клацид или азитромицин при коронавирусе что лучше
Почему азитромицин остается препаратом выбора при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей
Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей занимают первое место в структуре инфекционной патологии. Пневмония является наиболее частой инфекционной причиной смерти в мире.
Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей занимают первое место в структуре инфекционной патологии. Пневмония является наиболее частой инфекционной причиной смерти в мире. В России ежегодно около 1,5 млн человек переносят пневмонию. В связи с этим остается актуальной проблема рационального выбора антибактериального средства для лечения инфекций нижних дыхательных путей. Выбор препарата для антибактериальной терапии должен основываться на его спектре действия, охватывающем выделенный или предполагаемый возбудитель, чувствительный к данному антибиотику, фармакокинетических свойствах антибактериального средства, обеспечивающих его проникновение в терапевтической концентрации в соответствующие ткани, клетки и жидкости организма, данных о безопасности антибиотика (побочных эффектах, противопоказаниях и возможном нежелательном взаимодействии с другими лекарствами), характеристиках лекарственной формы, способе введения и режиме дозирования, обеспечивающих высокий комплаенс терапии, фармакоэкономических аспектах лечения [4, 6, 8].
Инфекции нижних дыхательных путей и принципы выбора антибиотика
При неспецифических внебольничных инфекциях выбор антибактериального препарата в большинстве случаев основывается на статистических данных о наиболее частых их возбудителях, а также сведениях о подтвержденной в контролируемых клинических исследованиях эффективности тех или иных антибиотиков при инфекциях известной этиологии. Вынужденно эмпирический подход к лечению связан с отсутствием возможности микробиологического исследования в амбулаторных лечебных учреждениях, длительностью бактериологической идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (3–5 дней, а в случае «атипичных» патогенов и больше), невозможностью в ряде случаев получить биологический материал для посева или бактериоскопии (например, около 30% больных пневмониями имеют непродуктивный кашель, что не позволяет исследовать мокроту), трудностями в разграничении истинных возбудителей и сапрофитов (обычно микроорганизмов ротоглотки, попадающих в исследуемый материал). Сложности выбора лекарственного средства в амбулаторных условиях определяются также отсутствием полноценного наблюдения за течением заболевания и, следовательно, своевременной коррекции лечения при его неэффективности. Антибиотики по-разному проникают в различные ткани и биологические жидкости. Лишь некоторые из них хорошо проникают в клетку (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, в меньшей степени — клиндамицин и сульфаниламиды). Поэтому, даже если препарат in vitro проявляет высокую активность в отношении данного возбудителя, но не достигает в месте его локализации уровня, превышающего минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для данного микроорганизма, клинического эффекта он не окажет, хотя микробная резистентность к нему будет вырабатываться. Не менее важным аспектом антибактериальной терапии является ее безопасность, особенно для амбулаторного больного, лишенного повседневного медицинского наблюдения. В амбулаторных условиях следует отдавать предпочтение пероральному приему антибиотиков. В педиатрической практике имеют значение органолептические свойства препарата. Для повышения исполняемости пациентом врачебных назначений режим дозирования антибиотика должен быть максимально простым, т. е. предпочтительнее препараты с минимальной кратностью приема и коротким курсом лечения.
Возбудители неспецифических внебольничных инфекций нижних дыхательных путей
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), протекающие с синдромом бронхита, в ряде случаев, чаще в детском возрасте, могут осложняться присоединением бактериальной флоры с развитием острого бронхита. Возбудителями острого бактериального бронхита в детском возрасте являются пневмококк, микоплазма или хламидия, реже гемофильная палочка, моракселла или стафилококк. Острый бактериальный бронхиолит у детей вызывают моракселла, микоплазма и возбудитель коклюша. Острый гнойный трахеобронхит у взрослых в 50% случаев вызывает гемофильная палочка, в остальных случаях пневмококк, реже моракселла (5–8% случаев) или внутриклеточные микроорганизмы (5% случаев).
Среди бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита главную роль играют Haеmophilus influenzae (30–70% случаев), Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Для курильщиков наиболее характерна ассоциация H. influenzae и M. catarrhalis. В отягощенных клинических ситуациях (возраст старше 65 лет, многолетнее течение болезни — более 10 лет, частые обострения — более 4 раз в год, сопутствующие заболевания, выраженные нарушения бронхиальной проходимости — объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1)
С. В. Лукьянов, доктор медицинских наук, профессор ФГУ «Консультативно-методический центр лицензирования» Росздравнадзора, Москва
Врач рассказал, как защититься от бактериальной пневмонии при коронавирусе
Разбираемся, что реально помогает и нужно ли при Covid-19 сразу пить антибиотики
Считается, что главная угроза при коронавирусе это поражение легких. Каким образом происходит ковидное поражение, в какой момент процесс осложняется бактериальной пневмонией? Как отличить одно от другого, есть ли способ защитить себя заранее и не допустить перехода COVID-19 в пневмонию, kp.ru рассказал кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Сеченовского университета Владимир Бекетов.
Первое, что важно уяснить, говорит эксперт, это то, что новая коронавирусная инфекция – это инфекция вирусная и входит в группу острых респираторных вирусных инфекций. Особняком в этой группе стоит только грипп. А значит, что для COVID-19, как и для всех респираторных вирусных инфекций, поражающих верхние дыхательные пути и легкие, характерен следующий феномен. Иммунная защита в легких ослабевает. Поэтому становится возможным присоединение вторичной бактериальной супер-инфекции примерно на 5 – 9 день течения любого острого респираторного вирусного заболевания.
РИСКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
Риск присоединения бактериальной инфекции при заболевании COVID-19 увеличивается, если пациент попадает в стационар и при этом имеет хроническую патологию верхних и нижних дыхательных путей (например, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких) или сердечную недостаточность.
КАК РАЗВИВАЕТСЯ ПНЕВМОНИЯ
В условиях, сниженной дыхательной и двигательной активности, когда слизь по бронхам движется меньше, на фоне интоксикации организма и снижения иммунитета, бактерии из носоглотки спускаются в нижние отделы дыхательного тракта и могут начать там размножаться.
Таким образом, может быть вызван сначала бактериальный бронхит, потом и бронхопневмония с переходом в пневмонию. Развитию бактериальной пневмонии может способствовать и длительное нахождение пациента на аппарате ИВЛ. Не смотря на соблюдение всех строжайших мер обеззараживания аппараты ИВЛ являются факторами риска возникновения вентилятор-ассоциированных пневмоний.
ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ПНЕВМОНИЯ ИДЕТ СЛЕДОМ ЗА COVID-19
По словам эксперта, на сегодняшний день ряд авторитетных медицинских ассоциаций выпустили меморандумы и открытые письма с призывами к коллегам уменьшить применение антибиотиков в ходе лечения COVID-19, потому что антибиотики не дают пользы, но приносят в данном случае вред, вплоть до токсического поражения печени и развития антибиотико-ассоциированной диареи.
Сам феномен вторичной бактериальной пневмонии при коронавирусе переоценен, продолжает эксперт. Подобные процессы развиваются в основном у пациентов с сердечной недостаточностью, а для них действуют меры повышенной предосторожности, ограничения в передвижении, рекомендации по самоизоляции и лечению на дому.
ВАЖНО!
Как обезопасить себя от пневмонии?
1. Вакцинироваться от пневмококка
Самая частая причина внебольничной пневмонии – это пневмококковая инфекция. Вакцинация от пневмококка дает иммунитет на 5 – 10 лет, если вы провакцинировались 13-валентной вакциной, то она гарантирует пожизненный иммунитет. Стафилококк, стрептококк и гемофильная палочка – эти бактерии чаще всего являются причинами вторичных бактериальных пневмоний.
2. Увлажнять воздух
Увлажнение воздуха в помещении достоверно снижает риски возникновения в бронхах слизистых гнойных пробок, которые ведут к закупориванию бронхов, к образованию в бронхах сухой мокроты и развитию там инфекции. Поэтому, если влажность воздуха будет выше 40%, то есть шансы на то, что бактериальная пневмония развиваться не будет. Важно понимать, что бытовые увлажнители воздуха нужно вовремя чистить.
Сравниваем Клацид и Азитромицин | Определяем лучший
Азитромицин и Клацид – широко применяемые антибактериальные лекарственные средства группы макролидов. Механизм их действия одинаковый, поэтому мы сравнили препараты, чтобы понять, чем они отличаются и в каких случаях применяются.
Влияние на атипичные бактерии;
Высокий эффект при лечении язвы и гастрита
Не применяется при беременности;
Запрещен при болезнях почек и печени;
Не применяется в раннем возрасте;
Высокая вероятность побочных эффектов.
Высокая эффективность при энтеробактериях;
Накапливается в тканях;
Принимается один раз в сутки;
Нужен короткий курс терапии;
Побочные явления отмечаются реже;
Может применяться с 6 месяцев в виде суспензии.
Долгое выведение из организма.
Описание средства Клацид
Полусинтетическое антибактериальное лекарство Клацид содержит в основе кларитромицин. Выпускается в таблетках по 250 мг и 500 мг и порошке для приготовления раствора. Средство оказывает антибактериальное и бактериостатическое действие.
Кларитромицин проявляет активность в отношении самых разных грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. В частности, его эффективно применять при таких возбудителях, как Streptococcus agalactiae, Campylobacter jejuni, Bordetella pertussis, Clostridium perfringens, Bacteroides melaninogenicus, Viridans group streptococci.
Высвобождение лекарства происходит в ЖКТ, где всасывается 50% активного вещества. Выводится средство печенью и почками. Подходит не только для стандартных, но и для выделенных в ходе клинической практике штаммов.
Основными показаниями к применению средства служат:
бактериальные патологии дыхательных путей, включая гайморит, синусит, тонзиллит;
кожные гнойные инфекции;
язвенное заболевание для угнетения бактерии Хеликобактер Пилори;
болезни нижних дыхательных путей;
предупреждение распространения инфекции у ВИЧ-инфицированных и при микозе.
Производится препарат в Италии компанией Эбботт С.П.А. Есть представительство «Эбботт Лэбораториз» в России. Отпускается Клацид по рецепту врача.
Исследования и эффективность
Пайков В.Л. в работе «Эффективность Клацида при Хеликобактер пилориассоциированном гастродуодените у детей» описал данные исследования, в котором принимало участие 60 детей от 7 до 14 лет. Все они были инфицированы Хеликобактер Пилори и имели гастродуоденальные заболевания. Суть исследования заключалась в добавлении препарата Клацид в схему лечения. Результаты показали, что такая терапия сопровождалась подавлением активности патогенной микрофлоры с сохранением бифидобактерий. Согласно исследованию, Клацид рекомендуется к применению в детской гастроэнтерологии.
А.К. Семенюк в работе «Клацид в комплексной терапии воспалительных заболеваний женских половых органов» сделал следующее заключение:
препарат обладает повышенной активностью по отношению к бактериальным агентам, что передаются половым путем;
средство не токсично и хорошо переносится;
может применяться при болезнях разной степени тяжести;
комбинированная терапия с назначением Клацида при воспалительных болезнях женских половых органов является эффективной и рациональной.
