для чего используют окклюзионные валики
Изготовление съемных частичных пластиночных протезов
Съемные частичные протезы с пластиночными базисами создаются в несколько этапов.
Разделить их можно на две группы:
Они чередуются, например, в ходе примерок и корректировок. Рассмотрим основные аспекты производства и этапов выпуска реставрационных конструкций.
Общая характеристика этапов
Клинический этап – это осмотр в зубоврачебном кабинете, врач не просто осматривает пациента, но собирает данные, позволяющие сделать оттиски. Благодаря им формируются модели, используемые в течение всего процесса создания протеза.
После снятия отпечатков зубных рядов изготавливаются модели из гипса – уже в лабораторных условиях. На данном этапе удается сделать базис и прикусные валики, для них используется воск.
Далее лабораторный и клинические этапы еще несколько раз чередуются:
— в клинике определяется и выставляется центральная окклюзия. Цвет, форма, материал, фиксирующие компоненты так же подбираются на данном шаге;
— далее в лаборатории модели гипсуются в артикуляторе, на восковом базисе фиксируются искусственные единицы, устанавливаются крепежные детали;
— снова в клинике искусственные зубы проверяются уже на базисе, оценивается точность и качество прилегания;
— финальное моделирование в лаборатории. На данном этапе воск заменяется на пластик, поверхности обрабатываются для получения гладких поверхностей, завершается работа полировкой;
— примерка, фиксация и коррекция в случае необходимости, проводятся в клинике.
Использование
Частичный съемный протез может решить достаточно небольшой круг задач.
В них входит:
— восстановление единичных дефектов и множественных вплоть до сохранения только одного зуба на челюсти;
— включенные дефекты, то есть утрата 3 боковых или 4 передних единиц;
— односторонние, двусторонние концевые дефекты;
— если опорные единицы не могут выполнять свою роль из-за развития патологий ткани пародонта и в прочих случаях.
Конструкция
Конструкция съемного пластиночного протеза включает следующие компоненты:
— базис, который прилегает к альвеолярному отростку челюсти и ее телу, сверху прилегание осуществляется к твердому небу;
— искусственных единиц, имитирующих природные зубы;
— приспособлений для удержания неподвижно в ротовой полости. Для этой цели служат кламмеры, аттачменты, балки с фиксирующими компонентами.
Основной платформой является базис, он создается из металла или пластика и перераспределяет нагрузку при жевании на слизистые альвеолярного отростка, твердого неба.
Искусственные зубы создаются из металлов, включая драгоценные, пластика и фарфора.
Способ крепления единиц позволяет выделить еще несколько групп по выбранному методу:
— без специального крепления.
Изготовление базиса
Начинается процесс с получения оттисков, для чего снимается отпечаток специальной ложкой в зубоврачебном кабинете. Затем формируется гипсовая модель, при ее изготовлении нужно создать монолитную фигуру, без пузырьков воздуха и неправильных отпечатков поверхностей.
Помогает в этом создание гипсовой смеси определенной консистенции, а так же встряхивание формы после заполнения для удаления пузырьков воздуха.
Готовая модель обрезается триммером, очищается от пыли, остатков. Проверяется ее соответствие полученным при снятии оттиска параметрам.
Будущий базис очерчивается прямо на модели при помощи карандаша. При этом задействуется несколько определенных участков полости рта.
На верхней челюсти:
— очерчивается переходная складка, щечные тяжи и уздечка верхней губы обходятся, чтобы не препятствовать естественным движениям;
— со стороны неба основа прилегает к шейкам зубов, коронки в переднем ряду перекрываются примерно на треть, жевательные – на 2/3;
— по твердому небу граница идет по слепым ямкам, задействуется граница твердого и мягкого неба;
— край очерчивает задние части верхнечелюстных бугров, за счет них протез надежнее устанавливается в рабочее положение;
— если есть торус, обычно его закрывают базисной пластиной.
На нижней челюсти:
— граница охватывает переходную складку на губных и щечных зонах, где нет зубов. При этом форма обходит подвижные тяжи, уздечки языка, губы;
— косая линия слизистой оболочки перекрывается переходной складкой;
— сохранившиеся коронки на этой челюсти перекрываются на 2/3. Это необходимо для того, чтобы исключить проседание конструкции и минимизировать риск травмирования;
— на жевательном участке с вестибулярной стороны базис скругляется в районе переходной складки;
— бугорки нижней челюсти частично перекрываются базисом, они никогда не сохраняются открытыми. Если имеются неограниченные дефекты, то эти точки могут закрываться пластиной полностью.
