Бслу что это при меланоме
В Нижегородском регионе внедрен в практику метод биопсии «сторожевых» лимфатических узлов
Уважаемые пациенты и их родственники!
Нижегородский областной клинический онкологический диспансер рад сообщить, что впервые в Нижегородском регионе в нашем диспансере в практику внедрен метод лечения, связанный с проведением биопсии сигнальных (или «сторожевых») лимфатических узлов (БСЛУ)!
Несмотря на широкое внедрение в нашем учреждении всех современных разработок, применяемых в онкологии, метод БСЛУ, в силу ряда организационных факторов, до недавнего времени был очень мало распространен, в том числе и в Российской Федерации. Причина — отсутствие необходимых сертифицированных препаратов.
В 2019 году данное препятствие было устранено, и мы с удовольствием сообщаем, что Нижегородский регион в числе первых включился в программу биопсии лимфатических узлов, приобретя необходимое оборудование и препараты в рамках национального проекта «Здравоохранение».
Биопсия сигнальных лимфатических узлов относится к числу базовых методов диагностики поражения регионарных лимфатических узлов при раке молочной железы, меланоме и некоторых других злокачественных новообразованиях. Методика рекомендуется экспертами международного противоракового союза в качестве стандартного метода при определении степени распространенности процесса у больных раком молочной железы. Методика внесена в Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ и применяется в условиях проведения высокотехнологичной медицинской помощи и ОМС.
Региональная программа «Борьба с онкологическими заболеваниями» позволила нам приобрести современное высокоточное оборудование немецкого производства для проведения этой операции.
В чем же достоинство и преимущество БСЛУ?
Биопсия сигнальных лимфатических узлов – один из современных методов ранней диагностики метастазов. Его суть сводится к тому, чтобы определить состояние ближайших к опухоли лимфоузлов, найти и провести исследование сторожевого лимфоузла, являющегося первым на пути лимфооттока.
Если в сторожевом лимфоузле метастазы отсутствуют, то с высокой долей вероятности их нет и во всем региональном коллекторе. В этом случае дальнейшее вмешательство не требуется. Это избавляет пациенток от необходимости полного удаления лимфатических узлов из регионарной зоны, операции, которая рутинно выполнялась всем больных при проведении стандартной радикальной мастэктомии. Эта часть операции, столь необходимая пациентам с метастазами в подмышечные лимфатические узлы, совершенно не требуется, если метастазы не развились и лимфатические узлы не поражены. Этот факт подтверждается множеством международных рандомизированных исследований, проводившихся крупнейшими медицинскими группами исследователей в нашей стране и за рубежом.
В прошлом хирургическое лечение рака молочной железы включало обязательное удаление подмышечных лимфатических узлов вне зависимости от размера первичной опухоли. Подмышечная лимфаденэктомия часто является причиной высокого количества послеоперационных осложнений, таких как формирование серомы, нарушение движений в плечевом суставе, нейропатии плеча, лимфедемы руки со стороны операции. В связи с этим и возник стимул избежать подмышечную лимфаденэктомию у пациентов с ранним раком молочной железы с клинически не вовлеченными в процесс регионарными лимфатическими узлами. Биопсия сигнального лимфатического узла — один из наиболее динамично развивающихся методов стадирования локорегионарной распространенности рака молочной железы.
Основным преимуществом операции «Биопсия сигнального лимфатического узла» является ее минимальная травматичность. Во время операции не удаляются неизмененные, непораженные метастазами лимфатические узлы и, благодаря этому, не страдает лимфатический отток и подвижность верхней конечности, то, чего так боятся пациентки. Это позволяет избежать лимфостаза – грозного осложнения, причиной которого, как правило, является и само оперативное вмешательство, и неадекватная лучевая терапия. В результате появляется отек руки, тугоподвижность плечевого сустава и, как следствие, ограничение движений верхней конечности, иногда приводящее пациенток к инвалидизации.
Применение в Нижегородском онкодиспансере комплексного хирургического подхода в виде органосохраняющих, онкопластических и реконструктивных методик вмешательства на самой железе и биопсии сторожевого лимфатического узла дает возможность женщине не испытывать страданий, связанных с утратой молочной железы и «хирургическим опустошением» грудной стенки и плечевого пояса.
