Толстый кишечник (лат. – intestinum crassum) является конечным отделом ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).
Анатомия и физиология
От вышележащего тонкого кишечника толстый кишечник отделен мышечным клапаном, т.н. илеоцекальным сфинктером или баугиниевой заслонкой. Толстый кишечник расположен в нижней части или этаже брюшной полости включает в себя следующие отделы:
В сравнении с другими отделами ЖКТ толстый кишечник имеет особенности. В отличие от розового тонкого кишечника толстый имеет сероватый цвет. Снаружи он покрыт серозной соединительнотканной оболочкой. Участки ободочной кишки, а у некоторых и слепая кишка, фиксируются к стенкам брюшной полости брыжейкой. Это подвижное анатомическое образование образовано двумя листками брюшины. По брыжейке к кишечнику проходят сосуды и нервы.
Средняя мышечная оболочка представлена внутренним круговым или циркулярным слоем, и наружным продольным слоем. Перистальтические (волнообразные) сокращения этих мышц обеспечивают продвижение пищевого комка по кишечной трубке.
Но, в отличие остальных отделов ЖКТ, наружный мышечный слой здесь сплошной только в месте перехода слепой кишки в аппендикс, и в прямой кишке. А на большей части он представлен тремя лентами. Эти ленты как бы стягивают кишечную трубку. В результате на ее поверхности образуются выпячивания, гаустры. Между собой гаустры разделены поперечными бороздами. Этим бороздам соответствуют полулунные складки слизистой оболочки.
На слизистой нет ворсин, как в тонком кишечнике. Она содержит секреторные железы, выделяющие пищеварительный сок. Толстокишечный сок выделяется в покое, но его количество невелико.
Пищевое содержимое поступает в толстый кишечник из тонкого маленькими порциями в момент открытия илеоцекального сфинктера. В ответ на механическое раздражение секреция сока многократно увеличивается. В его составе находятся: амилаза, липаза, и ряд других пищеварительных ферментов. Но в целом содержание ферментов в соке толстого кишечника невелико, в 20 раз меньше, чем в соке толстого кишечника.
Невелико и количество всосавшихся компонентов пищи. Здесь в небольшом количестве усваиваются те компоненты пищи, которые не всосались в тонком кишечнике. Основная функция толстого кишечника заключается во всасывании воды из пищевого комка, и в формировании каловых масс в суточном количестве от 150 г и более.
При питании растительной пищей кала образуется больше, чем при питании продуктами животного происхождения. Растительная пища содержит большое количество неперевариваемых волокон, которые впитывают в себя кишечные токсины. Конечный отдел ЖКТ, прямая кишка, служит резервуаром для каловых масс. Акт дефекации контролируется мышечными клапанами – внутренним и наружным сфинктером.
На работу толстого кишечника в значительной степени влияет содержащаяся в нем микрофлора, представленная бифидобактериями, лактобактериями, бактероидами.
Основные функции физиологическойкишечной микрофлоры:
Наряду с микрофлорой иммунную защиту обеспечивают расположенные в слизистой оболочке скопления лимфоидной ткани, лимфатические фолликулы.
Заболевания и симптомы
Заболевания толстого кишечника:
Типичные симптомы хронических заболеваний:
Кишечная непроходимость и другие остро протекающие заболевания характеризуются тяжелым общим состоянием пациента. Возможен перитонит (воспаление брюшины) с резкими болями и напряжением мышц брюшной стенки. Интоксикация сопровождается тошнотой, рвотой. При кишечной непроходимости рвота может принимать каловый характер.
Хронические заболевания толстого кишечника, как правило, протекают на фоне дисбактериоза с исхуданием, малокровием, авитаминозами, и снижением иммунитета.
Диагностика
Диагностика толстого кишечника начинается с пальцевого исследования заднего прохода. Далее приступают к лабораторным и инструментальным исследованиям. Среди инструментальных исследований диагностически ценной является эндоскопия толстого кишечника – ректороманоскопия и колоноскопия. При ректороманоскопии врач осматривает прямую и сигмовидную кишку, а при колоноскопии – весь толстый кишечник.