Автор также говорит о перспективном методе терапии, когда лечение начинается с внутривенного введения лекарства в течение 2-3 дней с последующим переходом на таблетированный препарат.
Противопоказания
Общим для всех антибиотиков противопоказанием будет непереносимость действующего вещества. При этом каждое средство имеет свои ограничения к употреблению.
Противопоказаниями к использованию Клацида выделяют следующие состояния:
период вынашивания плода и грудного кормления;
При заболеваниях печени лекарство назначается с осторожностью и под наблюдением врача. Описаны случаи тяжелых осложнений при использовании средства на фоне почечной недостаточности. Клацид не сочетается с некоторыми другими антибиотиками, поэтому важно сообщать врачу о приеме любых лекарственных средств.
Побочные действия
Чаще всего нежелательные симптомы возникают со стороны органов пищеварения. Это боль в области живота, рвота, диспепсия, диарея, тошнота. Среди других побочных реакций отмечаются изменение вкуса, головная боль, повышение активности почечных ферментов.
При пероральном приеме Клацида могут возникать аллергические проявления от обычной крапивницы до тяжелого эпидермального некролиза.
Есть информация о появлении побочных эффектов со стороны нервной системы:
бессонница, ночные кошмары;
Также есть вероятность появления стоматита, воспаления языка, молочницы ротовой полости. У больных, что долгое время принимают кларитромицин, может произойти изменение цвета эмали.
Дозировка
Принимается средство внутрь вне зависимости от приема пищи. Стандартная дозировка составляет 250 мг 2 раза для взрослых. В тяжелых случаях доза повышается в 2 раза.
Назначение при разных болезнях:
микобактерии – 1000 мг на 2 приема в день;
одонтогенные инфекции – 500 мг на 2 приема в течение недели;
эрадикация Хеликобактер Пилори – 1000 мг на 2 приема в течение 7-10 суток;
профилактика инфекций, спровоцированных MAC – 1000 мг на 2 приема.
Возможна передозировка лекарством. При употреблении большой дозы появляются нежелательные симптомы со стороны органов пищеварения. Для лечения проводится промывание желудка и симптоматическая терапия.
Кому подходит
Клацид рекомендуется применять при заболеваниях желудка и кишечника. Он эффективно воздействует на Хеликобактер Пилори, поэтому широко применяется для лечения язвенного заболевания и гастрита. Он также превосходит Азитромицин в лечении стафилококковой, стрептококковой и пневмококковой инфекций.
Описание лекарства Азитромицин
Популярный препарат Азитромицин содержит одноименное действующее вещество. Применяется для терапии разных бактериальных инфекций. Особенно эффективен при поражении верхних дыхательных путей. Разрешен для применения в педиатрии с 6 месяцев.
Выпускается в разных формах – таблетки, капсулы, суспензия, порошок. Чаще используется таблетированный препарат по 125, 250 и 500 мг. Порошок для приготовления раствора имеет дозировку в 15, 30 и 75 мг действующего компонента.
Исследования и эффективность
Об эффективности азитромицина хорошо рассказывает в своих работах «Выбор антибиотиков при внебольничных инфекциях дыхательных путей» и «Клиническая фармакология макролидов» доктор медицинских наук С.В. Лукьянов.
Макролиды оказывают преимущественно бактериостатическое действие. Азитромицин отличается тем, что накапливаясь в большом количестве в тканях, начинает проявлять бактерицидную активность в отношении многих возбудителей. Преимущество и в том, что группа макролидов является наименее токсичными антибиотиками.
В одном из последних рандомизированных исследованиях азитромицин сравнивали с кларитромицином при заболеваниях легких, а именно обструктивной болезни. Эффективность препаратов составляла при S. Pneumoniae 90,6% и 77,8%, при H. Influenzae – 85,7% и 87,5%, при M. Catarrhalis – 91,7% и 80% соответсвенно.
Азитромицин хорошо себя показывает в лечении острого бактериального бронхита и бронхиолита. При тяжелой пневмонии он дополняет терапию.
Побочные явления от применения эритромицина крайне редкие и нетяжелые. Он имеет минимум противопоказаний и хорошо взаимодействует с другими лекарственными средствами.
Противопоказания
До 12 лет противопоказаны таблетки Азитромицин, до 6 месяцев – суспензия. При беременности назначается лекарство с осторожностью. Вещество проникает через плацентарный барьер, но при этом не было свидетельств отклонений в развитии плода на фоне приеме средства.
Противопоказаниями также будут непереносимость компонентов лекарства и тяжелая форма почечной недостаточности. При болезнях сердца назначается с осторожностью.
Побочные действия
Побочные явления от приема Азитромицина наблюдаются нечасто.
Выделяют следующие возможные нежелательные симптомы:
боли в животе, тошнота, запор, дискомфорт в желудке;
нарушение вкуса, изменение обоняния.
В редких случаях возможны изменения состава крови, а также желудочковая тахикардия. Еще реже могут наблюдаться патологические изменения в почках, некроз печени.
Дозировка
Обычно Азитромицин назначается по 500 мг в день на протяжении 3-5 суток. Рекомендуется принимать средство в одно и то же время. При инфекционном поражении кожи и заболевании Лайма в первые сутки назначается 1000 мг, в последующие 4 дня больной принимает по 500 мг. При хламидиозе, что сопровождается уретритом или цервицитом достаточно дозы в 1000 мг.
