлейна — Геноха.
Использована МВД с содержанием белка 0,3 г на 1 кг массы тела в сутки, фосфора 6—7 мг на 1 кг массы тела в сутки, достаточно высокая калорийность — 2800—3000 ккал/сут — обеспечивалась за счет широкого использования углеводов, а также растительных и животных жиров. Степень, ограничения соли варьировала в зависимости от тяжести артериальной гипер-. тонии и сердечной недостаточности (в среднем потребление: не превышало 5 г/сут). Применяли безбелковый хлеб, искус-; ственное саго. Приготовление блюд каждый больной осуществлял индивидуально. Потребление белка и фосфора контролировали по массе продуктов и по специальным таблицам»,.
В качестве добавки — источника незаменимых амино(кето)кислот использовали препарат кетостерил фирмы «Фрезениус» (Германия). Препарат в таблетированной форме содержит незаменимые (эссенциальные) аминокислоты или их кетоаналоги, находящиеся в оптимальном для больных с ХПН соотношении. Кроме того, каждая таблетка кетостерила содержит. 50 мг элементарного кальция. Теоретически, а также по данным литературы, ежедневный прием больным с ХПН, находящимся на МВД, 10—12 таблеток кетостерила должен уменьшать риск развития отрицательного азотистого баланса, полностью покрывать дефицит поступления эссенциаьных аминокислот с МВД, способствовать утилизации эндогенного азота мочевины за счет процессов переаминирования, а также корригировать гипокальциемию и связывать фосфаты в желудочно-кишечном тракте [5, 12, 14, 21].
Лечение МВД проводили амбулаторно с ежемесячным контролем общего состояния больных (динамики массы тела, АД, диуреза), анализов крови, мочи, основных биохимических показателей и данных пробы Реберга.
Результаты
Переносимость лечения была удовлетворительной у всех больных. В первые 2—3 мес применения МВД у 6 из 10 пациентов отмечали чувство голода, исчезнувшее после повышения калорийности диеты (добавки шпига или увеличения углеводного рациона), Средние данные динамики массы тела, уровня сывороточного альбумина и соотношения азот мочевины/креатинин представлены на рис 1.
Рис. 2.
Изменения биохимических параметров в процессе лечения МВД и кетостерилом.
Удовлетворительная переносимость МВД в сочетании с кетостерилом позволила всем нашим больным вести достаточно активный образ жизни (занятие домашним хозяйством). У всех трех работающих пациентов трудоспособность сохранялась — они продолжали трудиться по специальности.
Влияние МВД с кетостерилом на биохимические проявления ХПН представлены на рис, 2. В процессе лечения наблюдалось снижение содержания в крови фосфатов (на 17 %), мочевины (на 12%), мочевой кислоты (на 10%). Сывороточная концентрация кальция умеренно повышалась, но ни в одном случае не развилась гиперкальциемия. Тенденция к снижению содержания креатинина в крови сохранялась в первые 3 мес лечения МВД, затем оно постепенно начинало нарастать и к 6 мес достигало исходного уровня.
Рис. 3.
Ежемесячное повышение содержания креатинина (в мг%/мес, заштрихованные столбики) и снижение уровня гемоглобина (в г%/мес, светлые столбики) до и во время лечения МВД и кетостерилом.
Приводим наблюдение особенно длительного лечения МВД.
Таким образом, МВД у данной больной была эффективна, но нельзя исключить, что ее длительное применение (около 10 лет) способствовало усугублению уремического иммунодефицита, проявившегося активизацией туберкулеза, гнойнойинфекцией.
Рис. 4.
Динамика показателя 1/Сr, отражающая прогрессирование ХПН в процессе лечения МВД больной М., 42 лет.
По оси абсцисс; вверху — суточное потребление белка (в г)л внизу—время исследования (в годах); по оси ординат — 1/Сr (в мг%). Штриховая. линия—теоретическая (расчетная) динамика.
Мы не отмечали каких-либо необычных симптомов и патологических лабораторных сдвигов, которые можно было бы связать с длительным применением кетостерила. Отсутствовали гепатоток-сический эффект (повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз крови), аллергические, неврологические, сосудистые реакции.