Далее формируются прикусные валики, при помощи которых будет выставляться центральная окклюзия. При работе используется воск, что значительно упрощает манипуляции. Для поддержания пластичности материала его можно подогревать над пламенем горелки.
Пластичность воска позволяет без труда получить плотное прилегание к модели. Материал быстро застывает, сохраняя полученные изгибы.
После создания базиса из воска, начинается формирование окклюзионных валиков. Они имеют форму цилиндрических трубок, скрученных из пластинок. Валик должен выступать за расположенные рядом природные единицы на 1-2 мм, по высоте превышать жевательные единицы на 10-12 мм, а от фронтальных — на 6-8 мм.
На этом же этапе устанавливаются кламмеры или замки. В простейшей форме они представляют собой проволочные колечки, крючки, либо более сложные механические компоненты. Для них обычно используется проволока сечением 0,5-1,2 мм, в том числе из драгоценных металлов.
Искусственные зубы
Далее настает этап подбора и установки зубов.
Для этого оценивается несколько аспектов:
— определяется цвет сохранившихся зубов для подбора аналога из таблиц;
— определяется форма утраченных компонентов;
— подбираются заготовки в соответствии с полученными размерами;
— оценивается степень атрофии тканей;
— выявляются дефекты, которые могут помешать работе.
Все пожелания передаются технику, так же на валиках размечается зрачковая линия и линия улыбки. Модели передаются уже составленные в положении центральной окклюзии.
Установка зубов происходит на восковой базис, после чего следует проверка полученных положений и формы в ходе клинического этапа.
Если сомнений в соответствии формы нет, то ее подогревают для повышения пластичности и фиксируют на гипсовой модели. В таком виде она передается технику, чтобы изготовить конечные детали из более твердых материалов.
Готовые базисы отливаются из пластика, который замешивается прямо в лаборатории. После застывания нужно проверить соответствие формы, так как на каждом из описанных этапов могли появиться незначительные отклонения, которые имеют свойство накапливаться и приводить к серьезным несоответствиям на завершающих этапах.
Создается форма в кювете, в которой гипсуется восковая заготовка, затем разогретое вещество заливается в отверстие, весь воск выплавляется. Кювету можно погрузить в холодную воду для ускорения процедур.
После извлечения из гипса, заготовка очищается, шлифуется, полируется до получения необходимой чистоты поверхности.
Наплывы пластика можно срезать ручным инструментом, как шаберы, напильники. Кромки выполняют скругленными, чтобы избежать повреждений слизистых оболочек при ношении. Шлифуется протез наждачной бумагой с различной зернистостью абразива, иногда используют очень мелкие зерна с добавлением воды, этот процесс дает качество, близкое к полировке.
В финале полировка на шлифмоторе, в котором установлен фетровый или войлочный круг, конус или любая другая форма оснастки. Зеркальный же блеск придается за счет мягких щеточек и мела, он смешивается с минеральным маслом и водой.
В процессе обработки нужно исключить контакт базиса со шлифующими инструментами.
Давление сильное оказывать при работе вообще нельзя, так как это может привести к появлению отметин на поверхности, ее перегреву и деформации.
Металлические детали можно полировать аналогичным инструментом и пастой ГОИ. После получения необходимого качества поверхности ее нужно промыть и можно сдавать работу.
Системный подход в изготовлении полных съемных протезов
Так уже исторически сложилось в стоматологии, что врачи почти никогда не ассоциируют полные съемные протезы с высоким уровнем эстетики, и располагают их на диаметрально противоположном конце пирамиды потребностей при лечении пациентов с полной адентией по сравнению с другими конструкциями. Но на сегодняшний день применение имплантатов позволило свести эти два аспекта в единую систему координат. Полные протезы с опорой на дентальных имплантатах являются достаточно эффективным вариантом лечения пациентов с полной или частичной адентией, обеспечивая достаточно прогнозированный и успешный вариант реабилитации. Но, как некогда заключили доктор Уолтер «Джек» Турбифил, DDS, «использование имплантатов никогда не избавит стоматолога от необходимости убедиться в соответствии протеза всем физиологическим и механическим критериям».