Ирригоскопия – это рентгенологическая диагностика толстого кишечника после наполнения через задний проход контрастной бариевой взвесью. Обзорная рентгенография органов брюшной полости без использования контраста информативна при кишечной непроходимости. На рентгенограмме видны т.н. чаши Клойбера, горизонтальные уровни жидкости в просвете кишечника. Это специфический для непроходимости кишечника признак.
Из лабораторных анализов основное место занимает диагностика кала. В зависимости от поставленных задач кал берут на:
Вспомогательную роль играет общий и биохимический анализ крови, иммунодиагностика и посев крови на питательные среды.
Оглавление темы «Брюшина, peritoneum. Полость брюшины. Брюшная полость.»:
Средний этаж брюшной полости. Брыжейка кишечника.
Средний этаж полости брюшины становится доступен обзору, если приподнять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху.
Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходящей ободочными кишками по бокам и брыжейкой тонких кишок в середине, его можно подразделить на четыре отделения: между боковыми стенками живота и colon ascendens и descendens располагаются правый и левый боковые каналы, canales laterales dexter et sinister; пространство, охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки, идущей наискось сверху вниз и слева направо, на два брыжеечных синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister.
Брыжейка, mesenterium, представляет собой состоящую из двух листков брюшины складку, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке живота. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет корень брыжейки, radix mesenterii.
Он сравнительно короток (15 — 17 см), между тем как противоположный свободный край, который охватывает мезентериальную часть тонкой кишки (jejunum и ileum), равняется длине этих двух отделов. Линия прикрепления корня брыжейки идет косо: от левой стороны II поясничного позвонка до правой подвздошной ямки, пересекая на своем пути конечный участок duodenum, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и m. psoas major.
Корень брыжейки в связи с изменением хода кишечной трубки и ростом окружающих органов меняет свое направление с вертикального в эмбриональном периоде на косое к моменту рождения. В толще брыжейки среди клетчатки, содержащей большее или меньшее количество жировой ткани, между двумя серозными листками проходят кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами.
На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, так как они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую образуются небольшие ямки — углубления, recessus duodenalis superior et inferior.
Ямки эти ограничены справа изгибом кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, слева — складкой брюшины, plica duodenojejunalis, которая идет от верхушки изгиба к задней брюшной стенке живота тотчас ниже тела поджелудочной железы и содержит v. mesenterica inferior.
В области перехода тонкой кишки в толстую имеется две ямки: recessus ileocaecdlis inferior et superior, ниже и выше plica ileocaecalis, переходящей от ileum к медиальной поверхности caecum.
Углубление пристеночного листка брюшины, в котором лежит caecum, носит название ямки слепой кишки и заметно при оттягивании слепой кишки и ближайшего участка ileum кверху. Образующаяся при этом складка брюшины между поверхностью m. iliacus и латеральной поверхностью caecum носит название plica caecdlis.
Позади caecum в ямке слепой кишки иногда находится небольшое отверстие, ведущее в recessus retrocaecdlis, простирающийся кверху между задней брюшной стенкой и colon ascendens. На левой стороне имеется recessus intersigmoideus; эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее кверху.
Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы — sulci paracolici. Выше, между диафрагмой и flexura coli sinistra, тянется складка брюшины, lig. phrenicocolicum; она находится как раз под нижним концом селезенки и носит еще название селезеночного мешка.
Учебное видео анатомия этажей, каналов, сумок, карманов брюшины и сальникового отверстия
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 22.07.2021
В клинической классификации различают следующие виды мезаденита:
Выделяют следующие формы данного заболевания:
По клиническому течению выделяют:
Этиология и патогенез
Этиология. Причиной неспецифического воспаления мезентериальных лимфоузлов являются бактерии (стафилококк, стрептококк, энтерококк, кишечная палочка) и их токсины.
