В менопаузе визуализируются яичники что делать
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ МЕНОПАУЗА
Термин «менопауза» образован от греческих «менос» (месяц) и «паузос» (окончание) и означает стойкое прекращение менструации или менструальных циклов, обусловленное выраженным снижением и/или прекращением (выключением) функции яичников. В зависимости
Термин «менопауза» образован от греческих «менос» (месяц) и «паузос» (окончание) и означает стойкое прекращение менструации или менструальных циклов, обусловленное выраженным снижением и/или прекращением (выключением) функции яичников.
В зависимости от времени наступления различают следующие типы менопаузы:
Как преждевременная, так и поздняя менопауза требуют пристального внимания и коррекции возможных нарушений. Ввиду того что всегда трудно оценить, какая менструация была последней, принято оценивать дату менопаузы ретроспективно, а именно: спустя один год после последней менструации.
Возраст менопаузы чаще зависит от наследственности, что убедительно показано на однояйцовых близнецах, когда разница возраста первой и последней менструации у близнецов колеблется в пределах 4-6 мес. Однако важную роль играют болезни, перенесенные данным индивидуумом, и факторы окружающей среды.
Преждевременная менопауза довольно редкое явление (1-2%), однако причин ее возникновения существует множество. Нередко истинную причину установить довольно трудно.
Яичник представляет собой сложную структуру, в рамках которой различают корковый и мозговой слои. В коре яичника внутриутробно закладываются яйцеклетки, окруженные гранулезными клетками, формируя фолликулы с яйцеклетками. К моменту первой менструации в пубертатном периоде в яичниках обнаруживается 300-400 тыс. этих фолликулов. В течение 25-30 лет репродуктивного периода в яичниках постоянно происходит созревание фолликулов, овуляция и гибель (атрезия) фолликулов посредством апоптоза. Лишь 0,1% от числа фолликулов овулирует и может давать жизнь потомству, а 99,9% атрезируется. К возрасту 40 лет остается в среднем около 10 тыс. фолликулов. Кроме того, в яичниках синтезируются как женские (эстрогены и прогестерон), так и, в меньшей степени, мужские половые гормоны. Эти гормоны участвуют в формировании типично женского телосложения и ежемесячно готовят репродуктивные органы к беременности.
Рецепторы к эстрогенам и прогестерону выявлены не только в репродуктивных органах. Гормональные рецепторы (представительства), через которые оказывают свое воздействие половые гормоны, обнаружены в сердце и стенках сосудов, в ЦНС, костной, мочеполовой и других органах и системах организма. Поскольку у молодой женщины половые гормоны выделяются в циклическом режиме, то соответственно органы и ткани испытывают на себе их воздействие также в циклическом режиме.
При преждевременной менопаузе соответственно прекращается циклическое выделение и влияние женских половых гормонов на различные органы и ткани, которые в течение десятилетий испытывали на себе это воздействие. Кроме того, женщина утрачивает и способность к зачатию.
В последние годы все большее распространение получает мнение, что может быть целесообразнее это состояние называть не «преждевременной менопаузой», а «преждевременной недостаточностью яичников». Хотя, по сути, речь идет об одном и том же процессе, но с точки зрения деонтологии терминологически и врачу, и пациенту целесообразнее называть это состояние «преждевременной недостаточностью яичников».
Основные причины преждевременной недостаточности яичников:
Согласно нашей практике преждевременная яичниковая недостаточность отмечается нередко у матери и дочери. Несмотря на то что причин много, но процессы в яичниках в основном происходят по двум основным сценариям:
Клиническая картина
Общее при обоих вариантах:
Основные различия двух форм преждевременной недостаточности яичников заключаются в следующем.
При истощении фолликулярного аппарата:
при резистентности яичников:
При истощении яичников симптомы эстроген-дефицита или симптомы типичного климактерического синдрома более выражены.
При синдроме резистентных яичников менее выражены эстроген-дефицитные симптомы, так как возможны, хотя и проявляются крайне редко, активация функции яичников и, соответственно, улучшение общего состояния.