В последующем 8 из 10 больных были переведены на хронический гемодиализ (в среднем через 14,9 мес), остальные 2 пациента с особенно тяжелой, трудноконтролируемой гипертонией умерли на 6-м и 9-м месяце лечения до наступления терминальной ХПН от острой сердечной недостаточности,
Обсуждение
Наши данные подтверждают точку зрения многих авторов [4, 6, 12] об удовлетворительной переносимости МВД при сочетании с кето-аналогами аминокислот. Об адекватности длительного применения данной диеты свидетельствует отсутствие клинических и лабораторных признаков гиперкатаболизма и синдрома белковой недостаточности. Наблюдавшаяся нами динамика креати-нина и показателя 1/Сr также указывает на замедляющее влияние МВД на темпы прогрессирования ХПН, в пользу чего говорит и более медленное прогрессирование анемии на фоне МВД.
МВД занимает все большее место в комплексе лечения больных с ХПН и в определенной мере является экономически выгодной и доступной альтернативой раннему началу лечения хроническим гемодиализом, высокая стоимость которого известна. МВД может использоваться как в начальной, так и в консервативной стадии ХПН и становиться бесперспективной лишь при появлении признаков терминальной уремии с полной утратой остаточной функции почек. Таким образом, МВД можно применять у большинства больных с ХПН, составляющих не менее 1500—2000 на 1 млн взрослого населения. И, если строгая МВД с содержанием белка 20 г в сутки, как правило, требует дополнительного назначения труднодоступных препаратов незаменимых аминокислот, то более мягкий вариант МВД на 40 г смешанного растительного и животного белка в сутки (типа 76) включает достаточное количество различных аминокислот, хорошо переносится больными длительное время без какой-либо коррекции и может рекомендоваться практически всем больным с ХПН,.причем многими авторами подчеркивается значение раннего начала применения МВД при уровне креатинина 3—4 и даже 2 мг% [9, 10, 20, 26, 29].
Выводы
1, Применение при далеко зашедшей хронической почечной недостаточности (ХПН) диеты с резким ограничением белка в сочетании с эссенциальными амино(кето)кислотами (препарат Кетостерил) уменьшает клиническое проявление уремии и замедляет темп прогреесирования ХПН,
2. При длительном применении малобелковой диеты в сочетании с кетостерилом не отмечается клинических и лабораторных признаков формирования отрицательного азотистого баланса с гипёркатаболизмом и синдромом белковой недостаточности, а также каких-либо других лекарственных побочных эффектов.
3. Малобелковую диету, являющуюся доступным и экономически выгодным методом лечения, можно применять у большинства больных с ХПН.
1. Пронченко И. А. // Клин, мед.— 1968.— №. 1,— С. 51—55.
2. Ратнер М. Я. // Тер. арх.— 1988.—№ б,— С. 116—120.
3. Тареев Е. М,, Самсонов М, А., Ермоленко В. М. и яр. // Сов. мед.— 1972.— № 12.— С. 24—30.
4. Alvestrand A,, Ahlberg М., Bergstrom J. // Kidney int — 1983.—Vol. 24, Suppl. 16.—P. S268—S272.
5. Alvestrand A., Furst P..Bergstrom L // Ibid.— P. S9—S16.
6. Aparicio M,, Potaux L., Bouchet J. L. et al. // Nephron.— 1989,—Vol. 51,—P. 292—293.
7. Aparldo M., Combe C., Lafage M. N, et al. // Ibid.— 1993.—Vol. 63.—P. 122—123.
8. Brenner B. M. // Kidney int.—1983.—Vol. 23,— P. 647—655.
9. Drinovec I., Bren A. P., Kveder R. // Period, biol,— 1989,—Vol. 90.—P. 517—518,
10. Giordano C. // Kidney int.— 1985.—Vol. 28 Suppl 17 — P. S66-S70.
11. Gtouanetti S., Maggiore Q, // Lancet.— 1964.—Vol 1 — • P. 1000—1003.
12. Qretz N.. Korb E., Strauch M. // Kidney int.— 1983,— Vol. 24, Suppl. 16,— P. S263—S267.
13. Негсг G., Coburn I. W. // Ibid.—1987.—Vol, 32, Suppl. 22.—P. S215—S220.
14. lungers P., Chauveau PA., Ployard F. et al. // Ibid — P. S67-S71.