Реабилитация полностью беззубого пациента сопряжена со множеством проблем. Положение зубов, эстетические параметры, фонетическая функция, окклюзионная плоскость, вертикальная составляющая прикуса и положение мыщелков сустава определяются согласно каноническим ортопедическим принципам. Но большинство данных принципов, к сожалению, нивелируется при состоянии полной адентии. Даже если пациент уже некоторое время пользуется определенной конструкцией протеза, то и ее не стоит расценивать как некоторую референтную определяющую, поскольку старые протезы очень редко связаны с тем, чего пациент на самом деле хочет. Кроме того, в ходе лечения пациентов с полной адентией стоматолог сталкивается с проблемами психологического характера, связанными с потерей пациентом зубов, развитием ксеростомии и нейромышечных нарушений. Это также является одной из причин, почему стоматологи часто уклоняются от лечения больных с полным отсутствием зубов.
Пошаговый аналоговый протокол изготовления конструкций полных съемных протезов почти не изменился с момента его изобретения. По имеющимся оттискам отливаются модели, на которых техник моделируют восковый базис и прикусные валики – вот и все. На этом этапе для правильного определения надлежащей позиции передних зубов, передачи данных о вертикальной составляющей прикуса и положении сустава крайне важна надлежащая коммуникация между врачом-стоматологом и зубным техником. Даже при условии применения в работе цифровых технологий клиницист должен уметь оценить фонетическую функцию у пациента, проверить эстетические параметры и скорректировать потенциальные нарушения в конструкции протеза. При использовании конструкций полных съемных протезов в качестве временных или постоянных реставраций, или даже в качестве диагностических конструкций, протокол их изготовления требует определенного уровня систематичности в своей реализации. Последний должен включать:
Регистрация положения режущего края зубов верхней челюсти
Отправной точкой для изготовления полного съемного протеза является определение вертикального и горизонтального положения передних зубов верхней челюсти. Это достигается за счет использования пластинки базисного воска и воскового валика (фото 1).
Фото 1. Восковый валик верхней челюсти с маркировкой срединной линии и высокой линии улыбки.
Восковой валик контурируется и корригируется по форме, чтобы соответствовать положению окружающих структур, включая:
Чтобы проверить правильность положения, можно зафиксировать их в восковом базисе (фото 2). Для подтверждения правильности положения зубов врач должен проверить произношение пациентом звуков «Ф» и «В»: при этом пациент должен касаться передними верхними зубами линии перехода влажной части нижней губы в сухую. Для регистрации данного положения врач может попросить пациента сосчитать до 50 или 60 в голос. С диагностической целью врач также может получить фотографии положения воскового базиса и зубов в состоянии покоя, при высокой улыбке, а также – в профиль. Дополнительно можно записать несколько видео пациента в ходе разговора, после чего все эти данные можно передать зубному технику.
Фото 2. Вид воскового валика с установленными зубами 8 и 9.
Регистрация положения режущего края зубов нижней челюсти
После определения надлежащего положения режущего края зубов верхней челюсти необходимо зарегистрировать позицию режущего края зубов нижней челюсти. Для этого используют пластинку базисного воска и восковый валик (фото 3). Высота воскового валика в переднем участке нижней челюсти должна составлять 18 мм от уровня преддверья до прогнозированного положения режущего края резцов. Для того, чтобы исключить ограничения при артикуляции нижней челюсти, дистальные части воскового валика делают ниже окклюзионной плоскости, после чего на валике формируют надрезы для соединения с восковым валиком верхней челюсти. По сути, применение специального воска в проекции передних зубов нижней челюсти является начальной точкой следующего этапа – определения вертикальной составляющей прикуса.
Фото 3. Использование специальной порции желтого воска для проверки фонетической функции с высотой равной 18 мм от преддверья полости рта.
Определение вертикальной составляющей прикуса
Согласно глоссарию ортопедических терминов Академии протетической стоматологии, вертикальный параметр окклюзии определяется как «расстояние между двумя выбранными анатомическими или другими отмеченными точками (обычно одна на кончике носа, а другая на подбородке) при максимальном фиссурно-бугорковом контакте. Классические исследования доктора Эрла Паунда демонстрируют, что наиболее точным параметром определяющим вертикальную составляющую прикуса, является «высота, комфортная для нормальной фонетической функции», поскольку она позволяет установить наиболее открытый и закрытый диапазон соотношений зубов при движениях челюсти, и при этом не зависит от достигнутого уровня атрофии костной ткани или возраста пациента. Регистрация высоты прикуса, комфортной для надлежащей фонетической функции, проводится при произношении пациентом звука «С», поскольку в таком случае можно использовать передние зубы в качестве контрольной точки. Для произношения звук «С» нижняя челюсть передвигается в наиболее тесное «разговорное» положение. Последнее соответствует контакту верхних и нижних резцов край в край, или же перекрытию верхними резцами нижних на 1,0-1,5 мм. Чистый звук «С» произносится, когда воздух проходит через сформированный контакт зубов.
