Болят почки при ковиде что делать
Болят почки при ковиде что делать
Острая почечная недостаточность (ОПН) — одно из осложнений у пациентов, госпитализированных с COVID-19, которое может привести к летальному исходу. К причинам ОПН, вызванной COVID-19, относятся: дегидратация, полиорганная недостаточность, вирусная инфекция, в результате которой возникают повреждение почечных канальцев, тромботические поражения сосудов, глоумерулонефрит или рабдомиолиз. Поддержание оптимального объема жидкости в организме (эуволемия) является одним из основных способов, помогающих снизить риск появления ОПН. Для этого проводятся регулярные измерения водного баланса в организме и назначается курс инфузионной терапии, а выбор замещающей жидкости для пациентов, нуждающихся в внутривенной инфузии, обусловлен результатами биохимического анализа крови и уровнем содержания жидкости в организме.
В тяжелых случаях пациентам необходима заместительная почечная терапия (ЗПТ). При проведении заместительной почечной терапии повышается риск развития коагулопатии, что приводит к образованию тромбов во время экстракорпорального кровообращения. В большинстве случаев развитие ОПН приводит к летальному исходу. Специалисты пока не могут найти этому объяснение, но статистические данные основываются на истории болезни пациентов и подробном изучении заболеваний, осложненных коронавирусной инфекцией и приводящих к ОПН. К таким заболеваниям относятся врожденные аномалии почек, в том числе тромботические процессы в сосудах, опосредованное повреждение клеток почечных канальцев в результате вирусной инфекции, гломерулонефрит, а также ОПН, являющаяся следствием воздействия внешних факторов, таких как гиповолемия, полиорганная недостаточность и рабдомиолиз. В отдельных случаях возможны повреждения проксимального отдела почечных канальцев с возникновением признаков синдрома Фанкони, который проявляется гипокалиемией, гипофосфатемией,метаболическим ацидозом с нормальным анионным интервалом и гиповолемией из-за потери соли.
Необходимо отметить, что ОПН может развиваться на любой из стадий коронавирусной инфекции, поэтому в курсе терапии особое внимание должно уделяться клиническому наблюдению за пациентами, учету факторов риска ОПН наряду с ранним выявлением заболевания и постановкой правильного диагноза. Центральное место в курсе лечения занимает инфузионная терапия.
Необходимо убедиться, что препараты, назначаемые на курсе лечения, не вызовут ОПН или других сопутствующих осложнений; в противном случае следует прекратить использование этих препаратов, если это возможно. Для правильного подбора и определения дозировки лекарственных средств, в том числе антикоагулянтов, использующихся при лечении и профилактики ОПН может возникнуть необходимость в консультации клинического фармаколога. Пациенты с ОПН должны круглосуточно находиться под наблюдением медицинского персонала. Также важно ежедневно фиксировать и осуществлять контроль за уровнем содержания жидкости в организме путем проведения клинических обследований и регулирования гидробаланса. Необходимо проводить измерения уровня мочевины, креатинина и электролитов (натрия, калия, бикарбонатов) в сыворотке крови каждые 48 часов или чаще, если это необходимо пациентами (например, пациентам, у которых существует повышенный риск развития ОПН, пациентам, перенесшим ОПН, пациентам с нарушениями уровня электролитов в крови).
Для выявления ОПН используется один из следующих критериев:
Для того чтобы определить причину ОПН, необходим анализ мочи на содержание эритроцитов, белков и глюкозы. В случае если полученные результаты имеют отклонения от нормы, необходимо принять ряд мер. При подозрении на обструкцию мочевыводящих путей пациенту следует назначить рентгенографическое обследование.
Необходимо помнить, что пациенты с подозрением на COVID-19 или с подтвержденным диагнозом входят в группу риска развития гиперкалиемии и должны находится под наблюдением в соответствии с предложенными инструкциями. Для оказания экстренной медицинской помощи при гиперкалиемии наряду с традиционно применяемыми медицинскими средствами используются калий-связывающие препараты.