15. Klahr S., Purkerson M. L, Heifets M. II Ibid,— P. S35—S39.
16. Kratha R., Shuler C,, Wolfson M. // Clinical Dialysis — 2-nd Ed.— 1990,— P. 350—365.
17. Lau К. П Kidney int.—1989,—Vol. 36,—• P. 918-937.
18. Llndenau K. Abendroth K., Kokot F. et al. // Nephron — 1990,—Vol. 55,—P. 133—135.
19. Maschio G., Oldrizzi L, Tessltore N. et al. // Kidney int.—1982.—Vol. 22.—P. 371—376.
20. Maschio G., Oldrizzi L, Rugiu C. et al. // Ibid.— 1987.—Vol. 32, Suppl. 22.—P, S49—S52.
21. Metsinger E., Strauch M, // Ibid.—P. S170—S173.
22. Meyer T. W., Lawrence W. E,, Brenner В М,- II Ibid.— 1983.—Vol. 24, Suppl, 16.—P. S243—S247
23. Mitch W. E. Ц Nephron.—1988.—Vol, 49,—P. 89—93.
24. Oldrizzi L,, Rugiu C., Valvo E. et al. // Kidney int.— 1985.-Vol.
25.-P, 553-557.
26. Oldrizzi L., Rugiu C., Maschio Q. I/ Amer. J. Nephrol,— 1989.-Vol; 9.—P. 184-189. ‘
26. Richards P. // Branched Chain Amino and Keto Acids in Health and Disease,— 1984,—P. 384—390.
27. Rudiu C., Oldrizzi L, Maschio G. // Kidney int.— 1987,—Vol. 32, Suppl. 22,—P. S29—S31.
28. Schaap 0. H., Bllo H, J. G., Alfertnk Т. Н. R. et al. // Nephroh,- 1987,- Vol. 47,- P, 1-6.
29. Watsef M., La France N. £>., Ward L, Van Duyn M. A. // Kidney int.— 1987.—Vol, 32,—P. 123—128.
30. Walter M., НШ S. В., Ward L, Magder L // Ibid,— 1993,-Vol. 43,— P. 833-930,
Кетостерил или канефрон что лучше
Возникновение первых симптомов уролитиаза, как правило, приходится на самый работоспособный возраст в диапазоне от 20 до 50 лет. Наблюдается некоторое преобладание женщин, что связано с более высокой частотой развития инфекционных заболеваний мочевыводящих путей, которые являются предрасполагающими факторами к образованию камня, часто коралловидного, который может достигать огромных размеров.
Клиническая картина уролитиаза у пожилых больных менее выражена: почечная колика встречается в 3 раза реже, чем у лиц молодого возраста, а почти в 30% процентах наблюдается течение заболевания без болевого синдрома, вследствие снижения тонуса мочевых путей.
Лечение уролитиаза можно проводить консервативно или оперативно в зависимости от выявленных этиологических факторов, нарушения обменных процессов, состояния уродинамики, функции почек, рН мочи и осложнений. Прогноз зависит от того, насколько полно удается выявить и устранить этиологические факторы камнеобразования, а также от наличия осложнений и эффективности оперативного и консервативного лечения.
В консервативной терапии выделяют следующие направления:
1) выявление и коррекция метаболических нарушений;
2) противовоспалительная терапия;
3) воздействие на органную гемодинамику;
Больному, предрасположенному к мочекаменной болезни, рекомендуют совершать прогулки, желательно на свежем воздухе, что улучшает кровообращение и уродинамику. Необходимо придерживаться рациональной диеты, так как только правильное питание способствует восстановлению обмена веществ.
При каком типе камня возможно его растворение?
Камни, состоящие только из мочевой кислоты (ураты), почти всегда могут быть растворены при пероральной ощелачивающей терапии цитратными смесями (уралит У, блемарен, солуран, магурлит и т.д.) или раствором калия бикарбоната. Растворы должны быть свежеприготовленными, применяют по 10 мл 3 раза в день. Терапия цитратными смесями в течение 2-3 месяцев нередко приводит к полному растворению подобных камней, но проводить её следует при удовлетворительной функции почек, уродинамике и отсутствии пиелонефрита. Дозировка цитратных препаратов индивидуальна и регулируется в процессе лечения в зависимости от рН мочи (необходимо поддерживать рН 6,2-6,9). Резкая алкализация мочи ведет к выпадению солей фосфатов, которые, обволакивая ураты, затрудняют их растворение.
Принципы лечения цистиновых камней, такие же, как и при уратных.
При оксалатных камнях необходимо ограничить введение в организм щавелевой кислоты. Диета заключается в исключении потребления продуктов, содержащих щавелевую и лимонную кислоту (салат, шпинат, щавель, картофель, молоко, перец, ревень, бобовые, крыжовник, смородина, земляника, цитрусовые и т.д.). Помимо ограничения продуктов с повышенным содержанием щавелевокислых солей, назначают соли магния по 150 мг 2-3 раза в день. Соли магния «связывают» щавелевокислые соли в кишечнике и уменьшают их содержание в моче.