Тактика ведения больных с преждевременной недостаточностью яичников
Поскольку менопауза преждевременная, а в этом возрасте в норме яичники функционируют, следовательно, преждевременный дефицит половых гормонов может способствовать более раннему появлению типичных климактерических расстройств, частота которых составляет 60-70%.
Классификация климактерических расстройств
Вазомоторные: приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение.
Эмоционально-вегетативные: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
Урогенитальные: сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи.
Кожа и ее придатки: сухость, ломкость ногтей, морщины, выпадение волос.
Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, атеросклероз), постменопаузальный остеопороз или остеопения.
Индивидуальный подбор терапии
Принимая во внимание вышесказанное, представляется важным выработать на долгосрочную перспективу индивидуальную «программу восстановления и сохранения здоровья» с учетом семейного и личного риска основных болезней старения. Такая программа должна включать регулярное обследование, а именно УЗИ, маммографию, денситометрию и/или определение биохимических маркеров костного ремоделирования, липидограмму, онкомаркеры и т. д., а также рекомендации по изменению образа жизни, поскольку повышение двигательной активности, сбалансированная диета, отказ от курения и других вредных привычек способствуют снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.
В последние годы ведется постоянный поиск и совершенствование терапевтических подходов к рациональному использованию ЗГТ у каждой конкретной пациентки (индивидуализация терапии). Препараты для ЗГТ отличаются друг от друга только своим прогестагенным компонентом, так как эстрогенный компонент представлен 17β-эстрадиолом или эстрадиола валератом, которые по структуре соответствуют яичниковому эстрадиолу. Кроме того, в последнее время большое внимание уделяется выбору пути введения препарата (оральный или трансдермальный).
Подбор типа гормонотерапии проводится также с учетом следующих факторов:
Основные принципы и показания для назначения ЗГТ
Необходимо предоставлять женщинам соответствующую информацию, которая позволяла бы им принимать осознанное решение на проведение ЗГТ. Все женщины должны быть проинформированы:
Для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными побочными реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных препаратов.
Существуют три основных режима ЗГТ.
Режим 2 и 3 назначается женщинам с интактной маткой.
Монотерапия эстрогенами: прерывистые курсы (эстрофем, прогинова, эстримакс, дивигель, эстрожель, пластырь климара, овестин) или непрерывный режим по 3-4 нед с недельными перерывами.
Комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме:
При этом режиме наблюдается менструальноподобная реакция, что крайне важно в психологическом плане для молодой женщины.
Монофазная комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в непрерывном режиме (клиогест, климодиен, паузогест).
При непрерывном режиме гормонотерапии менструальноподобная реакция исключается.
Ливиал (тиболон) в непрерывном режиме обладает эстрогенной, прогестагенной и слабой андрогенной активностью.
Если гистерэктомия произведена по поводу генитального эндометриоза, предпочтение отдается монофазной комбинированной терапии (климодиен, клиогест, паузогест) или ливиалу с целью исключения стимуляции возможных эндометриоидных гетеротопий монотерапией эстрогенами.
Если в клинической картине доминируют изменения в сердечно-сосудистой системе и атерогенные фракции липидов в крови, предпочтение следует отдавать двух- или трехфазным препаратам, в которых гестагенный компонент представлен производными прогестерона (климен, фемостон).
При урогенитальных расстройствах в перименопаузе предпочтение отдается местной (вагинальной) монотерапии эстриолом без добавления прогестагенов. При сочетании урогенитальных расстройств с системными обменными нарушениями (остеопороз, атеросклероз) возможно сочетание местной и системной терапии.
Циклическая двух- и трехфазная ЗГТ наряду с улучшением общего состояния способствует регуляции менструального «цикла», а также профилактике гиперпластических процессов в эндометрии благодаря циклическому добавлению прогестагенов. Крайне важно информировать женщину о следующем:
Итак, комбинированные двух- и трехфазные препараты наиболее приемлемы для женщин с преждевременной менопаузой, так как обеспечивают циклическую защиту эндометрия прогестагенами, подобно тому, как это происходит в нормальном менструальном цикле.