Пока остается неясным, какова частота встречаемости ОПН у пациентов, находящихся на стационарном лечении с диагнозом COVID-19, в том числе у пациентов в отделении интенсивной терапии, а также как COVID-19 влияет на функционирование почек в долгосрочной перспективе, в том числе у пациентов с почечной недостаточностью в последней стадии, которым для реабилитации требуется постоянная заместительная почечная терапия.
Боль в почках при коронавирусе: что делать? Почему болит в области почек после ковида?
До определенного времени врачи и ученые полагали, что коронавирусная инфекция поражает только легкие, вызывая затруднения с дыханием, в той или иной степени. Однако спустя несколько месяцев пандемии Covid-19 стали выясняться новые подробности развития заболевания и особенности влияния возбудителя на другие органы.
Впрочем, неудивительно, что проблемы с дыхательной функцией, по всей вероятности, скажутся на работоспособности сердечно-сосудистой системы и головного мозга, поскольку для них достаточное снабжение кислородом крайне важно.
Однако в процессе проведения статистического анализа историй болезни специалистами США и Китая оказалось, что боль в почках при коронавирусе – весьма распространенный симптом, о котором упоминали многие пациенты, перенесшие Covid-19 в средней и тяжелой форме.
Что является причиной недомогания в органе, каковы могут быть последствия, а также виды медицинской помощи, необходимые при подобных нарушениях, и кто наиболее подвержен данному симптому, по мнению ученых, рассмотрено ниже.
Последние исследования
Хотя коронавирусная инфекция в первую очередь поражает легкие, у части пациентов отмечалось ее распространение и на почки. Согласно проведенным в Китае исследованиям на выборке из 85 пациентов, госпитализированных в уханьские больницы с Covid-19, у 27 % были обнаружены проблемы с почками.
Результаты других исследований показали, что у 59 % из 200 пациентов, поступивших в лечебные учреждения провинций Хубэй и Сычуань, в моче определялся белок, появление которого свидетельствует об инфекционном поражении почек. А у 44 % присутствовала кровь, что говорит о серьезном поражении данного органа.
Кроме того, в моче заболевших были обнаружены фосфаты и глюкоза, что также является признаком повреждения паренхимы почек. Эксперты предупреждают, что подобные нарушения могут привести к серьезным последствиям для всего организма, в число которых входит снижение плотности костей вследствие потери фосфатов, из-за чего начнут болеть и разрушаться кости.
Кроме того, у пациентов склонна повышаться кислотность крови, отмечается учащенное мочеиспускание, на фоне которого возникает обезвоживание, появляется жажда и развивается физическая слабость, вызванная потерей энергии на клеточном уровне.
Французские ученые, проводившие подобные исследования, выяснили, что коронавирусная инфекция способна поражать клетки почечных канальцев, что, по их мнению, становится причиной появления вышеуказанного мочевого осадка.
Эксперты из Франции утверждают, что коронавирусная инфекция, протекающая в средней и тяжелой форме, оказывает негативное влияние на почки в большинстве случаев. Практически во 80 % исследованных случаях заболевания, присутствовали явные проблемы, подтвержденные лабораторными и инструментальными методами диагностики.
У пациентов с Covid-19, осложненным острой почечной недостаточностью, риск летального исхода был выше в 5 раз, нежели у переносящих коронавирусную болезнь, не отягощенную подобным состоянием.
Учитывая неоптимистическое соотношение количеств пациентов, у которых болят почки и требуется подключение оборудования для проведения гемодиализа и числа самих аппаратов, американским врачам пришлось искать другие пути.
Они вынуждены прибегать к более рискованному и менее эффективному методу очистки крови – перитонеальному диализу. В идеале его рекомендуется делать при более легких дисфункциях почек, – но, как заявляют сами врачи, это лучше, чем ничего.
Почему при коронавирусе болят почки?
Даже спустя проведения множества исследований и изучения анамнеза большого количества пациентов, страдающих Covid-19, эксперты не в состоянии однозначно ответить на вопрос касательно возникновения болей в почках. До сих пор не выяснено, способна ли коронавирусная инфекция поражать непосредственно почки либо это побочный эффект заражения.