В настоящее время все эти оперативные вмешательства без ограничений выполняются в профильном отделении Нижегородского онкодиспансера бесплатно в рамках ВМП и ОМС.
При меланоме биопсия сигнального лимфатического узла позволяет правильно установить стадию заболевания, своевременно решить вопрос об удалении пораженных лимфатических узлов и обоснованно назначить дополнительную (адъювантную) лекарственную терапию.
Показания и противопоказания.
Показания к проведению БСЛУ:
Противопоказаниями для данной манипуляции принято считать метастатический и воспалительный РМЖ.
Как проходит операция с БСЛУ?
Методика биопсии сигнальных лимфатических узлов основана на активном накоплении сигнальными лимфатическими узлами радиоактивных коллоидных частиц, введенных в опухоль.
Для анатомического определения нахождения сигнального лимфоузла и контроля прохождения радиоизотопа перед операцией выполняется лимфосцинтиграфия. Чтобы найти сторожевой лимфатический узел, вокруг опухоли или под ареолу молочной железы вводится радиофармпрепарат — множество частиц, помеченных радиоактивным изотопом. Инъекция радиоизотопа может проводиться за 2-24 часа до операции, на практике ее обычно выполняют накануне.
Сторожевой лимфатический узел выявляется непосредственно во время операции и тогда же принимается решение о дальнейшей тактике лечения. Меченые частицы двигаются по лимфопутям, скапливаются в первом узле на пути лимфооттока, и указывают врачам, что это и есть сигнальный лимфатическом узел. Его можно увидеть с помощью гамма-детектора, отслеживающего меченые частицы.
Обязательным атрибутом операции является проведения ОФЭКТ-КТ, позволяющая определить, удалось ли контрастировать лимфатические узлы, какие группы лимфатических узлов предположительно окажутся сторожевыми, адекватно ли осуществлено контрастирование.
Этапы оперативного лечения.
Бслу что это при меланоме
Советы при меланоме
1. Что такое меланома?
Термин меланома подразумевает злокачественную опухоль; термин злокачественная меланома не употребляется. Меланома, наиболее злокачественная из всех опухолей кожи, обычно развивается из уже существующего невуса или родимого пятна, однако может образоваться de novo.
2. Назовите типы родимых пятен. Какие из них наиболее склонны к злокачественному перерождению?
Внутридермальное родимое пятно: наиболее доброкачественная форма. Пограничное: переходный компонент может быть местом образования меланомы. Сложное: сочетание внутридермального и пограничного; промежуточная активность. Шпиц: ранее называвшееся ювенильной меланомой, оно представляет собой эпителиоидный невус из веретенообразных клеток, относительно доброкачественное. Диспластическое: чаще всего озлокачествляется (особенно при синдроме диспластического невуса).
3. Назовите факторы риска образования меланомы.
• Большое количество родимых пятен (более 50 родимых пятен диаметром более 2 см)
• Изменение невуса
• Наследственная предрасположенность к меланоме
• Светлая, слабоиигментированиая кожа
• Белые или рыжевато-коричневые волосы
• Периодические острые тяжелые солнечные ожоги в анамнезе
• Синдром диспластического невуса
• Меланома в анамнезе
Риск также повышен при иммуносупрессии. Малигпизация более вероятна для врожденных невусов, чем для обычных доброкачественных.
4. Что такое синдром семейной меланомы?
5. Существует ли специфический ген, отвечающий за развитие меланомы при синдроме семейных родимых пятен и меланомы?
При генетических исследованиях у многих людей с синдромом семейных родимых пятен и меланомы обнаружен специфический ген (р16).
6. У кого риск развития меланомы низкий?
У детей младше 10 лет, чернокожих и смуглокожих белых людей, представителей азиатских народов, индейцев и, конечно, у людей, без факторов риска.
7. Где обычно возникает меланома?