При тяжелых заболеваниях печени, поджелудочной железы, мигренях, артериальном давлении более 170 мм рт. ст., тромбофлебитах в анамнезе показано парентеральное назначение эстрогенов в виде еженедельного пластыря (климара) или геля (дивигель, эстражель). В подобных случаях при интактной матке обязательно добавление прогестерона и его аналогов (дюфастон, утрожестан).
Рекомендуется следующее обследование перед назначением ЗГТ:
Противопоказания для назначения ЗГТ:
При противопоказаниях к ЗГТ решается вопрос об использовании альтернативной терапии: фитоэстрогены (климадинон) или гомеопатические средства (климактоплан).
Гормонотерапию следует продолжать до возраста естественной менопаузы (50-55 лет); в дальнейшем вопрос решается индивидуально с учетом желания женщины, состояния ее здоровья, реакции на гормональные препараты.
В. П. Сметник, доктор медицинских наук, профессор
ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
В менопаузе визуализируются яичники что делать
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Гиперандрогения у женщин в постменопаузе: клинические формы и дифференциальная диагностика
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(4): 89-94
Зайдиева Я. З. Гиперандрогения у женщин в постменопаузе: клинические формы и дифференциальная диагностика. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(4):89-94.
Zaĭdieva Ia Z. Hyperandrogenism in postmenopausal women: clinical forms and differential diagnosis. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(4):89-94.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Наличие клинических и/или биохимических данных, свидетельствующих об избытке андрогенов у женщин в постменопаузе, требует проведения тщательной дифференциальной диагностики для постановки правильного диагноза. Врачам необходимо иметь возможность разграничить изменения, характерные для нормального процесса старения, от возможной патологии у пожилых женщин. В данной статье обсуждаются оценка и лечение гирсутизма и гиперандрогении у женщин в период постменопаузы. Избыток андрогенов, возможно, имеет отдаленные отрицательные последствия для здоровья, и потому его следует выявлять и лечить.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
У женщин циркулирующие в крови андрогены (группа стероидных гормонов) в норме синтезируются в яичниках и надпочечниках, а также путем периферической конверсии андростендиона (АНД) и дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в тестостерон (Т). В клинической практике большое значение имеют следующие андрогены и их предшественники: тестостерон, дигидротестостерон (ДГТ), 17-ОН-прогестерон (17-оксипрогестерон), АНД, дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭАС).
Кроме того, необходимо добавить, что продукция стероидных гормонов может происходить не только в эндокринных органах, но также и на периферии. В частности, для женщины важную роль в продукции стероидов играет подкожная жировая клетчатка.
Большинство врачей не считают необходимой оценку уровней андрогенов у женщин в постменопаузе при наличии клинических симптомов или биохимически подтвержденного их повышения из-за отсутствия взаимосвязи их уровней с различными изменениями в организме, возникающими в период естественного процесса старения. Однако при наличии клинических симптомов гиперандрогении следует обязательно проводить дифференциальную диагностику заболеваний, которые приводят к избытку андрогенов у женщин в постменопаузе. Рассмотрение возможных ключевых моментов в анамнезе, при физикальном обследовании и соответствующей лабораторной и рентгенологической оценке приведет к подбору оптимальных стратегий лечения выявленных причин гиперандрогении.
Ведущие признаки и симптомы
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
Женщины с СПКЯ составляют особую группу, так как данное заболевание сохраняется вплоть до периода менопаузального перехода. В виду того что синтез Т яичниками снижается при естественной менопаузе постепенно [6], симптомы гиперандрогении, связанные с СПКЯ, могут сохраняться. Тщательно собранный анамнез, подтверждающий регулярность менструального цикла, время проявления симптомов гиперандрогении и прибавки массы тела помогут определить точный диагноз [20]. Поскольку женщины с СПКЯ имеют повышенный риск развития метаболического синдрома, сахарного диабета 2-го типа и гиперпластических процессов в эндометрии [15], должны быть определены методы раннего их выявления и проведено соответствующее лечение.