Патогенез. Бактерии и их токсины поступают в организм энтерогенным путем. Из пищевого канала в мезентериальные лимфоузлы они проникают через слизистую оболочку кишки при условии нарушения ее целостности такими патологическими состояниями, как дизентерия, энтероколиты, пищевая токсикоинфекция, гельминтозы. Известно, что в конечном отделе подвздошной кишки чаще, чем в других ее сегментах, отмечаются стазы, механические повреждения слизистой оболочки, медленный пассаж пищевых масс. Это ведет к возникновению катаральных состояний, способствующих проникновению инфекции в мезентериальные лимфоузлы. Нередко в подвздошную кишку происходит обратный заброс содержимого толстой кишки вследствие несовершенства илеоцекального клапана, что приводит к аутоинфекции и аутоинтоксикации. Этим объясняют более частое поражение лимфоузлов илеоцекальной группы и конечной части подвздошной кишки.
Патоморфология. Средние размеры неизменных лимфатических узлов колеблются от 0,4 до 1 см. При остром неспецифическом мезадените размеры лимфоузлов заметно увеличиваются. В них появляются характерные патоморфологические изменения: расширение синусов, сопровождаемое простым или гнойным катаром; десквамация эндотелия, инфильтрация его лейкоцитами; гиперплазия фолликулов и мякотных тяжей. При хроническом воспалительном процессе ткань лимфоузлов подвергается склеротическим и атрофическим изменениям.
Эпидемиология
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
При осмотре пациента обращает на себя внимание болезненность при пальпации живота в области пупка или чуть правее от него (зависит от анатомических особенностей). Но не редко мезаденит может проявляться болевым синдромом в правой подвздошной или паховой области в купе с симптомом раздражения брюшины, что часто дает повод ошибиться и выставить диагноз острого аппендицита. В таких случаях диагноз мезаденита устанавливается уже в ходе аппендэктомии (удалении аппендикса) на операционном столе. В таком случае удаляется червеобразный отросток и 1-2 брыжеечных лимфатических узла для проведения биопсии, а живот ушивается послойно без дренирования.
Острый деструктивный неспецифический мезаденит имеет свои особенности. При данной форме заболевания приступы боли бывают продолжительностью 5-7 ч и возникают чаще, чем при простом мезадените. У ряда больных боль носит постоянный характер. Более часто наблюдаются и диспепсические расстройства. Температура тела всегда повышена, нередко выше 38″С. Определяется симптом Блюмберга и напряжение мышц передней стенки живота. Диагноз затруднен. Заболевание выявляют во время операции. При остром гнойном мезадените в брюшной полости содержится около 100 мл серозно-гнойного или гнойного выпота. Брыжейка тонкой кишки в области илеоцекального угла отечна, лимфоузлы увеличены до 2-3 см в диаметре, инъецированы, рыхлые, покрыты фибринозным налетом. При остром гнойно-некротическом мезадените в брюшной полости содержится гнойный выпот, отек брыжейки еще более выражен, мезентериальные лимфоузлы достигают 3-4 см в диаметре, отмечается их расплавление, видны участки некроза. Фибринозный налет, покрывающий брыжейку, распространяется на петли тонкой и толстой кишок, брюшину.
Диагностика
Диагноз устанавливают при наличии характерных клинических признаков признаков. Диагноз подтверждают с помощью лапароскопии. Большое диагностическое значение имеют ультразвуковое исследование органов брюшной полости и компьютерная томография. Однако чаще правильный диагноз устанавливают только в результате интраоперационной биопсии мезентериальных лимфатических узлов.
Подтверждается диагноз при лапароскопии или во время оперативного вмешательства.
Брыжейка (mesenterium) — дупликатура брюшины с заключенными между ее листками нервами, кровеносными и лимфатическими сосудами, лимфатическими узлами и жировой клетчаткой, переходящая с брюшной стенки на тот или иной орган брюшной полости (рис. 1 и цветн. рис. 6).
Слово «брыжейка» употребляется также в более широком смысле. Так, описываются: Брыжейка сухожилия (mesotendineum), Брыжейка матки (mesometrium), Брыжейка яичника (mesovarium) и Брыжейка маточной трубы (mesosalpinx).
Лат. название брыжейки разных органов образуется из сочетания meso- с названием этого органа. Напр., Брыжейка тонкой кишки — mesenterium, Брыжейка толстой кишки — mesocolon, Брыжейка матки — mesometrium.