На задней части туловища у мужчин и на нижних конечностях у женщин. Она может образоваться в любом участке тела, подвергающемся воздействию солнца. Меланому редко наблюдают на подошвах стоп, ладонях и гениталиях; однако эти участки типичные места развития меланомы у чернокожих больных. Иногда меланома может возникнуть в местах, не покрытых кожей, например, на глазном яблоке, в области ануса и на слизистой рта.
8. Где чаще встречается меланома?
Заболеваемость меланомой выше всего в Австралии, особенно в северной части континента, где светлокожие потомки первых поселенцев подвергаются воздействию тропического солнца.
9. Опишите внешний вид меланомы?
• Асимметрична
• Неровный край
• Цвет: неоднородный; пятнистая окраска; часто очень черный с неровными, коричневатыми участками; красные или розовые пятна; изъязвление при дальнейшем росте (легко кровоточит)
• Диаметр (> 5-6 мм)
10. Назовите типы меланомы и их частоту.
— Поверхностно-распространяющаяся: 75% от всех случаев.
— Узловая: 15% случаев; наиболее злокачественная; четко отграниченная; с глубокой инвазией.
— Лентиго-меланома: 5% случаев; относительно хороший прогноз.
— Лентиго конечностей: 5% случаев; часто у людей с цветной кожей; подошвы, ладони. кожа под ногтями.
11. Какие родимые пятна следует удалять?
Удалять следует растущие и темнеющие невусы, особенно у больных, чувствительных к воздействию солнца. Зуд является ранним признаком злокачественного перерождения. Изъязвление происходит па поздней стадии. Поскольку меланома может быть семейной, то детей, родители которых болели меланомой, следует тщательно обследовать для выявления очень темных невусов.
12. Следует ли выполнять биопсию подозрительных невусов?
Ранее полагали, что инцизионная биопсия любых образований, в которых подозревают меланому, противопоказана. В настоящее время считается, что если трудно удалить крупный подозрительный невус целиком, то достаточно безопасна клиновидная биопсия. Однако наилучший метод — тотальное удаление образования с узкой (1 мм) полоской нормальной кожи с первичной пластикой дефекта. Важно выполнить тщательное гистологическое исследование.
13. Возможны ли спонтанный регресс или даже исчезновение меланомы?
Редко наблюдают регресс или даже исчезновение меланомы. Примечательно, что прогноз для таких больных плохой, несмотря на факт регресса или исчезновения первичного очага, поскольку при этом часто наблюдают метастазы в лимфатические узлы и внутренние органы.
14. В чем заключаются классификации инвазии меланомы по Breslow и Clark?
Clark выделяет пять уровней проникновения меланомы в кожу:
— I уровень: интрадермальная меланома, не метастазируег; пожалуй, ее лучше называть атипичной меланиновой гиперплазией, доброкачественным очагом.
— II уровень: меланома, проникающая сквозь базальную мембрану в папиллярный слой кожи.
— III уровень: меланома, проходящая папиллярный и отодвигающая ретикулярный слой кожи.
— IV уровень: инвазия меланомой ретикулярного слоя кожи.
— V уровень: проникновение меланомы в подкожную жировую клетчатку.
Классификация инвазии меланомы по Clark и Breslow
Для метода Breslow требуется специальная насадка па окуляр стандартного микроскопа — оптический микрометр. Этот метод позволяет более точно определить степень инвазии опухоли. Новообразования делятся на следующие группы: 0,75 мм; 0,76-1,5 мм; 1,51-3,99 мм и 4 мм. Новообразования менее 1 мм представлены меланомой in situ и топкими инвазивными опухолями.
Удаление последних приводит к излечению более чем в 95%. Опухоли от 1,0 до 4,0 мм считаются промежуточными; они могут метастазировать. Новообразования более 4,0 мм представлены опухолями высокого риска, прогноз плохой.
Все меланомы необходимо исследовать обоими методами, поскольку при некоторых опухолях может быть низкая степень инвазии по Breslow в сочетании с более глубокой инвазией но Clark, что говорит о большем риске рецидива и метастазирования. Измерение толщины очень важно; опухоль следует измерять в месте наибольшей толщины. Кроме того, если есть изъязвление, то измерение производят от основания кратера язвы вниз до самой глубокой границы очага.
15. Как часто наблюдают метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы при различных степенях инвазии меланомы?
При меланоме с глубиной инвазии менее 0,76 мм метастазы в регионарные лимфатические узлы наблюдают в 2% случаев, а отдаленные метастазы практически не встречаются. При опухолях толщиной 0,76-1,5 мм метастазы в лимфатические узлы развиваются в 25% случаев, а отдаленные метастазы — в 8% случаев.
При опухолях толщиной 1,5-4,0 мм метастазы в лимфатические узлы наблюдают в 57% случаев; отдаленные метастазы — в 15%. При опухолях более 4 мм частота выявления метастазов в лимфатических узлах составляет 62%, а отдаленных метастазов — около 72%.
16. Каковы особенности подногтевой меланомы?
Подногтевую меланому зачастую принимают за хронический воспалительный процесс, поэтому диагноз обычно устанавливают достаточно поздно. Для нее характерен более старший возраст больных, чем для других форм кожной меланомы. Наиболее часто поражается большой палец ноги. Большинство авторов рекомендуют выполнять ампутацию по плюсно-фаланговому сочленению или проксимальнее и биопсию регионарного сторожевого лимфоузла.
Первичный очаг обычно характеризуется глубокой инвазией, и в подавляющем большинстве случаев при постановке диагноза или при последующем наблюдении выявляют метастазы в лимфатические узлы.
17. Какие заболевания кожи часто имитируют первичную меланому?
• Шпиц-невус (эпителиоидный невус из веретенообразных клеток)
• Атипичный доброкачественный невус
• Галоневус
• Рецидив доброкачественного невуса после неадекватного удаления
• Метастазы меланомы в кожу
• Грибовидный микоз
• Болезнь Педжета (Paget) с локализацией вне молочной железы
• Болезнь Боуэна (Bowen)
• Темный жировой кератоз
• Саркома Капоши (Kaposi)
• Пигментированный базальноклеточный рак
18. Увеличивает ли элективная лимфодиссекция при меланоме вероятность излечения?
Выполнив обзор американских и австралийских исследований, Balch пришел к выводу, что выборочное удаление лимфатических узлов значительно увеличивает актуариальную выживаемость больных с первичной меланомой глубиной от 1,5 до 3,99 мм (промежуточные опухоли III уровня). Однако, согласно отчету Sydney Australia Unit, увеличения выживаемости вследствие выборочного удаления лимфатических узлов при меланомах туловища и конечностей глубиной более 1,5 мм отмечено не было.
Биопсия сторожевого лимфоузла (СЛУ) стала авангардом элективного оперативного лечения после работы Morton, использовавшего лимфосцинтиграфию для выявления путей лимфооттока и СЛУ. Если в СЛУ нет опухолевых клеток, то другие лимфатические узлы не удаляют (если в СЛУ обнаруживают метастаз, то производят полную лимфодиссекцию).
19. Как биопсия СЛУ влияет на лечение меланомы?
Биопсия СЛУ точнее, чем выборочная лимфодиссекция, позволяет хирургу обнаружить поражение лимфатических узлов и проводить соответствующую терапию.
20. Опишите технику биопсии СЛУ.
Исследование СЛУ требует совместных усилий хирурга, рентгенолога и патологоанатома. Лимфосцинтиграфию начинают с инъекции коллоидной серы, меченной радиоактивным технецием (99mTeSC), рядом с очагом первичной меланомы. Примерно через 15 минут выполняют сцинтиграфию, обнаруживают СЛУ и выполняют интрадермальную татуировку кожи над ним. Приблизительно через 4 часа в операционной больному рядом с первичной опухолью вводят синий краситель (1% лимфазурин).
Еще через 10 минут с помощью ручного гамма-счетчика обнаруживают радиоактивное пятно, над этим местом делают небольшой разрез и удаляют СЛУ для дальнейшего гистологического исследования.
21. Можно ли при обычном гистологическом исследовании пропустить микрометастазы? Какие новейшие методы помогают их обнаружить?
Подсчитано, что при обычном гистологическом исследовании срезов лимфатического узла оценивают только 1% от общего объема его ткани. Для выявления микрометастазов вначале использовали клеточные культуры. Сейчас для этих целей проводят анализ обратной транскриптазы (ОТ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Согласно одному из исследований, рецидив среди больных с положительными гистологическим исследованием и ОТ-ПЦР наблюдали в 60% случаев.
Если результаты обоих исследований были отрицательными, то частота рецидива составляла 2%; у 47% больных результат гистологического исследования был отрицательным, а ОТ/ПЦР — положительным. Частота рецидива составила 10%.
22. Каковы результаты исследований лимфатических узлов, полученных при биопсии СЛУ и лимфодиссекции?
В СЛУ в 13,9% случаев Brobeil с соавт. обнаружили микрометастазы. При очагах более 4,0 мм метастазы поражали 30% лимфатических узлов. При очагах размером 1,5-4 мм метастазы обнаружены в 18% лимфатических узлов, а при очагах размером 1,0-1,5 мм — 7% лимфатических узлов содержали клетки меланомы. При очагах менее 0,76 мм метастазов в лимфатических узлах не выявлено.
Среди больных, которым в связи с положительным результатом биопсии СЛУ выполнена лимфодиссекция, у 8% обнаружены метастазы и в других лимфатических узлах. Во всех случаях, когда при лимфодиссекции обнаружены метастазы в лимфатических узлах, размер опухоли был более 3,0 мм.
23. Влияет ли локализация меланомы на прогноз?
Прогноз при меланоме туловища хуже, чем при меланоме конечностей.
24. Лучше ли прогноз при меланоме у женщин?
По неустановленным причинам у женщин выживаемость определенно выше, что подтверждено в исследованиях больных с одинаковыми возрастом, локализацией, уровнем инвазии по Clark, данными гистологического исследования и толщиной по Breslow.
25. Влияет ли изъязвление меланомы на течение болезни?
Согласно исследованиям, выполненным в Алабаме и Сиднее, 10-летняя выживаемость больных с изъязвленной меланомой I и II стадий составила 50%, а больных с неизъязвленными очагами тех же стадий — 75%. Толщина опухоли и ее изъязвление — два ведущих признака агрессивности первичной меланомы.
26. Если показана лимфодиссекция, то какой ее тип следует выполнить?
Если нет макроскопических признаков поражения лимфатических узлов, за исключением СЛУ, то большинство авторов предпочитают функциональную лимфодиссекцию, поскольку при ней сохраняются важные нервы и сосуды.
27. Показано ли в каких-либо случаях удаление первичного очага и лимфатических узлов единым блоком?
Единое удаление первичного очага и лимфатических узлов выполняют, если первичные опухоли находятся рядом с регионарными лимфатическими узлами, а в СЛУ обнаружены метастазы.
28. Сколько нормальной кожи следует удалить вместе с меланомой?
Меланому in situ удаляют, отступя от ее края на 0,5 мм, тогда как топкую меланому (менее 0,75 мм) удаляют вместе с полоской нормальных тканей (кожи и подкожной клетчатки — до фасции) толщиной 1,0 см. При удалении более толстых опухолей сейчас рекомендуют отступать от их края па 2 см.
29. Ухудшает ли беременность прогноз при меланоме?
Ранее считалось, что беременность уменьшает продолжительность жизни больных меланомой, однако последние исследования не показали достоверных отличий в выживаемости.
30. Отвечает ли меланома на химиотерапию или иммунотерапию?
Применяются различные режимы химиотерапии, иногда в комбинацию включают цитокины, такие как интерферон и интерлейкин. В данной области продолжаются успешные исследования. Интервал стойкой ремиссии достоверно увеличивается при адъювантном назначении интерферона альфа 2В больным с риском рецидива. Такое лечение особенно показано при обнаружении микроскопических метастазов в лимфатических узлах (включая СЛУ).
31. Может ли лучевая терапия помочь в лечении меланомы?
Лучевая терапия ранее считалась неэффективной при меланоме, однако в последнее время показано, что ее можно достаточно успешно применять для паллиативного лечения метастазов.
32. Выполняют ли ампутацию при местнораспространенной меланоме?
В некоторых случаях с паллиативной целью можно выполнить ампутацию. Ее применяют при больших опухолях с грибовидными разрастаниями или при наличии крупных кожных метастазов.
33. Что такое изолированная перфузия? Как ее используют при меланоме?
Эту методику часто применяют для лечения меланомы конечности с местным распространением (транзитное распространение). С помощью насосного оксигенатора обеспечивают циркуляцию в сосудах изолированной конечности химиотерапевтических или биологически активные препаратов (например, интерферона или фактора некроза опухоли). В некоторых случаях этот метод высокоэффективен, хотя возможен и рецидив болезни.
34. Как лечить больного при наличии метастатических узлов, ограниченных одной зоной, если первичный очаг не обнаружен?
Если при тщательном обследовании не обнаружено других очагов меланомы, то следует выполнить радикальную лимфодиссекцию. Есть сообщения, что в подобных клинических случаях излечение наступает у 15% больных.
35. Как лечить отек конечности (особенно на ноге), развившийся после лимфаденэктомии?
Отек нижней конечности можно свести к минимуму, одев сразу после операции специально сшитые компрессионные чулки.
36. Какие исследования используют для дальнейшего наблюдения за больными, перенесшими радикальную операцию?
Помимо объективных осмотров, важно выполнять рентгенологические исследования грудной клетки и функциональные исследования печени.
37. Может ли быть излечен больной с одиночным изолированным отдаленным метастазом меланомы?
В исследованиях, о которых сообщали Overett и Shiu, для большого числа больных, которым выполняли резекцию одиночного изолированного отдаленного метастаза меланомы, выживаемость составила 33%. Конечно, таких больных необходимо тщательно обследовать для исключения других проявлений болезни.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
БСЛУ. Когда биопсия сторожевых лимфоузлов показана пациентам с первичной меланомой?
Аналитический взгляд на результаты исследования MSLT-1, показывающий и диагностический и лечебный эффект от проведения БСЛУ (биопсии сторожевых лимфоузлов)
Обновленная версия «Австралийских рекомендаций по лечению меланомы кожи»
Чего мы знаем про Австралию? На самом деле мало. Там прыгают кенгуру и акулы периодически едят людей.
А еще, Австралия известна дикой солнечной активностью и тем, что заболеваемость меланомой там бьет все рекорды.
Биопсия сторожевых лимфоузлов (БСЛУ) практикуется в Австралии уже «сто лет» и в 2013г я публиковал видео в котором подробно показан «процесс»: Меланома. Австралия. Видео (правда, на английском языке)
РЕЗЮМЕ
Биопсия сторожевого лимфатического узла — это хирургическая процедура по определению стадийности, проводимая для пациентов с первичной меланомой кожи, у которых клинически отсутствует поражение лимфатического узла, с целью определить, есть ли микрометастазы в области дренирующего лимфатического узла. Недавно проводился систематический обзор для обновления австралийских клинических рекомендаций по диагностированию и лечению меланомы, поставив следующий вопрос: «Когда показана биопсия сигнального лимфатического узла?» Эта статья обсуждает результаты систематического обзора и доказательной основы для обновленных рекомендаций.
Сокращения:
БСЛУ — Биопсия сторожевого ( сигнального) лимфатического узла
СЛУ — сторожевый (сигнальный) лимфоузел
ПЛД — полная лимфодиссекция
ВМ — выживаемость при меланоме
ВВЕДЕНИЕ
Биопсия сигнального лимфатического узла (БСЛУ) — это хирургическая процедура по определению стадийности, проводимая для пациентов с первичной меланомой кожи, у которых клинически отсутствует поражение лимфатического узла, с целью определить, есть ли наличие метастазирования в области дренирующего лимфатического узла. Сигнальный (сторожевой) лимфатический узел (СЛУ) получает прямой лимфатический дренаж от места первичной опухоли.
Доказательная основа для проведения БСЛУ продолжает накапливаться. Был проведен систематический обзор с целью обновления «Австралийских клинических рекомендаций по диагностированию и лечению меланомы». Эта рукопись детализирует результаты исследования систематического обзора и сообщает подробности новых национальных рекомендаций по БСЛУ на основе фактических данных.
МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА
Многопрофильная рабочая группа по исследованию меланомы задалась вопросом «Когда показана биопсия сигнального лимфатического узла?» и был проведен анализ литературы, следуя протоколу по разработке рекомендаций по лечению рака Wiki австралийского совета. Процесс разработки рекомендаций включал тщательный анализ литературы PubMed, EMBASE, Trip и Кокрановской базы данных, используя термины «меланома» и «биопсия сигнального узла». В качестве отправной точки использовался литературный поиск, выполненный немецкой объединенной онкологической группой по дерматологии для разработки немецких рекомендаций по лечению меланомы, опубликованных в 2013 году. Найденные доказательства были классифицированы согласно объективным критериям.
БСЛУ ДЛЯ ОПТИМАЛЬНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИЙНОСТИ
БСЛУ для меланомы промежуточной толщины (T2 и T3)
Самая важная публикация по БСЛУ у пациентов с меланомой – это итоговый отчет первого многоцентрового исследования селективной лимфаденэктомии (MSLT-1). Это было крупное международное рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее широкое иссечение первичной меланомы и наблюдение за региональным лимфоузлом с широким иссечением и БСЛУ, сопровождаемую полной лимфодиссекцией (ПЛД) для пациентов с положительным СЛУ.
Пациенты в отделении наблюдения перенесли терапевтическое рассечение лимфатического узла, если у них развивалось клиническое вовлечение лимфатического узла в течение последующего наблюдения. Исследование включало 1661 пациент, и основная исследовательская группа включала 1347 пациентов с меланомой толщиной по Бреслоу 1,2-3,5 мм (определенная промежуточная толщина меланомы в этом исследовании).
При многофакторном анализе исследование MSLT-1 показало, что статус СЛУ (положительный или отрицательный) был наиболее значительным показателем общей выживаемости (ОВ) (отношение рисков [ОР] для смерти = 3,09; 95% ДИ: 2,12-4,49; P 4 мм), даже при том, что риск смерти для отдельных пациентов с более толстыми первичными меланомами выше. У пациентов с первичными меланомами 0,75-1 мм в толщину и другой неблагоприятной патологической особенностью, такой как изъязвление, повышенной митотической активностью (≥1 на мм²), уровнем инвазии по Кларку 4 или 5 или лимфоваскулярной инвазией наблюдается более 5% риск поражения СЛУ, и поэтому их следует направлять на БСЛУ. Поражение СЛУ у пациентов с тонкой первичной меланомой связано со значительно худшей ВМ.
БСЛУ для толстой меланомы (T4)
Прогностическая стратификация (деление пациентов на группы прим Дядя Вадик), обеспеченная биопсией сторожевых лимфоузлов, также распространяется на пациентов с толстой первичной меланомой (T4). Недавний метаанализ 2104г пациентов с меланомой T4 продемонстрировал закономерность во всех исследованиях, где статус СЛУ представляется самым важным показателем результата и ОР для общей выживаемости согласно статусу СЛУ 2,3 (95% ДИ: 1,95-2,71).
ВЛИЯНИЕ БИОПСИИ СИГНАЛЬНОГО ЛИМФОУЗЛА НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ
Главной конечной точкой исследования MSLT-1 была ВМ. Итоговый отчет показал небольшое, но не статистически значимое различие в ВМ для пациентов с меланомой промежуточной толщины (как определено для исследования) между больными в группе БСЛУ (10-летняя ВМ 81%) по сравнению с группой наблюдения (10-летняя ВМ 78 %) (ОР для смерти = 0,84; 95% ДИ: 0,64-1,09; P=0,18) (уровень обоснованности II). Однако уровень СЛУ-положительности составил только 16%, что ниже уровня, используемого для статистического моделирования в исследовании, и поэтому возможно, что исследования было недостаточно для демонстрации главной конечной точки.
Проводился вторичный латентный анализ подгрупп с использованием нового статистического метода в попытке оценить эффект лечения для подгруппы пациентов, с положительным СЛУ (т.е. на исходном уровне в отделении БСЛУ и больных, у которых развивались клинически положительные лимфоузлы во время последующего наблюдения в отделении наблюдения и тех, у которых предполагался положительный СЛУ и была выполнена БСЛУ). Это анализ показал, что у больных меланомой с промежуточной толщиной и узловым метастазированием наблюдалась 10-летняя ВМ 62% с ПЛД по сравнению с 42% при последующем наблюдении (ОР для смерти = 0,56; 95% ДИ: 0,37-0,84; P=0,006). Таким образом, результаты исследования MSLT-I предполагают, что раннее удаление метастазов, имеющихся в лимфатических узлах, существенно улучшает ВМ, хотя есть некоторое противоречие в законности сравнения этих двух групп, поскольку невозможно доказать, что они представляют те же самые группы пациентов.
БОЛЕЗНЕННОСТЬ БСЛУ
Последствия лечения СИГНАЛЬНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА
Сегодня БСЛУ является важной частью многопрофильного лечения пациентов с первичной меланомой. В настоящее время это наилучший доступный тест на выделение групп риск и, поэтому, играет ключевую роль в определении стадии заболевания у больных первичной меланомой. Как обсуждалось ранее, у пациентов с положительным СЛУ в два — три раза больше вероятности умереть от этой болезни и, поэтому, их следует направлять на адъювантную системную терапию. В настоящее время в Австралии единственная адъювантная системная терапия в программе льготного лекарственного обеспечения — это интерферон альфа 2b. Однако, результаты недавно изданной европейской организацией исследования и лечения рака 18071, сравнивающее послеоперационное применение ипилимумаба против плацебо для иссеченной меланомы стадии III, продемонстрировали значительный уровень ОВ для адъювантного ипилимумаба. Это первое исследование, показывающее высокий уровень выживаемости от иммунотерапии по блокаде контрольных точек в адъювантном отделении. В исследовании использовалась большая доза (10 мг/кг) ипилимумаба и она была связана со значительной токсичностью и, поэтому, сразу же не изменила практику в австралийских клиниках. Однако, это демонстрирует полезность этого класса средства в адъювантном отделении. В ближайшем будущем будут доступны результаты многих рандомизированных контрольных исследований других адъювантных методов лечения, после которых адъювантное системное лечение может стать стандартным для пациентов с СЛУ-положительной меланомой.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Заключительная рекомендация на основе фактических данных в новых «Австралийских клинических рекомендациях по диагностированию и лечению меланомы», отвечающая на вопрос: «Когда показана биопсия сигнального лимфатического узла?», утверждает:
Биопсию сигнального лимфатического узла следует рассматривать для всех пациентов с меланомой больше 1 мм в толщине и для пациентов с меланомой больше 0,75 мм с другими высокими рисками патологии для того, чтобы предоставить оптимальное определение стадийности и прогностическую информацию, а также максимизировать варианты лечения для пациентов с положительными лимфоузлами.
Этой рекомендации присвоили уровень B (хороший) обоснованности, указывая на доказательную основу с низким уровнем риска отклонений и с существенным клиническим воздействием, обобщаемостью и применимой к сфере австралийского здравоохранения.
Предыдущие «Рекомендации по лечению меланомы в Австралии и Новой Зеландии», опубликованные в 2008 году, рекомендовали, чтобы только больным меланомой с толщиной больше 1,0 мм «давалась возможность рассматривать биопсию сигнального лимфатического узла». С быстрым и значительным прогрессом в последние годы относительно ведения пациентов с прогрессирующей меланомой, пациенты с ранней клинической стадией болезни теперь могут рассчитывать на БСЛУ, процедуру стадирования, которая оптимально определит их прогноз и позволит проводить обоснованное планирование лечения меланомы.
ИСТОЧНИК выглядит вот так:
Подготовлено при участии пользователя интернетов по имени Вероника, за что ей выражается огромное спасибо!
Скачать оригинал документа можно по ссылке.