Гиперандрогения, вызванная ожирением
Известно, что не все женщины с избыточной массой тела имеют СПКЯ. В клинической практике широко распространено сочетание ожирения и симптомов, схожих с СПКЯ, но они сильно отличаются от симптомов классического СПКЯ, в связи с чем была выделена отдельная группа женщин с «гиперандрогенией, вызванной ожирением» [19]. Для таких женщин обычно характерно своевременное наступление менархе и регулярный менструальный цикл, но часто есть связь прибавки массы тела в анамнезе с беременностью без ее снижения до исходного уровня в течение последующих лет. На этом фоне менструальный цикл у женщин с наступлением периода пременопаузы становится нерегулярным. Позже развиваются признаки гиперандрогении, часто с образованием кист в яичниках, но без повышенного соотношения ЛГ/ФСГ, характерного для СПКЯ. Предполагают, что избыток ароматазы и 5α-редуктазы в жировой ткани вызывает местное повышение уровня эстрогенов и андрогенов, что приводит к нерегулярному циклу, гирсутизму и акне соответственно. Схожий сценарий наблюдается при достижении критической пороговой массы тела в период постменопаузы. В этом случае анамнез и время прибавки массы тела также помогут разграничить гиперандрогению при СПКЯ или вызванную ожирением. Стигмы, характерные для СПКЯ, помогают поставить диагноз, но они не исчезают при снижении массы тела. Как показывает клиническая практика, фенотипические симптомы гиперандрогении, вызванные ожирением, при снижении массы тела исчезают.
Дифференциальная диагностика СПКЯ и гиперандрогении, вызванной ожирением, у женщин в постменопаузе достаточно сложна. В то время как уровни Т резко падают при хирургической менопаузе, естественная менопауза приводит к более постепенному снижению уровня Т с возрастом (H. Judd и соавт., 1974). S. Winters и соавт. [26] доказали, что уровни Т всегда выше у женщин с СПКЯ по сравнению с женщинами контрольных групп соответствующего возраста. Однако недостатком данного исследования является то, что самая старшая возрастная группа включала женщин только от 47 до 57 лет и не была разделена по статусу относительно возраста наступления менопаузы. Не было также данных по изучению детального изменения уровней андрогенов у женщин с СПКЯ после менопаузы по сравнению с такими данными у женщин с ожирением с таким же индексом массы тела (ИМТ), не имевших СПКЯ.
Синдром Кушинга
Гипертекоз (синдром Френкеля)
Опухоли яичников или надпочечников
У женщин с опухолями яичников или надпочечников имеются быстро прогрессирующие признаки вирилизации, обусловленные высоким уровнем андрогенов.
Гистологическая картина ткани опухолей яичников у больных с гиперандрогенией представлена опухолевыми клетками Лейдига, Сертоли и стероидными клетками яичника (L. Morgan, 1990). Число случаев этих опухолей составляет 10% среди всех опухолей яичников. В источниках литературы описаны менее 150 случаев опухолей, состоящих только из опухолевых клеток Лейдига [11]. Данный тип опухоли продуцирует T и/или другие фракции андрогенов наряду с эстрогенами или без последних.
Опухоли надпочечников секретируют прогормоны андрогенов: ДГЭА, ДГЭАС и реже T, глюкокортикоиды и/или эстрогены [14, 23]. Истинную болезнь Кушинга следует дифференцировать от негипофизарного синдрома Кушинга, при котором избыточность эндогенного кортизола служит проявлением так называемого эктопического или паранеопластического АКТГ-синдрома (АКТГ-зависимый избыток глюкокортикоидов), аденомы или карциномы коры надпочечников или же экзогенного поступления глюкокортикоидов (АКТГ-независимый избыток глюкокортикоидов). При гормональном обследовании у больных с синдромом Кушинга определяются очень высокий уровень кортизола (гиперкортизолизм), высокий уровень T, но, как правило, несколько сниженный уровень ДГЭАС [28]. В противоположность этому при карциноме надпочечников наблюдаются высокие уровни ДГЭАС, хотя опухоль растет медленно и диагностируется при размерах больше 8-10 см. Однако описаны случаи опухолей надпочечников, секретирующих не только ДГЭАС, но и T [5].