Сравнительная анатомия и эмбриология
Брыжейка кишки развивается у животных, имеющих вторичную полость тела. У зародыша Б. возникает из висцеральных листков боковых пластинок вентральной мезодермы. Эти листки срастаются над и под первичной кишкой и образуют две Б.: дорсальную и вентральную. У позвоночных преимущественно сохраняется дорсальная Б. Остатки вентральной Б. у большинства позвоночных представлены серповидной связкой печени. У зародыша первоначально возникает общая брыжейка тонкой и толстой кишок (mesenterium dorsale commune). Как части этой общей Б. по окончании органогенеза остаются: Б. тонкой кишки (mesenterium), Б. червеобразного отростка (mesoappendix), Б. поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), Б. сигмовидной кишки (mesocolon sigmoideum) и Б. верхней части прямой кишки (mesorectum). У детей иногда сохраняется Б. восходящей (mesocolon ascendens) и нисходящей (mesocolon descendens) ободочной кишки.
Анатомия
Место отхождения Брыжейки тонкой кишки от задней стенки брюшной полости называется корнем Б. (radix mesenterii). Линия его прикрепления простирается от левой стороны II поясничного позвонка до правого крестцово-подвздошного сочленения и имеет в длину ок. 13—15 см. Однако это лишь наиболее частый вариант. Прикрепление корня Б. бывает иногда почти горизонтальным. Между этими двумя крайними формами возможны различные варианты расположения корня Б. (рис. 2). У детей корень Б. доходит только до места слияния общих подвздошных вен. Наибольшей ширины (17 см) Б. достигает в двух местах: одно на границе верхней и средней трети тонкой кишки и другое — ок. 40 см у нижнего ее конца.
Корень Брыжейки поперечной ободочной кишки расположен на уровне I поясничного позвонка и идет от середины правой почки до передней поверхности левой почки. Длина корня Б. около 20 см, ширина в средней части достигает 10—12 см. Между листками Б. проходит средняя толстокишечная артерия, к-рая, распадаясь на дугообразные ветви, анастомозирует с ветвями правой толстокишечной артерии в области печеночного перегиба и с ветвями левой толстокишечной артерии в области селезеночного перегиба. Вены Б. поперечной ободочной кишки сопровождают одноименные артерии и впадают в верхнюю брыжеечную вену. Лимф, сосуды следуют по ходу кровеносных и направляются преимущественно в лимф, узлы, расположенные у корня Б. тонкой кишки. В Б. поперечной ободочной кишки проходят нервные ветви из верхнего брыжеечного сплетения.
Корень Брыжейки сигмовидной кишки проецируется от места перекреста большой поясничной мышцы с левым крестцово-подвздошным сочленением и простирается до уровня передней поверхности I—II крестцовых позвонков. Длина корня Б. ок. 15 см. В толще Б. проходят сигмовидные артерии и одноименные вены (цветн. рис. 7). Лимф, сосуды следуют по ходу кровеносных, прерываясь в лимфатических узлах самой Б., и впадают в лимф, узлы, расположенные в области начала нижней брыжеечной артерии. Нервные ветви Б. происходят из нижнего брыжеечного сплетения.
Патология
В качестве аномалии развития иногда встречается так наз. общая Брыжейка кишечника (mesenterium commune), являющаяся следствием задержки развития на ранней эмбриональной стадии, когда весь кишечник имел одну общую дорсальную Б., прикреплявшуюся к задней стенке полости тела по срединной линии. Общая Б. прикрепляется по срединной линии к задней брюшной стенке, и на ней свободно подвешены все отделы кишечника, начиная с двенадцатиперстной кишки и кончая прямой. Сама по себе эта аномалия не вызывает расстройств функции кишечника и может не сопровождаться болезненными проявлениями, однако она предрасполагает к завороту различных отделов кишечника. Наличие общей Б. кишечника может быть установлено рентгенологически. Неправильностями развития Б. объясняются иногда встречающиеся отверстия Б.; они имеют обычно форму неправильного овала и локализуются чаще всего в каудальной части Б. тонкой кишки, реже в середине ее, а также в Б. поперечной ободочной и сигмовидной кишок. Описаны также отверстия в брыжейке червеобразного отростка, в жировых подвесках толстой кишки, в малом сальнике. В отношении патогенеза таких отверстий в Б. предполагают, что местами рост Б. не поспевает за быстрым ростом кишечника; некоторые авторы считают, что отверстия получаются вследствие атрофии Б. в местах, плохо снабжаемых кровеносными сосудами. Отверстия в Б. различных отделов кишечника могут быть приобретенными (разрыв при ушибах живота, разрезы Б., оставшиеся незашитыми во время хирургических операций). В отверстия Б. могут проникать и ущемляться кишечные петли.