У больных с гиперурикозурией улучшение может наступить при назначении диеты с ограничением пуринов. Однако только коррекции диеты может оказаться недостаточно. Для уменьшения синтеза мочевой кислоты применяется аллопуринол по 0,1 г 2-3 раза в день. Терапию следует проводить под контролем уровня мочевой кислоты сыворотки крови. Доказана его способность уменьшать частоту рецидивов и камней, состоящих из оксалата кальция.
При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию. Рекомендуют ограничивать содержание в пище кальция (молочные продукты, картофель, яйца), исключают продукты и лекарственные средства, ощелачивающие мочу (лимоны, щелочи). Показаны продукты, способствующие окислению мочи. Это мясо, рыба, жиры, растительные масла, сливочное масло. Для изменения щелочной реакции мочи в сторону кислой назначают лекарственные препараты: хлорид аммония, метионин по 0,5 г 3-4 раза в сутки, кислоты аскорбиновая, борная, бензойная по 0,2 г 2-3 раза в день.
Перенасыщенный раствор мочи является основой камнеобразования. Поэтому больным при щавелевокислых и мочекислых камнях повышают диурез. При фосфатурии усиливать диурез не рекомендуется, так как повышается рН мочи (алкалоз), что способствует образованию фосфатных и карбонатных камней. Наиболее часто применяющимся и, вероятно, лучше всего изученным препаратом является гидрохлортиазид, который в таких случаях наиболее эффективен.
У больных со смешанными и меняющими химический состав мочевыми солями питание должно быть разнообразным, но с ограничением продуктов, способствующих образованию камней.
Канефрон следует принимать в течение 4 нед по 50 капель или по 2 таблетки 3 раза в день, что приводит к улучшению общего состояния, усиленному отхождениию кристаллов мочевых солей с улучшением цвета мочи, а также нормализации показателей общего анализа мочи, мочевой кислоты, фосфорно-кальциевого обмена, мочевины, креатинина.
Фитолизин (Польша) состоит из терпенов и других эфирных масел, содержащих флавин, инозит, сапонины, гликозиды, цинеол, камфен и др. Препарат оказывает спазмолитическое, диуретическое, бактериостатическое действие. За счет сапонинов поверхностное натяжение защитных коллоидов снижается и они эмульгируются, что затрудняет образование мочевого «песка» и почечных камней. Является хорошим противорецидивным средством в послеоперационном периоде. Выпускается в тюбиках по 100 г. Принимается по одной чайной ложке пасты в 1/2 стакана сладкой воды 3-4 раза в день после еды. Препарат хорошо переносится и может приниматься длительно.
Ниерон (ФРГ) содержит настойку амми зубной (2 мл), настойку марены красильной (2 мл), стальника полевого (1 мл), календулы (1 мл), оксалиловой кислоты (1 мл). Ниерон улучшает кровоснабжение почек, снимает спазм гладкой мускулатуры, лизирует слизь и белковый матрикс, усиливает перистальтику мочевых путей, повышает диурез и оказывает бактериостатическое действие. Выпускается во флаконах по 10-20 мл. Назначается по 30 капель 3 раза в день после еды в течение 1-2 мес. Благотворное действие значительно увеличивается, если ниерон принимается в сочетании с ниероновым чаем (Nieron-Tea). На стакан берут две чайные ложки чая и заливают кипятком. Настой необходимо выпить не позже, чем через 5 мин. Наиболее целесообразно его применять после оперативного удаления камня как противовоспалительное и противорецидивное средство.
Уралит (ФРГ). Содержит настойки марены красильной (0,55 г), заманихи (0,6 г), цветка арники (0,1 г), фосфорнокислой магнезии (0,222 г), ландыша (0,025 г). Выпускается в таблетках. Принимается по 2 таблетки 3-4 раза в день.
Нефролит (ФРГ). Содержит экстракт марены красильной (0,065 г), экстракта ландыша, келлина (0,005 г), салициламида (0,0775 г), сульфаминобензойной кислоты (0,0125 г), глюкуроновой кислоты (0,005 г), калия гиалуроновой кислоты (0,00025 г). Выпускается в таблетках по 200 и 600 шт. в упаковке. Принимается по 2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 1-2 мес.
Экстракт марены красильной сухой, обладая диуретическим и спазмолитическим свойствами, окисляет мочу; применяют по 2-3 таблетки на полстакана теплой воды 3 раза в сутки. С целью окисления мочи можно назначить соляную (хлористоводородную) кислоту по 10-15 капель на полстакана воды 3-4 раза в день во время еды, хлорид аммония по 0,5 г 5-6 раз в день.