Врожденная гиперплазия коры надпочечников
В зависимости от этнической принадлежности пациентки различают 2 формы ВГКН: врожденная гиперплазия коры надпочечников, классическая (редко) или неклассическая (чаще), может быть причиной гиперандрогении в постменопаузе [22]. Семейный анамнез раннего пубархе, низкорослость и этническая принадлежность (повышенный риск у эскимосов, ашкенази, испанцев, итальянцев) позволяют предположить ВГКН, для подтверждения которой необходимо проведение лабораторной и инструментальной оценки. При этом повышается синтез кортикостероидов, что приводит к стимуляции выделения гипофизом АКТГ, а это в свою очередь ведет к усиленной секреции андрогенов корой надпочечников с последующей ее гиперплазией. Наряду с вирилизацией у больных развиваются слабость, мышечные боли, снижение артериального давления, пигментация кожных покровов. Уровень 17-ОКС в моче снижен, но при увеличении общего уровня 17-КС увеличивается уровень ДГЭА. Рентгенологически тень надпочечников более интенсивна при гиперплазии, чем при опухоли.
Лечение [19] ингибиторами ароматазы при раке молочной железы может спровоцировать гиперандрогению у женщин в постменопаузе с ранее неизвестной ВГКН.
Ятрогенная гиперандрогения
Применение лекарственных препаратов и/или пищевых добавок, а также гель с Т, используемый партнером, может привести к гирсутизму у женщин в постменопаузе [13]. Для лечения менопаузальных симптомов некоторые женщины используют комбинацию эстрогенов с Т или ДГЭА, которые в фармакологических дозах вызывают гирсутизм и другие симптомы гиперандрогении. Тщательный анализ лекарственных препаратов, пищевых добавок и гормональной терапии партнера поможет выявить эти обратимые причины.
Лабораторные исследования
Изучение анамнеза и физикальный осмотр проводят перед лабораторным и инструментальным исследованиями. Наиболее важным лабораторным исследованием для выявления гиперандрогении является определение уровней тестостерона и ДГЭАС [13]. Определение ДГЭА малоинформативно, так как этот гормон имеет неустойчивый ритм в течение суток и меняется при стрессе. Большинство коммерческих тестов были разработаны для определения общего Т у мужчин, поскольку порог чувствительности уровня Т у женщин очень низкий [17]; тем не менее уровни Т, значительно превышающие пределы нормального диапазона, могут быть использованы для диагностики гиперандрогении и контроля за ее динамикой во время лечения [17, 22]. Учитывая, что секреция андрогенов в яичниках и надпочечниках снижается с возрастом [6], следует критически относиться к достоверности оценки уровня андрогенов при гиперандрогении в пожилом возрасте. Относительно недавно разработаны тест-системы для определения уровня Т методом масс-спектрометрии, которые более чувствительны к низким уровням Т, чем радиоиммунный метод. С появлением этого метода появилась возможность определения нормального или повышенного уровня андрогенов в течение всей жизни женщины [18]. Имеются данные, свидетельствующие о том, что гиперпролактинемия может быть причиной гирсутизма; в связи с этим необходимы определение и контроль уровня пролактина у женщин различных возрастных групп [13]. Основным диагностическим тестом синдрома Кушинга является определение уровня свободного кортизола в суточной моче или слюне после пробы с 1 мг дексаметазона [14, 23]. Больные с аденомой надпочечников в большинстве случаев имеют нормальные показатели свободного кортизола. В связи с этим проба с дексаметазоном является идеальным тестом для выявления пациенток с субклиническими формами синдрома Кушинга [28]. После некоторых сомнений и споров в прессе по поводу того, имеются ли пороговые уровни Т и ДГЭАС, определяющие наличие опухолей яичников или надпочечников, было