карцинома и карциноид в чем разница желудка
Что такое карциноид? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Леднев А. Н., хирурга со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Карциноид (карциноидная или нейроэндокринная опухоль) — медленно растущий тип злокачественных опухолей, происходящий из клеток нейроэндокринной системы.
Нейроэндокринная система (НЭС) — отдел эндокринной системы, клетки которой рассеяны по всему организму и выполняют регуляторную функцию органов и систем посредством выработки гормонально-активных веществ. [1]
Карциноидные опухоли могут развиваться в любых органах, но чаще локализуются в органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ — желудок, тонкий и толстый кишечник), лёгких, тимусе, поджелудочной железе и почках.
Ввиду высокой гормональной активности клеток НЭС, при развитии опухолевого процесса (неконтролируемого деления клеток), в кровь поступает большое количество гормонально-активных веществ. В медицине эта ситуация носит название “Карциноидный синдром” и может проявляться в виде:
Точные причины, вызывающие карциноидные опухоли, не известны. Однако есть ряд факторов, предполагающих повышенный риск развития данного заболевания:
Симптомы карциноида
Само по себе развитие карциноидной опухоли редко имеет клинические проявления. Все основные симптомы связаны с высвобождением большого количества гормонально-активных веществ в кровь, то есть с карциноидным синдромом.
Основными проявлениями карциноидного синдрома являются:
Зачастую пациентов с диагнозом «Карциноидный синдром» наблюдает невролог или психиатр. Причиной тому служит характер жалоб, свидетельствующий о нарушениях в работе центральной нервной системы.
Покраснение лица и шеи — самый частый симптом данной болезни.
Начало типичного прилива внезапное. Ему характерно:
В течение дня приступ может возникать несколько раз. Иногда он может сопровождаться обильным слезоотделением и провоцироваться приёмом алкоголя или пищи, которая содержит тирамин (шоколад, орехи, бананы). Часто данное состояние расценивается как менопаузальные приливы и остаётся без особого внимания.
Иногда встречаются и редкие симптомы карциноидного синдрома, являющиеся следствием опухолей отдельных типов клеток НЭС, чётко ассоциированные с различными органами.
В поджелудочной железе выделяют:
Также существует ряд опухолей, которые секретируют (вырабатывают) эктопические гормоны, то есть помимо основного органа в организме, производящего определённый гормон, в организме развивается опухоль, параллельно выделяющая тот же гормон.
Наиболее часто встречается эктопическая продукция адренокортикотропного гормона (АКТГ), вследствие чего пациенты приобретают внешний вид, характерный для больных с синдромом Иценко — Кушинга. Однако на практике данные опухоли встречаются редко и имеют специфическую клиническую картину.
Патогенез карциноида
Основное звено в патогенезе всех онкологических заболеваний — бесконтрольное деление клеток. Однако при развитии опухоли в нейроэндокринной системе основное отличие заключается в том, что клетки этой ткани имеют способность вырабатывать гормонально-активные вещества.
НЭС представляет собой широкую клеточную сеть, рассеянную по всему организму, которая, выделяя гормонально-активные вещества, участвует в регуляции работы органов и систем. При развитии опухоли и неконтролируемом делении данные клетки начинают продуцировать повышенное количество гормонально-активных веществ.
Основное продуцируемое вазоактивное вещество — серотонин. Однако приливы чаще происходят в результате секреции калликреина. Это фермент (ускоритель), который участвует в образовании лизил-брадикинина. Далее этот полипептид превращается в брадикинин — один из самых мощных сосудорасширяющих веществ.
Другими компонентами карциноидного синдрома являются:
Патогенез поражения сердечной мышцы и бронхоспазма сложен и включает активацию рецепторов серотонина 5-НТ2В. [2]
При нахождении первичной опухоли в ЖКТ серотонин и калликреин распадаются в печени, и проявления карциноидного синдрома не возникают до тех пор, пока в печени не появляются метастазы, или же карциноидная опухоль не сопровождается печёночной недостаточностью (циррозом).
Карциноидные новообразования бронхолёгочной локализации могут провоцировать развитие карциноидного синдрома и без метастазов в печени. Данные различия связаны с особенностью кровоснабжения, при котором отток крови от органов ЖКТ происходит через печень и фильтруется в ней, а отток крови от органов грудной клетки происходит сразу в системный кровоток.
Классификация и стадии развития карциноида
Классификация карциноидов основана на оценке различных факторов.
I. По локализации
В зависимости от расположения первичной опухоли выделяют:
II. По степени дифференцировки и потенциала злокачественности [7]
Рак желудка
Рак желудка незаметен на ранних этапах, так как симптомы заболевания проявляются в виде неприятного чувства в верхней части желудка, что можно спутать со множеством других недугов желудочно-кишечного тракта.
В условиях современного мира показатели по высокой смертности с диагнозом «рак желудка» активно снизились. Но это заболевание является наиболее опасным, как у мужчин, так и у женщин, несмотря на то, что первые болеют данным недугом довольно чаще.
Классификация рака желудка
Злокачественная опухоль в желудке может иметь несколько форм:
Согласно врачебным наблюдениям и клиническим рекомендациям представляется своя классификация по признакам:
Опухолевый процесс в кишечнике схож по строению с этим видом рака в желудке. Сама опухоль состоит из эпителия и имеет характерные железистые структуры. Важную роль в его появлении играют бактерии Хеликобактер пилори, которые и провоцируют рак желудка.
Возникновение этого вида заболевания характеризуется наследованием дефектного гена. При развитии данной формы онкологии образуется несколько опухолей внутри органа, появляются острые симптомы, и болезнь имеет быстрое течение.
Тенденция в современном мире показывает, что рак желудка, особенно такой как вид гистологической опухоли, как перстневидноклеточный рак, проявляется больше у женщин, чем у мужчин. Хотя показатели говорят о том, что проявление признаков опухолевого процесса в желудке свойственно больше мужчинам.
Стадии рака желудка
Международная классификация изучив симптомы и этапы развития заболевания, позволила создать общую группировку стадий заболевания, как рак желудка.
Симптомы рака желудка
Опасный недуг долго может не проявляться и симптомы выражены только чувством дискомфорта в верхней части желудка. Когда прорастание опухоли начинает проходить в ткани органа, где имеются нервные окончания, то болевые ощущения становятся более явными. Но такие признаки, как боль и дискомфорт могут быть распознаны, как симптомы других заболеваний.
При достижении опухолевого процесса симптомы заболевания становятся более выраженными:
Причины возникновения рака желудка
Причины проявления злокачественного образования многофакторные и способствуют развитию рака, как у женщин, так и у мужчин.
Важным фактором появления онкологии желудка является неправильное питание вредной пищи. Значительное употребление пищу мясных продуктов и соли.
Инфекционные факторы, включающие в себя наличие бактерий и вирусов также влияют на появление онкологии.
На развитие заболевания влияет образ жизни и эколгия. Плохая экология и работа на вредных производствах, употребление алкоголя и табака, ожирение.
Мутагенные процессы в связи с наследственностью также могут спровоцировать рак желудка.
Диагностика рака желудка
Диагностируется рак желудка изначально с помощью консультации специалиста, где выявляются симптомы и собирается общий и семейный анамнез.
Клинические рекомендации в дальнейшем предполагают проведение некоторых исследований с использованием эндоскопа для просматривания изменений внутри органа и взятия биоматериала для проведения гистологии и цитологии.
Ультразвуковые исследования и ренгенография позволяют обнаружить метастазы в других ближайших и отдаленных органах.
Брюшная лапароскопия представляет собой исследование полостей с помощью разреза под общим наркозом, что позволяет определить стадию заболевания и метастазирование в соседние органы.
Лечение рака желудка
Рак желудка лечится в зависимости от сложности опухолевого процесса и проявления признаков заболевания. С учетом возраста, сопутствующих недугов, а также определению места локализации опухоли, переносимости препаратов и индивидуальных особенностей организма подбирается схема лечения.
Когда рак желудка определяется на начальном этапе развития, то возможно удаление опухоли с помощью эндоскопа.
Если опухоль уже активно развивается, то происходит радикальное удаление опухоли вместе с органом, а также с лимфоузлами. Если метастазирование происходит в пищевод, кишечник и печень, то происходит резекция этих участков. Полное удаление желудка исключается, если есть возможность сохранить хотя бы четверть органа.
Для сохранения результата и избежания возможного рецидива применяется химиотерапия. Клиническими рекомендациями показано применение дооперационного и послеоперационного лечения. А при невозможности хирургического избавления от онкологии химиотерапия назначается в качестве режимного приема препаратов.
Когда симптомы сильно выражены и рак желудка метастазировал в отдаленные органы, то назначается паллиативное лечение. Его суть заключается в расширение просвета желудка для проходимости пищевода. Специальное устройство вводится с помощью эндоскопа в те места, где опухоль сдавливает стенки пищевода.
Для повышения эффективности химиотерапии и после удаления желудка назначается лучевая терапия.
Основные осложнения при раке желудка
Расстройство желудка, такие как постоянная тошнота и позывы к рвоте являются основным осложнением лечения онкологии желудка. Это связано с разрушением клеток слизистой оболочки. Такие симптомы удаляются с помощью противорвотных препаратов.
Сопутствуют этим признакам осложнение в виде жидкого стула. Это происходит из-за повреждения раковых клеток в прямом и тонком кишечнике. Для избавления диареи клиническими рекомендациями является обильное питье и инфузионная терапия в виде капельниц. Капельным способом также происходит лечение сопутствующей анемии.
Повреждения кожи в области стоп и ладоней появляется на фоне химиотерапии. Для лечения такого синдрома применяют сложные препараты на основе растительных компонентов в виде кремов и мазей. Восстановление кожных покровов происходит в долгий период, но процесс полностью обратим.
Профилактика рака желудка
Важным вопросом в лечении является питание. После хирургического вмешательства начинается голодание, и питательные вещества поступают через капельные вливания или зонд. Через рот пациент начинает потреблять пищу только тогда, когда наладиться устойчивая работа кишечника. Для пациентов подбирается определенная диета и желательно применение ферментов для лучшего переваривания пищи.
Рак желудка после лечения оставляет отголоски, но вернуться к наиболее комфортному уровню жизни возможно. Главное оценивать свое состояние, внимательно относится к болезненным ощущениям и чувству дискомфорта внутри организма, не игнорировать симптомы.
Тенденция в современном мире показывает, что рак желудка, особенно такой как вид гистологической опухоли, как перстневидноклеточный рак, проявляется больше у женщин, чем у мужчин. Хотя показатели говорят о том, что проявление признаков опухолевого процесса в желудке свойственно больше мужчинам.
Филиалы и отделения где лечат рак желудка
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Карцинома и карциноид в чем разница желудка
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ
Военная медицинская часть, Голицыно, Московская область, Россия, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва
Высокодифференцированные эндокринные опухоли желудка (карциноиды)
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2012;1(3): 8-10
Белоус Т. А., Завалишина Л. Э., Маканин М. А., Петров А. Н., Соколов В. В., Карпова Е. С., Франк Г. А. Высокодифференцированные эндокринные опухоли желудка (карциноиды). Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2012;1(3):8-10.
Belous T A, Zavalishina L É, Makanin M A, Petrov A N, Sokolov V V, Karpova E S, Frank G A. Low-grade gastric endocrine tumors (carcinoids). P.A. Herzen Journal of Oncology. 2012;1(3):8-10.
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ
Представлена клинико-морфологическая характеристика высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей желудка (карциноидов) с использованием комплексного морфологического метода и критериев оценки степени злокачественности, предложенных Европейским научным обществом по изучению нейроэндокринных опухолей и Международной гистологической классификацией ВОЗ 2010. Показана целесообразность применения классификационных принципов, возможность объективизации определения пролиферативной активности с помощью анализа изображения. Изучены и охарактеризованы фоновые изменения слизистой оболочки желудка, которые необходимо контролировать и учитывать при планировании лечения. На основании полученных результатов и наблюдения в динамике доказана возможность применения эндоскопических методов лечения как одиночных, так и множественных высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей желудка.
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ
Военная медицинская часть, Голицыно, Московская область, Россия, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва
В последние годы значительно возрос интерес к эндокринным опухолям (ЭО) различной локализации, что в значительной мере обусловлено увеличением количества выявляемых новообразований, более совершенными методами морфологической диагностики и подтверждения их нейроэндокринной природы, появлением новых методов лечения. Частота ЭО желудка, по данным последних лет, уступает лишь аналогичным опухолям легкого, прямой и тонкой кишки [9] и составляет от 11 до 41% всех карциноидных опухолей желудочно-кишечного тракта [4]. Со времени первого описания карциноида прошло более 100 лет, но многие проблемы гистологической классификации, вариантов морфологической структуры, градации степени дифференцировки и злокачественности ЭО далеки от своего решения [3, 2], что в свою очередь привело к разнообразию терминологии и, как следствие, отсутствию возможности адекватных сравнительных исследований.
В большинстве публикаций последнего десятилетия под карциноидами (син. карциноидные опухоли) желудка как основного варианта ЭО подразумевают высокодифференцированные злокачественные новообразования из энтерохромаффинных клеток, возникающие, как правило, на фоне аутоиммунного хронического гастрита (I тип карциноида) и отличающиеся благоприятным клиническим течением. Этот тип карциноида является преобладающим и составляет 74—80% всех эндокринных опухолей желудка [5, 7]. Между тем и по данной группе опухолей остаются неясными вопросы, касающиеся стандартов лечебных мероприятий и поиска клинико-морфологических параметров, позволяющих рекомендовать ту или иную тактику лечения.
В соответствии с рубрикациями последней Международной гистологической классификации опухолей желудка [8], Международной гистологической классификации эндокринных опухолей [1] и рекомендациями Европейского научного общества по изучению нейроэндокринных опухолей [6] в МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 1998 по 2010 г. изучены высокодифференцированные эндокринные опухоли желудка (карциноиды) у 25 пациентов. Оценка морфологической структуры опухолей при рутинном морфологическом исследовании (с учетом выраженности митотической активности) сопровождалась постановкой иммуногистохимических реакций с исследованием экспрессии основных нейроэндокринных маркеров (хромогранин А, синаптофизин), маркера пролиферативной активности (Ki-67), Е-кадгерина, бета- и альфа-катенина. Все антитела производства фирмы «DACO» являлись концентратами. Реакции проводились с использованием иммуноавтостейнера («DACO»), демаскировка антигенов — с помощью PT модуля («DACO»). Пролиферативная активность оценивалась различными способами: путем подсчета положительно окрашенных ядер при обычном морфологическом исследовании и с использованием анализа изображения, позволяющего объективизировать оценку доли положительно окрашенных ядер, что имеет существенное значение для определения степени злокачественности (G) в соответствии с критериями, предложенными Европейским научным обществом по изучению нейроэндокринных опухолей.
Среди пациентов у 10 имелись одиночные новообразования и у 15 — множественные. Все новообразования имели размеры не более 1,3 см, полиповидную форму роста и располагались в пределах слизистой оболочки или слизисто-подслизистого слоя. Высокодифференцированные карциноиды с инвазией мышечного слоя стенки желудка на нашем материале не были обнаружены.
Возраст больных с одиночными карциноидами колебался от 38 до 72 лет (средний возраст — 57 лет), среди них преобладали женщины (7 из 10). Размер опухолей варьировал от 0,2 до 0,8 см (категория Tis, Т1 по критериям Европейского научного общества по изучению нейроэндокринных опухолей). У 6 больных карциноид располагался в верхней трети желудка, у 3 — в средней трети, у одного — в пилорическом отделе (на границе с двенадцатиперстной кишкой, в зоне эктопии желудочных желез фундального типа). Во всех случаях в окружающей слизистой оболочке желудка имелись признаки хронического атрофического гастрита с очаговой гиперплазией эндокринных клеток. Таким образом, все одиночные карциноиды относились к I типу, в том числе с учетом необычного фона для возникновения одной из опухолей в пилорическом отделе желудка. У 8 больных проведены различные варианты эндоскопического лечения (полипэктомия — 6, полипэктомия + электрорезекция слизистой оболочки — 2, полипэктомия + аргоноплазменная коагуляция — 1), у одного (с локализацией опухоли в пилорическом отделе) — дистальная резекция желудка. Все пациенты прослежены от 1 года до 4 лет, рецидивы заболевания не отмечены, несмотря на то, что у некоторых больных при контрольных обследованиях в гастробиоптатах сохранялась слабовыраженная очаговая гиперплазия эндокринных клеток.
Возраст больных с множественными карциноидами колебался от 41 года до 69 лет (средний возраст — 51 год), все больные женского пола. Количество новообразований — от 2 до 7, в одном случае — 20. Всего морфологическому анализу подвергнуты 72 опухоли. Размер карциноидов варьировал от 0,2 до 1,3 см (категория Tis, Т1, Т2 по критериям Европейского научного общества по изучению нейроэндокринных опухолей); преобладающей локализацией была верхняя треть желудка. У 14 больных проведены различные варианты эндоскопического лечения (полипэктомия — 9, полипэктомия + аргоноплазменная коагуляция — 3, полипэктомия + электрорезекция слизистой оболочки желудка — 2), у одной больной, имеющей 20 образований, после ряда полипэктомий произведена проксимальная резекция желудка. Из 15 пациенток с множественными карциноидами 11 прослежены от 1 года до 7 лет, у 3 больных, имеющих в общей сложности 2, 5 и 7 карциноидов, опухоли удаляли по мере возникновения рецидива заболевания. Во всех случаях выявлены фоновые изменения слизистой оболочки желудка в виде хронического атрофического гастрита, сопровождающегося гиперплазией покровно-ямочного эпителия и очаговой или распространенной гиперплазией эндокринных клеток, подтвержденной иммуногистохимическим исследованием. В части наблюдений гиперплазия покровно-ямочного эпителия имела полиповидный характер и эндоскопически ошибочно воспринималась как дополнительные очаги карциноида. По морфологической структуре все 72 опухоли соответствовали высокодифференцированному карциноиду I типа.
В общей сложности комплексным морфологическим методом изучено 82 опухоли. Морфологическое строение высокодифференцированного карциноида характеризовалось солидно-трабекулярной и солидно-ацинарной структурой из относительно мелких одноморфных клеток с небольшим объемом цитоплазмы и плотным однородным хроматином ядра (рис. 1, 2 на цв. вклейке). 
Рисунок 1. Высокодифференцированный карциноид желудка (G1). а — одноморфные клетки с плотным гомогенным хроматином ядра, митозы отсутствуют, окраска гематоксилином и эозином. ×400; б — пролиферативная активность по Ki-67 практически отсутствует, единичные положительно окрашенные ядра (менее 2% ). ×400; в — солидно-трабекулярное расположение одноморфных опухолевых клеток, окраска гематоксилином и эозином. ×200; г — выраженная цитоплазматическая реакция с синаптофизином в опухолевых клетках. ×200; д — выраженная цитоплазматическая реакция с хромогранином А в эндокринных клетках в составе желез с формированием узелка карциноида в пределах слизистой оболочки. ×200; е — положительная мембранная реакция с Е-кадгерином (+3). ×200. 
Рисунок 2. Высокодифференцированный карциноид желудка (G2) солидно-ацинарной структуры. а — митотическая активность 5 на 10 полей зрения микроскопа, окраска гематоксилином и эозином. ×200; б — индекс пролиферации 4%. ×200; в — слабовыраженный полиморфизм ядер. ×400; г — очаги мукоидизации стромы. ×400; д — снижение мембранной реакции с Е-кадгерином (+1). ×100; е — периваскулярное распространение опухолевых клеток в подслизистом слое, реакция с хромогранином А. ×200. При иммуногистохимическом исследовании во всех случаях выявлялась выраженная реакция с хромогранином А и синаптофизином (см. рис. 1, 2 на цв. вклейке). В соответствии с предложенными Европейским научным обществом по изучению нейроэндокринных опухолей критериями определения степени злокачественности (G1 — число митозов менее 2 в 10 полях зрения, индекс пролиферативной активности — менее 2%; G2 — число фигур митоза от 2 до 20 в 10 полях зрения, индекс пролиферативной активности — от 2 до 20%) 76 из 82 карциноидов были расценены как G1 (см. рис. 1 на цв. вклейке) и 6 образований — как G2 (см. рис. 2 на цв. вклейке). Зависимости степени злокачественности G от числа выявленных образований не отмечено, при этом 5 из 6 карциноидов категории G2 имели 0,5 см и более.
В опухолях категории G2 (6 образований) индекс Ki-67 составлял от 2 до 8%, митотическая активность с подсчетом фигур митоза лишь в двух из них составляла 2—5 на 10 полей зрения, слабовыраженный полиморфизм ядер отмечен в 4 новообразованиях. Повышение индекса пролиферации в 5 из 6 случаев сочеталось со своеобразной мукоидизацией стромы (рис. 2, г на цв. вклейке) и снижением экспрессии кадгерин-катенинового комплекса (рис. 2, д на цв. вклейке). Таким образом, из предлагаемых Европейским обществом по изучению ЭО критериев определения степени злокачественности карциноидов желудка индекс пролиферации (по Ki-67) является легко воспроизводимым параметром, однако в части случаев не совпадает с повышением митотической активности. Подсчет окрашенных ядер с помощью анализа изображения характеризуется большей точностью по сравнению с визуальным методом оценки их количества. Выявленные в настоящем исследовании снижение экспрессии кадгерин-катенинового комплекса и изменения стромы в виде ее мукоидизации в сочетании с повышением пролиферативной активности опухолевых клеток, вероятно, могут служить дополнительными признаками для оценки степени злокачественности. Учитывая высокую степень дифференцировки, небольшие размеры, локализацию опухолей в пределах слизистой оболочки и слизисто-подслизистого слоя, низкий индекс пролиферации (не более 8% в опухолях категории G2 в данной серии наблюдений), низкий митотический индекс, повышение которого далеко не во всех случаях совпадает с увеличением индекса пролиферации, прогностическое значение указанных морфологических параметров и их значимость для определения степени злокачественности требует дальнейшего изучения и сопоставления с другими вариантами структуры и распространенности эндокринных опухолей.
Фоновые изменения слизистой оболочки желудка заслуживают особого внимания. Во всех случаях как одиночных, так и множественных карциноидов был выявлен хронический атрофический гастрит, как правило, с выраженной атрофией специализированных желез, выраженной гиперплазией покровно-ямочного эпителия и гиперплазией эндокринных клеток (рис. 3 на цв. вклейке). 
Рисунок 3. Фоновые изменения слизистой оболочки желудка. а — хронический атрофический гастрит с очагами кишечной метаплазии, очаговой гиперплазией эндокринных клеток, окраска гематоксилином и эозином. ×200; б — реакция с хромогранином А, очаговая гиперплазия эндокринных клеток в составе желез, единичные эндокринные клетки в основе слизистой оболочки. ×400; в, г — выраженная гиперплазия эндокринных клеток в составе железистых структур слизистой оболочки (наружный слой клеток), окраска гематоксилином и эозином. ×100, ×200; д — выраженная гиперплазия эндокринных клеток в составе железистых структур слизистой оболочки (наружный слой клеток), реакция с синаптофизином, отдельные мелкие группы эндокринных клеток в основе слизистой оболочки. ×200; е — хронический атрофический гастрит, выраженная гиперплазия покровно-ямочного эпителия, окраска гематоксилином и эозином. ×100. Последняя проявлялась в различных вариантах: 1) увеличение количества эндокринных клеток в составе предшествующих структур базальных отделов специализированных желез с «отшнуровкой» отдельных разрозненных групп в основу слизистой оболочки (см. рис. 3, в, г на цв. вклейке); 2) значительное увеличение количества эндокринных клеток с почти полным замещением клеточных элементов специализированных желез, формированием второго наружного слоя в железистых структурах и «отшнуровкой» отдельных групп эндокринных клеток в основу слизистой оболочки (см. рис. 3, д на цв. вклейке). Как первый, так и второй вариант может быть очаговым или диффузным, при этом отдельные группы эндокринных клеток могут сливаться и образовывать микроузелки, являющиеся началом формирования карциноида. При выраженных изменениях на значительной площади слизистой оболочки последние могут, на наш взгляд, служить одним из показаний к проведению оперативного лечения. Примером такого варианта является одно из наших наблюдений. Больная К. имела 20 полиповидных образований от 0,3 до 1,3 см в верхней и средней трети желудка. После нескольких попыток последовательного удаления части опухолей было решено произвести проксимальную резекцию желудка. При морфологическом исследовании операционного материала обнаружены выраженные фоновые изменения. Все образования имели структуру высокодифференцированного карциноида (G1) в пределах слизистой оболочки, однако в одном из них (диаметром 0,8 см) было обнаружено своеобразное периваскулярное распространение отдельных групп опухолевых клеток в подслизистый слой (рис. 2, е на цв. вклейке), что особенно ярко выявлялось при реакции с хромогранином А и синаптофизином.
Заключение
Таким образом, высокодифференцированные карциноиды желудка I типа представляют собой злокачественные новообразования характерной локализации и макро-микроскопической структуры, возникающие при определенном фоновом состоянии слизистой оболочки. Все опухоли были ограничены слизистой оболочкой или слизисто-подслизистым слоем и имели размеры не более 1,3 см. По предложенным Европейским обществом по изучению ЭО критериям определения степени злокачественности подавляющее большинство (76 из 82) было отнесено к категории G1.
Отсутствие рецидивов заболевания при одиночных высокодифференцированных карциноидах I типа позволяет считать эндоскопические варианты воздействия адекватным вариантом лечения данной патологии, несмотря на существование фоновых изменений в виде очаговой гиперплазии эндокринных клеток, что определяет необходимость динамического наблюдения за состоянием слизистой оболочки желудка.
Лечение множественных опухолей (в нашей серии наблюдений до 7) в том числе и рецидивных высокодифференцированных карциноидов, также может осуществляться эндоскопическими методами при условии тщательного динамического контроля. Учитывая характерные фоновые изменения слизистой оболочки желудка нередко с наличием полиповидных выбуханий, представленных структурами гиперплазированного покровно-ямочного эпителия, необходим поиск эндоскопических дифференциально-диагностических признаков для их отличия от карциноидных опухолей, в чем могут помочь новые методические приемы, такие как конфокальная эндоскопическая микроскопия, оценка особенностей сосудистого рисунка и т.д.
Одним из показаний для оперативного лечения высокодифференцированных карциноидов желудка, помимо значительного количества выявленных образований и отсутствия возможности адекватного динамического наблюдения, может, на наш взгляд, служить выраженная распространенная диффузная гиперплазия эндокринных клеток слизистой оболочки желудка.
Критерии оценки степени злокачественности, предложенные Европейским обществом по изучению ЭО, применительно как к высокодифференцированным, так и другим вариантам структуры и распространенности ЭО желудка, нуждаются в дальнейшем изучении на основе их практического применения на репрезентативном материале.