Выделяется несколько возможных причин, приводящих к указанному симптому в мочевыделительной системе при данной патологии. Неоспорим тот факт, что американские и китайские врачи, как и их французские коллеги, отмечают, число пациентов с почечной недостаточностью среди заболевших Covid-19 резко возросло.
Вследствие чего в лечебных учреждениях наблюдается острая нехватка аппаратов для выполнения гемодиализа («искусственной почки») и способного осуществлять данную процедуру медперсонала. Также присутствует дефицит необходимых препаратов, что повышает риски летального исхода пациентов с осложнениями коронавирусной инфекции, поражающих почки.
Хронические заболевания. Известно, что лица с пониженным иммунитетом и сопутствующими хроническими болезнями переносят Covid-19 тяжелее остальных пациентов. При этом часть больных могли не знать о присутствии у них проблем с почками.
Чрезмерная активность иммунной системы. В некоторых случаях иммунная система при обнаружении незнакомой инфекции может реагировать не совсем обычно. Она начинает атаковать не только самого возбудителя, но и клетки собственного организма. В результате страдают и органы, не являющиеся непосредственными мишенями для патогена, в том числе и почки, которые, как известно, крайне чувствительны к различного рода инфекциям.
Поражение сосудов почек. По одной из версий, у людей, инфицированных коронавирусом, чаще формируются в сосудах тромбы, что, в свою очередь, негативно влияет на почки, густо пронизанные сетью мельчайших капилляров. Это приводит к ухудшению снабжения отдельных участков паренхимы, снижению работоспособности и болевому синдрому.
Из-за тесной связи почек с мочевым пузырем и печенью врачи опасаются, что если у пациентов с Covid-19 болят почки сейчас, то есть вероятность, что в ближайшее будущее начнется волна осложнений в органах, плотно взаимодействующих с ними.
Долгосрочная перспектива
Почти целый год ученые и врачи пытаются оценить наносимый коронавирусной инфекцией вред человеческому организму, однако несмотря на множество летальных исходов, тысячи исследований и миллионы переболевших полномасштабной картины пока нет.
Материалы, полученные британскими учеными, свидетельствуют, что первичные симптомы Covid-19 могут появляться, исчезать и вновь возникать на протяжении месяца и более. Это делает течение болезни заметно длиннее двухнедельного официального периода, обозначенного экспертами ВОЗ.
Симптоматика, которая может указывать на осложнения, связанные с почками
При этом для ряда пациентов кашель и першение в горле способны стать началом длительной и мучительной борьбы с недавно выявленным возбудителем, которая может обернуться новым «посткоронавирусным синдромом». По материалам авторитетного издания Science, этот коронавирус действует на организм крайне неожиданно, чего ранее не отмечалось ни при одном известном заболевании.
Частые вопросы и советы
Если при коронавирусе болят почки, то это стоит рассматривать как сопутствующий признак, который пройдет по мере выздоровления, либо как опасный симптом?
О любом недомогании следует уведомить врача, поскольку сложно понять природу возникновения болевого синдрома без соответствующей диагностики.
Можно ли при болях в почках во время Covid-19 принимать обезболивающие препараты?
Без консультации врача пить какие-либо лекарства запрещено, так как они способны вызвать негативные побочные реакции либо смазать общую картину заболевания.
Если человек имеет хронические заболевания почек и при этом заразился коронавирусом, то дискомфорт в пояснице или области малого таза должен стать причиной визита к нефрологу. В подобных ситуациях почки являются крайне уязвимым органом, в котором с высокой вероятностью могут развиться опасные осложнения.
Если после выздоровления от Covid-19 врач порекомендует сдать повторно анализы крови и мочи, то игнорировать его назначение не стоит – это поможет оценить общую картину состояния пациента, и не пропустить возможные осложнения.
Острое почечное повреждение при COVID-19
Острое повреждение почек (ОПП) – часто описываемое осложнение COVID-19, связанное с повышенной заболеваемостью и смертностью. ОПП при инфекции COVID-19 может быть результатом синергетического эффекта, индуцированного вирусом прямого цитотропного эффекта и индуцированного цитокинами системного воспалительного ответа. На основании доступных эпидемиологических исследований была проанализирована частота и динамика развития ОПП, вызванное вирусной инфекцией. Доля пациентов, у которых развивается ОПП, значительно выше при тяжелом течении COVID-19.
Обнаружение SARS-CoV-2 в почках, привело к необходимости дополнительных исследований. В серии патологоанатомических исследований 63 пациентов с подтвержденным COVID-19, РНК SARS-CoV-2 в почках была обнаружена у 38 (60%) пациентов. Присутствие РНК SARS-CoV-2 в почках было связано с более старшим возрастом и увеличением числа сопутствующих состояний. Кроме того, наличие РНК SARS-CoV-2 было связано с сокращением времени выживания пациентов, полученного путем расчета временного интервала между диагнозом COVID-19 и датой смерти. Эти данные подтверждают потенциальную корреляцию между тропизмом экстрареспираторных вирусов, тяжестью заболевания и повышенным риском преждевременной смерти в течение первых 3 недель заболевания.
Гистопатология почек 42 пациентов, умерших от COVID-19 и имеющих сопутствующую патологию продемонстрировала в 62% различные степени острого тубулярного некроза, у одного пациента наблюдался фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), также называемый COVID-ассоциированной нефропатией (COVAN); у таких пациентов наблюдается протеинурия достигающая нефротического синдрома. Наряду с этим во многих случаях наблюдались последствия сопутствующих заболеваний (например, гипертонический нефросклероз). Полученные данные были подтверждены рядом других исследований.
Вызывает ли SARS-CoV-2 прямую инфекцию почек, остается спорным. Сообщалось о наличии вирусоподобных частиц в почках пациентов с COVID-19. Однако вместо этого это могут быть эндосомные субклеточные структуры (например, покрытые клатрином везикулы и мультивезикулярные тельца). Подтверждающая ультраструктурная гибридизация in situ, используемая в других исследованиях, не смогла продемонстрировать присутствие вируса в почках.
Болезни почек у пациентов с COVID-19 могут проявляться как ОПП, гематурия, или протеинурия, и предвещают более высокий риск смертности. Остается неясным, является ли ОПП главным образом результатом гемодинамических изменений и высвобождения цитокинов, или же вирус также приводит к прямой цитотоксичности.
Так, в Китае было первое проспективное когортное исследование, в котором сообщено о связи между заболеванием почек (или нарушением функции почек) и смертностью госпитализированных пациентов с COVID-19. В когорте, состоящей из 701 пациентов около 13% пациентов, имели заболевание почек. Более 40% имели признаки нарушения функции почек и у 5,1% развилось острое повреждение почек (ОПП) во время пребывания в стационаре. Между стадиями ОПП и смертью наблюдалась связь с повышенным риском смерти как минимум в 4 раза среди пациентов с 3 стадией ОПП. Согласно ретроспективному метаанализу, которое включило 5497 пациентов из 26 исследований ОПП ассоциировалась с увеличением смертности в 13 раз (OR 13,33, 95% ДИ 4,05–43,91). Используя модель случайных эффектов, авторы обнаружили, что объединенная частота ОПН у пациентов с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 составила 8,4% (95% ДИ от 6,0% до 11,7%). Из 14 включенных исследований с участием в общей сложности 3364 пациентов объединенная частота использования ЗПТ составила 3,6% (95% ДИ 1,8–7,1%). ОШ смертности от ОПП был проанализирован на основании данных 8 исследований. Объединенный расчетный ОШ смертности у пациентов с ОПП составил 13,33 (95% ДИ от 4,05 до 43,91). При субанализе тяжелобольных пациентов частота ОПП была значительно выше по сравнению с госпитализированными пациентами (19,9% против 7,3%; p = 0,002). Однако, хотя тяжелобольные пациенты имели тенденцию к более высокой смертности по сравнению с госпитализированными пациентами, эта разница не достигла статистической значимости (33% против 16,1%; p = 0,076). Авторы отмечают, что возможно наличие систематической ошибки отбора, поскольку ОПП в основном описывалась у тяжелобольных пациентов и включенные исследования предоставили ограниченные данные о характеристиках пациентов с ОПН, например, состояние диуреза и необходимость диализа.
В метаанализе приблизительно 13000 в основном госпитализированных пациентов частота ОПП составила 17%, хотя диапазон заболеваемости ОПП во включенных исследованиях был широким (от 0,5 до 80 %). Примерно 5% пациентов потребовалась заместительная почечная терапия. Заболеваемость, по-видимому, варьируется в зависимости от географического положения и доли критически больных пациентов, включенных в исследование.
Исследователи отмечают, что независимые предикторы ОПП у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2 включают пожилой возраст, чернокожую расу, сахарный диабет, артериальную гипертонию, сердечно-сосудистые заболевания, искусственную вентиляцию легких, более высокий уровень интерлейкина-6, повышенный исходный уровень креатинина в сыворотке.
У пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19, у которых развивается ОПП, особое внимание следует уделять оптимизации водного и электролитного баланса для исключения преренального (функционального) ОПП, избегая гиперволемии, которая может ухудшить респираторный статус пациента.
Показания к ЗПТ при ОПП остаются неизменными независимо от статуса COVID-19 у любого конкретного пациента.
В недавнем мета-анализе, включившего в себя 22 наблюдательных когортных исследования с участием 17 391 пациента с COVID-19 пребывание в стационаре в течение от 2 до 28 дней после госпитализации, объединенная частота ОПП (n = 22 исследования) составила 11,0% (7,4–15,1; I 2 = 97%; 95% ДИ 97, 98%; p для гетерогенности
COVID-19 представляет собой серьезную медицинскую проблему и, по-видимому, имеет мультисистемные эффекты, включая почечные проявления. Текущие данные, основанные на доказательствах, предполагают, что ОПП обычно рассматривается как осложнение у пациентов с COVID-19. Помимо того, что ранее существовавшая ХБП связана с тяжелым заболеванием или смертью при COVID-19, она также является независимым фактором риска ОПП. Мониторинг маркеров функции почек во время госпитализации по поводу COVID-19 может помочь в выявлении пациентов с высоким риском худших исходов, чтобы обеспечить возможность раннего и более агрессивного вмешательства.
В настоящее время нет достаточных данных о долгосрочных негативных эффектах перенесенного ОПП у пациентов с COVID-19 и увеличения темпов прогрессирования хронической болезни почек и иных влияний. Потребуются эпидемиологические клинические исследования, основанные на результатах уже полученных знаний, для определения того, какие из существующих и потенциально новых методов лечения, вероятно, будут эффективными в улучшении прогноза пациентов, перенесших ОПП, в том числе с развившейся ХБП после COVID-19.
Поражение почек при Covid-19: клинико-патогенетические аспекты и ведение пациентов с хронической болезнью почек
1) Ташкентский педиатрический медицинский институт, Ташкент, Узбекистан;
2) Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр нефрологии и трансплантации почки, Ташкент, Узбекистан
В этом обзоре мы обсуждаем хронические иммунологические изменения, наблюдаемые у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), риск инфекций COVID-19, а также клинические последствия и специфическую терапию COVID-19 у пациентов с ХБП. Действительно, риск тяжелой формы COVID-19 у пациентов с ХБП в 3 раза выше, чем у пациентов без ХБП; ХБП в отделении интенсивной терапии встречается в 12 раз чаще, чем у негоспитализированных пациентов с COVID-19, и это соотношение выше, чем у пациентов с диабетом или сердечно-сосудистыми заболеваниями; а острая смертность от COVID-19 составляет 15–25% среди гемодиализных пациентов, даже если пневмония не развивается.
Введение
Коронавирусная болезнь-2019 (COVID-19) – это новое заболевание с высокой степенью передачи и тяжелым штаммом, которое быстро распространилось по всему миру. Некоторые отчеты показывают, что до 80% инфицированных людей имеют симптомы от легкой до умеренной тяжести, теоретически представляют группу, которая может не обращаться за медицинской помощью и, таким образом, не влияет на предполагаемую распространенность, искажающую расчет реального уровня инфицирования [1]. Хотя COVID-19 в основном характеризуется симптомами со стороны дыхательных путей, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и осложнения часто сопровождают инфекции COVID-19, повышая заболеваемость и смертность пациентов с COVID-19 [2].
Сообщалось о более тяжелых случаях с более высоким уровнем смертности среди пациентов с хроническими заболеваниями. Ожидается, что пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) будут подвержены более высокому риску тяжелого заболевания, поскольку у них частота инфекций всех типов и распространенность ССЗ выше, чем в общей популяции. Сообщалось о заметных изменениях в иммунной системе пациентов с ХБП, приводящих к иммуносупрессивному состоянию и частым инфекционным осложнениям.
Точно так же хроническое системное воспаление может способствовать более высокой заболеваемости и смертности среди пациентов с ХБП [3]. В этом обзоре мы обсуждаем хронические иммунологические изменения, наблюдаемые у пациентов с ХБП, и риск COVID-19, а также клинические последствия для пациентов с ХБП.
ХБП и COVID-19
В настоящее время мало литературы о ХБП и COVID-19. Анализ 7162 лабораторно подтвержденных случаев COVID-19 в США подтвердил, что ХБП в 12 раз чаще встречается у пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии (ОИТ), и в 9 раз чаще у госпитализированных, не получающих интенсивную терапию пациентов с COVID-19, чем у негоспитализированных. Повышенная распространенность ХБП в ОИТ была выше, чем таковая других ранее существовавших состояний (соотношение распространенности в ОИТ и негоспитализированных пациентов колебалось от 2 до 6,7 раза), хотя эти данные не корректировались [4]. В сообщении, опубликованном в прессе, свидетельство заболевания почек при поступлении 701 пациента, госпитализированного с COVID-19, было связано со значительно более высоким риском госпитальной смерти в скорректированном анализе. Этот показатель варьировался от 1,8 раза для протеинурии до 2,1 для повышенного уровня креатинина сыворотки и в 3 раза для гематурии. Риск, связанный с острым повреждением почек (ОПП), был в 1,9–4,4 раза выше в зависимости от степени тяжести ОПП [5]. Однако в дизайне исследования не было возможности выявить различие между ранее существовавшим ХБП и повреждением почек, связанным с COVID-19. Следовательно, пациентов с ХБП следует включать в группы высокого риска COVID-19.
Вовлечение почек при COVID-19
Помимо респираторных клеток SARS-CoV-2 может поражать другие органы, включая почки, подвздошную кишку и сердце, особенно при наличии виремии. Таким образом, культивируемые почечные эпителиальные клетки проксимальных канальцев, мезангиальные клетки клубочков и подоциты экспрессируют ангиотензинпревращающий фермент 2 (AПФ2) на своей поверхности и могут представлять собой другую мишень для COVID-19 [6]. Кроме того, CD147 экспрессируется в базолатеральной мембране проксимальных и дистальных канальцевых клеток. Поскольку основным местом экспрессии АПФ2 является щеточная кайма проксимальных канальцевых клеток, вполне вероятно, что в отсутствие вируса или клубочковой фильтрации вируса CD147 может представлять собой ключевой рецептор для поражения почек вируса. Культура SARS-CoV-2 приводит к проникновению инфекции в иммортализованные клетки проксимальных канальцев, но не в мезангиальные клетки клубочков или подоциты [7]. Хотя почки обладают более высокой активностью AПФ2, чем легкие, сердце и поджелудочная железа [8], клетки сердца и гладких мышц артерий также экспрессируют AПФ2 и теоретически могут инфицироваться.
Циркулирующая и местная ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС; включая AПФ2) активируется при заболевании почек [9]. В связи с этим в различных моделях экспериментальной диабетической нефропатии уровень локального почечного AПФ2 повышен, в основном в тубулярных клетках, составляющих
90% массы почек [10]. Можно предположить, что повышенный уровень AПФ2 канальцевых клеток в результате ранее существовавших патологических состояний может способствовать инфицированию канальцевых клеток SARS-CoV-2. Однако, поскольку данные о взаимодействии AПФ2/SARS-CoV-2 при заболевании почек скудны, было бы преждевременно делать предположения о внутрипочечной модуляции РAAС и инфекции SARS-CoV-2 на данном этапе.