установлено, что при повышенных уровнях T >200 нг/дл (6,94 нмоль/л) или ДГЭАС >800 нг/мл (2171 нмоль/л) можно предполагать наличие опухолей яичников или надпочечников. Однако результаты проведенного обследования 478 женщин (в пре- и постменопаузе) с признаками и симптомами гиперандрогении противоречивы. В 11 (2-3%) случаях был выявлен высокий уровень T >250 нг/дл (8,68 нмоль/л) и только у 1 из 11 выявлена опухоль яичника. Из 10 женщин с уровнем ДГЭАС >600 нг/мл (1628 нмоль/л) у 9 была установлена опухоль надпочечника [24]. В другом исследовании, в котором принимали участие 60 женщин с диагностированной андрогенпродуцирующей опухолью яичников, у большинства из их числа уровень T колебался от 100 до 200 нг/дл (3,47-6,94 нмоль/л) [1]. Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что андрогенпродуцирующие опухоли яичников встречаются и при уровне T ≤200 нг/дл. С целью проведения дифференциальной диагностики между опухолями яичников и надпочечников некоторые исследователи предлагают проводить 2-5-дневные тесты с минимальными дозами дексаметазона [9]. Снижение изначально повышенных уровней Т, АНД или ДГЭАС позволяет установить яичниковый генез гиперандрогении. Исследования у женщин с гиперандрогенизмом в постменопаузе весьма ограничены, в связи с этим данная проблема требует дальнейшего изучения.
Подходы к лечению постменопаузальной гиперандрогении
Методы лечения зависят от этиологии гиперандрогении. Медикаментозное и/или хирургическое лечение первичного заболевания (опухоли яичников или надпочечников, гипертекоза, ятрогенных причин, ВГКН или опухоли гипофиза) оказывает положительный эффект, проявляющийся снижением гиперандрогении. Аналоги ГнРГ могут быть использованы как в диагностических, так и в лечебных целях. Если уровни андрогенов снижаются в ответ на введение аналогов ГнРГ, опухоль считается гонадотропинзависимой; однако это не было подтверждено контролируемыми исследованиями.
Кардиометаболические последствия гиперандрогении. Надо ли лечить?
Данные относительно частоты и степени избытка андрогенов в период менопаузы ограничены. Нет доступной информации об отдаленных эффектах влияния избыточной продукции андрогенов на органном и системном уровне. Однако известно, что высокие уровни андрогенов нарушают липидный состав крови (повышают содержание ЛПНП, снижают уровень ЛПВП и повышают уровень триглицеридов) [25]. Недавно появились сообщения о связи конечных продуктов гликирования с уровнем Т у женщин в постменопаузе, независимо от наличия или отсутствия инсулинорезистентности [7]. Имеются также данные о повышении гематокрита у женщин с опухолями, с последующим падением его после удаления опухоли [27]. Высокий коэффициент Т/Э сопровождается усугублением инсулинорезистентности и может спровоцировать артериальную гипертензию и задержку жидкости. Исследования последних лет [8] показали, что высокие уровни Т у женщин коррелируют с повышенным риском развития рака молочной железы и заболеваниями сердца. Согласно данным L. Shaw и соавт. [21], в группе из 390 женщин, находящихся в постменопаузе с клиническими признаками ишемии, у 104 женщин с нерегулярным менструальным циклом в анамнезе и гиперандрогенией, по данным ангиограммы, чаще выявлялась ишемическая болезнь сердца, а также ожирение, метаболический синдром и сахарный диабет. Женщинам в постменопаузе с симптомами гиперандрогении необходимо проводить тщательное обследование и адекватно подобранное лечение. Тщательно собранный анамнез, физикальное обследование, лабораторные (тандемная масс-спектрометрия) и рентгенологические методы исследования позволят установить диагноз, что приведет к подбору соответствующего медикаментозного или хирургического лечения женщин с гиперандрогенией в постменопаузе.