Особую форму патологии представляет разрыв лимфатических сосудов Брыжейки, который может возникнуть не только при ушибах живота, но иногда вследствие тяжелой физ. работы. Тонкие стенки лимф, сосудов способны разрываться под давлением млечной жидкости, с одной стороны, и сильного напряжения брюшного пресса — с другой, в результате чего возникают симптомы острого живота, что требует срочного хирургического вмешательства.
При проникающих ранениях брюшной полости нередко повреждается и Б., к-рая должна быть тщательно осмотрена во время лапаротомии (см. Живот, повреждения).
Из заболеваний сосудов Брыжейки наблюдаются эмболии артерий Брыжейки, эндартериит, атеросклеротическая окклюзия, тромбоз артерий и вен и функциональные их расстройства в виде периодических спазмов. Эмболия артерий Б. может иметь место при заболеваниях сердца и аорты (эндокардит, аневризма аорты); в зависимости от величины эмбола и калибра обтурированного сосуда развиваются различные клинические явления, начиная от кратковременных болей и приступов брюшной жабы (см.) и кончая обширным некрозом кишечника, сопровождающимся тяжелейшей картиной острого живота (см.). При своевременно диагностированной эмболии брыжеечных артерий (до наступления некроза кишки) может быть произведена Эмболэктомия; при уже наступившем некрозе кишки единственным лечебным мероприятием является резекция омертвевшего ее участка в пределах здоровых тканей. Менее острые симптомы наблюдаются при тромбозе артерий на почве атероматозных язв и эндартериита. В этих случаях тромбозу сосудов довольно длительное время предшествуют неопределенные боли в животе и функциональные нарушения кишечника, обусловленные ишемией кишечной стенки (angina intestinalis). Сужение крупных брыжеечных сосудов в этой стадии может быть диагностировано при ангиографическом исследовании. В этой стадии показана реконструктивная операция на брыжеечных артериях. При наступившем тромбозе артерий и некрозе кишечника показана его резекция в пределах здоровых тканей. Тромбоз вен Б. может повлечь за собой инфаркт кишечника и некроз участка кишки; однако зона некроза бывает значительно меньше, чем при закупорке соответствующей артерии.
Воспалительные изменения Б. встречаются часто; бактерии из кишечника способны проникать в лимф, сосуды и узлы Б., но, по-видимому, при здоровом состоянии кишечной стенки они обезвреживаются и не вызывают заболевания. При появлении деструктивных изменений в кишечной стенке инфицирование Б. принимает более активный характер, развивается брыжеечный лимфангиит и лимфаденит с острым или подострым течением.
Примером остро протекающего воспаления может служить воспаление Б. червеобразного отростка при аппендиците — мезентериолит, который может привести к развитию тромбофлебита брыжеечных вен и вызвать инфицированный тромбоз внутрипеченочных ветвей воротной вены — пилефлебит. Лечение такого рода мезентеритов заключается в ликвидации первичного очага в кишечнике, если возможно, иссечении пораженных вен и энергичном противовоспалительном и антибактериальном лечении.
Острое воспаление лимф, узлов Б., получившее название «острого брыжеечного лимфаденита», часто сопровождается картиной острого живота; при чревосечении обычно ограничиваются установлением диагноза и в дальнейшем проводят консервативное лечение. Патогенез этого заболевания не всегда ясен. Чаще, вероятно, имеет место перенос инфекции гематогенным путем.