Кому подходит
Азитромицин лучше применять для лечения патологий, вызванных энтеробактериями и синегнойной палочкой. Он чаще Клацида применяется при острых инфекционных процессах.
Стоимость и аналоги
Таблетки 500 мг №14 – от 830 рублей;
Порошок 125 мг/5 мл – от 390 рублей;
Лиофилизат 500 мг №1 – от 640 рублей
Таблетки 250 мг №6 – от 280 рублей;
Порошок 100 мг/5 мл – от 90 рублей
Какой препарат лучше
Азитромицин и Клацид являются эффективными антибактериальными средствами. Принимать эти препараты одновременно запрещено. Не разрешается переходить с одного лекарства на другое.
Клацид лучше подходит для лечения язвенной болезни желудка и гастрита, так как он активен в отношении Хеликобактер Пилори. А вот Азитромицин лучше справляется с острыми инфекционными заболеваниями, энтеробактериями и синегнойной палочкой.
Нужно помнить, что антибактериальные средства не могут использоваться для самолечения. Антибиотик назначает врач после проведения анализов для определения возбудителя.
Место азитромицина в комплексной терапии COVID-19. Преимущества и эффективность применения диспергируемой формы в амбулаторных условиях
В статье рассмотрена сочетанная инфекция SARS-CoV-2 с другими возбудителями инфекций нижних дыхательных путей. Особое внимание уделено сочетанной вирусно-бактериальной инфекции, развившейся в амбулаторных условиях. Рассмотрены патогенетические механизмы C
Abstract. Abstract. The article considers the combined infection of SARS-CoV-2 with other pathogens of lower respiratory tract infections. Special attention is paid to a mixed viral-bacterial infection that developed in an outpatient setting. The pathogenetic mechanisms of COVID-19 predisposing to the development of community-acquired pneumonia and their differential diagnostic criteria are considered. The necessity of reasonable prescribing of antibiotics is emphasized. The authors also point out the current lack of accurate data in the literature on the predominant pathogens of pneumonia in COVID-19. The algorithm of empirical antibacterial therapy of community-acquired pneumonia against the background of COVID-19 in outpatient settings is analyzed from the standpoint of modern methodological recommendations with an emphasis on dosage forms for oral administration. Indications for the appointment of macrolides, features of the clinical use of azithromycin, taking into account its spectrum of action, are considered. The advantages of azithromycin in comparison with other macrolides (clarithromycin, josamycin) are shown, its immunomodulatory and anti-inflammatory effects are considered. From the standpoint of pharmacokinetic / pharmacodynamic features, azithromycin (unlike other macrolides) has a concentration-dependent bactericidal effect, and therefore, the maximum eradication of microorganisms upon its administration is observed at a concentration that exceeds the minimum inhibitory concentration by about 10 times, while the time during which this concentration is retained, less significantly. On the one hand, this is associated with the possibility of its single use, and on the other, the degree and rate of absorption in the gastrointestinal tract directly determine the concentration of the drug in the tissues, and hence the clinical efficacy. The points of application of azithromycin in the treatment of SARS-CoV-2 infection are considered. The advantages of the dosage form of the dispersed tablet in comparison with traditional dosage forms for oral administration are evaluated. The pharmacokinetic advantages of dispersed tablets in the form of their improved bioavailability, their favorable safety profile and ease of use in various categories of patients, as well as potentially higher clinical efficacy are analyzed. For citation: Sukhanov D. S., Maryushkina V. S., Azovtsev D. Yu., Okovity S. V. Azithromycin in the complex therapy of COVID-19. Advantages and effectiveness of the use of the dispersed form in outpatient settingsм // Lechaschy Vrach. 2021; vol. 24 (9): 59-64. DOI: 10.51793/OS.2021.24.9.011
Резюме. В статье рассмотрена сочетанная инфекция SARS-CoV-2 с другими возбудителями инфекций нижних дыхательных путей. Особое внимание уделено сочетанной вирусно-бактериальной инфекции, развившейся в амбулаторных условиях. Рассмотрены патогенетические механизмы COVID-19, предрасполагающие к развитию внебольничной пневмонии и их дифференциально-диагностические критерии. Подчеркнута необходимость обоснованного назначения антибиотиков. Авторами также указано отсутствие в настоящее время в литературе точных данных о преобладающих возбудителях пневмонии при COVID-19. Проанализирован алгоритм эмпирической антибактериальной терапии внебольничных пневмоний на фоне COVID-19 в амбулаторных условиях с позиций современных методических рекомендаций с акцентом на лекарственные формы для приема внутрь. Рассмотрены показания к назначению макролидов, особенности клинического применения азитромицина с учетом его спектра действия. Показаны преимущества азитромицина в сравнении с другими макролидами (кларитромицин, джозамицин), рассмотрены его иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, а также рассмотрены точки приложения азитромицина в терапии осложнений инфекции SARS-CoV-2. С позиций фармакокинетических/фармакодинамических особенностей азитромицин (в отличие от остальных макролидов) обладает зависимым от концентрации бактерицидным эффектом, а следовательно, максимальная эрадикация микроорганизмов при его введении наблюдается при концентрации, превышающей минимальную подавляющую концентрацию примерно в 10 раз, тогда как время, в течение которого сохраняется эта концентрация, менее существенно. С одной стороны, с этим связана возможность его однократного применения, а с другой – степень и скорость абсорбции в желудочно-кишечном тракте напрямую определяют концентрацию препарата в тканях, а значит, и клиническую эффективность. Оценены преимущества лекарственной формы «таблетки диспергируемые» в сравнении с традиционными лекарственными формами для приема внутрь. Проанализированы фармакокинетические преимущества диспергируемых таблеток в виде их улучшенной биодоступности, их благоприятный профиль безопасности и удобство применения у различных категорий пациентов, а также потенциально более высокая клиническая эффективность.
Клиническая картина новой коронавирусной инфекции (COVID-19) отличается вариабельностью тяжести течения от легких проявлений острой респираторной вирусной инфекции до пневмонии с острой дыхательной недостаточностью и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), сепсиса и инфекционно-токсического шока [1]. Несмотря на успехи в изучении патогенеза развития ОРДС при тяжелом течении COVID-19, определяющего тяжесть состояния, течение заболевания и прогноз, определенное практическое значение сохраняет и сочетанная этиологическая роль SARS-CoV-2 в совокупности с другими возбудителями инфекций нижних дыхательных путей (вирусы, бактерии). Присоединение бактериальной инфекции может клинически манифестировать как параллельно с развитием вирусной пневмонии на начальных этапах (сочетанная вирусно-бактериальная пневмония), так и в период реконвалесценции (вторичная бактериальная пневмония), дополняя морфологическую картину вирусного (преимущественно интерстициального) поражения легочной ткани появлением внутриальвеолярной экссудации [2, 3].
В настоящее время имеется ограниченное число данных о частоте сочетанного поражения легких на фоне новой коронавирусной инфекции. По разным данным частота вирусной коинфекции на фоне COVID-19 составляет от 0% до 19% [4, 5], в то же время сочетанная вирусно-бактериальная инфекция легочной ткани встречается редко, не превышая 3,5-7,7% 6. Следует отметить недостаточное количество данных о доминирующих микроорганизмах, вызывающих микст-поражение.
Проявления дыхательной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести на фоне COVID-19 обычно связаны с основным заболеванием и не требуют антибактериальной терапии в случае отсутствия лабораторного подтверждения сочетанной вирусно-бактериальной инфекции. Прогрессирование респираторной симптоматики и явлений дыхательной недостаточности в указанной группе пациентов определяется исключительно прогрессированием вирусной инфекции, требуя респираторной поддержки в отсутствие дополнительной антибиотикотерапии.
Иная ситуация возникает при ухудшении симптоматики у амбулаторного или госпитализированного пациента на фоне клинического улучшения, что ассоциируется с рентгенологическим прогрессированием и может трактоваться как вне- или внутрибольничная пневмония, которая расценивается как вторичная бактериальная пневмония, осложняющая течение COVID-19. По данным метаанализа, проведенного Langford и соавт. (2020), включавшего 24 исследования, вторичная бактериальная инфекция регистрировалась в 14,3% случаев COVID-19, преобладая в когорте пациентов, находящихся в критическом состоянии [9]. Для подтверждения этиологической роли вторичной микрофлоры необходимо проведение идентификации возбудителя бактериологическими методами (в случае бактериальной флоры) и ПЦР (хламидийно-микоплазменная инфекция) [10].
Антибактериальная терапия показана при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение уровня прокальцитонина). В то же время при отсутствии указанных признаков бактериальной пневмонии даже положительные результаты культурального исследования в сочетании с клинической картиной могут говорить о колонизации данными возбудителями верхних дыхательных путей, особенно у пациентов с недавно перенесенной пневмонией или анатомическими аномалиями дыхательных путей [11].
Вторичная бактериальная пневмония у пациентов, находящихся на инвазивной искусственной вентиляции легких, протекает аналогично госпитальной пневмонии и требует соблюдения принципов ее лечения: активного применения антибиотиков широкого спектра действия с охватом метициллинрезистентного стафилококка, неспорообразующих грамотрицательных бактерий (в частности, синегнойной палочки) и, возможно, других полирезистентных микроорганизмов [12].
Несмотря на относительно невысокую частоту встречаемости бактериальной инфекции на фоне COVID-19 (6,9% от общего числа больных), антибактериальная терапия была назначена более чем в 70% случаев, не имея на то достаточных оснований [9]. В то же время следует отметить и возможность развития внегоспитальной пневмонии (ВП) на фоне новой коронавирусной инфекции у пациентов, не имеющих потребности в госпитализации, что требует коррекции терапии пациентов указанной группы.
Защита нижних дыхательных путей от попадания инфекции обеспечивается механическими факторами (аэродинамическая фильтрация, дихотомическое ветвление бронхов, надгортанник, мукоцилиарный клиренс, а также кашлевой рефлекс), а также факторами врожденного и адаптивного иммунитета [13]. Внедрение SARS-CoV-2 в дыхательные пути человека вызывает подавление активности мукоцилиарного клиренса за счет ингибирования подвижности ресничек эпителия и сопровождается гибелью эпителиоцитов [14]. Вирус SARS-CoV-2 проникает через слизистую оболочку носа, гортани, бронхиального дерева и альвеол в периферическую кровь [11] с последующим поражением целевых органов – легких, органов пищеварительного тракта, сердца, почек, клетки которых экспрессируют ангиотензинпревращающий фермент 2. Однако предполагается, что основной первоначальной мишенью вируса SARS-CoV-2 являются эпителиоциты легких. В то же время, по мнению В. А. Цинзерлинга и др. (2020), четкие данные о характере морфологических изменений при легком течении инфекции отсутствуют и, вероятно, не приводят к развитию выраженного экссудативного воспаления и катаральных явлений [15].
Основным патогенетическим механизмом инфицирования респираторных отделов легких и развития внебольничной пневмонии на фоне COVID-19 является аспирация содержимого ротоглотки. В условиях подавления мукоцилиарного клиренса под действием вируса создаются условия для интенсивного размножения и колонизации альвеол микроорганизмами, колонизирующими слизистую ротоглотки, прежде всего микрофлорой верхних дыхательных путей – S. pneumonia и H. influenzae. Менее значимым путем попадания возбудителя в альвеолы является ингаляция микробного аэрозоля, содержащего облигатно патогенные микрооорганизмы. Гематогенное и прямое распространение возбудителя из внелегочных очагов инфекции существенного значения не имеет.
Первоначальной тактической задачей терапии любой ВП является определение степени тяжести заболевания и выбор места лечения. Для этих целей в амбулаторных условиях наиболее удобной и простой в использовании является шкала CRB-65, предусматривающая категоричную оценку наличия нарушений сознания, частоты дыхания, артериального давления и возраста пациента [16]. С учетом оценки состояния пациента по указанной шкале терапия пневмонии может осуществляться в амбулаторных условиях или в условиях стационара.
Для лечения ВП используют антибактериальную терапию, адекватную респираторную поддержку, а также свое-временное выявление и лечение декомпенсации или обострения сопутствующих заболеваний. Независимо от места проведения лечения, основным его направлением является антибактериальная терапия, назначение которой должно быть произведено в максимально короткие сроки (не более 8 часов, а в случае тяжелого течения – не более 4 часов с момента верификации диагноза). Учитывая сложности микробиологической диагностики пневмоний, к которым относятся отсутствие мокроты, трудности определения внутриклеточных возбудителей, наличие исходной колонизации дыхательных путей, возможность приема антибактериального средства до момента выявления возбудителя, длительность получения микробиологических результатов, антибактериальная терапия имеет эмпирический характер.
Следует отметить, что терапия нетяжелой ВП на фоне COVID-19, развившейся вне стационара или в первые 48 часов с момента госпитализации, соответствует таковой внебольничной пневмонии без сочетания с новой коронавирусной инфекцией [10]. В терапии нетяжелой ВП в амбулаторных условиях предпочтение отдают монотерапии с использованием пероральных антибактериальных препаратов (АБП) с высокой биодоступностью. С учетом эмпирического назначения антибиотиков при этом заболевании, принципиально важным аспектом терапии нетяжелой ВП в амбулаторных условиях является выделение двух основных групп пациентов, различающихся по предполагаемой этиологии ВП и, соответственно, по тактике применения АБП. При разделении на указанные группы учитываются следующие факторы:
В ряде случаев важно учитывать риск инфицирования полирезистентным S. pneumoniae, в частности пребывание в соответствующих регионах и наличие детей, посещающих дошкольные учреждения. Однако выделение указанной подгруппы пациентов, требующих применения высоких доз пероральных аминопенициллинов, не нашло отражения во Временных методических рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (версия 11 от 7.05.2021).
У пациентов без сопутствующих хронических заболеваний, не принимавших за последние 3 мес системные АБП ≥ 2 дней и не имеющих других факторов риска инфицирования редкими или полирезистентными возбудителями, доминирующими этиологическими факторами развития ВП являются S. pneumoniae и H. influenzae. Соответственно, в качестве препарата первой линии используется представитель аминопенициллинов с высокой биодоступностью – амоксициллин, сохраняющий высокую антипневмококковую активность в 96% случаев. Однако следует иметь в виду высокую активность аминопенициллинов в отношении энтерококков (прежде всего E. faecalis) и анаэробов, что является нежелательным в терапии внебольничной пневмонии нетяжелого течения, поскольку увеличивает частоту клинически значимых расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (более 20%) и может негативно сказаться на приверженности лечению пациентов [17].
В качестве препаратов 2-й линии рассматриваются макролиды (джозамицин, кларитромицин и представитель азалидов – азитромицин). В контексте современных клинических рекомендаций представители данной группы препаратов показаны при плохой переносимости амоксициллина, а также аллергических реакциях на бета-лактамные антибиотики в анамнезе. Макролиды являются препаратами выбора при наличии клинико-эпидемиологических данных, свидетельствующих о ВП, вызванной внутриклеточнымаи возбудителями (M. pneumoniae или C. рneumoniae), ввиду отсутствия активности любых представителей класса бета-лактамов в отношении указанных патогенов. Кроме того, добавление макролидов к бета-лактамным антибиотикам при стартовой терапии нетяжелой ВП у госпитализированных пациентов улучшает прогноз и снижает длительность пребывания в стационаре, делая оправданной в данной ситуации комбинированную антибактериальную терапию. Следует отметить меньшую частоту побочных реакций со стороны ЖКТ на фоне применения макролидов в сравнении с пероральными аминопенициллинами (5% у азитромицина vs более 20% у амоксициллина), что позволяет считать их одними из наиболее безопасных АБП.
При внутригрупповом сравнении препаратов следует отметить более высокую активность кларитромицина и особенно азитромицина в отношении H. influenzae, которая занимает второе место по частоте возбудителей ВП и устойчивость которой к амоксициллину в РФ превышает 10% [13]. Следует подчеркнуть практически полное отсутствие описанных резистентных к азитромицину штаммов в РФ, а также высокую активность препарата в отношении M. сatarrhalis, вызывающей ВП у больных обструктивными заболеваниями легких. Следует также учитывать, что кларитромицин рекомендован Маастрихтским соглашением в схемах эрадикации H. pylori, что, при широком его использовании, будет способствовать росту частоты неудач эрадикационной терапии и делает неоправданным его широкое применение в лечении инфекций нижних дыхательных путей. Дополнительными преимуществами азитромицина являются возможность приема 1 раз в сутки и длительный постантибиотический эффект, связанный с сохранением терапевтических концентраций препарата в тканях до 7 сут после прекращения приема, что обосновывает терапию короткими курсами.
Определенные преимущества в лечении ВП имеет и 16-членный макролид джозамицин, имеющий крупные размеры молекулы, что ограничивает активное выведение препарата из бактериальной клетки S. рneumoniae, препятствуя формированию резистентности к препарату по указанному механизму. В то же время существенным механизмом резистентности к макролидам остается модификация мишени, т. е. метилирование аденина в 23S-РНК рибосомальной 50S-субъединицы, которое не зависит от размера молекулы [18]. Недостатками джозамицина являются относительно высокая цена и необходимость двух- или трехкратного приема в течение суток. Вышесказанное свидетельствует об отсутствии видимых преимуществ джозамицина в сравнении с азитромицином.
Дополнительно следует отметить и неантибактериальные иммуномодулирующие эффекты макролидов и, в частности, азитромицина [19]. Активируя бактерицидные свойства нейтрофилов и макрофагов на начальных этапах патологического процесса, на этапах разрешения воспаления азитромицин способствует апоптозу нейтрофилов, препятствуя выбросу медиаторов воспаления, вторичной альтерации тканей и хронизации процесса, а также подавлению так называемого окислительного «взрыва», в результате чего уменьшается образование высокоактивных соединений кислорода, в первую очередь оксида азота, которые также способны повреждать клетки и ткани.
Следует отметить, что макролиды ингибируют как синтез, так и секрецию провоспалительных цитокинов – интерлейкинов-1, 6, 8, фактора некроза опухоли альфа, а также усиливают секрецию противовоспалительных цитокинов (интерлейкины-2, 4, 10) [20]. Азитромицин, в отличие от ряда других макролидов, например кларитромицина, уже на раннем этапе способен подавлять продукцию интерлейкина-8, трансэндотелиальную миграцию нейтрофилов и моноцитов [21]. Кроме того, в литературе активно обсуждались стимуляция альвеолярных макрофагов азитромицином и повышение резистентности эпителиальных клеток дыхательных путей, что ускоряет разрешение воспаления [22].
Помимо рекомендованного применения азитромицина в терапии внебольничной пневмонии, осложнившей течение новой коронавирусной инфекции (по данным последней версии Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (версия 11 от 7.05.2021)), в обзоре D. Echeverría-Esnaletal (2021) описываются 7 возможных точек приложения препарата и при неосложненной COVID-19 [23]. Среди возможных механизмов его действия, включающего противовирусную и противовоспалительную активность, описываются нарушение связывания и эндоцитоза SARS-CoV-2 с рецептором ангиотензинпревращающего фермента, снижение активности CD4+ Т-лимфоцитов и подавление продукции провоспалительных цитокинов, снижение пролиферации фибробластов и подавление синтеза коллагена, а также стабилизация трансэпителиального барьера клеток респираторного эпителия и улучшение мукоцилиарного клиренса [23, 24]. Подчеркивается, что применение азитромицина при COVID-19 представляется перспективным, однако имеется недостаточно данных о его изолированной эффективности.
На фармацевтическом рынке РФ присутствуют как пероральные (таблетки, суспензия, капсулы, таблетки диспергируемые), так и парентеральные (лиофилизат для приготовления раствора для инфузий) лекарственные формы препарата азитромицин для системного применения.
Для лечения инфекций в амбулаторной практике основным способом введения препаратов остается пероральный. Следует отметить отсутствие видимых преимуществ парентерального применения АБП в лечении нетяжелых инфекций, что было показано на примере бета-лактамных антибиотиков [25]. Внутривенное введение препаратов, в том числе и азитромицина, показано только при тяжелой пневмонии при развитии централизации кровообращения и выраженном нарушении процессов всасывания в ЖКТ.
Одним из существенных требований к пероральным лекарственным формам является высокая биодоступность [26]. В частности, при сравнении ампициллина и амоксициллина, имеющих одинаковый спектр антибактериальной активности, первый не подходит для перорального применения ввиду низкой биодоступности, что снижает концентрацию препарата в системном кровотоке, параллельно увеличивая степень его негативного воздействия на нормальную микрофлору ЖКТ.
Одним из путей повышения биодоступности при пероральном введении препаратов, в частности азитромицина, является их применение в форме таблеток, диспергируемых в соответствующем растворителе с образованием перед применением суспензии, т. е. таблеток диспергируемых. Данная лекарственная форма обеспечивает равномерную дисперсию частиц действующего вещества, отличаясь от суспензий, применение которых у взрослых ограничивает необходимость соблюдения оптимального соотношения «антибиотик/стабилизатор», что не позволяет создать суспензию с высокой концентрацией активного вещества [27]. Таблетки диспергируемые производятся по технологии прессования с применением гранулирования, что, в отличие от традиционных пероральных лекарственных форм, обеспечивает большую равномерность дозирования и, как следствие, предсказуемость фармакокинетики. Указанная лекарственная форма в течение короткого времени образует в водной среде дисперсную взвесь частиц (суспензию) с быстрым и равномерным высвобождением действующего вещества. Следует отметить, что диспергируемые таблетки в целом имеют более стабильную кинетику растворения и меньшую зависимость от pH среды в сравнении с традиционными формами [27].
Основные преимущества диспергируемых таблеток были показаны на примере бета-лактамных антибиотиков и тетрациклинов, однако являются справедливыми и для других лекарственных препаратов, выпускаемых в аналогичной лекарственной форме [27, 28].
Среди преимуществ таблеток диспергируемых отмечена улучшенная биодоступность, связанная с увеличением абсорбции препарата в тонкой кишке, которая сочеталась с улучшенной переносимостью. Несмотря на то, что в отличие от бета-лактамных антибиотиков макролиды неактивны в отношении большинства грамотрицательных бактерий, представители которых входят в состав нормальной микрофлоры кишечника, они могут вызывать расстройства со стороны ЖКТ, обусловленные прямой стимуляцией моторики через мотилиновые рецепторы (мотилинподобное действие) [18]. По-видимому, при уменьшении времени пребывания препарата в кишечнике и увеличении степени его абсорбции с уменьшением остаточных количеств, возможность возникновения указанного побочного эффекта будет уменьшаться.
С позиций фармакокинетических/фармакодинамических особенностей азитромицин (в отличие от остальных макролидов) обладает зависимым от концентрации бактерицидным эффектом, а следовательно, максимальная эрадикация микроорганизмов при его введении наблюдается при концентрации, превышающей минимальную подавляющую концентрацию примерно в 10 раз, тогда как время, в течение которого сохраняется эта концентрация, менее существенно. С одной стороны, с этим связана возможность его однократного применения, а с другой – степень и скорость абсорбции в ЖКТ напрямую определяют концентрацию препарата в тканях, а значит, и клиническую эффективность. Исходя из этого, применение азитромицина в форме диспергируемых таблеток может оказаться более клинически эффективным в сравнении с таблетками, покрытыми оболочкой.
Азитромицин в форме диспергируемых таблеток представлен, в частности, российским лекарственным препаратом Азитромицин Экспресс в рамках линейки антибиотиков «Экспресс», которая включает в себя также препараты Амоксициллин Экспресс, Амоксициллин + Клавулановая кислота Экспресс, Доксициклин Экспресс и Цефиксим Экспресс.
Нельзя не отметить удобство применения лекарственной формы в виде диспергируемых таблеток, что связано с возможностью диспергирования таблетки в растворителе с приготовлением суспензии и отсутствием необходимости проглатывания таблетки целиком [29]. Это актуально при крупном размере таблетки, в детском возрасте, а также при наличии у пациента дисфагии той или иной степени выраженности. Следует отметить, что использование лекарственного препарата в форме суспензии неизбежно увеличивает риск ошибок дозирования [27]. Это, с одной стороны, может привести к недостаточной эффективности препарата в связи с уменьшением его концентрации в легочной ткани, а с другой – увеличить риск неблагоприятных побочных реакций со стороны ЖКТ. Применение таблеток диспергируемых позволяет исключить возможность этих ошибок в связи с тем, что одна доза суспензии полностью представлена в одной диспергируемой таблетке.
Следует также учитывать, что применение пероральной лекарственной формы азитромицина в форме таблетки диспергируемые рекомендуется при лечении нетяжелой ВП у госпитализированных пациентов в случае, если госпитализация произошла по немедицинским показаниям (например, невозможность обеспечить адекватное лечение амбулаторно).
С позиций рациональной антибиотикотерапии важно отметить недопустимость использования фторхинолонов на амбулаторном этапе в качестве препаратов 1-й линии лечения ВП. Это связано как с ростом резистентности к ним возбудителей, так и с неблагоприятным профилем безопасности этих препаратов, что требует тщательного мониторинга неблагоприятных побочных эффектов. В частности, по данным С.Н. Козлова и др. (2016) резистентность S. pneumoniae к левофлоксацину составила примерно 16% с тенденцией к дальнейшему росту [30]. При этом проявления кардио-, нейро- и артротоксичности должны ограничивать их амбулаторное применение [26]. Следует также отметить востребованность «респираторных» фторхинолонов в терапии туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя с неуклонным ростом резистентности к ним, что делает необходимым держать эти препараты в резерве (2-я и 3-я линия терапии), по возможности не применяя на амбулаторном этапе лечения.
В заключение следует подчеркнуть возможность развития ВП в условиях высокой заболеваемости новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), требующих обязательного назначения эмпирической антибактериальной терапии. Одним из стартовых препаратов терапии ВП в амбулаторных условиях является азитромицин, проявляющий высокую антибактериальную активность в отношении актуальных возбудителей, включая внутриклеточные патогены, а также воздействующий на ряд звеньев патогенеза патологического процесса, вызванного самим коронавирусом. Оптимальной лекарственной формой азитромицина являются диспергируемые таблетки, имеющие преимущества фармакокинетики, удобство применения и, вероятно, более высокую клиническую эффективность.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.
Литература/References
* ФГБОУ ВО СПбГХФУ Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
** СПбГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 12», Санкт-Петербург, Россия
Место азитромицина в комплексной терапии COVID-19. Преимущества и эффективность применения диспергируемой формы в амбулаторных условиях/ Д. С. Суханов, В. С. Марьюшкина, Д. Ю. Азовцев, С. В. Оковитый
Для цитирования: Суханов Д. С., Марьюшкина В. С., Азовцев Д. Ю., Оковитый С. В. Место азитромицина в комплексной терапии COVID-19. Преимущества и эффективность применения диспергируемой формы в амбулаторных условиях // Лечащий Врач. 2021; т. 24 (9): 59-64. DOI: 10.51793/OS.2021.24.9.011
Теги: коронавирусная инфекция, осложнения, макролиды
- биография голиковой татьяны алексеевны и личная жизнь дети
- В разъеме обнаружена жидкость iphone что делать