Приступ почечной колики можно купировать тепловой процедурой (ванна, грелка) в сочетании со спазмолитиками (дротаверин и т.п.). Назначение атропина, платифиллина, метацина, папаверина, арпенала, спазмолитина (дифацила), галидора, но-шпы, антигистаминных средств димедрола, пипольфена и прочих препаратов следует проводить в определенных сочетаниях, усиливающих спазмолитический эффект. При отсутствии эффекта производят инъекции болеутоляющих средств и спазмолитических препаратов (5 мл метамизола натрия внутримышечно или внутривенно, 0,1% раствор атропина по 1 мл с 1 мл 1-2% раствора омнопона или промедола подкожно, 0,2% раствор платифиллина по 1 мл подкожно, папаверина гидрохлорид по 0,02 г 2-3 раза в день внутрь).
Таблица 1. Препараты рецептурного отпуска, применяемые для лечения мочекаменной болезни (МКБ). Список А
Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения
Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.
Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.
Классификация препаратов от повышенного давления
Причины гипертонии
Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?
Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.
Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации
Тактика применения уросептиков в общей практике
Основными средствами патогенетической терапии инфекции мочевыводящих путей до сегодняшнего дня остаются уросептики. Важнейшим путем повышения эффективности лечения является не только создание и внедрение новых уроантисептиков, но и совершенствование тактики применения уже имеющихся средств. Препараты, которые относят к уросептикам, сведены в табл. 1.
Таблица 1. Фармакологические препараты, относящиеся к уросептикам
Проблема оптимального выбора уросептика при лечении конкретного больного диктует необходимость ответа на многие вопросы. Прежде всего необходимо выяснить локализацию инфекции мочевыводящих путей, определить вид возбудителя и его чувствительность к выбранному уросептику, остроту воспалительного процесса, функциональное состояние почек. Кроме того, необходимо иметь четкое представление о фармакокинетике и фармакодинамике препарата.
Только после ответа на эти вопросы выбор препарата становится действительно оптимальным.
Говоря о локализации инфекции, нельзя забывать, что даже у одного и того же больного может быть разная микрофлора в паренхиме почек и в мочевыводящих путях.
Как правило, на ранних стадиях заболевания выявляется моноинфекция, при более длительном течении процесса, в случае неадекватной антибактериальной терапии, появляются микробные ассоциации, включающие до двух и трех видов возбудителей, часто как грамотрицательных, так и грамположительных.
Наиболее частыми возбудителями являются кишечная палочка и энтерококки (т. е. облигатная флора кишечника), а также гемолитический вариант кишечной палочки, протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла. При этом ассоциации различных видов возбудителей при пиелонефрите встречаются в 20—45,5% случаев. Примерно в 15% случаев хронического пиелонефрита не удается выявить возбудителя обычным способом ни в посевах мочи, ни в посевах почечной ткани. Возбудители, трансформировавшиеся в лишенные клеточных стенок формы (L-формы), и микоплазмы требуют для своего выявления сложных диагностических сред и методик.
Идентификация возбудителя позволяет выбрать наиболее эффективный уросептик. В настоящее время существуют четкие рекомендации по выбору уросептика в зависимости от возбудителя, и в литературе информации по этому вопросу достаточно много. В ситуациях, когда нельзя ожидать результатов посева мочи и чувствительности флоры, могут применяться стандартизированные схемы антибактериальной терапии. Например, возможно применение гентамицина, при необходимости в комбинации с цефалоспоринами, или сочетание карбенициллина (пиопена) с налидиксовой кислотой, колимицина с налидиксовой кислотой.
В настоящее время при тяжелых формах урологической инфекции — пиелонефрите, уросепсисе, при устойчивости к другим классам антимикробных веществ, при наличии полирезистентных штаммов бактерий — рекомендуется применять антибиотики группы фторхинолонов.
При необходимости проведения терапии уросептиками длительно, со сменой препаратов каждые 7-10 дней, целесообразно последовательно применять препараты, действующие на бактериальную стенку и на метаболизм бактериальной клетки. Рекомендуется последовательное применение пенициллина и эритромицина, цефалоспоринов и левомицетина, цефалоспоринов и нитрофуранов для предупреждения выживания протопластных и L-форм бактерий.
Все перечисленные группы уросептиков хорошо проникают в ткани мочеполовой системы и мочу, где создаются достаточные для получения терапевтического эффекта концентрации. В то же время проверка выделительной функции почек обязательна в каждом случае. При выраженных склеротических изменениях и поражении клубочкового аппарата почек успех лечения уменьшается, а при снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин проводить антибактериальную терапию нет смысла, т. к. невозможно получить терапевтическую лечебную концентрацию препаратов в почечной паренхиме. Кроме того, резко возрастает опасность развития токсических эффектов. Снижение функциональной способности почек заставляет обращать особое внимание на нефротоксичность применяемых средств.
Практически не оказывают нефротоксического действия фторхинолоны, оксациллин, метициллин, карбенициллин из группы пенициллинов, макролиды, цефалоспорины, левомицетин.
Незначительной нефротоксичностью обладают ампициллин, линкомицин, нитрофураны, налидиксовая кислота, некоторые сульфаниламиды пролонгированного действия. При наличии почечной недостаточности нефротоксичными становятся тетрациклины. Всегда высоко нефротоксичны аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, торбамицин, канамицин).
Нефротоксические эффекты препаратов усиливаются при выраженной дегидратации и при одновременном приеме диуретических средств.
Одним из важнейших критериев выбора препарата является рН мочи. Максимальную эффективность в щелочной среде при рН = 7,5—9,0 проявляют аминогликозиды и макролиды, по мере снижения рН мочи их активность снижается. Не зависит от рН мочи эффективность цефалоспоринов, фторхинолонов, гликопротеидов, тетрациклинов, левомицетина. В кислой среде при рН ≤ 5,5 наиболее эффективны пенициллины, производные нафтиридина, нитрофурана, хинолона, 8-оксихинолона, метепамин. Все эти препараты значительно снижают свою активность по мере ощелачивания среды.
С целью повышения щелочности мочи возможно назначение молочно-растительной диеты, бикарбоната натрия. Для снижения рН мочи (ее подкисления) увеличивают потребление хлеба и мучных изделий, мяса и яиц. Назначают аммония хлорид, аскорбиновую кислоту, метионин, гиппуровую кислоту (которая содержится, например, в соке клюквы). Любое вещество, снижающее рН мочи ниже 5,5, тормозит развитие бактерий в моче.
При наличии микробных ассоциаций возможно использование сочетания двух уросептиков.
Хорошую совместимость с большинством антимикробных препаратов и отсутствие нежелательных реакций при комбинированной антибактериальной терапии имеют фторхинолоны.
β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), аминогликозиды и полипептиды обладают синергизмом действия, их можно сочетать при тяжелых формах инфекции. При этом все перечисленные группы антибиотиков при взаимодействии с тетрациклинами, макролидами, линкомицином проявляют антагонизм.
Левомицетин, тетрациклины и макролиды при совместном назначении проявляют индифферентность. Нитрофурантоин ослабляет действие налидиксовой кислоты. Считается нецелесообразным назначать следующие сочетания: фурагина с левомицетином, фурагина с сульфаниламидами, левомицетина с сульфаниламидами, метенамина с сульфаниламидами.
Как выбор комбинации препаратов, так и необходимая длительность курсовой терапии и путь введения препаратов зависят от локализации инфекции, остроты процесса, возбудителя.
Дозы препаратов для курсовой терапии приведены в табл. 2. При проведении лечения следует помнить, что к некоторым препаратам развивается резистентность микроорганизмов. Особенно это надо учитывать, если необходима интермиттирующая терапия. Предпочтение следует отдавать препаратам, к которым резистентность развивается относительно медленно: это фторхинолоны, ампициллин, левомицетин, депо-сульфаниламиды. Особенно медленно вырабатывается резистентность к фурагину, поэтому этот препарат является важнейшим при проведении длительного интермиттирующего лечения.
Довольно быстро и часто развивается резистентность микроорганизмов к налидиксовой кислоте, оксолиновой кислоте, тетрациклинам, стрептомицину, цефалоспоринам.
Учитывая сказанное, всегда следует выяснять, какие препараты использовались в проводившейся ранее терапии, и оценивать степень их эффективности.
Необходимо также уточнять побочные действия, имевшие место на фоне ранее проводившейся терапии, и принимать во внимание возможность их возникновения на фоне проводимого лечения.
Все вышеизложенное указывает на то, что даже при наличии массы рекомендательной литературы с большим количеством различных схем терапии — подход к лечению инфекции мочевыводящих путей не может быть механическим и требует индивидуального выбора тактики терапии для каждого конкретного больного.