С целью регистрации вертикального положения прикуса используется именно звук «С», поскольку таковой формируется при повторяющемся движении челюсти независимо от того, имеются у пациента зубы, или нет. Программирование мышц для произношения данного звука обеспечивается на протяжении всего периода формирования и роста. Траектория данного движения зависит от класса скелетного соотношения, имеющегося у пациента. Например, при 2 классе скелетных соотношений нижней челюсти приходиться преодолеть сравнительно большее расстояние для произношения звука «С», нежели при 1 классе.
После регистрации надлежащего положения передних зубов верхней челюсти восковой валик фиксируется на нижнюю челюсть, и врач просит пациента сосчитать до 60 или 70. Клиницист наблюдает за движениями нижней челюсти и корректирует нижний восковый валик до тех пор, пока пациент не сможет четко произнести звук «С». Если во время произношения звука «С», восковый валик нижней челюсти ударяется по передний зубам на верхней челюсти, то его можно несколько срезать. Также можно модифицировать конфигурацию валика в язычно-вестибулярном направлении (фото 4).
Фото 4. Вид в профиль: передние зубы установлены в верхнем восковом валике, а на нижнем валике установлена порция воска для проверки фонетической функции.
Еще одним фактором, определяющим вертикальный параметр окклюзии, является доступное «заднее пространство для произношения». Последнее представляет собой промежуток между задними зубами в момент, когда нижняя челюсть передвигается вперед для произношения звука «С». Величина промежутка между задними зубами также будет варьировать в зависимости от класса скелетного соотношения, отмечающегося у пациента: у пациента со 2 классом соотношений величина такового будет больше, чем у пациента с 1 классом. Если же при произношении звука «С» задние зубы полностью соприкасаются, то это значит, что вертикальный размер окклюзии является слишком большим. Метод оценки надлежащего вертикального пространства для произношения, который нацелен на регистрацию параметра высоты прикуса, не стоит путать с методом регистрации свободного пространства в положении центрального соотношения. Свободное пространство в положении центрального соотношения представляет собой пространство между окклюзионными поверхностями верхних и нижних зубов в состоянии, когда мышцы нижней челюсти полностью расслаблены, в то же время при оценке надлежащего вертикального пространства для произношения мышцы являются активными. Положение челюсти в состоянии покоя является крайне вариабельным, и, следовательно, не может быть использовано для определения высоты прикуса (фото 5).
Фото 5. Измерение вертикальной составляющей прикуса в состоянии окклюзии и высота прикуса в состоянии покоя.
После того как врач зафиксировал соотношение зубов при произношении звука «С», он может установить вертикальный параметр окклюзии, уменьшив вертикальное пространство для произношения на несколько миллиметров. Если же этого не сделать, то зубы будут нефизиологично контактировать во время фонетической функции.
Регистрации центрального соотношения
Центральное соотношение определяется как «челюстно-нижнечелюстное соотношение, не зависящее от контакта с зубами, при котором мыщелки сустава контактируют с самой тонкой бессосудистой частью суставных дисков в передне-верхнем положении напротив заднего ската суставных бугров». Данное положение является повторяющимся и воспроизводимым. При протезировании полными съемными протезами важно восстановить прикус пациента в гармонии с центральным соотношением при соответствующей высоте прикуса. Это минимизирует возможность развития дефектных окклюзионных контактов, которые могут провоцировать развитие болезненных ощущений и нарушать ретенцию и стабильность протезов. Перед регистрацией центрального соотношения таковое должно быть первично установленным самим пациентом. Для этого врачом проводится бимануальная манипуляция с нагрузкой мыщелков тремя возрастающими уровнями силы (фото 6). После каждого уровня нагрузки врач спрашивает пациента о наличиеи каких-либо признаков напряжений или болезненности в области сустава. При отсутствии таковых на каждом уровне нагрузке врач констатирует достижение положения центрального соотношения. В ходе проведения данной диагностической манипуляции восковые валики не вводятся в ротовую полость пациента, поскольку центральное соотношение не зависит от контакта зубов.
Фото 6. Техника бимануальной манипуляции.
После проверки центрального соотношения оно регистрируется при помощи специальных аппаратов. Наиболее точным из таких является прибор для трассировки готической дуги. Данный аппарат характеризуется наличием ряда преимуществ, в том числе то, что он позволяет избавиться от физических помех на восковых валиках, стабилизирует базисные пластины и устанавливает мыщелки в центральном соотношение во время функциональных движений.
При работе с трассировщиком готической дуги предпочтительно использовать отдельный набор базисных пластин. Базисная пластина верхней челюсти удерживает ударную пластину (фото 7), а базисная пластина нижней челюсти – удерживает штифт (фото 8).
Фото 7. Фиксация ударной плоскости на восковом валике верхней челюсти для контроля движений готической дуги.
Фото 8. Фиксация трассирующего пина на восковом валике нижней челюсти для контроля движений готической дуги.
После установки базисных пластин внутрь ротовой полости пациента просят переместить нижнюю челюсть вперед и назад, вправо, а затем назад, влево и затем назад. Эта серия движений повторяется несколько раз, и нацелена на тренировку пациента, позволяя депрограммировать мышцы, чтобы гарантировать позиционирование мыщелков в центральном соотношении. После этого ударную пластину покрывают перманентным черным маркером, и пациента просят снова выполнить функциональные движения для трассировки. Когда штифт находится в точке пересечения трех линий трассировки, это значит, что челюсть находится в центральном положении (фото 9). С помощью бора на ударной пластине в точке пересечения этих линий формируется ямка. Затем пациента просят передвинуть нижнюю челюсть назад до тех пор, пока штифт не попадет в ямку. При таком фиксированном положении между пластинками вводят материл для регистрации прикуса, который позволит зафиксировать достигнутое пространственное положение челюстей.
Фото 9. Трассировка движений готической дуги: в области пересечений устанавливается центральное соотношение.
Фиксация моделей в артикуляторе
Базисные пластинки и восковые валики также используют для корректной передачи зарегистрированных параметров окклюзии на модели, которые фиксируют в полурегулируемом артикуляторе, используя для этого также данные лицевой дуги и регистрата центрального соотношения. На задней части воскового валика формируют надрез, чтобы материал для регистрации прикуса, находящийся на вилке, сформировал монолитный регистрат (фото 10).
Фото 10. Вид вилки лицевой дуги с восковой композицией протеза.
Сначала в артикуляторе фиксируют модель верхней челюсти. После этого устанавливают базисные пластинки з регистратом движений готической дуги, что позволяет правильно сопоставить нижнюю челюсть. Штифт артикулятора при этом устанавливают на отметке «ноль». После этого удаляют трассировщик движений готической дуги и соединяют восковые композиции. Штифт артикулятора на данном этапе корректируют таким образом, чтобы порция воска, которая использовалась для проверки фонетической функции, не контактировала с восковым валиком верхней челюсти (фото 11).
Фото 11. Отсутствие контакта между порциями воскового материала при формировании надлежащей окклюзионной схемы.
Данное положение штифта отображает корректный параметр вертикальной составляющей прикуса, который был диагностирован у пациента. Учитывая данный критерий, зубной техник проводит установку зуба по лингвализированной окклюзионной схеме для достижения баланса между билатеральной сбалансированной окклюзией и центральным соотношением. Лингвализированная окклюзионная схема не предусматривает контакта передних зубов, именно поэтому штифт артикулятора устанавливается так, чтобы вышеупомянутые части восковой композиции не контактировали.
Проверка фонетической функции
На этапе примерки протеза обязательно проверяют параметры эстетики и фонетической функции. Пациента несколько раз просят произнести звук «С» и оценивают изменения соотношения челюстей. Такой подход способствует достижению более прогнозированных и успешных результатов.
Выводы
Реабилитация пациентов с полной адентией является непростой клинической задачей. Однако при реализации вышеописанного систематического подхода врачу удается добиться надлежащего восстановления функции, эстетики и фонетики в результате проведенного лечения (фото 12).
Фото 12. Вид окончательных конструкций полных съемных протезов в ротовой полости.
Данный подход также можно использовать при реабилитации пациентов съемными конструкциями на имплантатах, поскольку адаптивная способность таковых несколько ниже, чем обычных съемных протезов, учитывая стабильность установленных внутрикостных опор.