При хронических воспалительных изменениях в кишечнике, а также в результате общей реакции лимфатической системы организма, напр, при туберкулезе, лимфогранулематозе, наблюдаются хронические лимфадениты Брыжейки (см. Мезаденит).
Примером хрон, воспаления Б. может служить туберкулезный лимфаденит брыжеечных лимф, узлов. При этом заболевании наряду с общими проявлениями туберкулезной инфекции в брюшной полости соответственно ходу Б. тонкой кишки прощупывают конгломерат плотных увеличенных лимф, узлов. Лечение как при туберкулезе (см.).
Своеобразную форму хрон, воспаления Б. представляет собой сморщивающий мезентерит, чаще наблюдающийся в Б. сигмовидной кишки (мезосигмоидит), реже — в Б. подвздошной кишки (мезоилеит): серозные листки теряют свою эластичность, становятся плотными, утолщенными, белесоватого цвета вследствие разрастания рубцовой соединительной ткани; сосуды Б. сдавливаются, сама Б. сморщивается и сначала ограничивает подвижность соответствующей части кишечника, а затем придает петлям кишки необычное положение (или сближает их в виде двустволки, или приближает и фиксирует к задней брюшной стенке). В начальных стадиях болезни следует попытаться установить причину мезентерита, к-рой чаще всего является энтерит или колит. В далеко зашедших стадиях болезни вследствие нарушения проходимости могут возникнуть показания к резекции соответствующего участка кишечника. В ряде случаев сморщивающий мезосигмоидит является причиной заворота сигмовидной кишки.
Кисты Брыжейки могут достигать очень больших размеров. Эхинококковые кисты Б. встречаются редко. Заподозрить эхинококковую кисту можно при наличии эхинококка в других органах, а также при положительной реакции Касони (см. Эхинококкоз). Лечение — хирургическое. В Б. различных отделов кишечника могут также встречаться дермоидные, серозные и хилезные кисты. Они растут медленно и могут, не вызывая заметных расстройств, достигать огромной величины; однако чаще они сопровождаются разнообразными субъективными и функциональными расстройствами: ощущением тяжести в животе, иногда приступами болей, вздутием живота, может развиваться кишечная непроходимость. Характерными признаками кисты Б. при клиническом исследовании являются: 1) расположение ее в проекции Б.; 2) хорошая подвижность, в особенности в перпендикулярном направлении к длиннику кишки; 3) полоса тимпанита над опухолью, дающей притупление перкуторного звука (это объясняется тем, что кишечная петля, иногда раздутая, проходит по передней поверхности кисты); 4) в некоторых случаях определяется зыбление. Для уточнения локализации кисты применяют рентгенологическое исследование кишечника, ангиографию брыжеечных артерий, иногда пневмоперитонеум. При кисте Брыжейки показано оперативное ее удаление. При технической невозможности удаления кисты используют способ марсупиализации (стенку кисты подшивают к краям раны брюшной стенки, полость кисты тампонируют) или наложение соустья между кистой и тощей кишкой,
Библиография: Беляев М. П. и Пономаренко В. Н. К топографии нижней брыжеечной вены, в кн.: Актуальн, вопр. гастроэнтерол., под ред. В. X. Василенко и А. С. Логинова, в. 5, с. 537, М., 1972; Ефлеев В. П. Анатомо-рентгенологическое изучение брыжеечных артерий, Хирургия, № 8, с. 77, 1973; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 7, Л., 1960; Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека, т. 2, М., 1973; Joyeux H. et Caporiccio A. Vascularisation des colons, J. med. Montpellier, t. 7, p. 204, 1972; Ο Ήare K. Embriology and anatomy of the intestinal tract, Clin. Obstet. Gynec., v. 15, p. 415, 1972.
От вышележащего тонкого кишечника толстый кишечник отделен мышечным клапаном, т.н. илеоцекальным сфинктером или баугиниевой заслонкой. Толстый кишечник расположен в нижней части или этаже брюшной полости включает в себя следующие отделы:
